REVISIN BIBLIOGRAFICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA EQUINOCCIAL TATIANA PAOLA CAMPOVERDE SALAMEASEBASTIAN RIQUELME SOLIS FRIASDR. DANIEL SIMACAS

[REVISIN BIBLIOGRAFICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD] La neumona se define como la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no estn hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. Tambin se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumona que la desarrollan antes del segundo da de internacin

Caso clnico (Martinez, 2013)F. es un chico de 14 aos de origen ecuatoriano, que vive en Espaa desde hace nueve aos. Un buen da, durante la primavera, acude directamente al Servicio de Urgencias del hospital peditrico de referencia por presentar un cuadro de inicio agudo de unas dos horas de evolucin de dolor centrotorcico sin fiebre; se acompaa de sensacin de "falta de aire". No hay antecedentes traumticos y lleva unos das tosiendo un poco. Hace tres semanas tuvo un episodio muy similar. En la exploracin no se encuentra ninguna alteracin. En la radiografa de trax (Fig. 1) se aprecia una imagen de consolidacin en el lbulo superior derecho. Se realiza el diagnstico de probable neumona atpica y se prescribe tratamiento con amoxicilina y claritromicina. Desde el mismo Servicio de Urgencias se solicita una analtica bsica y una serologa deMycoplasma pneumoniae.Los resultados estuvieron disponibles en cuatro das; como parmetros a valorar destacan leucocitos 13 600/l (frmula: 72% neutrfilos, 16% linfocitos y 7,8% monocitos), velocidad de sedimentacin globular 38 mm a la primera hora; serologa deMycoplasma pneumoniaeIgM positiva y protena C reactiva 4,8 mg/dl.

Dos das despus acude con su padre al centro de AP para comentar estos resultados y continuar con el seguimiento. Al pediatra le llama la atencin la repeticin del cuadro a lo largo de tres semanas, la ausencia de fiebre y la densidad de la imagen radiolgica. Al analizar los datos disponibles del nio en la historia clnica, hay que destacar que hace cinco aos el padre present un cuadro de neumona tuberculosa acompaada de derrame peural y esputos que resultaron positivos paraMycobacterium tuberculosis.Estos datos y antecedentes no fueron facilitados por el padre al pediatra que le atendi en el Servicio de Urgencias.En aquel entonces se practic en el nio una radiografa de trax que fue normal. La prueba de tuberculina (PTB) mostr una induracin de 20 x 20 mm con ampolla y esfacelacin. El nio haba sido vacunado con BCG al nacer. En su momento se prescribi isoniacida, que estuvo tomando durante seis meses sin detectarse fallos en el cumplimiento.A la vista de estos datos, se decidi repetir la PTB, que volvi a mostrar una induracin de 20 x 20 mm con ampolla y esfacelacin. A continuacin se solicitaron tres muestras de jugo gstrico para baciloscopia y cultivo, cuyos resultados se muestran y que fueron idnticos en las tres muestras para ambas tcnicas: Baciloscopia con tincin de Ziehl-Nielsen: no se observan bacilos cido-alcohol resistentes, reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) aMycobacterium tuberculosispositiva; se realiza la deteccin de sensibilidad a isoniacida y rifampicina a partir de muestra directa por tcnicas moleculares (MTBDR plus) y no se detecta mutacin en el gen katG o inhA que codifica la resistencia para isoniacida, lo que se interpreta como sensible aproximadamente en el 80% de las cepas. Tampoco se detecta mutacin para rpoB, que codifica la resistencia a rifampicina, por lo que se interpreta tambin como sensible en el 90% de las cepas, por lo que ambos frmacos podran utilizarse en la pauta de tratamiento. Cultivo de micobacterias: aislamiento a los 12 das deMycobacterium tuberculosissensible a estreptomicina, etambutol, isoniacida, pirazinamida y rifampicina.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

INTRODUCCINLa neumona adquirida en la comunidad es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta tpicamente en un proceso agudo (48h) con fiebre, tos productiva dolor torcico y disnea, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax producido por dicha infeccin y, se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos. (Delgado Ramos & Tahbub Kaissi, 2004) (Alvarez Gutierrez, Diaz Baquero, Medina Gallardo, & Romero Falcn, 2010) Esta enfermedad no es un proceso nico, sino la asociacin de un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiologa, una patogenia, un cuadro clnico y un pronstico diferentes. Puede afectar a pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos y puede ocurrir fuera del hospital o dentro de l (nosocomial). Segn esto, el manejo y las actitudes teraputicas son muy diferentes. Consideramos que cuando la neumona afecta a la poblacin general inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, se denomina neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NAC), para diferenciarla de la que aparece en los pacientes ingresados en un hospital o inmunodeprimidos que, como hemos indicado, tienen un espectro etiolgico distinto y, en general, un peor pronstico. Sin embargo, estas diferencias etiolgicas y pronsticas tiene una relacin con el paciente, que al entorno en el que se desenvuelve. (Mendez & Garca, 2008) (Alvarez Gutierrez, Diaz Baquero, Medina Gallardo, & Romero Falcn, 2010)La NAC no es un proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnstico etiolgico y realizar un tratamiento antibitico adecuado resulta en varias ocasiones algo un poco complicado. En la prctica clnica diaria adems de los estudios microbiolgicos, es muy importante el diagnstico basndonos en la agrupacin de criterios clnicos, analticos, radiolgicos y epidemiolgicos. De esta manera podremos administrar un tratamiento correcto y acertado, evitando el uso innecesario de algunos frmacos o intervenciones que pueden ser de molestas para el paciente. (Alvarez Gutierrez, Diaz Baquero, Medina Gallardo, & Romero Falcn, 2010) (Neocleous C, Gerogianni I, Gourgoulianis K, Petinaki E, 2014)La neumona adquirida en la comunidad es la tercera causa infecciosa de muerte en el mundo. Esta patologa se encuentra entre las primeras causas de mortalidad en nuestro medio, siendo una de las primeras causas de ingresos hospitalarios y mortalidad. Y aunque el tratamiento estndar de la NAC no ha cambiado durante los ltimos cincuenta aos, su mortalidad y morbilidad siguen siendo elevadas a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado. (Alvarez Gutierrez, Diaz Baquero, Medina Gallardo, & Romero Falcn, 2010)Los agentes causales ms comunes son: Streptococcus pneumoniae (15 a 60%) Haemophilus infuenzae (3 a 10%), Mycoplasma pneumoniae (1 a 6%), Chlamydia pneumoniae (4%), Legionella sp. (2 a 8%), virus (2%), virus por aspiracin (6 a 10%), Staphylococcus aureus (3%), bacilos gramnegativos (3 a 5%) y agentes no identifcados (10 a 20%). En los pacientes inmunodeprimidos las causas de neumona adquirida en la comunidad comprenden agentes oportunistas, como M. tuberculoso, P. Carinii, P. jiroveci, etc. Sin embargo, en la mayora de los estudios realizados sobre la etiologa de la N.A.C, se ha observado que se desconoce el agente etiolgico en aproximadamente 20-50% de los casos. (Delgado Ramos & Tahbub Kaissi, 2004)Considerando que la neumona comunitaria no es una condicin sujeta a vigilancia epidemiolgica, el conocimiento exacto de su incidencia es incierta y se basa en informacin clnica que tiene grados variables de precisin, ya que se origina mayoritariamente de estudios centrados en pacientes hospitalizados, que han tenido previamente dicha enfermedad y han acudido algn centro como consecuencia. Estas estimaciones pueden no necesariamente reflejar las caractersticas epidemiolgicas y el comportamiento de la enfermedad en la poblacin general (con respecto contexto comunitario) por el conocido efecto de seleccin de los casos que consultan en estos centros asistenciales. (Delgado Ramos & Tahbub Kaissi, 2004)

ETIOLOGALa neumona no es una patologa homognea, no solo por cantidad de patgenos que la causan, sino que influye en el espectro microbiolgico como gravedad de la enfermedad al momento de la presentacin, factores de riesgo para patgenos poco frecuentes o neumococo resistente. (Renata Bez-Saldaa, 2013).Ms de 100 organismos se encuentran involucrados como causa de NAC, virus, bacterias, hongos; sin embargo en la mayora de casos inciden entre 4 o 5 microorganismos.Segn estudios etiolgicos realizados el agente patgeno ms frecuentemente encontrado en NAC es el Streptococcus Pneumoniae en un 5% a 55% tanto en casos graves como en leves.Otros organismos que tambin se encuentran implicados son Haemophilus influenzae, Mycoplasma Pneumoniae o Chlamydia Pneumoniae.Existen microorganismos tales como Staphylococcus aereus y bacilos gramm negativos como Escherichia Coli, Enterobacter spp, Pseudomonas Aeruginosas que son poco comunes en casos de NAC, pero su importancia radica en ciertos grupos poblacionales por ejemplo: pacientes que se encuentran en estado grave y necesitan ingresar en unidad de cuidado intensivos. En pacientes con comorbilidad como EPOC, diabticos se debe considerar a la Klebsiella Pneumonia como causante de NAC.Se estima que un 10% a 31% de los casos de NAC son causados por virus. El Virus de la influenza causa con mayor frecuencia eta patologa pero tambin se pueden ver implicados otros virus como Parainfluenza y como menor frecuencia adenovirus. Segn estudios realizados no se est claro si los virus son los causantes de NAC o si solo participan en la patogenia de la misma afectando las defensas del hospedero. (Renata Bez-Saldaa, 2013).En cuanto a NAC producido por hongos vara segn el escenario epidemiolgico.Los pacientes que padecen NAC se clasificaron de tal manera que sea de gran ayuda para la aplicacin del tratamiento. Pacientes ambulatorio Paciente hospitalizado Paciente que requiere ingreso a UCI

PACIENTE CON NACMICROORGANISMO

Paciente ambulanteStreptococcus PneumoniaeMycobacteria PneumoniaeChlamydia PneumoniaeLegionella spp

Paciente hospitalizadoStreptococcus PneumoniaeHaemophilus InfluenzaeStaphylococcus aureusBacilos entricos gramm negativosLegionella sppHaemophilus InfluenzaeMycobacteria pneumoniaevirus

Paciente UCIStreptococcus PneumoniaeHaemophilus InfluenzaeMycobacteria PneumoniaeChlamydia PneumoniaePseudomonas aeruginosa

(F.J. lvarez Gutirrez, 2010)Tabla 2: factores de riesgo en la neumona adquirida en la comunidad

EPIDEMIOLOGAEn el Ecuadorpara elao de1995,la Neumonaes lacausa demuerteen una proporcinde 27,2 por 100 mil habitantes, no podemos decir lo mismo para el ao 2001 puesto que esta proporcin disminuy a 20,5 por 100 mil habitantes. (INEC, 2011)Confrecuencialaneumonapuedeserunaenfermedadterminalen personas que padecen otras enfermedades crnicas graves. (INEC, 2011)Actualmente seencuentraentrelasprimeras10causasdemuerteanivelmundial afectando a 1 de cada 100 personas todos los aos, puede estar causada pormltiplesmicroorganismosdistintos.Desdeelpuntodevista epidemiolgico estasinfeccioneshansidoclasificadascomoneumonas intrahospitalariasonosocomialesyneumonasextra hospitalariaso adquiridas en la comunidad (NAC). (INEC, 2011) (Universidad Central del Ecuador , 2010)

Causan el 85% de los casos de NAC:Streptococcus pneumoniae Sensible o resistente penicilina

Haemophilus influenzae Sensible o resistente a ampicilina

Moraxella catarrhalis Todas las cepas son resistentes a penicilina

Causan el 15% de los casos de NAC:M. pneumoniaeC. pneumoniaeLegionella

(Universidad Central del Ecuador , 2010)

(Delgado Ramos & Tahbub Kaissi, 2004)

(Delgado Ramos & Tahbub Kaissi, 2004)

FISIOPATOGENIALos microorganismos causantes de NAC pueden llegar al parnquima pulmonar por diferentes vas, l va fundamental de contaminacin la aspiracin de secreciones orofarngeas y gstricas contaminadas que van a contener microorganismos principalmente patgenos que pueden presentar un factor inculos suficiente como para provocar una infeccin (CruzI, 2013).El mecanismo de produccin de esta infeccin se da por la colonizacin de las vas areas superiores por microorganismos altamente patgenos. Al ser invadida la superficie epitelial el microorganismo comienza a establecer una infeccin invasiva y se desarrollan los cambios patolgicos. (F.J. lvarez Gutirrez, 2010)En el adulto sano, la densidad de la poblacin bacteriana en las secreciones farngeas es de 10 UFC (unidades formadoras de colonias) lo que nos lleva a pensar que la aspiracin de pequeas cantidades de este tipo de secreciones pueden presentar un factor inculo capas de ocasionar una neumona. Normalmente las vas areas inferiores se mantienen estriles por los diferentes mecanismos defensivos como la estructura y funcin tusignica de la glotis que eliminan a las aspiraciones de secreciones farngeas. En cuento a las vas de conduccin presentan un mecanismo mucociliar y un conjunto de factores humorales que se van a encargar de destruir a los microorganismos y as evitar su adhesin al epitelio bronquial. l macrfago que es la clula fagoctica principal del alveolo activa contra el microorganismo. Si el factor inculo es pequeo el macrfago sera capaz de eliminar a la carga bacteriana en un lapso de media hora, pero, si el macrfago se encontrara con una bacteria que es altamente patgena, inicia respuesta inflamatoria que incluye la participacin de citoquinas y complementos. (CruzI, 2013)En la primera fase de una neumona clsica se caracteriza por presencia de edema ms la presencia de un exudado proteico y de bacterias en el alveolo, continundose con la fase de Haptizacin rojo y Hapatizacin gris que corresponde a mltiples sucesos de infeccin y alteraciones en el intercambio de gases, y teniendo como fase final el macrfago va a ser el tipo celular dominante en el espacio alveolar. Cuando un germen logra colonizar las vas areas es porque han sobrepasado las barreras defensivas y coincidentemente en ese momento hay una alteracin de los mecanismos de defensa, (mecnicos humorales o celulares) o la llegada excesiva de grmenes que sobrepasan nuestra capacidad normal de "aclaramiento". (CruzI, 2013). En cuanto a la eficacia de la infeccin va a depender de los factores de riesgo ya mencionados en la tabla 2.

DIAGNSTICODiagnstico clnicoSe basa en l presencia de las manifestaciones de infeccin del parnquima como fiebre, tos, expectoracin, etc., seguido de un infiltrado de RX de trax. Todo paciente con sospecha de NAC debe tener radiografa de trax simple en proyecciones posteroanterior y lateral que nos ayuda en la confirmacin y en la localizacin, extensin y las posibles complicaciones. (M. A. MENNDEZ MARTNEZ)(fig. 1)Figura 1: radiografa PA de una paciente que presenta neumona

La radiografa de trax para identificar neumona bacteriana presenta una sensibilidad: 100%; especificidad: 94%; valor predictivo positivo: 77%; valor predictivo negativo: 100%. (FERNANDO TORRES1, 2008)

Segn las manifestaciones clnicas y las caractersticas de las placas de trax se puede clasificar a la neumona adquirida en la comunidad en tpica y atpica como se puede observar en la tabla 3.

Tabla 3: manifestaciones tpicas y no tpicas al adquirir en NAC. (M. A. MENNDEZ MARTNEZ)

Diagnstico microbiolgicoEste tipo e diagnstico se debe realizar principalmente a pacientes que vayan a ingresar a hospitales, ya que la mayora de los agentes causales de NAC se encuentran en el tracto respiratorio a excepcin de los patgenos obligados, es recomendable que de forma inicial no se realicen tcnicas invasivas ya que estas estn reservadas para casos graves como por ejemplo pacientes que no responden al tratamiento. Para realizar un tincin de Gram se debe obtener una muestra de calidad (< 10 clulas epiteliales y > 25 polimorfonucleares/campo de 100 aumentos) (M. A. MENNDEZ MARTNEZ). El resultado de la tincin debe ser una gua para los tratamientos inicial sobre todo en neumonas con patgenos menos habituales.Tcnicas no invasivasTcnicas invasivas

EsputoTcnicas no broncoscpicas

HemocultivoTcnicas broncoscpicas

Antigenuria para neumococo

Antigenuria para Legionella

Serologa

Liquido pleural

Pcr

TRATAMIENTOEl tratamiento antimicrobiano de un paciente con NAC se establece de forma emprica tras valorar la gravedad del cuadro, su etiologa ms probable y la prevalencia de los microorganismos ms frecuentes en nuestra rea. Debe tratar de erradicar la carga bacteriana y debe administrarse pronto, en lo posible en el Servicio de Urgencias, si la valoracin inicial se ha realizado en este dispositivo, y siempre dentro de las primeras 8 horas del diagnstico, puesto que se ha comprobado que un retraso en la administracin de ste determina una mayor mortalidad a los 30 das y prolonga la estancia media en el hospital. Una vez instaurado el tratamiento antimicrobiano hay que hacer una reevaluacin clnica a las 24-48 horas. La duracin depender de la evolucin de la neumona. Debe mantenerse hasta 48-72 horas despus de la apirexia y durante un mnimo de 5 das, excepto en los casos de neumonas tratadas con azitromicina en las que la duracin sera de 3 das. En general, las neumonas causadas por bacterias pigenas podran tratarse durante 7-10 das, salvo las neumonas por P. aeruginosa que deben tratarse durante 2 semanas. Las neumonas causadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila se tratarn entre 10-14 das, aunque se ha demostrado tambin una buena evolucin con ciclos de 5 das de tratamiento con 750 mg de levofloxacina. (Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,, 2005)Los medicamentos inmunomoduladoresLos macrlidos inhiben importantes vas de sealizacin intracelular y suprimen la produccin de factores de transcripcin, tales como el factor nuclear kappa B y activador de la protena 1, que, a su vez, disminuyen la produccin de citoquinas inflamatorias y la expresin de molculas de adhesin.Muchos, pero no todos, los estudios retrospectivos han demostrado que la adicin de un macrlido a un antibitico beta-lactama para el tratamiento de la neumona neumoccica o por todas las causas NAC, reduce la morbilidad y la mortalidad, presumiblemente mediante la inhibicin de la respuesta inflamatoria. (Musher & Throrner, 2014)Las estatinas bloquean la sntesis de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, inhibiendo la sntesis de pirofosfato de farnesilo y pirofosfato de geranilgeranilo (que son necesarios para activar las protenas G), amortiguando de ese modo las respuestas inflamatorias.Los estudios observacionales han mostrado mejores resultados en los pacientes que tomaban estatinas en el momento de la admisin de la neumona, a pesar de que estos pacientes tienden a tener un mayor nmero de enfermedades coexistentes relacionadas con la enfermedad de la arteria coronaria. Los datos de los ensayos aleatorios para examinar estos efectos de macrlidos o estatinas en pacientes con NAC estn disponibles.El beneficio potencial de macrlidos debe equilibrarse con el pequeo aumento en las muertes sbitas cardacas observadas en los pacientes que tomaron azitromicina. Otros estudios, sin embargo, han mostrado resultados contradictorios.Un ensayo aleatorizado de simvastatina adyuvante en pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica fue detenido antes de tiempo porque se observ un aumento en la mortalidad a los 28 dias en aquellos que recibieron este frmaco. (Musher & Throrner, 2014)

(Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,, 2005)

(Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,, 2005)

PRONSTICOTodos los pacientes con NAC deben ser reevaluados clnicamente a las 48-72 horas y verificar que no se encuentre ante un fracaso teraputico (persistencia de fiebre elevada o agravamiento de sntomas y signos clnicos). Si hay un fracaso del tratamiento se enviar al paciente al centro hospitalario de referencia. Si la evolucin es favorable es necesario un nuevo control al finalizar el tratamiento con el objeto de valorar la mejora, la curacin clnica, el cumplimiento o los efectos adversos. Aproximadamente el 70% de los pacientes se encontrarn asintomticos a los 10 das y presentarn una resolucin radiolgica a los 30 das del diagnstico en el 80- 90% de los casos. Por este motivo, en aquellos pacientes en los que no se haya observado una resolucin del infiltrado radiolgico se realizar una nueva radiografa de trax al mes y si persistieran las alteraciones habra que realizar otros estudios complementarios. (Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,, 2005)

PREVENCIONLa prevencin inicia con la lucha contra los patgenos que provocan la Neumona Adquirida en la Comunidad, cuyo prototipo sera la vacunacin contra el neumococo y la lucha contra el tabaquismo. Vacuna neumoccicaVacuna actual 23-valente contiene los polisacridos encapsulados purificados de 23 serotipos que son causantes del 85-96% de la infecciones neumoccica en nio y adultos y es efectiva para tratar la enfermedad neumoccica invasiva (bacterema, meningitis, etc.).Grupos de personas que se recomienda utilizar 23-valente: Edad superior a 65 aos Personas con edades comprendidas entre los 2 y los 65 aos: Enfermedad pulmonar o cardaca crnica. Diabetes mellitus. Alcoholismo, enfermedad heptica crnica. Asplenia funcional o anatmica. Pacientes inmunodeprimidos mayores de 2 aos: Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Inmunodeficiencias congnitas. Sndrome nefrtico e insuficiencia renal. Tratamiento inmunosupresor (incluido los trasplantados

Vacuna heptavalente-conjugada: protege con 7 serotipos causantes de la mayora de otitis media, neumona y meningitis en nios. Grupos de personas que se recomienda utilizar vacuna conjugada: Edad: menor de 23 meses. Personas entre 24 y 59 aos: Anemia de clulas falciformes, asplenia congnita o adquirida, disfuncin esplnica. Infeccin por el VIH. Situaciones de inmunosupresin: Inmunodeficiencias congnitas. Sndrome nefrtico e insuficiencia renal. Tratamiento inmunosupresor (incluido los trasplantados). Enfermedades crnicas (cardaca, pulmonar, diabetes mellitus).

Lucha contra el tabaquismoEl tabaquismo es el principal factor de riesgo de enfermedad invasiva porS. pneumoniaeen personas jvenes36. Adems, aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad de las neumonas debidas a varicela yLegionella. El cese del hbito tabquico disminuye a la mitad el riesgo de presentar NAC en los 5 aos subsiguientes al abandono del consumo. (Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad rea de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR)*-SEPARa, 2005).

Bibliografa

Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,. (2005). Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona. Espaa: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR).Alvarez Gutierrez, F., Diaz Baquero, A., Medina Gallardo, J., & Romero Falcn, A. (2010). Neumonas Adquiridas en la Comunidad. Sevilla, Espaa: Elsevier.CruzI, M. M. (2013). Neumonas adquiridas en la comunidad. Revista Cubana de Medicina General Integral. , 205-206.Delgado Ramos, F., & Tahbub Kaissi, S. (2004). Incidencia de la Neumona Adquirida en la Comunidad en el Hospital Militar H.D II Libertad. Quito: Hospital Militar.F.J. lvarez Gutirrez, A. D. (2010). Neumonas aduiridas en la comunidad. Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQUER)., 4574.FERNANDO TORRES1, M. J. (2008). Habilidad de la radiografa de trax para predecir etiologa en nios hospitalizados con neumona. Revista chilena de pediatra, 3.Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad rea de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR)*-SEPARa. (2005). Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. NORMATIVA SEPAR, 272-289.INEC. (2011). Diez Principales Causas de Mortalidad. INEC.M. A. MENNDEZ MARTNEZ, J. B. (s.f.). Neumona adquirida. SEMI (Sociedad Espaola de Medicina Interna), 36-40.Martinez, R. F. (2013). Cuando una neumona atpica es "muy atpica". Scielo, 129-134.Mendez, A., & Garca, M. (2008). Neumona Adquirida en La Comunidad. Madrid, Espaa: AEP.Musher, D. M., & Throrner, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. The New England Journal of Medicine.Neocleous C, Gerogianni I, Gourgoulianis K, Petinaki E. (2014). Prevalencia de patgenos bacterianos atpicos en pacientes adultos hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad en Grecia centra. J Med Microbiol india, 32: 204-5. Obtenido de http://www.ijmm.org/text.asp?2014/32/2/204/129852Renata Bez-Saldaa, *. C.-Z.-E. (2013). Neumona adquirida en la comunidad. Revisin y actualizacin con una perspectiva orientada a la calidad de atencin mdica. Neumol Cir Torax, 14-16.Universidad Central del Ecuador . (2010). Neumonas Adquiridas en la Comunidad. Escuela de Medicina.