IHP/EAP NANDA 00031 NIC-Periodically Assess the Effectiveness of the AAP and Asthma Education NOC- Patent Airway NMCOA - New Mexico Council on Asthma September 2012

NEW MEXICO ASTHMA ACTION PLAN FOR SCHOOLS Date______________ School District ___________________________________________ School Name _________________________________________

School Nurse / Health Asst. ________________________________ School Phone # / FAX # ________________ /________________

PARENT/GUARDIAN: Please complete the information in the top sections and sign consent at bottom of the page.

Asthma Triggers Identified (Things that make your asthma worse): Date of student’s Date of Last Inhaler is kept:

Exercise Colds Smoke (tobacco, fires, incense) Pollen Dust last visit to medical Flu Shot With Student Strong Odors Mold/moisture Stress/Emotions Pests (rodents, cockroaches) provider: In Classroom Gastroesophogeal reflux Season: Fall, Winter, Spring, Summer Health Office Animals_______________ Other (food allergies):______________________________ _____/____/____ ____/____/____ Other_________

HEALTH CARE PROVIDER: Please complete Severity Level, Zone Information and Medical Order Below

Asthma Severity: Intermittent or Persistent: Mild Moderate Severe

Green Zone: Go! Take Control Medications EVERY DAY

You have ALL of these: No controller medication is prescribed. Always rinse mouth after using your daily inhaled medication. • Breathing is easy _______________________________, _______________ puff(s) MDI with spacer ______ times a day

• No cough or wheeze Inhaled corticosteroid or inhaled corticosteroid/long-acting -agonist

• Can work and play ____________________________, ________________nebulizer treatment(s) ______ times a day • No symptoms at night Inhaled corticosteroid

_________________________________, take ___________________ by mouth once daily at bedtime

Peak flow (optional): Leukotriene antagonist Greater than ≥ ____________ For asthma with exercise, ADD: (More than 80% of Personal Best) _______________________, ____________ puff(s) MDI with spacer 5 to 15 minutes before exercise For nasal/environmental allergy, ADD: Personal best peak flow: _________ ____________________________________________________________________

Yellow Zone: Caution! Continue CONTROL Medicine & ADD RESCUE Medicines-

You have ANY of these: DO NOT LEAVE STUDENT ALONE! Call Parent/Guardian when rescue medication is given. • Cough or mild wheeze ___________________________, ________ puff(s) MDI with spacer & every_____ hours as needed • Tight chest Fast-acting inhaled -agonist • First signs of a cold OR • Problems sleeping, ___________________________, _________ nebulizer treatment(s) & every_____ hours as needed Playing or working Fast-acting inhaled -agonist

Peak flow (optional): Other ___________________________________________________________________________ ________ to ________ Call your MEDICAL PROVIDER if you have these signs more than two times a week, or if your rescue (50% - 80% of Personal Best) medicine does not work! If symptoms are NOT better OR peak flow is NOT improved, go to RED ZONE↓

Red Zone: EMERGENCY! Continue CONTROL Medicine & ADD RESCUE Medicines and GET HELP!

You have ANY of these: DO NOT LEAVE STUDENT ALONE! Call for emergency 911 and start treatment • Cannot talk, eat, or walk well ___________________, ________ puff(s) MDI with spacer & every 20 minutes until paramedics arrive • Medicine is not helping or Fast-acting inhaled -agonist • Getting worse, not better OR • Breathing hard & fast _____________________,_____ ____ nebulizer treatment(s) every 20 minutes until paramedics arrive • Blue lips & fingernails Fast-acting inhaled -agonist Peak flow (optional): Call 911 and start treatment immediately. Then call Parent/Guardian. Less than ≤ ____________ Use only if Oxygen and Pulse Oximeter available:

(Less than 50% of Personal Best) Administer Oxygen _______l/min for 02 Sat. ≤ ______% and measure 02 Sat. every ______ minutes HEALTH CARE PROVIDER ORDER AND SCHOOL MEDICATION CONSENT Parent/Guardian: Check all that apply: I approve of this asthma action plan. I give my permission for the school nurse and ____ Student has been instructed in the proper use of his/her asthma medications trained school personnel to follow this plan, administer medication(s), and contact and IS ABLE TO CARRY AND SELF-ADMINISTER his/her INHALER AT SCHOOL. my provider, if necessary. I assume full responsibility for providing the school with the prescribed medications and delivery and monitoring devices. I give my permission ____ Student is to notify designated school health personnel after using for the school to share the above information with school staff that need to know inhaler at school. and permission for my child to participate in any asthma educational learning opportunities at school. ____ Student needs supervision or assistance when using inhaler. SIGNATURE: ____________________________________________ DATE: ___________ ____ Student is unable to carry his/her inhaler while at school.

*SIGNATURE/TITLE______________________________________DATE ________ SCHOOL NURSE: _________________________________________ DATE: ___________

Student Name

Date of Birth Student #

*Health Care Provider Name/Title

Provider’s Office Phone / FAX #

Parent/Guardian Parent’s Phone #s

Emergency Contact Contact Phone #s

Allergies to Medications:

GREEN means Go! Use CONTROL medicine daily

YELLOW means Caution! Add Rescue medicine

RED means EMERGENCY! Get help from a provider now!

IHP/EAP NANDA 00031 NIC – Evalúa periódicamente la eficacia de la educación sobre el asma NOC – Patente de Airway NMCOA – Consejo sobre el Asma de Nuevo México Septiembre 2012

PLAN DE ACCIÓN EN CASO DE ASMA PARA LAS ESCUELAS EN NUEVO MÉXICO Fecha__________ Distrito escolar ___________________________________________ Nombre de la escuela____________________________________

Enfermera/Ayudante de salud ______________________________ # de teléfono/FAX de la escuela____________________________ PADRE DE FAMILIA/GUARDIAN: por favor complete la información y firme siguientes formas abajo:

Substancias que causan el asma: (Que la empeoran) □ Ejercicio □Resfriados Lugar donde se guarda el inhalador Fecha de la Alergias a medicinas: □Humo (de tabaco, de incendios, de incienso) □Polvo □ Olores fuertes □ con el estudiante última vacuna □ Moho/humedad □ Estrés/emocione □ Insectos (ratones, cucaracha □ En el salón de la gripe □ Reflujo gastroesofágico □ Estación: otoño, invierno, primavera, verano □ En la oficina de salud □ Polen □ Animales ______________Otros (alergias del alimento) ___________ □ En otro lugar _______ ___/___/___

Proveedor de asistencia médica: Por favor complete el Nivel de Severidad, Información de Zona y Orden Médica abajo

Severidad del Asma: Intermitente o Persistente: Leve Moderada Severa

Zona verde: ¡Adelante! Tome la medicina de control TODOS LOS DÍAS

Usted tiene TODOS estos síntomas: No necesita medicina de control recetada.

• Respira fácilmente _________________________, ____ (aspiraciones) con cámara de inhalación ______ veces al día • No está tosiendo ni tiene Corticoesteroide inhalado o con medicinas agonistas β a largo plazo sibilancia en el pecho ________________________________, _______ tratamientos con nebulizador ____ veces al día

• Puede trabajar y jugar Corticoesteroide inhalado

• No tiene síntomas en la noche ________________________________, tomado _______ oralmente una vez al día al acostarse Flujo del aire óptimo (opcional): Antagonista de leucotrienos Mayor de≥ ____________ Para hacer ejercicio cuando se tiene asma, AÑADA:

(Más del 80% del flujo del aire personal) _____________, ____ aspiraciones con una cámara de inhalación 5 - 15 minutos antes del ejercicio Para alergias nasales/ambientales, AÑADA: Flujo del aire personal: _________ _______________________________________________________________

Zona amarilla: ¡Precaución! Continúe la medicina de CONTROL y AÑADA las medicinas de RESCATE-

Usted tiene CUALQUIERA ¡NO DEJE SOLO AL ESTUDIANTE! Llame al padre/guardián cuando le dé la medicina de rescate. de estos síntomas: • Tos o un leve silbido ______________________, _____ (aspiraciones) MDI con cámara de inhalación_____ veces al día • El pecho se siente oprimido Agonistas inhalados β de acción rápida • Siente los primeros síntomas de un resfriado ___________________, _____ tratamientos con nebulizador ____ veces al día tal como sea necesario • Tiene problemas para dormir, Agonistas inhalados β de acción rápida jugar o trabajar Otros ___________________________________________ Flujo del aire óptimo (opcional): ¡Llame al MÉDICO si usted tiene estos síntomas más de dos veces a la semana, o si su medicina de ________ a ________ rescate no trabaja! Si los síntomas NO se mejoran O el flujo del aire personal NO se mejora, vaya a (50% - 80% del flujo del aire personal) la ZONA ROJA. Zona roja: ¡EMERGENCIA! Continúe las medicinas de CONTROL, AÑADA las medicinas de RESCATE y CONSIGA AYUDA!

Usted tiene CUALQUIERA de estos ¡NO DEJE SOLO AL ESTUDIANTE!→ Llame a Emergencias 911 y empiece el tratamiento

síntomas: •No puede hablar, comer o caminar bien _______________________________ , ____ (aspiraciones) (MDI con cámara de •La medicina no le está ayudando o inhalación y cada 20 minutos hasta que lleguen los paramédicos, O •Se siente peor, no major •Está respirando duro y rápido ________________________________, _______ tratamientos con nebulizador cada 20 •Tiene los labios y las uñas azules minutos hasta que los paramédicos lleguen Flujo del aire óptimo (opcional): Llame al 911 inmediatamente y empiece el tratamiento y llame al padre o guardián Menos del ≤ ____________ Si están disponibles oxígeno y oxímetro de pulso: (Menos del 50% del flujo del aire personal) Si la saturación de O2 es ≤ _______ administre oxígeno a_________litro/min. cada ____ minutos

ORDENES MÉDICAS Y CONSENTIMIENTO PARA DAR LAS MEDICINAS Padre/Guardián: EN LA ESCUELA (Marque todo lo que aplique) Yo apruebo este plan de acción para el asma, y doy mi consentimiento para que la enfermera escolar o el personal escolar entrenado para ello sigan este plan, le den ___ El estudiante ha recibido instrucciones en el uso apropiado de sus medicinas las medicinas a mi niño y se pongan en contacto con mi doctor, si es necesario. Yo para el asma y puede administrarse solo SU INHALADOR EN LA ESCUELA asumo la responsabilidad plena de dar a la escuela las medicinas recetadas y los aparatos pertinentes para dar el tratamiento y la vigilancia del asma. Yo autorizo a ___ El estudiante debe de avisar al personal de salud designado después de usar la escuela para que compartan esta información con el personal de la escuela que su inhalador en la escuela necesite saberla, y le doy permiso a mi niño para que participe en cualquier oportunidad educativa para aprender sobre el asma en la escuela.

___ El estudiante necesita supervisión o ayuda cuando usa el inhalador ___ El estudiante no puede llevar su inhalador mientras está en la escuela FIRMA: ______________________________________________ FECHA ___________

*FIRMA/ TÍTULO _____________________________ Fecha __________________ ENFERMERA ESCOLAR: __________________________________ FECHA ___________

Nombre del estudiante

Fecha de nacimiento # del estudiante

*Nombre/Título de la persona que

da ayuda médica

*# de teléfono / FAX de esta persona

Padre de familia/Guardián #s de teléfono de esta persona

Contacto de emergencia #s de teléfono de esta persona

VERDE: ¡ADELANTE! Use la medicina de CONTROL diariamente

AMARILLO: ¡CAUTELA! Añada la medicina de rescate

ROJO: ¡EMERGENCiA! ¡Consiga ayuda médica YA!

La fecha de la última visita de estudiante al médico:

___/___/____