neutropenia crónica maligna familiar con granulaciones...

Neutropenia Crónica Maligna Familiar con Granulaciones

Atípicas de los Leucocitos Por el Dr. Antonio Béguez César

Médico del Servicio de Niños del Hospital “Saturnino Lora”,

de Santiago de Cuba.

Se conoce muy poco sobre la naturaleza de las leucopenias constitucionales, debido a que los casos publicados hasta ahora en la literatura (en su mayor parte americana) son muy raros y discutidos.

En cuanto a la neutropenia maligna familiar con granulaciones atípicas de los leucocitos no tenemos noticias de que se hayan publicados (sic) casos con anterioridad a estos que pasamos a relatar.

No pretendemos que las reseñas de estos casos sean completas, porque nos ha sido materialmente (sic) imposible el estudio Anatomopatológico de órganos tan importantes en esta clase de enfermedad, como el bazo, la médula ósea, el hígado, etc. Estimamos que la falta de este detalle, no invalida la importancia de la observación, esperamos realizarlo en la otra hermanita que padecía la misma enfermedad, pero no tuvimos la suerte de ser llamado para asistirla. Esta espera desafortunada ha sido la causa que demoráramos diez años esta publicación.

El 27 de julio de 1933, fuímos (sic) para que nos hiciéramos cargo de la asistencia médica del niño Fernando, de 4 años de edad, blanco arrubiado, de padres cubanos y al parecer sanos, son varios hermanos, uno muerto. Nos refieren los padres que dos o tres días antes de ser visto por nosotros, jugando con sus hermanos en una finca cercana a la casa-quinta en donde vivían de temporada, se cayó al suelo sin ninguna consecuencia, puesto que al

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TOMO XV DICIEMBRE DE 1943 Núm.12 examen no apreciamos señales de lesiones, pero como sucede siempre; la creencia de los padres era atribuirle a la caída, toda la responsabilidad de la dolencia que aquejaba a su niño, porque hasta ese momento había estado bien.

Niño de peso y talla algo superior a su edad, de hábito exudativo gordo-pastoso. Cabeza bien proporcionada, pelo color rubio- pálido. Piel blanca depigmentada (Albinismo). Ojos con nistagmus lateral, la reacción a la luz y a la acomodación con dificultad.

Oídos normales. Naríz (sic) obstruída (sic) en su parte posterior por gruesos adenoides que dificultaban la respiración haciéndola ruidosa. Boca, dientes en buenas condiciones y su número de acuerdo con la edad, mucosa roja congestionada. Amígdalas intensamente rojas, sin falsas membranas, aumentadas de volumen al extremo que casi cerraban la entrada a la faringe. Cuello abultado a los lados por gruesa adenopatía. Tórax, corazón de tamaño normal, no hay soplos valvulares, taquicardia, 140 pulsaciones por minuto. Pulmones, algunos estertores roncos de bronquitis. Ganglios axilares de tamaño mayores que garbanzos. Abdómen (sic) blando, depresible, se palpa el polo inferior del bazo, el borde del hígado rebasa ligeramente el reborde costal. Genitales normales. Ganglios inguinales ligeramente aumentados de tamaño.

Con estos datos del examen, nuestra primera impresión era de que se trataba de un cuadro toxoinfeccioso extremadamente grave o una leucemia aguda.

DATOS DE LABORATORIO

Paludismo negativo. Examen del sedimento urinario negativo.

Presencia de albúmina en la orina. Reacción Widal negativo. Hemocultivo negativo para el bacilo de Eberth y otros gérmenes. Reacción Kahn negativo. Examen del exudado faríngeo negativo para el bacilo Diftérico.

HEMOCITOGRAMA

Hematíes: 3.220.000. Hemoglobina: 60%. Valor Globular: 0.96. Leucocitos: 25.000. Basófilos: 0 %. Eosinófilos: 0 %. Juveniles: 2 %.

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BOLETÍN DE LA SOCIEDAD CUBANA DE PEDIATRÍA

Stab: 10 %. Neutrófilos: 13 %. Segmentados: 1 %. Linfocitos: 78 %. Monocitos: 9 %. Policromacia ++ Poiquilocitosis. Predominan en los linfocitos las formas jóvenes.

Este hemograma nos ratificaba el estado de gravedad del enfermito, a la vez que presagiaba un pronóstico fatal por la falta de reacción de los neutrófilos, que indicaban la caída de las defensas del organismo.

Nuestra conducta terapéutica fué (sic) la siguiente: Transfusión de 200 c.c. de sangre, donada por un tío materno.

Inyecciones de Lantol. Limpieza de la garganta y nariz con los medicamentos usuales. Gotas de coramina. Inyección de 1/4 de ám- pula de adrenalina cada 6 horas.

Alimentación: Jugo de frutas, gelatina, natilla, leche. La falta de apeito (sic) y la dificultad en la deglución imposibilitaba otros alimentos.

A pesar de todos estos cuidados el estado de gravedad del niño

se acentuaba por momentos. La temperatura se remontó a 40° y los baños repetidos sólo lograban bajar algunas décimas. Aparecieron ulceraciones necróticas en la boca y faringe, que le comunicaban al aliento un olor nauseabundo con abundante salivación sanguinolenta.

Los ganglios del cuello se hicieron más voluminosos. Manchas

de púrpura comenzaron aparecer en las extremidades y en el tronco.

El bazo y el hígado aumentaron más su volumen haciéndose ambos francamente palpables. El pulso se hizo embriocárdico. A la auscultación se percibían estertores sibilantes y roncos y partes de los ruidos producidos a nivel de la nariz. La orina era escasa. El niño estaba estuporoso no había reacción meníngea.

Nuevos exámenes de Laboratorio arrojaron los siguientes resultados: Reacción Widal negativo. Examen de la siembra del exudado

faríngeo negativo. Examen sedimento urinario negativo. -902-

TOMO XV DICIEMBRE DE 1943 Núm.12

HEMOCITOGRAMA

Hematíes: 3.600.000. Hemoglobina: 68 %. Valor globular: 0.90. Leucocitos: 10.050. Basófilos: 0 %. Eosinófilos: 0 Linfocitos: 74 %. Monocitos: 6 %. Plaquetas: 100.000 Trombopenia. Tiempo de sangría prolongado. Coagulación: normal.

Se observan escasos normoblastos policromáticos. Se aprecia muy escasa policromasia y poiquilocitosis.

Predominan los linfocitos, los elementos jóvenes. Las ligeras modificaciones que se advierten en el hemograma

la atribuímos (sic) a la transfusión pudiéndose ya entrever la falta de reacción medular global que hasta ahora se limitaba a los granulocitos.

Se le hace otra transfusión de 100 c.c. de sangre. Toques en la

garganta con solución de miosalvarsán. Estimulante: coramina adrenalina, 5 gotas de digitalina. La alimentación cada vez se hace más difícil por la imposibilidad de la deglución.

El estado general se empeora por momentos, las extremidades se enfrían, aumentan las petequias, en los sitios de la inyección se forman equimosis.

Nuevos exámenes de laboratorio dan los siguientes resultados:

HEMOCITOGRAMA

Hematíes: 3.000.000. Hemoglobina: 57 %. Valor globular: 0.95%. Leucocitos: 9.000. Basófilos: 0 %. Eosinófilos: 0 %.

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Neutrófilos: Juveniles ………………… 5 % Stab ……………………… 12 % Segmentados …………... 3 %

20 %.


Linfocitos: 61 %. Monocitos: 12 %. Linfoblasto: 1 %.

No hay policromasia ni poiquilositosis. Plaquetas 85.000 Trombopenia. Tiempo de sangría muy prolongado. Coagulación normal. El enfriamiento de las extremidades se fué (sic) extendiendo a todo

el cuerpo, aparecieron crisis de sudores y el niño murió, en colapso cardíaco.

Habiendo durado la evolución de la enfermedad aproximadamente de

ocho a doce días. Nuestro diagnóstico definitivo oscilaba entre una Sepsia o una

agranulocitis. Igual criterio compartió nuestro distinguido amigo el Dr. Moya,

laboratorista que nos ayudó en esta tarea. Nos contaba el padre del niño, que es hombre instruido, de sólida

preparación, y de intuición rápida, que él tenía el presentimiento que su hijo Fernando se iba a morir, porque tenía mucho parecido a otro hijo que había muerto anteriormente con los mismos síntomas. Que le había llamado mucho la atención esos dos hijos por tener ambos el pelo rubio-pálido, el color blanco mate, y los ojos con movimientos laterales y dificultad en la visión. Todo lo contrario a sus otros hijos, que son blancos rosados, de pelo negro y sin trastornos en la vista. Que aquellos niños eran quietos poco juguetones y que se habían desarrollado relativamente bien. La única dolencia que los había molestado eran los ataques frecuentes de angina febril.

En posesión de estos datos nos pusimos en habla con los

compañeros que prestaron asistencia médica al hermanito que murió anteriormente. Les mostramos nuestros apuntes y observaciones y convinieron que ambos hermanos murieron de idéntica enfermedad.

Creemos haber resuelto con esta aseveración la primera incógnita

del problema: que la enfermedad que acabó con la vida de los

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Neutrófilos: Juveniles …………… 5 %Stab ……………….. 18 % Segmentados ………. 3 %

26 %


dos hermanitos, no era una enfermedad infecciosa, sino una enfermedad del sistema hematopoyético.

En noviembre de 1934 nace María Gertrudis, con los mismos rasgos fisonómicos de sus dos hermanitos que murieron anteriormente. Pasa el período de la lactancia y parte de la dentición sin mayores contratiempos. Comienzan nuestras pesquisas cuando la niña tenía 17 meses de edad, en marzo de 1936, en que fuimos llamado (sic) por tener rinofaringitis con ligero estado febril de 38° y pielitis. Aprovechamos la oportunidad y ordenamos hemocitograma y examen de sedimento urinario, qué fue hecho por nuestro amigo el doctor Paultre.

HEMOCITOGRAMA

Hematíes: 5.990.000. Hemoglobina: 75 %. Valor globular: 0.63. Leucocitos: 5.110. Eosinófilos: 0 %. Basófilos: 0 %.

Linfocitos: 66 %. Monocitos: 22 %. Gránulos tóxicos: 3 %. Leucopenia, neutropenia, linfomonocitosis, poiquilocitosis,

anisocitosis, policromasia.

EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO:

Células de la pelvis renal 8 por campo. Leucocitos 15 por campo. Este cuadro evolucionó favorablemente en 12 ó 15 días. Este primer hemograma que le hicimos a la niña, constituyó

para nosotros una sorpresa a la vez que una revelación. Dudando de su veracidad pedimos al Laboratorista que lo rectificara,

arrojando idéntico resultado. Se aprecia en el hemograma la cifra baja de los leucocitos 5.110

que en esa edad el número aproximado es de 8 á 10, 000. El núme-

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Neutrófilos: Juveniles …………… 1 % Stab ………………… 1 % Segmentados ……… 10 %

12 %


ro de neutrófilos está muy disminuido 12 % porque la cifra promedio de neutrófilos según los autores es de 25 á 30 %. Esto está compensado con las cifras altas de linfocitos y monocitos. Se acusa la presencia de gránulos tóxicos en los neutrófilos. Debemos confesar que todavía dudábamos de la autenticidad del hemograma y de ser cierto pensábamos que esa fórmula correspondería a un sarampión o rubeola que había pasado desapercibido y no a una ligera rinofaringitis con pielitis. Un nuevo hemograma hecho en el mes de mayo de 1936 en plena salud aparente arrojó una fórmula semejante a la anterior.

Hematíes: 4.230.000. Hemoglobina: 77 % Valor globular: 0.90. Leucocitos: 2.350. Basófilos: 0. Eosinófilos: 0.

Linfocitos: 72 %. Monocitos: 15 %.

En Junio 3 de 1936 la niña se enferma nuevamente de rinofangitis, pielitis y fiebre de 38. El examen del sedimento urinario arroja de 30 á 40 leucocitos y células de la pelvis renal. En Junio 18 el examen del sedimento era negativo y la niña estaba bien.

En agosto 13 de 1936 otro ataque de adenoiditis febril. El

examen del sedimento urinario acusaba 15 leucocitos y células de la pelvis renal. Este acceso duró pocos días.

Estos ataques frecuentes de rinofaringitis con pielitis, decidieron al

padre trasladar la familia a un poblado de veraneo en la costa, temiendo que su niña corriera igual suerte que sus dos hijos anteriores.

En Diciembre 25 de 1936 se vuelve a enfermar María Gertrudis, y es

asistida en esta ocasión por el Dr. Brooks, compadre y vecino. La niña tenía fiebre de 39, algunos vómitos y malestar general. Se ordena examen de sangre y de orina.

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Neutrófilos: Juveniles ………………..0 Stab …………………….. 8 %Segmentados………….. 5 %

13 %


HEMOCITOGRAMA Hematíes: 4,450.000. Hemoglobina: 79 %. Valor globular: 0.89. No se observan alteraciones globulares ni formas patológicas. Leucocitos: 1.750. Basófilos: 0. Eosinófilos: 0.

Linfocitos: 71 %. Monocitos: 16 %.

Se observan inclusiones (cuerpos de Döhle?) en todos los neutrófilos.

GOTA GRUESA:

Policromasia normal, Eosinófilos no se observan, Parásitos no contiene.

Ligera anemia, Marcada neutropenia y marcada leucopenia,

Linfocitosis, Monocitosis, Cuerpos de Döhle?

EXAMEN DE ORINA:

Acetona muy marcada reacción (Legal). Diacético muy marcada reacción (Gerhardt). Sedimento: Leucocitos de 5 á 6 por campo algunos hematíes 3 á 4

por campo; epitelio muy alterados indeterminados de las vías urinarias altas.

A pesar de las indicaciones oportunas hechas por el Dr. Brooks

la niña continuaba mal. La fiebre era de 39 tenía cefalalgia, falta de apetito y malestar general.

Frente a esta situación decide el doctor Books (sic) verla en consulta

con el doctor Buch que ordena hacer nuevo examen de sangre el 26 de Diciembre.

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Neutrófilos: Stab ……………………….. 7 %Segmentados ……………. 6 % 13 %.


HEMOCITOGRAMA

Hematíes: 4.700.000. Hemoglobina: 82.8 %. Valor globular: 0.88. No se observan alteraciones globulares ni formas patológicas. Leucocitos: 5.100. Basófilos: 0. Eosinófilos: 0.

Linfocitos: 65 %. Monocitos: 18 %. Se observan inclusiones (cuerpos de Döhle?)

GOTA GRUESA:

Policromasia normal. Eosinófilos no contiene. Parásitos no contiene. Muy ligera anemia, Leucopenia moderada, Neutropenia, Monocitosis,

Inclusiones (cuerpo Döhle en los neutrófilos).

EXAMEN DE ORINA:

Acetona marcada reacción Legal. Diacético: moderada reacción Gerhardt. Sedimento: escasos leucocitos, algunas células de la pelvis renal. Intrigado el Dr. Buch por la fórmula del hemograma y la persistencia

del cuadro séptico ordena nuevos exámenes de sangre y de orina el 27 de Diciembre.

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Neutrófilos: Mielocitos…………………….. 0 Juveniles……………………… 0 Stab…………………………… 12 % Segmentados ……………….. 5 %

17 %.


HEMOCITOGRAMA:

Leucocitos: 5.300. Basófilos: 0. Eosinófilos: 0.

Linfocitos: 81 %. Plasmacellen: 2 %. Monocitos: 14 %. Se observan inclusiones protoplasmáticas indeterminadas en todos

los neutrófilos.

GOTA GRUESA:

Policromasia: normal. Eosinófilos: no contiene. Parásitos: no contiene. Leucopenia moderada, Neutropenia muy considerable, Linfocitosis

marcada con células de reacción irritativa del sistema linfoide, Monocitosis moderada.

EXAMEN DE ORINA:

No contiene acetona ni ácido diabético. Sedimento: no contiene linfocitos. Ni células de la pelvis renal. Convencido el doctor Buch de la persistencia de la leucopenia y

neutropenia en los hemogramas, formula (sic) con muy buen juicio el Diagnóstico de Agranulocitosis y pronostica un desenlace fatal en corto plazo. Alarmado el padre con tal pronóstico decide que nosotros (sic) nos hagamos cargo de la asistencia de su niña.

Se ordena un nuevo examen de sangre el 28 de Diciembre.

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Neutrófilos: Stab …………………….1 % Segmentado …………..2 % 3 %.


HEMOCITOGRAMA:

Leucocitosis: 9.100. Linfocitos: 76 %. Plasmacellen: 10 %. Monocitos: 8 %. Se observan inclusiones indeterminadas en el protoplasma de los neutrófilos.

GOTA GRUESA:

Policromasia: normal. Eosinófios(sic) : se observan. Parásitos no contiene. Neutropenia, Linfoncitosis (sic), Diez plasmacellen índice de irritación

linfoide. Inclusiones protoplasmáticas indeterminada en todos los neutrófilos.

El azar, como sucede en muchas ocasiones en medicina, hizo que

la fiebre bajara, aumentara el apetito, el estado general mejorara, y en unos pocos días más la niña se restableció como en otras ocasiones.

No cabía duda ya, que la niña padecía de una neutropenia crónica

que había puesto a su organismo en condiciones de inferioridad para la defensa contra las infecciones. Única (sic) explicación de los accesos febriles repetidos, que hemos visto y que en cualquier momento podían poner en peligro la vida de la niña.

En 1937 el matrimonio tiene otra niña Emma Rosa, con los mismos

caracteres y atributos de María Gertrudis, y de los otros dos hermanitos que murieron anteriormente: Albinismo, Nistagmus, accesos febriles. Desde enero de 1937 a febrero de 1940, María Gertrudis ha estado relativamente bien, teniendo de vez en cuando sus accesos febriles ligeros que son atendidos por el doctor Brooks.

Su hermanita Emma Rosa, ha empezado a tener los mismos

síntomas: fiebre acompañada de rinofaringitis unas veces, otras de pielitis, y sin causa aparente en ocasiones.

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Neutrófilos: Stab …………………….. 2 % Segmentados…………… 6 % 8 %.


En los últimos días del mes de febrero de 1940, con motivo de

lo variable del tiempo, se enferman María Gertrudis y su hermana Emma Rosa, de catarro febril que lo habían adquirido de los otros hermanos. Según los padres todos lo iban pasando sin contratiempo menos ellas, en que la fiebre, la angina, la falta de apetito se prolongaba. En marzo seis, fuimos llamados para asistir a María Gertrudis, que continuaba igual, ya que Emma Rosa se había mejorado. Al examen apreciamos: temperatura de 37½ á 38, amígdalas grandes y rojas sin falsas membranas; adenoides aumentados de volumen con muco-pus. Ganglios del cuello infartados. Corazón y pulmones normales. Ganglios inguinales y axilares aumentados de tamaño. Abdómen blando y depresible, se palpa con dificultad el polo inferior del bazo, no se palpa el borde del hígado. Mueve sin dificultad el vientre. Tiene malestar general y falta de apetito.

Con estos datos pensamos que se trataba de una fiebre ganglionar o Angina Monocítica.

Se ordena el examen de sangre.

HEMOCITOGRAMA:

Hematíes: 4.430.000. Hemoglobina: 80 %. Valor globular: 0.91. No se observan alteraciones globulares Leucocitos: 12.800. Basófilos: 0. Eosinófilos: 0.

Linfocitos: 87 %. Monocitos: 4 %. Plasmacellen: 1 %. Se observan cuerpos de Döhle en todos los neutrófilos. Se observan

gruesas granulaciones indeterminadas en los linfocitos. Algunos linfocitos presentan caracteres de mayor juventud, casi prolinfocitos.

GOTA GRUESA:

Policromasia: normal. Eosinófilos: no se observan. Parásitos: no se observan.

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Neutrófilos: Stab …………………. 1 % Segmentados……….. 7 % 8 %.


Esta fórmula del hemograma no nos causó extrañeza, porque ya estábamos acostumbrado (sic) verla en María Gertrudis. La Linfomonocitosis tan característica en la fiebre ganglionar, en este caso tenía poco valor por que (sic) era lo habitual en ella.

Lámina núm. 1._ Hija

No. 1._ Linfocito atípico con las características de las células de tipo I descriptas por Downey. Mc Kinley. No._2. Granulocitos del tipo Segmentado (Schilling), mostrando las inclusiones o manchas de color violáceo sucio, en el protoplasma. (¿Cuerpos de Döle (sic)? ¿Cuerpos indeterminados no descriptos?) No._ 3. Linfocito atípico, en el que se puede observar dos inclusiones o corpúsculos protoplasmáticos, con los mismos caracteres que el núcleo. Los dos corpúsculos se hallan situados hacia la parte escotada del núcleo. No._ 4. Linfocito atípico, en el que se aprecia un protoplasma vacuolado con dos inclusiones o corpúsculos a su vez incluidos en vacuolas y uno de ellos cerca de la escotadura nuclear. No._ 5. Linfocito atípico, con núcleo redondo y un gran corpúsculo en su protoplasma.

Para asistir al congreso de Patología Regional, que se celebraba

en esta ciudad en esos días, vino de la Habana, nuestro ilustre amigo el Profesor Chediak.

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TOMO XV DICIEMBRE DE 1943 Núm.12 Aprovechando su estancia en ésta lo invitamos en compañía del

Dr. Montero a visitar a Gertrudis. Ya lo habíamos puesto al corriente de todas nuestras pesquizas (sic). Clínicamente a él le dio (sic) la impresión e igual que el Dr. Montero, de que la enfermedad de María Gertrudis era una Fiebre Ganglionar.

Ambos decidieron hacer un estudio hematológico de la familia, además la reacción de los anticuerpos heterófilos de Paul y Bunnell

Lámina núm. 2. _ Padre

No. 1.- Se observa un linfocito típico. No. 2.- Dos segmentos todos típicos No. 3.- Linfocito atípico en el que se puede ver un corpúsculo de carácter tintóreo igual que el núcleo incluido en una vacuola protoplasmática cerca del núcleo.

a María Gertrudis. El padre se opuso a que se hicieran la punción esternal.

El resultado de esos exámenes fue el siguiente: Reacción de Paul y Bunnell positiva. Con excepción de la madre, en el padre y todos los hijos se

encontraron en los leucocitos unas granulaciones que por su tamaño, forma, número eran distintas a las conocidas hasta ahora.

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Los Dres. Paultre y Roldán comprobaron posteriormente en estudio

de extensiones de sangre desecada en la paciente María Gertrudis y su padre los siguientes extremos:

Paciente: María Gertrudis. Coloración empleada: Giemsa. Conteo diferencial (Schilling).

Linfocitos…………………87% Eosinófilos…………………….. 0 % Monocitos …………………4% Basófilos ………………………. 0 % Alteraciones Leucocitarias: En el protoplasma de los granulocitos, se

ven inclusiones de color violáceo sucio, de tamaños que varían del de un punteado hasta el de 4 ó 5 micras; que se distribuyen irregularmente en el protoplasma, sin adquirir figura determinada; que parecen ser de estructura poco densa y en número que fluctúa de dos en adelante llegando a veces hasta veinte. Casi siempre hay una o más inclusiones grandes y las demás van disminuyendo en su tamaño hasta lucir como punteado. Los contornos del núcleo del granulocito se mantiene regular, no pareciendo por tanto que estas inclusiones sean desprendimientos del mismo. Cuerpos de Döhle? Cuerpos indeterminados, no descriptos?

En los linfocitos, a más de las células atípicas de Downey Mc- Kinley con predominancia de las del tipo I (43 %), se observan en el protoplasma unos corpúsculos redondeados de tamaño variable, de una a cuatro micras, a veces incluídos en vacuolas, de caracteres tintóreos igual al núcleo, de estructura compacta y en número que varían de 1 á 3, habiendo siempre uno que sobresale en tamaño. La situación de los corpúsculos es variable, encontrándose unas veces cerca del núcleo y otras en la periferia del protoplasma.

Salvo las células de Downey-McKinley, los demás leucocitos muestran un (57 %) de núcleo de coloración normal, pero en los que presentan corpúsculos existen un 50 % que tienen núcleo arri-ñonado o con escotadura.

De estos que tienen el núcleo escotado, el 92 % presenta los gránulos hacia el lugar de la escotadura y el resto 8 % lo tienen situado indeterminadamente. (Desprendimientos nucleares?)

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Neutrófilos:

Segmentados……………………… 7 % Stabkernige……………………….. 2 % Juveniles …………………………... 0 % Mielocitos ………………………….. 0 %

9 %.


HEMOCITOGRAMA DEL PADRE:

Serie Roja:

Hematíes ……………………………………… 5.020.000 Hemoglobina ………………………………… 16.90 Grms 100% Valor Globular ……………………………….. 1 %

Alteraciones Eritrocitarias: Policromacia: + +. Serie Blanca: (Schilling):

Leucocitos: 9.950 Linfocitos …………….. 44 % Eosinófilos …………………. 1 % Monocitos …………….. 5 % Basófilos ……………………0 %

ALTERACIONES LEUCOCITARIAS

En los linfocitos se observan que el 6.8 % sobre los 44 contados

es decir, 3 linfocitos contienen en el portoplasma (sic) uno o más corpúsculos redondeados de tamaño que varían de una a cuatro micras, con caracteres tintóreos igual al núcleo, estando en uno de ellos incluído en una gran vacuola. Se observaron también 4 linfocitos atípicos de Downey-McKinley del tipo I, es decir 9 % sobre los 44 contados. En los granulocitos no se observaron atipicidades.

Como María Gertrudis continuaba con los mismos síntomas,

se hicieron las indicaciones terapéuticas que se acostumbraran en estos casos.

En Marzo 14 el cuadro cambió. La temperatura se eleva a

40o, el pulso se hace frecuente. Las amígdalas aumentan de tamaño, están rojas sin falsas membranas. La respiración nasal es ruidosa se hace con dificultad por aumento de los adenoides. Aparecen ulceraciones necróticas en la boca y faringe, que le comunican un hedor al aliento con abundante salivación sanguinolenta. Los ganglios del cuello están muy aumentados de tamaño. Se percibe a la auscultación en los pulmones estertores roncos y sibilantes de bronquitis. Los ganglios axilares e inguinales están aumen-

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Neutrófilos:

Segmentados ……………………..49 % Stab ……………………………….. 1 % Juveniles …………………………. 0 % Mielocitos ………………………… 0 %

50 %.


tados de tamaño. El abdomen está blando y depresible, se palpa el polo inferior del bazo, el borde del hígado rebasa dos traveses de dedo del reborde costal. Las orinas son escasas, mueve su vientre, no tiene apetito, el estado general es malo.

Se ordena examen de sangre.

HEMOCITOGRAMA:

Hematíes: 3.390.000. Hemoglobina: 63 %. Valor Globular: 0.95. Se observa ligera policromatofilia. Leucocitos: 12.500. Basófilos: 0 %. Eosinófilos: 0 %.

Linfocitos: 85 %. Monocitos: 1 %. Todos los neutrófilos observados contienen cuerpos de Döhle.

El 45 % de los linfocitos contados son del tipo Downey-McKinley. Se observan muy raras células fenestradas. Se observan frecuen-temente en los linfocitos del tipo Downey gruesas granulaciones azurofilas algunas contenidas en vacuolas del citoplasma.

GOTA GRUESA:

Policromasia: aumentada. Eosinófilos: no se observan. Parásitos no contiene.

CONDUCTA TERAPÉUTICA

Transfusión de 100 c.c. de sangre donada por un tío materno. Inyecciones de Suero glucosado y fisiológico. Extracto hepático, Vitamina C, Toques de Miosalvarsán en la boca y la faringe. Estimulantes: aceite alcanforado, esparteína, Balneoterapia.

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Neutrófilos: Stab………………………………. 7 % Segmentados …………………… 7 % 14 %

TOMO XV DICIEMBRE DE 1943 Núm.12 Alimentación escasa, jugos de frutas y leche por falta de apetito y por

la dificultad en la deglución. El estado de gravedad de María Gertrudis aumenta por momentos.

Los fenómenos catarrales se acentúan, la fiebre permanece alta a pesar de los baños. El apetito es nulo. Cada vez es mayor la salivación sanguinolenta y el hedor desagradable del aliento. El pulso 140 por minuto. Se hace otra transfusión de 100 c.c. de sangre y continúan con los otros medicamentos. Aparecen manchas de púrpura diseminadas por el cuerpo. Se ordena nuevo examen de sangre.

HEMOCITOGRAMA:

Hematíes: 5.535.000 Hemoglobina: 15 Gr. 100 % Valor Globular: 0.90 Se observa ligera anisocitosis y ligera poiquilocitosis. Leucocitos: 5.870 Basófilos: 0 Eosinófilos: 0

Linfocitos: 60 % Monolitos: 1 % Se observan 3 %de células de Downey-McKinley (2 tipo linfocitario, 1

tipo monocitario). Todos los neutrófilos contados y observados contienen cuerpos de Döhle. Algunos linfocitos presentan núcleos más juveniles. Numerosos basketehell (fragilidad leucocitaria), especialmente a expensas de linfocitos. Se observan algunos neutrófilos vacuolados. Se observa un neutrófilo multilobulado (10 segmentos). Se observan escasas pero enormes plaquetas.

GOTA GRUESA:

Policromasia: normal Eosinofilia: no se observa Parásitos: no contienen

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Neutrófilos: Stab ……………………………. 15 % Segmentados………………….. 24 % 39 %


No cabía a dudas de que el cuadro sindrómico en que se debatía

María Gertrudis, era similar al que acabó con la vida de sus dos hermanitos y acabaría con la de ella. Fenómenos broncopulmonares vinieron a complicar más el estado de suma gravedad y escasa defensa de la enfermita, dificultando la respiración ya difícil por la obstrucción nasal.

Se hace nueva transfusión de 100 c.c. de sangre e inyecciones de suero antineumocóccico.

El 28 de marzo de 1940 se presentaron fenómenos de hipotermia, cianosis y crisis de sudoración, que terminaron con la vida de la niña en colapso cardíaco.

Habiendo durado la evolución de la enfermedad aproximadamente un mes.

María Gertrudis tuvo su angina monocítica como lo comprueba la reacción de Paul y Bunnell, y la presencia de las células de Downey McKinley (sic). Esta enfermedad es siempre de evolución benigna, pero que en un organismo falto de defensa como el de ella, fue (sic) el motivo como lo hubiera sido otra enfermedad de similar naturaleza para que se desarrollara a igual que en los otros hermanos el desfallecimiento medular.

CONSIDERACIONES:

De acuerdo con el concepto que se tiene hoy de enfermedad,

estimamos que los casos que hemos relatado similares todos en la evolución, contienen los suficientes caracteres distintivos para dar personalidad a una entidad nosológica o enfermedad. Así es que nuestros casos deberán ser catalogados dentro del marco de una enfermedad determinada, que más tarde apellidaremos y caracterizada por: nistagmus, albinismo, estados febriles indeterminados, poca alteración del sistema eritropoyético en su comienzo, neutropenia, crónica, linfomonocitosis, granulaciones atípicas de los leucocitos y terminación por un derrumbamiento global de todas las funciones medulares.

Otra de las características de esta entidad nosológica es, que un atributo o estigma (las granulaciones atípicas de los leucocitos) se trasmite por herencia directa o herencia similar, de padre a hijos, como hemos señalado anteriormente, y los otros caracteres a un grupo de hermanos, tres hembras y un varón. Es una enfermedad del gérmen (sic) del espermatzooide (sic) paterno. En cuanto a su evolución he-

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mos visto que lo han hecho como acontece siempre en estas clases de Enfermedades Familiares, cumpliendo de este modo con los postulados de Charcot.

Esta enfermedad constituye un carácter Mendeliano recesivo de 13 hermanos cuatro padecieron la enfermedad que constituye el 25 %. De los nueve hermanos que viven una parte no trasmitirán la enfermedad y la otra sí.

CONCLUSIONES

Que los casos relatados por nosotros son auténtica forma de

Neutropenia Crónica Maligna determinada por una meyopragia medular de iniciación en la serie blanca y que termina en un derrumbamiento global de todas las funciones medulares.

Que los frecuentes estados sépticos febriles que padecían esos desafortunados niños, eran la consecuencia de su falta de defensas por la caída de los neutrófilos.

Que estos casos contienen los suficientes caracteres distintivos para dar personalidad a una enfermedad determinada que nosotros la designamos: Neutropenia maligna familiar con granulaciones atípicas en los leucocitos.

Que esta enfermedad se caracteriza por: albinismo, nistagmus, estados febriles indeterminados, leucopenia, neutropenia, linfomonocitosis, presencia de granulaciones atípicas en los leucocitos y terminación con el cuadro sindrómico de la Neutropenia Maligna.

Que esta enfermedad por su evolución y haber afectado a varios miembros de una familia se ajusta a los postulados de Charcot y entra de lleno en a (sic) clasificación de Enfermedad Familiar.

Que esta enfermedad constituye un Carácter Mendeliano recesivo de trece hermanos cuatro padecieron la enfermedad que constituye el 25 %. De los nueve hermanos que viven una parte no trasmitirá la enfermedad y la otra sí.

NOTAS.__ Extensión de sangre coloreadas de estos casos fueron mostradas por el doctor Chediak a miembros de la Sociedad Americana de Hematología y le declararon: que jamás habían visto esas inclusiones protoplasmáticas en los leucocitos y que tales casos constituían una novedad en hematología.

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SUMMARY:

That the cases related by us are authentic from of malign Cronic granulocytopenia, determined by a decreased medular function, starting in the white series, and ending in a complete fall of all medular functions.

That the frequent septic feverish states that those unfortunate children suffered were caused by their lack of defense caused by the decrease of the Neutrophiles.

That these cases contain sufficient distinctive characteristics to give personality to a determined disease that we designate a malign Cronic (sic) Granulocytopenia and with granulations atypic in the leucocyte.

That this disease is characterized by albinism, indetermined feverish states, nystagmus, leukopenia, granulocytopenia, limphomonocytosis presence of atipic granulations in the leucocyte and termination the symptomatic chart of Malign Cronic(sic) Granulocytopenia.

That this disease by its evolution, and having affected various members of a family adjusts itself to Charcot’s postulates and comes completely under the classification of Familiar Disease.

That this disease constitutes a recessive Mendelian character. Of thirteen brothers four suffered this disease which constitutes 25 %.Of the nine living brothers, a parte will not transmit the disease others will.

NOTES:__Colored blood extensions of theses cases were

demonstrated by Dr. Chediak to members of the American Hematological(sic) Society, and they stated that: that they had never seen those protoplasmic inclusions in the leucocytes and that. Such cases constituted a novelty in hematology(sic).

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CONCLUSIONS:

Que les cas rapportés par nous son des formas authentiques de

“Neutropenie Chronique Malin”, determinée par une mayopragie medulaire initiées dans a série blanche et qui aboutit dans un affaissement global des toutes les fonctions médullaires.

Que les états septiques que ees malheureux enfants souffraient si souvent étaient la conséquence de leur manque de défense, due á la chute des neutrophiles.

Que ces cas présentent suffisammant les charactéres distinetifs por donner ka personalité d’une maladie déterminée que nous appellons Neutropenic Chronique malin Familiale avec granulations atypiques dans les leucocytes.

Que cette maladie est charactérisée par de I’albinisme du nystagmus, par des poussées fébriles indéterminécs, leucopénie, lymphomonocytose, présence de granulations atypiques dans les leucocytes, le tout aboutissant dans le tableau syndromique de la Neutropenie Chronique malin.

Que eette maladie, par son évolution et parce qu’elle a áffecté plusieurs membres d’une même famille, suit les postulés de Charcot et rentre tout a fait dans la classification de Maladie Familiale.

Que cette maladie constitute un charactére mendelein récesif. Des 13 fréres, quatre ont souffert la maladie, ce qui fait le 25 %. Des neuf fréres survivants, une partie ne tranmettra pas la maladie, I’autre partie la transmettra.

NOTA.__ Des étalments de sang colorés des cas rapportés ont été

présentés par Mr. Le prof. Chédiak aux members de la Socitété Americaine d’Hematologie qui ont déclaré qu’ils n’avaient jamais vu ces inclusions protoplasmiques dans les leucocytes et que ces cas constituaient une nouveauté hémotologique.

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neutropenia crónica maligna familiar con granulaciones...

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