E n la quinta edición de su Tratado de Psiquiatría, pu-blicada en 1896, Kraepelin describe por primera vez

la demencia precoz. Era el resultado de los esfuerzos rea-lizados desde un siglo antes por los psiquiatras para estu-diar las manifestaciones de la locura y encontrar las basesconceptuales de su agrupación en entidades morbosas.Desde entonces la esquizofrenia ha ocupado un lugarcentral único en la medicina mental.

Para Falret (1854), el curso de trastornos aparente-mente diferentes era reflejo de una etiología común ypermitía definir lo que denominaba una forma «natural»de la enfermedad, una especie morbosa en el sentido queel término tenía en medicina, aunque incluso cuandofueran desconocidas las lesiones causales. Kraepelin, querecopila los puntos de vista de su época, describe la de-mencia precoz, convencido del carácter inevitable de suevolución hacia la Verblödung –debilitamiento de lasfunciones mentales–. Sin embargo, en la última ediciónde su tratado reconoce que existen casos de larga evolu-

ción sin deterioro, a los que denominó de forma provi-sional parafrenias.

Bleuer en 1908, crea un nombre, esquizofrenia, cuyorasgo central no es su curso sino su estado, una particu-lar forma de escisión de la personalidad. Además, la en-fermedad pierde su carácter de entidad unitaria, consti-tuyendo «un grupo de psicosis» que no se pueden enten-der por sí mismas, precisando la investigación de lossíntomas generales y comunes.

La teoría de los síntomas de las esquizofrenias condu-ce a ordenarlos en dos categorías: a) primarios o fisióge-nos que traducen una alteración funcional del cerebro yson los que surgen directamente del proceso patológicoy b) secundarios y psicógenos que comienzan cuando «lapsique enferma reacciona ante algunos procesos inter-nos o externos». Bleuler distingue además otras dos cate-gorías de síntomas, los llamados fundamentales quesiempre están presentes en todas las formas y en todoslos estadios y que son por lo tanto esenciales para el diag-

VOL. 24 N.º 1, 1996 Neuroimagen y síntomas fundamentales en esquizofrenia 25

1

Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr., 24, 1 (25-28), 1996 REVISION

Neuroimagen y síntomas fundamentalesen esquizofrenia

M. I. LOPEZ-IBOR*, J. J. LOPEZ-IBOR** Y J. L. AYUSO GUTIERREZ**

* Servicio de Medicina Nuclear. ** Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario San Carlos, Universidad Complutense. Madrid.

Resumen

La complejidad del cuadro clínico de la esquizofrenia esuna característica esencial de la enfermedad, que hallevado a intentos de ordenar los síntomas presentes y elcurso clínico en subtipos diversos o agruparlos enconstelaciones sindrómicas. La respuesta no homogénea alos tratamientos, en especial a los biológicos, justifica estosintentos de diferenciación.

Diversos autores han intentado definir síntomasprimarios o fundamentales, directamente relacionados conel proceso morboso subyacente y síntomas secundarios, quereflejan mecanismos de adaptación o reacciones frente aellos. De un modo paralelo, se han descrito síntomas deprimer orden, patognómicos y síntomas de segundo orden.Así surge un problema en la psicopatología, tan latentecomo constante, que es el de dirimir hasta qué punto sonprimarios los síntomas de primer orden.

Palabras clave: Neuroimagen. Esquizofrenia. PET, SPECT.TAC. RMN. Síntomas positivos (esquizofrenia). Síntomasnegativos (esquizofrenia).

Summary

The complexity of the clinical picture of schizophrenia isan essential feature of the disease that has led to attempts atorganizing the symptoms and clinical course into differentsubtypes or grouping them into symptom constellations.Variations in response to treatment, particularly biologicaltreatment, justifies the effort of differentiation.

Various authors have tried to define primary orfundamental symptoms, that are directly related with theunderlying abnormality, and secondary symptoms, whichinvolve adaptive or reactive mechamism. Similarly, first-order symptoms, pathognomic symptoms, and second-ordersymptoms have been described. A constant latent problemin psychopathology is to determine the degree in which first-order symptoms are primary.

Key words: Neuroimaging. Schizophrenia. PET, SC Scan,MRI, Positive symptoms (schizophrenia). Negativesymptoms (schizophrenia).

nóstico. Son los trastornos de las asociaciones, de la afec-tividad, la ambivalencia y el autismo (desde entonces seles ha llamado las cuatro A). La segunda categoría son sín-tomas accesorios más inconstantes y sin valor diagnósti-co real, por ejemplo las alucinaciones, las ideas deliran-tes, la despersonalización, la catatonía y los síntomas agu-dos.

En 1913, Jaspers (1980) introduce las nociones deproceso, como algo nuevo que irrumpe en personalidady modifica su estructura y desarrollo, como algo poten-cial de la persona y que se intensifica en el curso de laevolución del trastorno. La esquizofrenia entonces es de-finida como un proceso.

Los conceptos de Schneider (1975), son los que hantenido un impacto más duradero y profundo entre los clí-nicos. El pronóstico desfavorable, elemento fundamentalpara Kraepelin se admite como frecuente pero su impor-tancia se relativiza. El fin primordial de Schneider es clí-nico. La presencia de uno solo de los síntomas que de-nomina de primer orden como alucinaciones auditivas,trastornos de la vivencia del yo (como el robo o la divul-gación del pensamiento) o los sentimientos de influen-cia, en ausencia de lesión o afección orgánica, es sufi-ciente para afirmar el diagnóstico de esquizofrenia. Lossíntomas de primer orden son sólo patognómónicos.

En la actualidad sigue existiendo un problema latenteen la conceptualización de la esquizofrenia: ¿Hasta quépunto son primarios los síntomas fundamentales o deprimer orden de la esquizofrenia? Autores como LópezIbor (1957) afirman que los síntomas de primer orden:oír voces en forma de diálogos o comentadores, robo delpensamiento, percepción delirante y vivencias de in-fluencia en el campo del sentimiento, de las tendencias yde la voluntad, suponen la vivencia de una invasión delotro en uno mismo y por tanto están en relación con loque Jaspers (1980) y Wyrsch (1952) consideraban comoun rasgo esencial de la alteración de la esquizofrenia, laalteración de la vivencia del yo, que se manifiesta en quese borran las barreras entre el yo y el mundo. Esta pérdi-da de la vivencia del yo enlaza con una de las acepcionesdel término de enajenado que es aquel que ha perdido elcontrol de sus actos.

La medicación neuroléptica no actúa de la misma ma-nera en todos los síntomas de la enfermedad. De hechopotencia algunos o induce la aparición de ciertos sínto-mas entre ellos los que están presentes en los estadios re-siduales de la enfermedad. Por este motivo los neurolép-ticos no pudieron ser nunca considerados como anties-quizofrénicos pero sí como antipsicóticos. En los últimosaños está adquiriendo más importancia lo que Conrad(1963) llamó pérdida del tomo energético y más recien-temente Janzarik (1976) denomina insuficiencia diná-mica para concebir la esquizofrenia. Berner (1965) pro-pone un modelo que deriva de este autor, en el que con-sidera los síntomas de primer orden de Schneider comoinespecíficos y secundarios. Son una reacción a un pro-ceso orgánico (subyacente), que es lo que se manifiestaen los síntomas residuales, pero también en manifesta-

ciones prodrómicas que anteceden, incluso duranteaños, a la aparición del cuadro clínico. Un intento mássólido de aglutinar variables genéticas, hispatológicas,bioquímicas, clínicas y terapéuticas es el llevado a cabopor Crow (1980), que propone distinguir dos síndromes:el síndrome tipo I, con síntomas llamativos (alucinacio-nes, delusiones) que son de comienzo agudo y que trassu remisión se alcanza un buen funcionamiento social, yel síndrome tipo II, cuyos síntomas se contraponencomo negativos a los anteriores (trastornos de la aten-ción, atonía afectiva, pobreza de expresión y contenidodel lenguaje, abulia, anhedonia, apatía y asociabilidad,mala adaptación social) de curso crónico y que se co-rresponde a la demencia precoz de Kraepelin.

Se afirma que en el tipo I no existen alteraciones de-tectables mediante la tomografía axial computarizada(TAC) y las pruebas neuropsicológicas son normales,pero existe un aumento de la actividad de receptores dedopamina. Contrariamente, en el tipo II la TAC revelaanomalías cerebrales como los ventrículos aumentadosde tamaño que señalan indirectamente la presencia deuna atrofia de las áreas corticales y subcorticales. Los pa-cientes de este tipo obtienen bajos resultados en laspruebas neuropsicológicas como consecuencia de la le-sión cerebral o del trastorno de atención y además exis-tiría en ellos una baja actividad dopaminérgica. Las mani-festaciones de las esquizofrenias tipo I responden bien alos fármacos que bloquean las vías dopaminérgicas,mientras que en las de tipo II los neurolépticos apenasproducen alivio. Más aun, cuando en las formas tipo I ce-den los síntomas notorios, se hacen manifiestos los deltipo II refractarios a los psicofármacos.

Crow (1980) advierte que los pacientes tipo I que de-sarrollan síntomas tipo II y pueden perder los síntomaspositivos pero es difícil que los pacientes tipo II pierdanlos síntomas negativos, o lo que es lo mismo, el déficitpocas veces es reversible.

Las categorías de síntomas postuladas por Andreaseny cols. (1982), síntomas positivos y negativos, y la poste-rior división de los positivos en psicóticos y desorganiza-dos, se sustentan en un análisis cuidadoso de los sínto-mas positivos y negativos y en la correlación de esa aso-ciación con otras variables biológicas (actividad de lasmonoaminoxidasas, prolactina plasmática, estructuraventricular), clínicas y de la personalidad prepsicótica.

Desde los primeros estudios mediante la TAC seapunta hacia una asociación entre los síntomas negativosy alteraciones estructurales del cerebro, especialmentedilatación ventricular, verosimilmente muy precoz, yaque se acompañan de anomalías paralelas del cráneo, locual indicaría que se produjeron antes que esta bóvedaósea adquiriera su configuración final (López-Ibor y cols.,1981, Messimy y cols., 1984).

Estudios de resonancia magnética cerebral (RM) de-muestran una asociación de los síntomas negativos conuna alteración de las siguientes estructuras cerebrales:sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo (Benson ycols., 1987), ambos cuernos temporales (Boggerts y

26 M. I. López-Ibor y cols. ACTAS LUSO-ESPAÑOLAS DE NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA Y CIENCIAS AFINES

2

cols., 1990), dilatación ventricular (Andreasen y cols.,1990), disminución de ambos núcleos caudados (Youngy cols., 1991), aumento del cociente fronto/temporal anivel del córtex prefrontal dorsolateral izquierdo (Wi-lliamson y cols., 1991) y aumento de los cocientes ven-tricular/cerebral y fisura de silvio/cerebro (Gur y cols.,1994).

La aparición de las técnicas funcionales de imagen hasupuesto un importante avance en la comprensión delfuncionamiento normal y anormal del cerebro. En la ac-tualidad la tomografía por emisión de positrones (PET) yla tomografía por emisión de fotón único (SPECT) siguensiendo las técnicas que aportan más información, ya quepermiten cuantificar el flujo sanguíneo y metabolismocerebral, además de tener una resolución espacial de ma-yor calidad. El gran reto de estas técnicas es el encontrardeterminantes neurobiológicos para diversos trastornosmentales no orgánicos, ya que en general no existe nin-guna duda de que las enfermedades psiquiátricas se de-ben a alteraciones en el funcionamiento en el cerebro.

Pero estas técnicas por sí no diferencian entre la le-sión patológica, las compensaciones a las mismas, la rea-cción psicológica y el estado psicológico durante la mis-ma, no permitiendo establecer correlaciones nosológicaspero sí psicopatológicas. Por lo tanto, los resultados de-ben interpretarse siempre junto con los datos clínicos yéstos a su vez deberían integrarse con los conocimientosactuales de la fisiopatología de cada entidad.

En un estudio realizado por uno de nosotros (López-Ibor, 1994) en enfermos con trastorno obsesivo-compul-sivo (TOC), separamos la muestra (24 pacientes) enaquellos que además cumplían criterios DSM-IV-r paradepresión mayor, los que tenían tics y los que padecíanun toc sin otra sintomatología acompañable. Los compa-ramos con un grupo control de ocho sujetos sanos em-parejados en edad y sexo. Les realizamos una serie deSPECT en reposo. Los enfermos de TOC presentan unahipercaptación en los ganglios de la base izquierdos y enel hipocampo izquierdo. Los que presentan sintomatolo-gía depresiva asociada presentan captaciones disminui-das en casi todas las regiones cerebrales que estudiamos,siendo estas diferencias más llamativas en los ganglios dela base de ambos lados, en ambos lóbulos parietales, enla corteza orbitofrontal (bilateralmente) y en ambos tála-mos. Aquellos enfermos que además presentan tics tení-an una hipercaptación en ambas regiones cingulares, enla corteza orbitofrontal (bilateralmente) y en el lóbulofrontal izquierdo. Por lo tanto la sintomatología depresi-va y la presencia de tics pueden artefactar las determina-ciones del flujo en los enfermos con trastorno obsesivocompulsivo.

Los estudios realizados con estas técnicas en el sín-drome esquizofrénico reflejan la existencia de una hipo-frontabilidad, que diversos autores como Andreasen ycols. (1984, 1988) y Liddle y cols. (1992) han relaciona-do con los síntomas negativos y que es independiente dela medicación o de la cronicidad del trastorno, pero que,sin embargo, no es específico de la esquizofrenia, por

ejemplo autores como Dolan y Coy (1993), encuentranestas mismas alteraciones en las psicosis afectivas.

La esquizofrenia se caracteriza por alteraciones es-tructurales menores, que en el caso de la dilatación ven-tricular deben ser entendidos como un factor de riesgomás que como una lesión causal (Chua y McKenna,1995). La neuroimagen funcional descubre alteracionesen la actividad de diversas áreas cerebrales y no sólo undéficit en el córtex prefrontal. Por lo tanto, el estudio dela esquizofrenia debe encaminarse hacia la búsqueda deaquello que es primario en ese trastorno. En este sentidoson fundamentales las aportaciones hechas por las nue-vas pruebas dinámicas de flujo y metabolismo cerebral.

Después de casi cien años la vigencia del concepto dedemencia precoz persiste como una entidad unitaria. Porel contrario, la persistencia de subformas clínicas de lamisma no parecen tan justificables. Por otra parte, el tras-torno continúa mostrando una gran complejidad que seacentúa por el hecho de que los diversos autores han es-tudiado la enfermedad en situaciones asistenciales y des-de perspectivas diferentes. La vía que parece más pro-metedora para esclarecer la enfermedad es la de ordenarsus manifestaciones clínicas en complejos sintomáticosque mantengan una unidad e independencia relativa ensí mismos y que pueda correlacionarse con estudios deneuroimagen y con interpretaciones etiopatogénicas in-tentando hacer una distinción entre síntomas fundamen-tales del proceso morboso, mecanismos compensatoriosde orden neurobiológico, así como las reacciones indivi-duales y ambientales a los síntomas y déficit de la enfer-medad.

BIBLIOGRAFIA

1. ANDREASEN, N. C.: «Negative symptoms in schi-zophrenia. Definition and reliability». Arch. Gen. Psy-chatry, 39, 784-788, 1988.

2. ANDREASEN, N. C.; OLSON, S.: «Negative versus po-sitive schizophrenia: Definition and validation».Arch. Gen. Psychiatry, 39, 789-794, 1982.

3. ANDREASEN, N. C.: «Brain imaging: Applications inpsychiatry». Science, 239, 1381-1388, 1988.

4. Andreasen, N. C. «Neural mechanism of negativesymptoms». Brit. J. of Psychiatry, 155 (suppl. 7),49-52, 1989.

5. ANDREASEN, N. C.: «The neuronal mechanism ofmental phenomena». En: Schizophrenia. From mindto molecule (Ed. Andreasen). American PsychiatrycPress, Washington.

6. ANDREASEN, N. C.; ARNDT, S.; ALLIGER, R.; MI-LLER, D. y FLAUM, M.: «Symptoms of schizophrenia.Methods, meaning and mechanisms». Arch. Gen. Psy-chiatry, 52, 341-355, 1995.

7. BENSON, J. A. O.: «Nuclear magnetic resonancebrain imaging in chronic schizophrenia». Brit. J. ofPsychiatry, 150, 161-163, 1990.

VOL. 24 N.º 1, 1996 Neuroimagen y síntomas fundamentales en esquizofrenia 27

3

8. BLEULER, E.: «Die Prognose der dementia Praecox -Schizophrenia Gruppe». Allgemeine Zeitschrift fürPsychiatrie, 65, 436-464, 1908.

9. BOGGERTS y cols.: «Reduced temporal limbic struc-ture. Volumes on magnetic resonance imaging infirst episode schizophrenia». Schizophrenia REse-arch, 35, 1-13, 1990.

10. CHUA, S. E. y McKENNA, P. J.: «Schizophrenia, abrain disease? A critical review of structural andfunctional abnormality in the disorder». Brit. J. ofPsychiatry, 166, 563-582, 1995.

11. CONRAD, K.: «La esquizofrenia incipiente. Intentode un análisis de la forma de delirio». Alhambra, Ma-drid, 1963.

12. CROW, T. J.: «Molecular pathology of schizophrenia:More than one disease process?» Brit. Med. J., 80,66-68, 1980.

13. CROW, T. J. «Temporal lobe asymetries as the key tothe etiology of schizophrenia». Schiz. Bull., 16, 433-443, 1990.

14. OMS: «Clasificación internacional de las enfermeda-des: trastornos mentales y del comportamiento (CIE10)». 10ª edición. Meditor, Madrid, 1992.

15. WPA: «Diagnostic criteria for schizophrenia and af-fective disorders». WPA, Viena, 1983.

16. DOLAN, R. J. y COY: «Dorsolateral prefrontal cortexdysfunction in the major psychoses: Symptoms or di-sease specificity?» J. of Neurol., Neurosurg. and Psy-chiat., 56, 1290-1294, 1993.

17. APA: «DSM-III-R: Criterios diagnósticos». Masson, Bar-celona, 1980.

18. GUR, R. E., et al.: «Relations among scales in schi-zophrenia». Amer. J. of Psychiatry, 151, 343-350,1994.

19. GRÜNWALD, F.; KASPER, S.; BIERSAC, H. J. y MÖ-LLER, H. J.: «Brain SPECT imaging in psychiatry». DeGryter, Nueva York y Berlín, 1995.

20. GUTIERREZ, M.; EZCURRA, J. y PICHOT, P.: «Esqui-zofrenia entre la sociogénesis y el condicionamientobiológico». Neurociencias, Barcelona, 1995.

21. JANZARIK, W.: «Die Krise der Psychopathologie».Nervenarzt, 47, 535-542, 1976.

22. JASPERS, K.: «Psicopatología general». 4ª edición,Beta, Méjico, 1980.

23. LIDDLE, P. F.: «Patterns of cerebral blood flow inschizophrenia». Brit. J. of Psychiatry, 160, 179-186,1992.

24. LÓPEZ IBOR, J. J.: «Análisis estructural de la sintoma-tología esquizofrénica. En: Symposium sobre la es-quizofrenia (Ed. López Ibor). CSIC, Madrid, 1957.

25. LOPEZ-IBOR, J. J.; GARDEUR, M.; MESSIMY, R.;METZGER, J.; TRUJILLO, M.; VIAÑO, J. Y LOPEZ-IBOR, L.: «Computerized tomography in schizophre-nia: Clinical and morphological results». En: Biologi-cal Psychiatry. (Ed. C. Perris, G. Struwe, B. Janson),Elsevier - North Holland. Amsterdam, 250-254, 1991.

26. LOPEZ-IBOR, M. I.: «Mecanismos serotoninérgicosen el trastorno obsesivo-compulsivo. Estudio neuro-endocrino y de flujo sanguíneo cerebral». Tesis doc-toral. Universidad Complutense, Madrid, 1994.

27. MESSIMY, R.; LOPEZ-IBOR, J. J.; LÔO, H.; METZGER,J. y DENIKER, P.: «Tomodensitometrie (CT Scanner)au cours de la schizophrenie. Confrontation avec lesresultats d’autrs invetigations». L’Encephale, 10, 69-77, 1984.

28. SCHNEIDER, K.: «Patopsicología clínica». 4ª edición.Paz Montalvo, Madrid, 1975.

29. WILLIAMSON, P., et al.: «Correlations of negativesymptoms in schizophrenia with frontal lobe para-meters on magnetic resonance imaging». Brit. J. ofPsychiatry, 159, 130-134, 1991.

30. YOUNG, A., et al.: «A magnetic resonance imagingstudy of schizophrenia: brain structure and clinicalsymptoms». Brit. J. of Psychiatry, 158, 158-164, 1991.

Correspondencia:J. J. López-IborAvda. Nueva Zelanda, 4428035 Madrid

28 M. I. López-Ibor y cols. ACTAS LUSO-ESPAÑOLAS DE NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA Y CIENCIAS AFINES

4