Neutropénie fébrile

Kouchih AbdElilahService d’oncologie, CHU Oujda

Plan:

1) Introduction2) Définition3) Les différentes causes de neutropénies 4) Facteurs de risque5) Principaux germes responsables6) Diagnostique7) PEC thérapeutique8) Conclusion

1) introduction

• Complication fréquente de la chimiothérapie anticancéreuse

• Le patient neutropénique est un malade affaibli sur le plan immunitaire et donc à haut risque de développer une infection grave

• MEJ du pronostic vital

C’est une Urgence Diagnostique et thérapeutique

Risque élevé de choc septique et décèsPc lié directement à la précocité de la PEC

2) Définition: la neutropénie

• Les grades OMS de neutropénie:

• Le risque de développer une infection est important en dessous de 500 PNN/mm3, il est majeur en dessous de 100/mm3

• Importance de la durée de la neutropénie :– Neutropénies courtes vs longues– Durée « critique » = 7 j

Grade 1 2 3 4

PNN (/mm3) <2000 <1500 <1000 <500

Neutropénie fébrile

• Neutropénie :– < 500 mm3 ou attendus < 500 dans les 48

• La fièvre – T° ≥ 38,3 °C en une seule prise.– T° ≥ 38 °C mesurée à deux reprises dans un intervalle

d’une heure. – T° ≤ 36° a la même valeur.

3) Les causes de la neutropénies

• Les neutropénies secondaires:– Toxicité médicamenteuse: Les chimiothérapies

anticancéreuses, certains neuroleptiques, les antithyroïdiens de synthèse, certains AINS…

– Hémopathie maligne.– Les infections :

• Virales: la NP est souvent de courte durée(VIH).• Bactériennes: fièvres prolongées comme celles de la tuberculose,

la brucellose ou de la typhoïde.– Les maladies auto-immunes, – Les carence (vitamine B12 ou folates)

4) Facteurs de risque• Compétence immunologique de l’hôte

– Neutropénie: profondeur et durée– Immunosuppresseurs:

• Cytotoxiques• Anticorps monoclonaux• Corticoides• Immunosuppresseurs (allogreffe)

– Irradiation corporelle totale– Comorbidités

• Altération des barrières– Muqueuses :

• agents cytotoxiques: Mucite• irradiation• altération de la flore

– Dispositifs invasifs : cathéter

5) Principaux germes responsables d’infection chez les patients en NP.

L’agent Porte d’entrée Facteurs favorisants

Staphylocoques (aureus, epidermidis)

Cathéter Manipulations fréquentesAncienneté de la pose du cathéterAlimentation parentérale

Streptococcus viridans mucite Aracytine® forte dosePNN(< 100/mm3)Antibioprophylaxie par quinolone ou Bactrim®

Bacilles à Gram négatif (E.coli, Klebsiella,

Pseudomonas)

Tube digestif Diarrhée

PNN(≤ 500/mm³ ≥7 jours) Antibiothérapie préalable

Candida Tube digestifCathéter

Aplasie longue prolongée CorticothérapieAntibiothérapie large spectre

6) Diagnostic

• La fièvre est souvent le seul symptôme• NB : l’absence de polynucléaires limite la

symptomatologie pyogène (frisson)• Examen clinique soigneux:– La recherche d’un foyer infectieux ou de point

d’appel.

La recherche d’un foyer infectieux

• Cathéter veineux( le trajet et en regard du site d’implantation)

• La cavité buccale (mucite)• Périnée• Les signes digestifs et/ou pulmonaires• Les signes neurologiques

Recherche de signes de gravité

• Hypotension artérielle, oligurie• Marbrures• Tachycardie• Polypnée• Troubles de la conscience

Paraclinique

• Hémocultures: 2 à 30min d’intervalle, périphérique puis centrale.

• ECBU, prélèvement de gorge, coproculture si diarrhée.

• Biologie: NFS, Créatinine, CRP, BU• Radio de thorax

Score MASCCCaractéristiques valeur

Neutropénie fébrile sans ou avec peu de symptômes 5

Absence d’hypotension (pression systolique > 90 mm Hg) 5

Absence de maladie pulmonaire chronique obstructive 4

Tumeur solide ou hémopathie sans infection fongique préalable 4

Absence de déshydratation nécessitant une perfusion 3

Neutropénie fébrile avec symptômes modérés 3

Patient ambulatoire 3

Âge < 60 ans 2

Total compris entre 0 et 26

Le score est obtenu par l’addition de la valeur attribuée à chaque facteur de risque lors de l’évaluation initiale. Un score ≥21 est associé à un faible risque de complications sévères < 10%

7) PEC thérapeutique

• Hospitalisation;• Isolement protecteur;• Arrêt des médicaments non vitaux;• Traitement de la cause si retrouvée• Antibiothérapie si cause inconnue

classiquement bactéricide parentérale a large spectre (double et synergique)

Faible risque

• PNN>100/mm3 • Sortie d’aplasie attendue dans les 7jrs• Tumeur solide ou leucémie aigue en rémission• Pas de signes de sepsis sévère• Absence d’hospitalisation dans les 48h précédents

Faible risque

• Amoxiclav + ciprofloxacine• Lévofloxacine en cas d’allergie• Voie orale• Traitement ambulatoire

Haut risque

• PNN <100/mm3

• Durée prévisible de la neutropénie >7jrs

Haut risque

• Leucémie aigue en induction• Cancer en poussée ou en rechute• NF après chimiothérapie intensive type

Aracytine• NF avec mauvais état nutritionnel• Signes de choc septique ou sepsis grave

Haut risque

• Hospitalisation• Monothérapie: cefepime, carbapenem ou

piperacillin-tazobactam• Bithérapie:– C3G + aminoside– C3G + ciprofloxacine ( si CI à l’aminoside)

• Les aminoglycosides – patients neutropéniques avec un état septique grave – contexte épidémiologique d’incidence élevée

d’infections à germes Gram négatifs résistant aux bêtalactamines

• Les glycopeptides (vancomycine) – état septique grave – incidence locale élevée de staphylocoques dorés

résistant à la méticilline ou d’entérocoques résistant à la pénicilline

Evaluation à 48h - 72h:

• Patient stable ou amélioré: poursuivre la même antibiothérapie

• Patient stable avec persistance de la fièvre: refaire hémoculture et poursuivre la même antiobthérapie

• Patient agravé avec signes de sepsis: refaire hémoculture et ajouter un glycopeptide

Aucune étiologie identifiée

Risque faible

Changé:

ciprofloxacin

e + amoxiclave (adlute) ou cefexi

me (enfan

t)

sortie

Risque hautContinue la

même antiobiothéra

pie

étiologie identifiée

Ajusté au traitement approprié

Patient fébrile après 3-5 jourssans étiologie identifiée

Réévaluation à 3-5jours

Continuer l’antibiothérapie

initiale

Si pas de changement

clinique ( considérer à arrêter la

vancomycine)

Changer l’antibiothérapie

- Si maladie évolutive

- Si indication du vancomycin est objectivé

Antifongique, +/- changer

l’antiobiotic

Si fièvre après 5-7jr et pas de

résolution de la NP

Durée du traitement antibiotique

Apyrétique à J3-J5

PNN>500/mm³ pdt 2 jours consécutive

Arrêter l’ATB à 48h après

l’apyrexie + PNN>500mm³

PNN<500/mm³ à J7

Faible risque initialBon etat

cliniqueArrêter

après 5 -

7jrs de

l’apyrexie

Haut risque initial

- PNN<100/mm

3-

Mucite-

Instabilité

clinique

Poursuivre l’antibiothérapi

e

Persistance de la fièvre

PNN >500/mm3

Arrêt 4/5jr après

PNN>500/mm3

Réévaluer

PNN<500/mm3

Continuer pendant 2 semaines

Réévaluer

Arrêt si pas

d’infection et état

stable

Facteurs de croissance hématopoïétiques

• D’après les recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC),ils peuvent être utilisés de manière curative pour des patients ayant une neutropénie fébrile associée à des signes de gravité majeure telle qu’une infection tissulaire ou fongique.– Neupogen, Granocyte.

Prévention: primaire

Prévention secondaireÉvaluation à partire du 2ème cycle

NF ou ↘ PNN nécessitant ↘ de dose

GCSF au cycle n-1 ?

oui↘ Dose-densité

et réévalutaion au

cycle suivant

non

GCSF ou ↘ dose-densité

Pas de NF ou ↘PNN

Réévaluer au cycle suivant

NCCC

8) conclusion

Conclusion

• Intérêt de prendre en considération tous les aspects de la PEC d’une NF

Patient

Infection

Environnement