Turk Noro§irurji Dergisi 11: 191 - 198, 2001 Dzveren: N. Abducens'ill seyir varyasyon/an

Petroklival Bolgede SeyirKadavra ~all§masl

Nervus Abducens'inVaryasyonlarl: Anatomik

Nerve At TheStudy

The AbducensAnatomical Cadaveric

Vanations OfRegion: An

The CoursePetroclival

M. FAiK OZVEREN, MURAT TiFTiK<;i, iBRAHiM TEKDEMiR, BENGU <;OBANOGLU,

FA TiH S. EROL, ALAiTTiN ELHAN, HALUK DEDA

Flrat Universitesi Tip Fakultesi NorofJirurji (MFO, MT, FSE) ve Patoloji (B<;:)A.B.D. Elazlg,Ankara Universitesi Tip Fakultesi Anatomi (iT, AE) ve NorofJirurji (HD) A.B.D., Ankara

GelifJTarihi: 22.1.2001 G::> Kabul Tarihi: 31.1.2001

Ozet: N. abducens beyin sapl ile lateral rektus kaslarasmdaki seyrinde genellikle tek bir sinir govdesi halindeilerlerken bazen iki dala aynlabilmektedir. UGkadavradaGift seyrettigi tespit edilen n. abducens mikroanatomikdisseksiyonla incelendi. <;:iftn. abducens varyasyonu ikikadavrada tek (sag) tarafta, bir kadavrada iki (sag ve sol)tarafta mevcuttu. <;:iftaltmcI sinirlerin iki kadavrada beyinsapmdan tek bir govde olarak GlklPsubaraknoid mesafedeiki dala aynldlgl, ve kavernoz sinus iGinde tekrar birlefJiplateral rektus kasma yine tek bir govde halinde girdigigozlendi. U<;i.incukadavrada her iki tarafm Giftn. abducensdallannm pontomeduller sulkustan ayn ayn GlkIpkavernoz sinus'te birlefJerek lateral rektus kasma tek birgovde halinde girdigi izlendi. U<;kadavrada da her ikidalm petrosfenoidalligament'in altmdan geGtigisaptandl.Kadavralarm hepsinde her iki dalm, petroklival bolgedekidural girifJ deligi ile arteria karotis interna'nm kavernozsegmentinin lateral duvan arasmdaki mesafede slraslylai<;tearaknoid membran, dlfJta dura mater ile sanh oldugugoriildu, ve bu bulgu bir kadavrada alman histolojikkesitlerle dogrulandl. <;:iftn. abducens varyasyonununbilinmesi, petroklival ve kavernoz sinus bolgeleriniilgilendiren girifJimler slfasmda n. abducens' e aitkomplikasyon gelifJiminin onlenmesi a<;lsmdan onemlidir.

Abstract: N. abducens usually extends as one nerve trunkin its course between the brain stem and the lateral rectus

muscle. However, sometimes it passes this distance bydividing into two fascicles. Double abducens nervevariations were found in three cadavers, and were studiedthrough microanatomical dissection. Double abducensnerve variation was seen on one side (right) in two and onboth (right and left) sides in one cadaver. Double sixth nerveswere originated as one nerve trunk from the brains tern, thendivided into two fascicles in the subarachnoid space, andthen they joined as one nerve trunk again in the cavernoussinus to innervate the lateral rectus muscle. Both fasciclesof the double abducens nerves of the both sides were arised

from the pontomedullary sulcus as two separate branches,and were joined in the cavernous sinus to form one trunkfor innervation of the lateral rectus muscles on the third

cadaver. Both fascicles were passed below thepetrosphenoidalligament in three cadavers. During theircourse between the dural entrance porus and the lateral wallof the cavernous segment of the internal carotid artery, itwas found that both nerve fascicles were surrounded bythe arachnoid membrane inside and by the dura materoutside, respectively; and this finding was confirmedthrough the histological sections in one cadaver. Awarenessof the double sixth nerve has an importance in preventionof the possible abducens nerve complication during theinterventions to the petroclival and cavernous sinus regions.

Anahtar kelimeler: araknoid membran, <;ift nervusabducens, dura mater, petrosfenoidalligament

Key words: arachnoid membrane, double abducensnerve, dura mater, petrosphenoidalligament

191

Turk Ndro§irurji Dergisi 11: 191 - 198, 2001

GiRi$

AltmCIkafa <;iftiniolu~turan nervus abducens' eait lifler pons i<;indeone dogru ilerleyerek medullaoblongata ile pons'un alt kenan arasmdakipontomeduller sulkustan dl~an <;lkar.Arteria karotisinterna'nm (AKi) altmda ve dl~ tarafmda olmakuzere kavernoz sinus i<;inden ge<;erek one dogruseyreder. Sinir daha soma superior orbital fissur'denge<;erekorbital kaviteye girer ve lateral rektus kasmadagIlarak gozun dl~a dogru <;evrilmesini saglar. N.abducens beyin sapmdan genellikle tek bir demethalinde <;lklPilerlerken, bazen <;lkI~noktasmda veyadaha soma <;iftdemet halinde seyredebilmektedir (2,4, 10). Son Ylllardaki goruntuleme tekniklerindekiilerlemeler, kafa tabam cerrahisindeki veendovaskiiler giri~imlerdeki geli~meler nedeniylegunumuzde kaveronoz sinus bolgesine mudaheleedilebilmektedir.

Bu nedenle n. abducens'in kafa tabanmda

seyri slfasmdaki farkhhklarm bilinmesi anatomika<;ldan oldugu kadar noro~irurji pratigi a<;lsmdanda yararlIdlf. Bu <;ah~mada kafatabamcerrahisindeki onemi dikkate ahnarak u<;kadavradatesbit edilen <;ift n. abducens varyasyonusunulmaktadlr.

GERE<; VE YONTEM

C;:ah~mada Ankara Universitesi TIP FakultesiAnatomi A.B.D.'na ait, ikisi % 10'luk formolsolusyonu ile fikse edilmi~, biri taze preparat olmakuzere top lam u<; kadavra kullamldl. Kalvarium<;lkanldlktan soma kafa <;iftlerininduraya girdikleribolgelere dikkat edilerek beyin ahndl. N. abducensdemetlerinin petroklival bolgedeki dural giri~delikleri <;evresinde serebral dura tabakaslblfakIlarak, petroklival ve kavernoz sinusbolgelerinde intradural olarak OPMI Zeiss ameliyatmikroskobu altmda diseksiyon yapIldl.Diseksiyonlar Contax 167M fotograf makinesi.yardlmlyla goruntiilendi. Kadavralann birinde n.abducens'in petroklival ve AKi'mn kavernozsegmenti'nin lateral duvanndaki histolojik yaplslHematoksilen-Eosin boyasl ile boyanarak l~lkmikroskobu altmda incelendi.

SONU~LAR

Olgu 1: Pontomeduller sulkus'tan tek bir demethalinde <;lkan sag n. abducens'in, petroklival

192

Ozveren: N. Abducens'in seyir varyasyon/an

~ekill: Sag petroklival bolgenin postero-siiperior'dangoriintiisii. N. abducens'in medialde kal1nlateralde ince iki daldan olu§tugu goriiliiyor. Ikidalm giri§ delikleri arasmdaki ince bir fibrozuzantI giri§deliklerinibirbirinden aymyor. Siyahyuvarlakta YlldlZ:posterior klinoid proses, CL:klivus, JT:juguler tubekul.

bolgedeki dural giri~ deligine geldiginde iki demethaline aynldlgl gozlendi ($ekil 1). Her iki demetin,petroklival duranm kavernoz sinus'a dogru uzantIyapmaslyla olu~an dural kIhflar tarafmdan sanldlglizlendi ($ekil 2). Her iki dural klhfm i<;erisindearaknoid membranm bulundugu gozlendi vehistolojik incelemelerle dogrulandl ($ekil 3). DuralkIllflar 9 mm uzunlukta idi. N. abducens demetleri

petrosfenoidal ligamentin altmdan ge<;erken inceolam petroz apekse biti~ik idi. Demetler AKi'nmkavernoz segmentinin lateral duvannda sempatiksinirlere ait pleksus karotikus internus ile anastomozyaplyordu ($ekil4). AKi'nm kavernoz segmentininlateral duvarmda n. abducens demetlerinin

yassIla~ml~ olduklan dikkat <;ekmekte idi ($ekil 5).Bu bolgede de birbirinden ayn olan her iki dalm dahasoma birle~erek tek bir demet halinde superiororbital fissur' e ilerledigi izlendi ($ekil 4). iki

Ozveren: N. Abducens'in seyir varyasyon/anTurk Noro§irurji Dergisi 11: 191 - 198, 2001

$ekiI2: Dura mater'in serebral tabakasl kaldmldlktansonra sag petroklival bolgenin postero­superiordan goruntusu. Her iki n. abducensdalmm dural giri;; deliklerinin <;evresinde birmiktar dura mater blraklldlktan soma ince (tekbuyuk beyaz ok) ve kahn (<;iftbuyuk beyaz ok)dallann dural klhflannm ayn ayn olduguizleniyor. P: petrosfenoidalligament, AKI: arteriakarotis intern a, CL: klivus, <;iftku<;uk beyaz ok:dorsal meningeal arter, egri beyaz ok: inferiorpetrozal sinus'un direnaj yonu.

$ekil4: Sag kavernoz sinus bolgesinin supero-Iateraldengoruntiisu. Her iki n. abducens dalmm (ince uzunbeyaz oklar) arteria karotis interna'nm (siyahyuvarlak i<;inde Ylldlz) kavernoz segmentininlateral duvanm ge<;tikten sonra birle;;tigigozleniyor. Kahn (kahn beyaz ok) ve ince (ku<;uk<;iftbeyaz ok) dallara arteria karotis interna'nm<;evresindeki sempatik pleksus'tan ince dallannkahldlgl izleniyor. Her iki n. abducens petrozapeks'in (kuyruklu i<;ibo;; ok) kom;;ulugundailerliyor. TF: temporal fossa, PL: petrolingualligament.

$ekil3: <;:iftn.abducens'in petroklival bolgeye ait histolojikkesiti. N. abducens'in (6) <;evresinde once tek birtabaka halinde giden araknoid membran (tek beyazok) ve kahn bir tabaka halinde olan (<;iftoklar) duralklhf izleniyor. Petrciklival dura mater'in (OM)altmda kalan petrosfenoidal ligament'in fibrozuzantllan goriiluyor (i<;i bo;; ylldlzlar)(Hematoksilen-Eozin 10).

$ekil 5: <;:ift n. abducens'in arteria karotis interna'nm(siyah yuvarlakta Ylldlz) kavernoz segmenti'ninlateral duvarmm yamndaki histolojik yaplsl. $ekil4 ile uyumlu olarak kahn dalm superior'da, incedalm inferior'da oldugu izleniyor (Hematoksilen­Eozin 10).

~

Turk Noro§irurji Dergisi 11: 191 - 198, 2001

demetden medialdekinin 0,9 mm ve lateraldekinin

0,7 mm <;aplannda oldugu ol<;uldu.

Olgu 2: Sag n. abducens pontomedullersulkustan tek demet halinde <;lklP subaraknoidbolgedeki seyri sIrasmda biri 0,2 mm, digeri 1,1mm'lik iki dala aynhyordu. Ku<;uk demet, buyukolan demetin daha yukansmdan petroklival duradankafa tabamna giriyordu ($ekil 6).Mikrodisseksiyonda her iki demetin de dural kIhfve araknoid membran ile sanldlgl saptandl ($ekil7).Dural kIhflar 8 mm uzunlukta idi. iki demet de

petrosfenoidalligament'in altmdan ge<;erken kahndemet petroz apekse yakm, ince demet ise dahamedialde kahyordu. Her iki par<;a kavernoz sinusi<;erisinde pleksus karotikus internus ile anastomozyaptlktan soma birle~erek tek bir demet halindeorbitaya dogru ilerliyordu ($ekil 8).

Olgu 3: N. abducens pontomeduller sulkustanher iki tarafta biri kahn digeri ince iki kok halinde<;lklyordu. Sag tarafta ince kok medialde, sol taraftakahn kok medialde olarak petroklival dura mater'ideliyordu ($ekil9). ince kokler iki tarafta da 0,2 mm;kahn kokler sagda 1,3 mm, solda 1,4 mm idi. Turndemetler ayn ayn dural klhf ile sanh olarak AKi'nm

$ekiI6: ikinci kadavrada sag petroklival bolgede n.abducens'in inferiorda kahn ve superiorda ince(i<;siyah ku<;ukok) iki daldan olu;;arak dural giri;;deliklerinden (ince uzun beyaz oklar) dura mater'ideldikleri goriiluyor. Araknoid membran da(ku<;uk<;iftok) n. abducens' e e;;likediyor. Petrozalvenlerin (tek kahn siyah oklar) tentoriumserebellinin (siyah yuvarlak i<;indeytldIZ) petroz<;entik uzerinde olu;;turdugu superior petrozalsinus'e (kahn beyaz ok) direne oldugu izleniyor.Anterior inferior serebellar arter'in (<;iftkahnsiyah ok) meatus akustikus internus'a (MAl) dalverdigi goriiluyor.

Ozveren: N. Abducens'ill seyir varyasyoll/an

$ekil 7: ikinci kadavrada petrosfenoidalligament (u<;ok)medial' e retrakte edildikten soma inferior'da

kalan kahn ve superior'da kalan ince (tek ok)dallann ayn ayn dural bir hhfla ortuldugugoruluyor. Siyah yuvarlakta YlldlZ: Meckel'scave' in medial duvan, <;ift ok: n. abducens'indural klhflarmm uzerinde kalml;; petrosfenoidalligament'e ait <;okince bir par<;a.

kavernoz segmenti'nin lateral duvanna kadarseyrediyordu. Sag tarafta iki dal da petroz apeksekom~u iken, sol tarafta ince dal petroz apekse kom~u,kahn dal ise petrosfenoidal ligament' in 1/3 ortaklsmmm altmdan ge<;iyordu iki tarafta da ince vekahn demetler kavernoz sinus i<;inde birle~ereksuperior orbital fissur'den ge<;iplateral rektus kasmatek bir govde halinde daglhyordu.

TARTI~MA

Klasik anatomi kitaplannda n. abducens'inbeyin sapmdan tek bir sinir govdesi ~eklinde <;lkIplateral rektus kasma ula~tlgl kabul edilmekle birlikte(18), literaturde altmcl sinirin her zaman bu tammauygun seyretmedigi bildirilmi~tir (2, 4, 10, 13). N.abducens' in <;iftseyirinin %13,5 ile %18 arasmdaoldugu bulunmu~tur (4, 10). Jain (4) n. abducens' in<;iftolmasl durumunda kahn olan ana dala ince olanek bir kokun e~lik ettigini bildirmi~tir. Benzerbi<;imde u<;olgumuzda da n. abducens'in biri kahndigeri ince iki demetten olu~tugu izlendi. Petroklivalbolgedeki yerle~im dikkate ahndlgmda ince demet3 petroklival bolgede medialde, 1petroklival bolgedelateralde kahyordu.

Nathan (10)n. abducens' in beyin sapmdan <;lkI~noktasl ile lateral rektus kasma giri~i arasmdakiseyrini 62 kadavrahk bir <;ah~mada inceleyerek dart

Turk Nijro~irurji Dergisi 11: 191 - 198, 2001

$ekil8: ikinci kadavrada sag petroklival bolgeninpostero-siiperior'dan goriiniimu. N. abducens'inkal1n ve ince (C;iftok) dallanmn petrosfenoidalligament'in (iC;ibo;; Ylldlz) altll1dan gec;tigi vepetroz apeks ile dural klhf arasll1da venoz bo;;lukkaldlgl (kiiC;iik beyaz egri ok) goriiluyor. N.abducens'in siiperior'daki ince dah ileinferior'daki kahn dal1 kavernoz sinus ic;indebirle;;tigi izleniyor (iiC;ok). Petrozal yen (tek siyahok) trigeminal sinirin (5) anterior'unda siiperiorpetrozal siniis'e (iC;ibo;; egri ok) direne oluyor.C;:iftsiyah yuvarlak ic;indeyIldlz: posterior klinoidproses, beyaz ok: lateral klival arter.

tip tammlaml~tu. Beyin sapmdan tek kok halinde<;lklP yine tek kok halinde seyredip kavernoz sinusve orbitaya girmesi birinci tip (% 86,S); beyinsapmdan tek kok halinde <;lklPdura materi delmedenonce iki demet haline aynhp yine kavernoz sinusi<;inde iki demet halinde seyredip AKi'nm a<;Ilanma

yerinden soma tek kok olup orbitaya girmesi ikincitip (% 6); beyin sapmdan <;iftkok halinde <;lklP duramateri deldikten soma kavernoz sinus i<;inde aym

~ekilde ilerleyip AKi'nm a<;Ilanma yerinden soma tekkok haline gelip lateral rektus kasma girmesi u<;uncutip (% 7,5); beyin sapmdan <;iftkok halinde <;lklPaym~ekilde ilerIeyip lateral rektus kasma dagllmasldordiincii tip olarak kabul edilmi~tir. ($ekil 10).Nathan (10) dordiincu tipe hi<; rastlamamaklabirlikte, Jain'in serisindeki bir olguya dayanarak 4.tipi tarif etmi~tir. Nathan'm slmflamasma goredisseksiyon yapIlan iki olgumuz ikinci, bir olgumuzu<;iincu tipe girmekte idi.

Literatiirde bildirilen <;iftn. abducens olgulannakar~m, Tillack (13) bir olguda n. abducens' e hi<;rastlamadlgml ifade etmi~tir. Adl ge<;en olgudapons'a yapllan histolojik kesitIerde n. abducens'in

Ozveren: N. Abducens'in seyir varynsyon/nn

$ekil 9: iki tarafl1C;iftn. abdusens varyasyonu olan olgunusiiperior'dan intradural goruntiisii. Sag ve sol C;iftn. abducens'lerin (beyaz oklar) pontomedullersulkustan iki ayn dal halinde C;lklppetroklivalbolgedeki dura mater'i ayn ayn deldikleriizleniyor. Siyah yuvarlak ic;inde Ylldlz: pons, B:

baziler arter, siyah Ylldlz: posterior klinoid proses,siyah ok: arteria karotis interna, T: sol temporalfossa, tentorium serebelli

<;ekirdekleri iki tarafta da tesbit edilmi~tir (13). N.abducens'in, kafatabamnda subaraknoid mesafede

goriilmemekle birlikte, n. okulomotorius'un liflerinedahil olarak pontomezensefalik sulkus'tan <;lklP, n.okulomotorius'un i<;inde ilerleyip superior orbitalfissiir'den ge<;tikten soma lateral rektus kasma

dagIldlgl bi<;iminde yorumlanml~tu (13). Tillack'm(13) bildirdigi olgu da dikkate aldlgmda Nathan'mtammladlgl4 tipe ek olarak 5. bir tipin de sozkonusuolabilecegi goriilmektedir.

Jain serisinde (4) 18 olgunun 5'inde (% 28) ikitarafh olarak <;iftn. abducens tesbit etmesine kar~m,

Nathan (10) 62 olgunun hepsini tek taraftabulmu~tur. iki olgumuzda <;ift n. abducens'in tektarafh olarak ve sagda, u<;uncu olgumuzda ise <;ifttarafh oldugu gozlendi.

Petrosfenoidal ligament'in n. abducens'inseyrinin tammlanmasmda ayn bir onemi vardu.Petrosfenoidalligament'in altmda, petroz apeks veligament'in medial ucunun tutundugu klivusunsiiperolateral klsml arasmda kalan bolge Dorellokanah olarak adlandmlml~tu (16). Dorello kanalmm

kapsaml n. abducens, inferior petrozal sinus ve klivalarter olarak bildirilmi~tir (16). N. abducens esasolarak olgulanmlzda oldugu gibi petrosfenoidal

ligament' in altmda seyreder (20). Ancak nadiren

Turk Ntiro§irurji Dergisi 11: 191 . 198, 2001 Ozveren: N. Abducens'in seyir varyasyon/an

~ekill0: Nathan'a gore,n. abducens'in seyri slrasmdaki farkhhklann ~ematik goriintusu.

Lawal rektu. kaSlA. karoti. interna

KJivus I N. abdusensKavemoz sinusOura mater

Petrosfenoidal

ligament

Dorsum sella

/ Fossa hipofizyalis

A ''''';"""'"'~,

Lateral relctus kaSJA. karotis intema

Klivus I N. IbdusensKavernoz sinus

Petrosfenoidalligament

liP! A liP 2 B

A (tip I): n. abducens beyin sapmdan tek kok halinde ~lklpyine tek kok halinde seyredip kavernoz sinus veorbitaya giriyor;

B (tip 11):n. abducens beyin sapmdan tek kok halinde c;lklpdura materi delmeden once iki demet halineaynhp yine kavernoz sinus ic;inde iki demethalinde seyredip AKi'nm angulasyon yerindensoma tek kok olup orbitaya giriyor;

Petrosfenoidalligament

Dura mater

'\ Lateral rektus kaslA. karotis interna

N. abdusensKavernoz sinus

liP 3 cDura mater

Dorsum sellaFossa hipofizyalis

h ''''';""".,,~,

Lateral relctus kastA. karotis interna

N. abdusensKavernoz sinus

TiP 4 o

e (tip III): n. abducens beyin sapmdan ~ift kok halinde- c;lklpdura materi deldikten soma kavernoz sinus

i<;inde aym ~ekilde ilerleyip AKi'nm angulasyonyerinden soma tek kok haline gelip lateral rektuskasma daglhyor;

o (tip IV): n. abducens beyin sapmdan c;ift kok halindec;lklp aym ~ekilde ilerleyip lateral rektus kasmadaglhyor.

ustUnde seyrettiginin de bildirilmesi (2,4, 10), Dorellokanah teriminin n. abducens'in ge<;i~yolu olarak herolguda kullamlamayacagml gostermektedir. Bunedenle son Ylllarda n. abducens'in petroklivalbolgede seyrettigi klslm Dorello kanah yerine"petroklival venoz konfluens" olarakadlandmlml~t1f (2).

N. abducens dural giri~ deliginden girdiktensoma petroklival duranm serebral tabakasmm sinirisararak kavernoz sinus'e dogru klvnm yapmaslylan. abducens'i venoz kan ortammdan aYlrmaktadlr

(14, 17). U<;olgumuzda da her iki sinir dahnm~evresinin ayn ayn dural klhf ile sanh olmaslliteratiirverileri ile uyumludur. <::ah~mamlzda n. abducens'inpetroklival bolgede seyiri slrasmda dural klhflanni<;erisindearaknoid membramn da uzandlgl goruldu.N. abducens'i saran dural klhfm kavernoz sinus

i<;indedaha incelerek siniri korudugu ve daha somakayboldugu bildirilmi~tir (2). Benzer bi<;imde,abducens'in sempatik pleksus ile anastomozbolgesinde yapllan histolojik kesitlerimizde duralklhfm ortadan kalkarak daha ince bir membran ile<;evrildigi tesbit edildi. N. abducens kavernoz sinusi<;inde AKi'nm lateral duvarmdan superior orbital

Turk Nijro~irurji Dergisi 11: 191 - 198, 2001

fissur' e kadar olan klSlmda kavernbz sinus'un lateral

duvannm medial kom;mlugunda ilerlemekte (5) vekavernoz sinus'un lateral duvannda seyreden 3., 4.,ve 5. sinirin 1. dalma benzer ~ekilde membranbz biryapl ile venbz ortamdan izole olmaktadn (2).Kavernbz sinus bblgesinde olu~an karotiko-kavernbzfistullerin tedavisi i<;intransarterial veya transvenbzyolla yapllan balon okluzyonu veya embolizasyongibi endovaskuler giri~imler slrasmda genelliklege<;ici sinir paralizileri olu~abilmektedir (3).Kullamlan materyalin kavernbz sinus duvanndakisinirleri slkl~brmasl ve/veya kanlanmaYl bozmaslboyle bir komplikasyona neden olmaktadlr 0, 3, 6).AltmCl sinir felci geli~iminde n. abducens'in<;evresindeki membranm kavernbz sinbsbblgesinde, petroklival bblgeye gbre <;okdaha inceolmasmm ge<;icisinir felcinin ortaya <;1kmasmdaroliiolabilir.

N. abducens petrosfenoidal ligament'inaltmdan ge<;erken ya petrbz apeks' e biti~ik veyabaziler pleksus'a yakm seyretmektedir (9, 12, 16).OlgulanmlZln ilkinde her iki dal petrbz apekse biti~ikseyrederken, ikincisinde petrbz apeks ile arasmdavenbz bir alan bnakacak ~ekilde petrosfenoidalligament' in 1/3 orta klsmmm altmdan ge<;iyordu.U<;uncu olgumuzda sag tarafta iki dal da petrbz

apekse kom~u iken, sol tarafta ince dal petrbz apeksekom~u, kahn dal ise petrosfenoidalligament'in 1/3orta klsmlmn altmdan ge<;iyordu. C;ift n. abducensvarhgmda demetlerden birisi petrbz apekse yakmolacagmdan, petroklival bblgeye uzanan kafatabamtumbrlerinin anterior transpetrozal yakla~lmla (5)tedavisi snasmda mekanik veya tur'dankaynaklanan lSlya bagh olarak altmCl sinir hasangorebilir. C;ift n. abducens varyasyonununbilinmesinin cerrahi a<;ldan diger bir bnemi de,cerrahm ameliyat slfasmda ikinci demetinvarhgmdan haberdar olarak zarar vermemeye<;ah~masldlr.

Son Ylllarda gbruntuleme tekniklerindekiilerlemeler ile n. abducens, ince kesitli magnetikrezonans gbruntiilemede (MRG) tesbitedilebilmektedir (7, 8, 11, 19). Bu gbruntiilemetekniginde ozellikle T2 aglrhkh <;ekimdehiperintensbeyin omurilik Slvlsl'mn n. abducens'in <;evresinisararak petroklival bblgede ilerledigi izlenmi~tir (7,19). iki olgumuzda da dural klhfm i<;erisindearaknoid membramn mevcudiyeti subaraknoidmesafenin bu bblgeye uzandlgml gostermektedir; bubulgu, literatiirdeki MRG sonucu ile uyumludur.

Ozveren: N. AbduceJ1s'in seyir varyasyo/1/an

Ancak MRG'de abducens sinirin dural glfl~deliginden soma subaraknoid mesafenin 49 kesitin19'unda 1 mm'den az, ll'inde 1-2 mm arasmda, ve19'unda 2 mm'den fazla surdugu bildirilmi~tir (9).C;ah~mamlzda, subaraknoid mesafenin uzammlmkamtlayacak bi<;imde, araknoid membranm duralgiri~ deliginden sonra u<; olgumuzda da n.abducens'in AKi'mn kavernbz segmentinin lateralduvarma kadar surdugu gbriildu.

SONUC;

N. abducens'in kafa tabanmda <;iftseyri nadirolmayan bir varyasyondur. Bu farkhhklannbilinmesinin, kafatabam cerrahisinde ve transvenbzendovaskiiler giri~imler snasmda altmCl sinir'inkomplikasyon riskinin azaltllmasl a<;lsmdan pratikyaran sbz konusudur.

Yazl~ma adresi: Dr. M.Faik OzverenFIrat Universitesi TIP FakultesiNoro~irurji A.B.D.Ara~hrma Hastanesi/ElazIgTel: 0424-2388080/186Faks: 0424-2388096

E-mail: fozveren@yahoo.com

KAYNAKLAR

1. Barnwell SL, O'Neill OR: Endovascular therapy ofcarotid cavernous sinus fistulas. Neurosurg Clin NorthAm 5: 485-495, 1994

2. Destrieux C, Velut S, Kakou MK, Lefrancq T, ArbeilleB, Santini JJ: A new concept in Dorello's canalmicroanatomy: the petroclival venous confluence. JNeurosurg 87: 67-72, 1997

3. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB,Hardin CW,Yang PJ: Transvenous embolization of direct carotidcavernous fistulas. AJNR 9: 741-747, 1988

4. Jain KK: Aberrant roots of the abducens nerve. JNeurosurg 21: 349-351, 1964

5. Kawase T, Shiobara R, Toya S: Anterior transpetrosal­transtentorial approach for sphenopetroclivalmeningiomas: surgical method and results in 10patients. Neurosugery 28: 869-876, 1991

6. Khrist A Barnett DW, BarrowDL, Bonner G: The Blood

Supply of the Intracavernous Cranial Nerves: AnAnatomic Study. Neurosurgery 34: 275-279, 1994

7. Leblanc A: The Cranial Nerves: Anatomy, Imaging,Vascularisation. Berlin: Springer-Verlag, 1992, p 162

8. Mamata Y, Muro I, Matsumae M, Komiya T, ToyamaH, Tsugane R, Sato 0: Magnetic resonancecisternography for visualization of intracisternal finestructures. J Neurosurg 88: 670-678, 1998

197

Turk Noro§irurji Dergisi 11: 191 - 198, 2001

9. Mertol T, Magden 0, Ozer H: Nervus abducensininternal karotid artere ulasmadan onceki interdural

seyrinin mikrocerrahi anatomisi. Dokuz EyhilUniversitesi Tip Faki.iltesi Dergisi 10: 61-65, 1996

10. Nathan H, Ouaknine G, Kosary IZ: The abducensnerve, anatomical variations in its course. J Neurosurg.41: 561-566, 1974

11. Rao KC: Normal Anatomy. Lee HS, Rao KC,Zimmerman RA (eds), Cranial MRI and CT, 3. baski,New York: Mc Graw-Hill, Inc., 1992: 85-118 ic;inde

12. Tekdemir I, Deda H, Karahan ST, Arinci K: Theintracranial course of the abducens nerve. Turkish

Neurosurgery 6: 96-102, 199613. Tillack TW, Winer JA: Anomaly of the abducens nerve.

Yale J Bioi Med 34: 620-624, 1962

14. Tsitsopoulos PO, Tsonidis CA, Pestas GP,Hadjiioannou PN, Njau SN, Anagnostopoulos IV:Microsurgical study of the Dorello's canal. Skull BaseSurgery 6: 181-185, 1996

15. Umansky F, Nathan H: The lateral wall of the

Ozveren: N. Abducens'in seyir varyasyol1/an

cavernous sinus. J Neurosurg 56: 228-234, 198216. Vail RL: Anatomical studies of Dorello's canal.

Laryngoscope 32: 569-575, 1922

17. Weninger WJ, Muller GB: The para sellar region ofhuman infants: cavernous sinus topography andsurgical approaches. J Neurosurg 90: 484-490, 1999

18. Williams PL, Warwick R: Gray's Anatomy, 36. baski,Edinburgh London Melbourne and New York:Churchill Livingstone, 1980, 1068+70 s.

19. Yousry I, Camello S, Wiesman M, Schmid UD, MorigglB, Bruckman H, Yousry AT: Detailed magneticresonance imaging anatomy of the cisternal segmentof the abducens nerve: Dorello's canal and

neurovascular relationships and landmarks. JNeurosurg 91: 276-283, 1999

20. Ziyal IM, Salas E, Wright DC, Sekhar LN: Thepetrolingual ligament: the anatomy and surgicalexposure of the posterolateral landmark of thecavernous sinus. Acta Neurochir (Wien) 140:201-205,1998

Gradenigo Sendromu (Apikal petrozit): Mastoidit

ile petroz apeksin inflammasyonudur. Klasik triad;

Dorello kanalmda 6. sinir inflammasyonu, retroorbital

agrl ve kulak akmtlsldlr.

198