NEUROSIDANEUROSIDA

Complicaciones neurológicas en pacientes infectados con HIV

Cerebro

Predominantemente Focalizada

Toxoplasmosis cerebral

Linfoma primario del SNC

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Criptococoma

Absceso cerebral/ tuberculoma

Neurosífilis (meningovascular)

Trastornos vasculares: endocarditis no bacteriana principalmente y hemorragias cerebrales asociadas a trombocitopenia

Predominantemente no Focalizada

Complejo demencia SIDA (encefalitis subaguda crónica por HIV)

Encefalitis aguda por HIV

Encefalitis por CMV

Encefalitis por varicela zoster

Encefalitis por herpes virus simple

Encefalopatías metabólicas

Médula espinal

Mileopatía vacuolar

Mileitis por herpes simple o zoster

Meninges Meningitis aséptica por HIV

Meningitis por criptococo

Meningitis tuberculosa

Meningitis sifilítica

Meningitis linfomatosa metastásica

Nervio periférico

Polirradiculopatía lumbar a CMV

Relacionado por el HIV o la inmunidad per se

Polineuritis inflamatoria aguda o crónica por HIV

Mononeuritis múltiple

Polineuropatía desmielinizante sensitivomotriz

Polineuritis distal sensitivomotriz

Polineuritis distal sensitiva dolorosa

Músculo Polimiositis y otras miopatías (incluidas las inducidas por fármacos)

LESIONES CEREBRALES FOCALIZADAS

Toxoplasmosis Linfoma

Primario del

SNC

Tuberculoma Enfermedad de Chagas

•Causa mas frecuente de masa ocupante• Segunda causa mas frecuente de convulsiones en pacientes HIV

• Segunda causa de lesión focal en pacientes HIV• Asociado a EBV• Incidencia en pacientes HIV: 10%

• Forma poco frecuente de TBC aún en HIC• 10 % de los casos coexiste con meningitis•15 % -45 % de pacientes con SIDA y TBC pulmonar

• La reactivación puede presentarse como una meningoencefalitis con signos focales y es un proceso definidor de SIDA

• Fiebre• cefalea• convulsiones•hemiparesia •afasia

•Alteración de pares craneales• cefalea• convulsiones• pérdida de memoria

• Convulsiones• Hipertensión endocraneana• Signos focales inespecíficos• Cefalea

• Fiebre• Convulsiones• Vómitos• Signos focales inespecíficos

• Serología para toxo•TAC con contraste:

- Imágenes redondeadas - únicas o múltiples - refuerzo en anillo - ganglios de la base y zona frontotemporal

• TAC y RMN con contraste:-1 a 3 lesiones - refuerzo en anillo. -cualquier región cerebral• LCR: Búsqueda de EBV por PCR

• TAC o RM:-Lesiones anulares con refuerzo del contraste- Con calcificación central se ve imagen en tiro al blanco

•Biopsia: Es necesaria para confirmar el diagnóstico

• TAC: -Áreas hipodensas únicas o múltiples, con un refuerzo en anillo y edemas típicos.

- en áreas subcorticales ( a diferencia de toxo que son mas profundas)• LCR y sangre: reconocimiento directo

Neurosífilis Criptococosis Leucoencefalopatía

Multifocal

Progresiva

(LMP)

Histoplasmosis

• La formas clínicas son:- Sífilis meníngea- Sífilis meningovascular- Sífilis parenquimatosa

• La aparición de fiebre y cefalea en un paciente HIV obliga a pensar en una criptococosis, una toxoplasmosis o un LP del SNC

• Enfermedad desmielinizante, compromete la sustancia blanca subcortical.• Causada por el virus JC• Diagnóstico diferencial con chagas y toxoplasmosis

• Compromiso parenquimatoso caracterizado por la formación de granulomas

• cefalea• náuseas• parálisis de los pares craneales• convulsiones• ataxia• arreflexia

• fiebre y cefalea• marcha titubeante• demencia• visión borrosa• edema de papila• parálisis de pares craneales asimétrica

• paciente afebril• desarrollo de hemianopsia, hemiparesia en forma insidiosa.• trastornos cognitivos y de personalidad

• convulsiones• signos focales• hipertensión endocraneana

•LCR: - Pleocitosis- hiperproteinorraquia- VDRL positiva- FTA no absorbida (alta sensibilidad, baja especificidad)

• RM: la visualización de signos de foco es excepcional• LCR:- teñido con tinta china- hipoglucorraquia- hiperproteinorraquia- pleocitosis linfocítica

• RM: - múltiples lesiones en sustancia blanca, pueden confluir - predilección por lóbulos occipitales y parietales- hiperintensas en T2 e hipointensas en T1

• TAC o RM:-Lesiones anulares que refuerzan con contraste

- El diagnóstico requiere el cultivo de tejidos o líquidos corporales- Los histoplasmomas requieren resección quirúrgica

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis

Linfoma primario de SNC

Tuberculoma imagen tiro al blanco

Tuberculomas

Histoplasmosis

Caso Clínico

Paciente de 27 años de edad, adicto a drogas por vía intravenosa e infectado

por HIV ingresa con paresia de miembro superior derecho de 48 hs. de evolución y cefaleas frontales intensas

desde siete días atrás. Al examen físico aparece febril (38°C), alerta y

orientado pero disártrico.

Recuento CD 4 de 62/ml

• FIEBRE

• CEFALEAS

• FOCO

TAC

Imagen anular de 3 cm de diámetro y densidad intermedia que refuerza con

contraste, rodeada de edema perilesional en lóbulo frontal izquierdo. Presenta efecto de masa que desplaza

la línea media cerebral y colapsa parcialmente el ventrículo lateral

izquierdo.

Toxoplasmosis Linfoma

Primario del

SNC

Tuberculoma Enfermedad de Chagas

•Causa mas frecuente de masa ocupante• Segunda causa mas frecuente de convulsiones en pacientes HIV

• Segunda causa de lesión focal en pacientes HIV• Asociado a EBV• Incidencia en pacientes HIV: 10%

• Forma poco frecuente de TBC aún en HIC• 10 % de los casos coexiste con meningitis•15 % - 45 % de pacientes con SIDA y TBC pulmonar

• La reactivación puede presentarse como una meningoencefalitis con signos focales y es un proceso definidor de SIDA

• Fiebre• cefalea• convulsiones•hemiparesia •afasia

•Alteración de pares craneales• cefalea• convulsiones• pérdida de memoria

• Convulsiones• Hipertensión endocraneana• Signos focales inespecíficos• Cefalea

• Fiebre•Signos focales inespecíficos• Convulsiones• Vómitos

• Serología para toxo•TAC con contraste:

- Imágenes redondeadas - únicas o múltiples - refuerzo en anillo - ganglios de la base y zona frontotemporal

• TAC y RMN con contraste:-1 a 3 lesiones - refuerzo en anillo. -cualquier región cerebral• LCR: Búsqueda de EBV por PCR

• TAC o RM:-Lesiones anulares con refuerzo del contraste- Con calcificación central se ve imagen en tiro al blanco

•Biopsia: Es necesaria para confirmar el diagnóstico

• TAC: -Áreas hipodensas únicas o múltiples, con un refuerzo en anillo y edemas típicos.

- en áreas subcorticales ( a diferencia de toxo que son mas profundas)• LCR y sangre: reconocimiento directo

TTO

EMPIRICO

TOXO

•FIEBRE

•CEFALEA

•FOCO

•TAC COMPATIBLE

TTO EMPIRICO TOXOPLASMOSIS

• PIRIMETAMINA

dosis de carga 200mg.

dosis de mantenimiento 50-75 mg/dia

Toxicidad de M.O.: AC. FOLICO 10-15 mg/dia• SULFADIAZINA

4-6 g/dia en 4 dosis

CICLO DE 4 A 6 SEMANAS, O HASTA MEJORIA CLINICA

Evolución Al 5° día de internación la disartria

progresó hacia una afasia completa de expresión y el nivel de conciencia se deterioró

progresivamente hasta llegar al coma. Una segunda TC mostró una

importante extensión del edema comprometiendo casi todo el lóbulo

frontal

• La detección de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi por ELISA e IFI fueron fuertemente reactivas. La tinción de muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo tomadas el mismo día mostraron abundantes ejemplares de Trypanosoma cruzi mediante la tinción de Giemsa. Se inició tratamiento con nifurtimox, pero el paciente falleció al noveno día de internación.

TOXOPLASMOSIS• Causa mas frecuente de masa ocupante• CLÍNICA: Fiebre, cefalea, convulsiones (2º causa mas frecuente en pacientes

HIV), hemiparesia o afasia• DIAGNÓSTICO:

- Serología (si es seronegativo la probabilidad de toxo es menor al 10%)- TAC con contraste: Imágenes redondeadas únicas o múltiples con refuerzo en anillo con predilección por ganglios de la base y zona frontotemporal

- RM con gadolinio: Mayor sensibilidad. Muestra edema perilesional y algunas lesiones no visibles por TAC- Biopsia: fracaso terapéutico o seronegativo para toxo

• TRATAMIENTO: Primetamina + Sulfadiazina

• PROFILAXIS: -Secundaria: de por vida, TMS - Primaria: recuento menor a 150 CD 4/ml. TMS

LINFOMA PRIMARIO SNC

• Segunda causa de lesión focal en pacientes HIV• Asociado a EBV• Incidencia en pacientes HIV: 10%• CLÍNICA: Alteración de pares craneales, cefalea, convulsiones y

pérdida de memoria• DIAGNÓSTICO:

- TAC y RMN con contraste: Número limitado de lesiones (1 a 3) de 3 a 5 cm, con refuerzo en anillo. Pueden aparecer en cualquier región cerebral- LCR: Búsqueda de EBV por PCR

- Biopsia cerebral y/o SPECT con Ga 201: En fracaso terapéutico para toxoplasmosis.

• TRATAMIENTO: Radiación, mal pronóstico (2.2 años de vida)

Tuberculoma• Frecuente en Argentina• Forma menos frecuente de TBC extrapulmonar aún en HIC (en relación con

la depresión de la inmunidad celular)• 10 % de los casos coexiste con meningitis• 15 % - 45 % de pacientes con SIDA y TBC pulmonar• CLÍNICA: Convulsiones, hipertensión endocraneana, signos focales

inespecíficos y cefalea• DIAGNÓSTICO

- TAC: Lesiones anulares con refuerzo del contraste. En ocasiones con calcificación central rodeada por un área hipodensa, con anillo periférico de refuerzo (imagen en tiro al blanco), muy sugestivo de tuberculomas. - RM: T1: los tuberculomas son isointensos a la sustancia gris y pueden tener el borde levemente hiperintenso.

T2: las lesiones sin necrosis caseosa son brillantes con anillo de refuerzo. Los tuberculomas con el centro caseoso varían de isointensos a hipointensos en la RM ponderada en T2 y también tienen un refuerzo del borde

- Biopsia: Es necesaria para confirmar el diagnóstico• TRATAMIENTO: Según OMS: 2 meses con H + R + Z + E y luego 7 meses

con H + R Asociado a mal pronóstico.

ENFERMEDAD DE CHAGAS

• Reactivacion de infeccion latente

• CLINICA: Fiebre, cefalea,convulsiones, signos de foco

• DIAGNOSTICO:

-Serologia: ELISA, IFI

-Parasitemia: Gota gruesa

-PL: Directo con Giemsa

-TAC con cte: areas hipodensas unicas o multiples,con refuerzo en anillo y edemas tipicos; areas subcorticales

• TRATAMIENTO: Las drogas que se utilizan son idénticas a las que se indican en inmunocompententes: Benznidazol y Nifurtimox

COMPLICACIONES EN CEREBRO NO FOCALIZADAS

• Complejo demencia SIDA (encefalitis subaguda-crónica por HIV)

• Encefalitis aguda por HIV

• Encefalitis por CMV

• Encefalitis por Varicela Zoster

• Encefalitis por Herpes Virus Simple

ENCEFALITIS

• Inflamación del parénquima cerebral

• Puede cursar con inflamación meníngea

• Se caracteriza por: sme confusional + fiebre + tnos de la conducta

• LCR patológico en 97% de los casos

Meningoencefalitis aguda por HIV

• Generalmente ocurre durante la primoinfección por HIV

• Autolimitada

• Cuadro: meningitis aséptica típica con cefalea, fiebre y signos meníngeos

Encefalitis por CMVFormas de presentación: 1) Similar a encefalitis por HIV demencia

progresiva 2) Ventriculoencefalitis con: _déficit de pares craneales _nistagmus _desorientación _letargo _ventriculomegaliaCMV es frecuente causa de ceguera en HIV

Encefalitis por HSV

• HVS tipo I presentación subclínica

• HSV tipo II encefalitis necrotizante

Encefalitis por Varicela-Zoster• Complicación inusual pero con curso serio.• Formas de presentación:

1) Lesiones multifocales de sustancia blanca

2) Vasculitis granulomatosa

3) Mielitis

Complejo demencia SIDA• Afecta a 16% de pacientes en etapa SIDA• Incidencia anual 7% en este mismo grupo• Es la complicación neurológica más común en

los últimos estadios de la enfermedad por HIV• Factores de riesgo: √ CD4< 200 cel/ml

√ altos niveles de ARN viral en LCR

• Patogenia: desconocida (se cree que se debe a un efecto directo del HIV sobre SNC)

Cuadro ClínicoAlteraciones cognitivas•Lentitud de

pensamiento•Pérdida de memoria•Dificultad para concentración y atención.

Alteraciones Motoras

Precoz: •Temblor fino•Alt. escritura•Incoordinación•Dificultad en marcha con ataxia•Hiperreflexia

Tardíamente: •Mioclonía •Espasticidad

Trastornos de conducta•Apatía•Pérdida de espontaneidad•Cambios de presonalidad•Abulia •Tendencia al abandono

En estadíos avanzados llegan a un estado de dependencia total con paraparesia, incontinencia urinaria y fecal. (compromiso Medula espinal)

Diagnóstico• Antecedente de infección por HIV• Cuadro clínico compatible• Neuroimágenes:

TAC: dilatación de sistema ventricular y atrofia cerebralRMN: lesión en sustancia blanca

3 patrones: *compromiso difuso de grandes áreas

*compromiso localizado en parches

*lesiones puntiformes focales < 1 cm

Tratamiento

• Antirretrovirales: esquema de triple combinación incluyendo siempre AZT que es la droga de mayor penetrabilidad en SNC

MENINGITIS

• Infecciosas:

Por gérmenes comunes

M. aséptica por HIV

Criptococo neoformans

Mycobacterium tuberculosis

Treponema pallidum• No infecciosas.

Linfomatosa metastásica

Meningitis en HIV

• Es una inflamación de la piamadre y la aracnoides.

• Se manifiesta clinicamente como un sindrome meníngeo

Meningitis por Criptococo neoformans

• Es la etiología infecciosa más frecuente de meningitis en pacientes con SIDA

• Suele aparecer con niveles de CD4<200 cel/ml

• Formas de presentación:AgudaSubaguda (>frecuencia)criptococoma (manifestaciones

focales)

Diagnóstico• LCRMacroscópico: cristal de rocaCitoquímico: hiperproteinorraquia

hipoglucorraquiapleocitosis ( linfocitos)

Directo: tinción con tinta chinaDosaje de Ag capsular

TratamientoAnfotericina B (6-8 semanas) con o sin 5-

FluorocitosinaAlternativa: Fluconazol (oral o parenteral)Terapia de mantenimiento: Fluconazol

Otras MeningitisTBC Sífilis

Niveles CD4 <500 Independiente

Diagnóstico

LCR

•Tensión •Cristalino u opalescente•Glucosa normal o •Proteínas •Leve pleocitosis (linfocitos)

Ex. Bacteriológico

Cultivo

Anticuerpos

Tratamiento

BAAR

L-Jensen

Bactec

-

RHPE durante 12 meses

-

- VDRL +

Penicila G sódica 2,4 millones U/día (10-14 días)

Sdmes neuromusculares en pacientes con SIDA

Diagnóstico Etapa Síntomas Signos Diagnóstico Tratamiento

PSD TardíaParestesias

simétricas distales

Hipoestesia en guante y calcetín,Hiporeflex

ia aquilianaEMG: axonopatía distal

Analgésicos,antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes,

AIDP/CIDPTemprana>

tardía

ParestesiasDebilidad ascendente

Debilidad,arreflexia, hipoestesia leve

LCR:leve linfocitosisHiperproteinorraquia

EMG: desmielinización

Temprana: plasmaféresis, corticoides, Igiv.

Tardía: ganciclovir

MMTemprana y

tardía

Paresia facialPies y manos caídas,

dolor focal

Compromiso nervios craneanos y neuropatía periférica

EMG:neuropatía axonal multifocal

Biopsia neural: inflamación, vasculitis,

inclusiones CMV

Temprana: observaciónTardía: ganciclovir

PP Tardía

Debilidad piernas,

parestesias,

Compromiso

esfinteriano

Paraparesia flácida, anestesia en "silla

de montar", hiporeflexia,

Retención urinaria

LCR: linfocitosis PMN+cultivo CMV

EMG:polirradiculopatía

GanciclovirFoscarnetCidofivir

NATardía>

temprana

Síncope, palpitacion

es, impotencia, diarrea, retención urinaria

Hipotensión ortostática, taquicardia de

reposo, alteraciones sudor

ECG/Holter: arritmiaTilt test: hipotensión

ortostáticaantiarrítmicos

Asociada a antiretrovira

les

Según tiempo de uso

de NRTI

Parestesias simétricas

distales

Hipoestesia en guante y calcetín,Hiporeflex

ia aquiliana

Temporalidad con NRTIMejoría al suspender o

disminuir NRTIExclusión otras causas

de polineuropatía

Suspender o disminuir NRTI

Caso clínico Pac de sexo masc, 38 años, con

diagnostico de HIV hace 8 años y bajo tratamiento desde hace 5 con AZT, 3TC, y nevirapina acude a la consulta por presentar sensación de adormecimiento y hormigueo en la piernas. No refiere debilidad muscular. Al examen físico se observa:

Disminución bilateral del reflejo aquiliano respecto del rotuliano

Disminución de la sensibilidad termoalgésica a predominio distal

¿Que conducta adoptaría?

Carga viral: 15000 copias/mlCD4: 500 cel/mm³EMG: disminución de la amplitud del

potencial de acción en nervio sural

¿Qué sospecha?

Diagnóstico Etapa Síntomas Signos Diagnóstico Tratamiento

PSD TardíaParestesias

simétricas distales

Hipoestesia en guante y calcetín,Hiporeflex

ia aquilianaEMG: axonopatía distal

Analgésicos,antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes,

AIDP/CIDPTemprana>

tardía

ParestesiasDebilidad ascendente

Debilidad,arreflexia, hipoestesia leve

LCR:leve linfocitosisHiperproteinorraquia

EMG: desmielinización

Temprana: plasmaféresis, corticoides, Igiv.

Tardía: ganciclovir

MMTemprana y

tardía

Paresia facialPies y manos caídas,

dolor focal

Compromiso nervios craneanos y neuropatía periférica

EMG:neuropatía axonal multifocal

Biopsia neural: inflamación, vasculitis,

inclusiones CMV

Temprana: observaciónTardía: ganciclovir

PP Tardía

Debilidad piernas,

parestesias,

Compromiso

esfinteriano

Paraparesia flácida, anestesia en "silla

de montar", hiporeflexia,

Retención urinaria

LCR: linfocitosis PMN+cultivo CMV

EMG:polirradiculopatía

GanciclovirFoscarnetCidofivir

NATardía>

temprana

Síncope, palpitacion

es, impotencia, diarrea, retención urinaria

Hipotensión ortostática, taquicardia de

reposo, alteraciones sudor

ECG/Holter: arritmiaTilt test: hipotensión

ortostáticaantiarrítmicos

Asociada a antiretrovira

les

Según tiempo de uso

de NRTI

Parestesias simétricas

distales

Hipoestesia en guante y calcetín,Hiporeflex

ia aquiliana

Temporalidad con NRTIMejoría al suspender o

disminuir NRTIExclusión otras causas

de polineuropatía

Suspender o disminuir NRTI

¿Haría biopsia del nervio?

Linfocitosis con infiltrado de vasos sanguineos por CD8, sin evidencia de arteritis necrotizante

Miopatías

Miositis x HIV Miopatía x AZT

ClínicaDebilidad musc proximal y simétrica con predilección por MM II.

Idem

FrecuenciaPoco frec y asociado a estadíos avanzados

En 1/5 de los pac y asociado al tiempo de exposición al fármaco

Enz muscCPK aumentada x 10 Idem

EMGCambios miopáticos con fibrilaciones y potenciales polifásicos característicos de irritabilidad de memb, e indistinguible de PM idiopática

Pocos cambios miopáticos o normal

BiopsiaInfiltrado mononuclear endomisial a predominio de linfocitos CD8 y macrófagos y menor acumulación de células inflamatorias alrededor de vasos y espacio interfascicular

Sin infiltrado inflamatorio

Fibras AZT: rasgadas, rojas, pequeñas, perifasciculares

TratamientoDiscontinuar tratamiento con AZT

Prednisona 60-80 mg/día

Idem

Drogas antiretrovirales que producen toxicidad en nervio periférico

• Nucleósidos de la transcriptasa reversa: • Zidovudina (AZT) Miotóxico

• Estavudina (d4T)

• Didanosina (ddI) Neurotóxicos dosis dependientes

• Zalcitabina (ddC)

• Lamiduvina (3TC)