Caso clinico

MONDO ORTODONTICO 2010;35(4):215-221 | 215

Ricevuto il:

19 febbraio 2008

Accettato il:

24 aprile 2008

Disponibile online:

31 dicembre 2009

Estrazioni senza consenso informato Teeth extractions without informed consent

F. Montagna * , L. Montagna , S.P. Orzella , A. Piras

Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia (Direttore: Prof. V. Piras), Università degli Studi di Cagliari

Riassunto

Obiettivi . Descrivere due casi clinici, sovrap-ponibili per quanto attiene gli aspetti clinici e medico-legali. Materiali e metodi . I casi sono analizzati in parallelo in quanto in entrambi non è stato espresso il consenso alle estrazioni effettuate nel corso del trattamento. Sono descritte le conseguenze giuridiche dovute all’assenza di consenso informato. Risultati e conclusioni . Il fatto che le estrazioni fossero opportune e indicate nell’ambito di un corretto piano di terapia rappresenta argomento ininfl uente ai fi ni del giudizio in quanto il ra-gionamento giuridico si pone a monte, in ter-mini di illiceità dell’atto medico per mancanza di consenso alle cure. © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Abstract

Objectives . To report two cases of litigation following an orthodontic treatment of teeth extraction. Material and methods . Two cases are reported and analyzed together because they were caused by the same reason, that is the absence of informed consent. The authors describe the medico-legal consequences. Results and conclusions . Even if the treat-ment plan was correct and teeth extractions were indicated, this does not represent a valid reason in terms of professional liability, since the extractions were illegal due to the absence of informed consent. © 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.

Parole chiave :

Consenso informato

Estrazioni dentali

Odontoiatria legale

Responsabilità

professionale

Lesioni personali

Keywords :

Informed consent

Teeth extractions

Legal dentistry

Professional liability

Personal lesions

fabrizio.montagna@

csom.it

* Autore di riferimento:

(F. Montagna)

0391-2000/$ - see front matter © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

doi:10.1016/j.mor.2009.11.004

F. Montagna et al.

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Introduzione

Il consenso è l’espressione del principio di auto-

nomia nella tutela della salute che il paziente deve

avere nelle decisioni mediche e l’informazione ne

rappresenta la base.

La dottrina concorda attualmente sul modello

informativo-deliberativo del consenso, secondo cui

il sanitario aiuta il paziente a decidere, individuando i

valori del paziente implicati nelle opzioni terapeutiche,

considerandoli aperti allo sviluppo e alla revisione

attraverso la discussione [1–3,6] .

I requisiti del consenso valido sono:

• essere preceduto da adeguata informazione;

• essere preventivo, esplicito, specifi co, libero e

revocabile in qualsiasi momento con semplice

gesto;

• provenire da un soggetto clinicamente e giu-

ridicamente capace [8] .

Tuttavia, per quanto l’importanza di un valido

consenso informato come premessa dell’atto

odontoiatrico sia conoscenza comune, sembra

opportuno rafforzare la padronanza del concetto

alla luce della casistica di odontoiatria legale.

Si tratta due casi recenti che, sovrapponibili per

quanto attiene gli aspetti clinici e medico-legali, si

prestano a essere analizzati in parallelo e forniscono

spunto per interessanti considerazioni.

Casi clinici

Caso 1

Si tratta di un paziente di 16 anni affetto da

malocclusione di I Classe dentale, 1 a divisione

e lieve affollamento dento-alveolare; l’anali-

si scheletrica evidenzia tipologia mesofacciale

(tendente brachifacciale), I Classe scheletrica e

profilo biretruso.

La famiglia risulta in cura presso il professionista

da diverso tempo ed è stata accettata una terapia

ortodontica fi ssa, in base a colloqui generici con i

genitori, senza specifi care le modalità esecutive e

senza documentazione di consenso per eventuali

estrazioni.

Il giorno di inizio della terapia (ottobre 2006) il pro-

fessionista posiziona l’apparecchiatura fissa ed

estrae due premolari inferiori dopo avere avvertito

la sorella maggiorenne, che aveva accompagnato

il fratello allo studio. A distanza di un anno (ottobre

2007) i genitori proponevano procedimento civile

per risarcimento danni, lamentando il mancato con-

senso alle estrazioni ( fi gg. 1-5 ).

Caso 2

Si tratta di una paziente di 13 anni affetta da ma-

locclusione di I Classe dentale con lieve affollamen-

to dento-alveolare anteriore, I Classe scheletrica,

mesodivergente. Era stato eseguito dallo stesso

professionista un trattamento intercettivo per

correggere la contrazione trasversale del palato

alcuni anni prima. Nel dicembre 2007 iniziava un

trattamento ortodontico con apparecchio fisso

all’arcata superiore e mobile inferiore, che preve-

deva l’estrazione dei quattro denti del giudizio. Il

chirurgo orale, consulente dello studio, estraeva i

due settimi inferiori.

La scelta viene motivata sulla cartella clinica e

riferita ai genitori dall’ortodontista, titolare dello

studio, nei seguenti termini: “Si preferisce estrar-

re i settimi anziché i germi degli ottavi data la

malposizione in distoversione coronale dei set-

timi, la prossimità del nervo alveolare inferiore

agli ottavi e per facilitare il recupero di spazio in

arcata; gli ottavi migreranno nel sito anteriore nei

prossimi 2-3 anni”. Nel gennaio 2008 i genitori

richiedevano visita medico-legale per valutare la

possibilità di intraprendere azione penale e civile

nei confronti del titolare dello studio e del consu-

lente ( fi gg. 6-8 ).

Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato

realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti

nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso

informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti

prima del loro arruolamento allo studio.

Considerazioni medico-legali

Il fatto che le estrazioni fossero opportune e indicate

nell’ambito di un corretto piano di terapia rappresenta

argomento ininfl uente ai fi ni del giudizio in quanto il

ragionamento giuridico si pone a monte, in termini di

Estrazioni senza consenso informato

MONDO ORTODONTICO 4/2010 | 217

Fig. 1

(a-c) Fotografi e iniziali.

Fig. 2

(a-e) Modelli iniziali.

Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1c

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c

Fig. 2d Fig. 2e

F. Montagna et al.

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illiceità dell’atto medico per mancanza di consenso

alle cure (art. 50 cp “Consenso dell’avente diritto”).

Un’estrazione dentale è lecita quando il titolare del

diritto salute acconsente all’intervento, integrando

in ipotesi avversa un reato. L’assenza di consen-

so informato comporta le seguenti conseguenze

giuridiche [4] :

• In sede civile, la nullità del contratto per di-

fetto generico e il risarcimento del danno

conseguente a illecito (art. 1427 cc “Errore,

violenza e dolo”).

• In sede penale, i reati di violenza privata (art.

610 cp) e di lesioni personali dolose (art. 582

cp) o colpose (art. 590 cp).

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3

(a) Ortopantomografi a e

(b) teleradiografi a iniziali.

Estrazioni senza consenso informato

MONDO ORTODONTICO 4/2010 | 219

Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c

Fig. 5a

Fig. 5b

Fig. 4

(a-c) Situazione endorale

nel corso della visita

medico-legale.

Fig. 5

(a) Ortopantomografi a e

(b) teleradiografi a nel

corso della visita

medico-legale.

F. Montagna et al.

220 | MONDO ORTODONTICO 4/2010

Nella concreta fattispecie, le lesioni possono essere

valutate, in base a diverse interpretazioni giurispru-

denziali, di diversa gravità:

• Lievissime, con durata della malattia inferiore ai

20 giorni; procedibilità a querela della persona

offesa tanto per le dolose quanto per le colpose

(possibilità di remissione della querela).

• Gravi per sussistenza di indebolimento dell’or-

gano masticatorio (art. 583 cp “Circostanze ag-

gravanti”), con procedibilità d’uffi cio se dolose.

Fig. 6

(a-c) Viso e profi lo

nel corso della visita

medico-legale.

Fig. 7

(a-c ) Situazione

endorale nel corso

della visita

medico-legale.

Fig. 8

(a-b) Ortopantomografi a

iniziale e nel corso

della visita medico-legale.

Fig. 6a Fig. 6b Fig. 6c

Fig. 7a Fig. 7b Fig. 7c

Fig. 8a Fig. 8b

Estrazioni senza consenso informato

MONDO ORTODONTICO 4/2010 | 221

Per indebolimento di un senso o di un organo si in-

tende “qualsiasi alterazione apprezzabile di organo

o di funzione”, defi nizione su cui si sono sedimenta-

te nel tempo due diverse interpretazioni dottrinali:

• Apprezzabile nel senso di rilevabile anche se di

modestissima entità (posizione assunta dalla

giurisprudenza degli anni ‘50-‘70).

• Apprezzabile nel senso di entità tale da deter-

minare una vera “alterazione funzionale, che

determini un peggioramento dell’organo nelle

attività quotidiane”.

Vanno inoltre tenute presenti alcune considerazioni,

alcune delle quali sono esemplifi cate nelle sentenze

di seguito riportate:

• Non ha nessuna rilevanza il fatto che i postumi

siano emendabili con un intervento chirurgico

o protesico

• È del tutto irrilevante che l’organo fosse già

indebolito

• Se l’intervento del sanitario, pur in assenza

di consenso, porta a miglioramento della

situazione orale cade l’imputazione di lesioni

personali e rimane il reato di violenza privata

• Il riconoscimento dell’aggravante è condizionato

dal momento in cui la lesione viene esaminata;

nel caso sia intervenuta effi ciente protesizzazione

(o correzione ortodontica) l’aggravante può

essere esclusa (vedi box ).

Nel primo caso, l’errore pende in capo al medesimo

operatore: consiste nell’avere omesso di ottenere

il consenso dei genitori, avvertendo solo il minore

e la sorella, privi del diritto di decidere e di patria

potestà. Nel secondo caso, si è verosimilmente

trattato di un errore di distrazione del solo chirurgo

orale, che ha estratto gli elementi dentari più distali

(sic!). Tuttavia, la compilazione della cartella clinica

e la giustifi cazione addotta ai genitori da parte del

titolare dello studio possono essere interpretate

come diagnosi condivisa tra chirurgo e ortodontista.

Tale ipotesi introduce un profi lo di responsabilità

professionale di équipe (Concorso di colpa ex art.

110 cp) [4,5,7] .

In ambedue i casi, verificato l’elevato rischio di

soccombenza civile e condanna penale, sembra

opportuno per gli odontoiatri ricercare una transa-

zione stragiudiziale, per ottenere la remissione delle

querela, ovviamente nella misura in cui le richieste

della parte offesa risultino accettabili.

Confl itto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun confl itto

di interessi.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto fi nanzia-

menti istituzionali per il presente studio.

Bibliografi a

1 . Codice di Deontologia Medica: approvato dalla

FNOMCeO nel 1998.

2 . De Leo D , Orrico M . Medicina legale e delle assicurazioni

in odontoiatria e protesi dentaria . Verona : Edizioni Libreria

Cortina ; 2005 .

3 . De Leo D , Orrico M . Compendio di medicina giuridica .

Verona : Edizioni Libreria Cortina ; 2007 .

4 . Montagna F , De Leo D , Carli P O . La responsabilità

nella professione odontoiatrica . Roma : Edizioni Promoass

Management Associativo ; 1998 .

5 . Montagna F . Testo atlante di odontoiatria medico-legale .

Milano : Masson ; 2005 .

6 . Fresa F . Il consenso informato in odontoiatria: legislazione

e guida pratica . Ravenna : AMDI ; 1997 .

7 . Schiavi A , Colombo C , Colombo M . La responsabilità civile e

penale in ortognatodonzia . Il Dentista Moderno 1995 ; 6 : 921 - 8 .

8 . Montagna F , Piras V . Il consenso . Mondo Ortodontico

2008 ; 3 : 193 - 8 .

CASS. PEN., SEZ. V, 2 NOVEMBRE 1989

“Anche l’avulsione di un solo dente incisivo è idonea a integrare l’ipotesi

di cui l’art. 583 prima parte n. 2 cp [indebolimento d’organo, N.d.T. ], né

l’applicazione della protesi dentaria, che può solo consentire l’esercizio

della funzione masticatoria, risulta idonea alla reintegrazione dell’organo”.

CASS. PEN., SEZ. V, 13 MAGGIO, 7718

“All’imputato veniva addebitato di avere colpito con un pugno al volto

X, provocandogli una frattura sottogengivale del secondo e terzo dente

superiore di destra, dalla quale derivava una malattia guarita in giorni

venti con indebolimento permanente dell’organo della masticazione”.