neur-1049640-0007-mxt-cs-08/2013 dep. aifa 30-09-2008 caso clinico non solo emicrania a cura della...

NEUR-1049640-0007-MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA 30-09-2008

CASO CLINICOCASO CLINICO

NON SOLO EMICRANIANON SOLO EMICRANIA

A cura della Dott.ssa Grazia Sances

Responsabile U.O. Centro Regionale Diagnosi e Cura delle Cefalee

IRCCS Fondazione Istituto Neurologico “C. Mondino”, Pavia


• Il paziente:– Nome: Francesco I.– Età: 48 anni– Professione: meccanico (non turnista)

• Motivo della visita:– Riferisce cefalea ricorrente dall’infanzia con

episodi di dolore forte e disabilitante, soprattutto negli ultimi anni



Anamnesi patologica prossima:

Periodo di insorgenza della cefalea: in età infantile con episodi alcune volte al mese che recedevano con il riposo.

Evoluzione successiva del disturbo: dall’adolescenza e nel periodo della leva sicuro incremento degli episodi (più volte al mese); da circa 2 anni ulteriore peggioramento anche dell’intensità degli attacchi.

Frequenza attuale delle crisi: 6-8 volte al mese



Caratteristica degli attacchi:

Sede del dolore: inizia a livello degli occhi e poi diffonde a cerchio fino in regione occipito-nucale, inizialmente bilaterale ma poi con localizzazione maggiore del dolore ad un emicranio, senza prevalenza di lato

Tipo di dolore: fisso-costante in genere, ma pulsante con movimento

Intensità: moderata- forte

Disabilità: parziale con assunzione di sintomatico, in alcuni casi la disabilità diviene totale per inefficacia dei farmaci sintomatici, questa situazione si verifica più spesso negli ultimi anni. Nell’ultimo anno ha avuto necessità alcune volte di sospendere l’attività almeno per alcune ore.

Sintomi associati al dolore: nausea, fonofobia, fotofobia.

Presenza di sintomi transitori che precedono la cefalea : mai verificatisi



Caratteristica degli attacchi (2 parte):

Presenza di sintomi oculari e nasali (tipo lacrimazione, rinorrea, ostruzione nasale) dal lato del dolore: mai

Durata degli attacchi: fino a 48 ore (se trattamento sintomatico inefficace)

Orari preferenziali di insorgenza: più spesso al mattino, alcune volte anche di notte (può essere svegliato dal dolore).

Fattori scatenanti degli attacchi: non individuati in particolare, alcune volte il dolore può insorgere dopo un rapporto sessuale.

Uso di farmaci sintomatici per l’attacco: analgesici e FANS da sempre, in passato efficacia molto buona e in tempi brevi, da qualche anno l’efficacia si è ridotta e il dolore non si estingue del tutto oppure si ripresenta dopo alcune ore, per cui necessita di una seconda dose di sintomatico.

Uso di terapie preventive: circa 10 anni fa è stato prescritto un triciclico che ha assunto per quanche mese, senza risultati apprezzabili.



Anamnesi patologica remota:

Malattie infantili esantematiche

Interventi: tonsillectomia/deviazione del setto nasale

Trattamento laser oculare per astigmatismo

Distorsione traumatica del rachide cervicale circa 22 anni fa, senza esiti. Una TC cervicale successiva non dava reperti patologici

Asma allergica dai 20 anni circa (rilevata allergia per acari, ambrosia) con episodi acuti per cui utilizza terapia per os con antistaminici a cicli e spray cortisonico al bisogno

Da circa 6 mesi riscontro di valori pressori più elevati (fino a 150/90 mmHg), al momento nessuna terapia in corso



Anamnesi fisiologica:

Nascita e sviluppo psico-fisico dei primi anni di vita: regolari

Ambidestro

Alimentazione: regolare

Astemio/3 caffè al giorno

Fumo: 10-11 sigarette al giorno

Funzioni fisiologiche: regolari

Sonno: insonnia all’addormentamento (non assume ipnoinduttori). Russamento saltuario. No apnee notturne

Nessuna attività sportiva particolare



Anamnesi familiare:

Padre vivente anni 75; infarto miocardico asintomatico/ipertensione arteriosa in trattamento

Madre vivente anni 70; cefalalgica

Un fratello di anni 54, in sovrappeso, forte ipertensione arteriosa di recente riscontro

Sposato con donna sana di anni 43

Un figlio di anni 12, sano



Esame obiettivo e neurologico:

Peso: 79 kg

Altezza: 171 cm

Indice massa coprorea: 27.01 (sovrappeso di I grado)

Pressione arteriosa (clinostatismo): 140/90 mmHg

Frequenza cardiaca: 72 bpm/polso ritmico

Non deficit di nervi cranici e in altri distretti, non asimmetrie dei riflessi osteo-tendinei e della coordinazione

Fundus oculi: normale



Accertamenti già eseguiti:

TC rachide cervicale: nella norma

TC encefalo basale 20 anni fa: nella norma

Non esami recenti



Quale diagnosi formuleresti per questo paziente?

1. Emicrania senza aura

2. Cefalea seguente a trauma cervicale

3. Cefalea secondaria

4. Emicrania con aura



Commento alla risposta:

La risposta corretta è: emicrania senza aura

La raccolta dell’anamnesi ha permesso di porre una diagnosi di cefalea di cui il paziente soffre, in base ai sintomi specifici riferiti; secondo i criteri diagnostici dell’International Headache Society (ICHD-II) (1) il paziente presenta una forma di “Emicrania senza aura”. Inoltre, ha permesso di valutare un aggravamento della patologia nel corso degli anni con una frequenza mensile attuale elevata (più di 6 crisi al mese).



Consigliereste ulteriori accertamenti?

1. No, non è necessario

2. Si, RX cervicale

3. Si, esame angio-RM

4. Si, PET




La risposta corretta è: Si, esame angio-RM

Nella storia clinica vi è però un campanello d’allarme per sospetto di forma secondaria: il paziente riferisce che, in alcuni casi, la cefalea può essere scatenata dal rapporto sessuale. Questa situazione, definita nella ICHD-II tra le forme di cefalea secondarie (1), pur in assenza di segni all’esame neurologico e al fundus, merita di essere indagata con un esame angio-RM del circolo intracranico con l’ipotesi di alterazioni vascolari (in particolare presenza di piccole formazioni aneurismiche)



Come consideri l’asma allergica?

1. Una patologia poco rilevante ai fini del trattamento dell’emicrania

2. Una patologia da considerare, soprattutto se si decide per una terapia di profilassi

3. Una patologia che non altera l’andamento delle crisi emicraniche

4. Una patologia non rilevante ai fini della terapia del paziente emicranico se adeguatamente trattata




La risposta corretta è: una patologia da considerare soprattutto se si decide per una terapia di profilassi

Dalla storia clinica emerge la presenza di asma allergica da anni, con uso di trattamenti specifici. Tale situazione è da tenere in considerazione per vari fattori: la patologia può influire negativamente sulle crisi di cefalea, soprattutto nelle fasi di acuzie/ bisogna valutare terapie in corso e soprattutto i farmaci da prescrivere per le controindicazioni possibili (ad esempio, nel caso del nostro paziente, i beta-bloccanti come profilassi sono sconsigliati per via del loro effetto di broncocostrizione).



Commento alla risposta (seconda parte):

Sia l’anamnesi che la valutazione del giorno della visita, indicano la possibilità di una iniziale ipertensione arteriosa (altra patologia possibile comorbilità dell’emicrania) da valutare con indagini; viene pertanto consigliato un monitoraggio pressorio delle 24 ore secondo Holter

Al paziente viene consegnato un diario della cefalea per il monitoraggio degli attacchi

Al momento della I visita non viene prescritta una profilassi e, come sintomatico, viene consigliato per il momento un FANS, in attesa del referto angio-RM.



Commento alla risposta (terza parte):

Dopo poco più di 1 mese il paziente ritorna ad una visita di controllo con i referti degli esami richiesti e con il diario compilato. L’esame angio-RM è risultato nella norma, pertanto sono state escluse anomalie di tipo vascolare. Il monitoraggio Holter pressorio ha evidenziato alcuni rialzi dei valori pressori nel corso delle 24 ore, soprattutto a carico della diastolica. La compilazione del diario ha permesso di confermare la frequenza di crisi elevata nel mese (7 attacchi) ed una risposta al FANS non sempre soddisfacente.



Commento alla risposta (quarta parte):

Si prescrive una profilassi con calcio-antagonista, in base alle linee guida di terapia dell’emicrania (2). Al controllo, dopo 3 mesi di terapia, i valori pressori sono stati ben controllati e le crisi di emicrania si sono ridotte del 60%. Rimane una risposta non costante al FANS negli attacchi. Viene anche consigliato al paziente di proseguire con la terapia di profilassi per l’emicrania; si consiglia di provare un triptano, in caso di crisi resistenti. E’ opportuno controllare, inoltre, i valori di pressione arteriosa.



BIBLIOGRAFIA:

1. Headache Classification Committee of the International Headache SocietyThe international classification of headache disorders, second edition, (ICHD-II). Cephalalgia 24 (suppl 1): 1-160.

2. Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M. May A, Sándor P (2006). EFNS guideline on the drug treatment of migraine - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 13: 560-572.



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