nefropatÍa por contrastes yodados radiolÓgicos factores de riesgo y pautas de prevenciÓn sección...

NEFROPATÍA PORCONTRASTES YODADOS

RADIOLÓGICOS

FACTORES DE RIESGO YPAUTAS DE PREVENCIÓN

Sección de NefrologíaHospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy

Nefropatía por Contrastes Yodados (NCY) Definición y Curso Clínico:

• Aumento absoluto de la creatinina sérica de 0.5 mg/dl o relativo del 25% con respecto a su nivel basal.

• A las 12-48 horas postexposición al contraste, sin otra causa que lo justifique.

• No oligúrico

• Generalmente recuperación espontánea a los 3-5 días postexposición.

Nefropatía por Contrastes Yodados (NCY) Diagnóstico Diferencial:

• Otras causas de FRA: NTA, NTIA,…

• En cateterismos cardiacos:ATEROEMBOLIA RENALAsociación a otras lesiones embólicasEosinofilia e hipocomplementemia transitoriasRecuperación más tardía y a menudo incompleta

NCY: TRASCENDENCIA CLÍNICA

• Estudio sobre 1800 coronariografías, con >100 ml de contraste administrado, en pacientes con TFG < 50 ml/min:

• NCY 14.4% HD 5% (0.8% del total)

• Mortalidad del grupo 1%de los pacientes que precisaron HD: 36%

1. Todos los pacientes que reciban CY iv deben ser evaluados sobre el riesgo de desarrollar una NCY.

2. En todos los pacientes deben utilizarse contrastes de baja osmolaridad.

3. Todos los pacientes que reciban CY deben estar en óptima situación de volumen circulante en el momento de la exposición al contraste.

4. Solo pacientes de alto riesgo deben recibir tratamiento profiláctico con terapias farmacológicas basadas en la evidencia científica.

5. Los fármacos que afecten a la función renal deben ser retirados previamente a la exposición al CY.

6. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste

R Solomon and G Deray on behalf of The Consensus Panel for CINHow to prevent contrast-induced nephropathy and manage risk patients: Practical recommendations. Kidney International 2006






6. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste

RECOMENDACIONES EN LAPREVENCIÓN DE LA NCY

FACTORES DE RIESGO PARA NCY

NO MODIFICABLES MODIFICABLES

Insuficiencia Renal(TFG < 60)

Tipo y Volumen de Contraste (Tipo de exploración)

Diabetes Mellitus (asociada a Insuficiencia Renal)

Hipoperfusión renal:Hipovolemia, Hipotensión,…

Edad avanzada (> 75 años) Anemia (Htc < 39% V; <36% M)

Bajo gasto cardiaco: Insuficiencia cardiaca, shock,…

Nefrotóxicos:Aminoglucósidos, AINEs,…

Mieloma múltiple (con contrastes de alta osmolaridad)

Metformina, dipiridamol, diuréticos, manitol,…

Grado de Insuficiencia Renaly Riesgo de NCY

2,4% 2,5%

22,4%

30,6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Cr < 1,2 1,2 - 1,9 2 - 2,9 Cr > 2.9mg/dl

Serie de 7586 coronariografíasRihal et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002

FACTORES DE RIESGO PARA NCY

NO MODIFICABLES MODIFICABLES

Insuficiencia Renal(TFG < 60)

Tipo y Volumen de Contraste (Tipo de exploración)

Diabetes Mellitus (asociada a Insuficiencia Renal)

Hipoperfusión renal:Hipovolemia, Hipotensión,…

Edad avanzada (> 75 años) Anemia (Htc < 39% V; <36% M)

Bajo gasto cardiaco: Insuficiencia cardiaca, shock,…

Nefrotóxicos:Aminoglucósidos, AINEs,…

Mieloma múltiple (con contrastes de alta osmolaridad)

Metformina, dipiridamol, diuréticos, manitol,…






6. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste.


Contrastes Yodados Radiológicos

Contrastes de alta osmolaridad:

Monómeros Iónicos, anillo benceno con 3 átomos de Yodo

1400 – 1800 mOsm/kg

Elevada tasa de nefrotoxicidad

Iopromida (Ultravist®)

Contrastes de baja osmolaridad:

Monómeros no Iónicos, anillo benceno con 3 átomos de Yodo

500 – 850 mOsm/kg

Baja tasa de nefrotoxicidad

Contrastes Yodados Radiológicos

Iodixanol (Visipaque®)Contraste isosmolar Dímero no Iónico, 2 anillos bencenos con 3 átomos de Yodo290 mOsm/kgMenor tasa de nefrotoxicidad (RECOVE trial J Am Coll Cardiol.2006)

Resto de contrastes de baja osmolaridad no necesariamente inferiores

Heinrich et al. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology. 2009

Volumen de contraste: Tipo de exploración

• UIV: 30 – 50 ml (< 100 ml)

• TAC: 100 ml (120 ml)

• Cateterismo cardiaco:– 130 ml media en no intervencionistas

– 190 ml media en intervencionistas

• Escaso riesgo con < 100 ml, elevado con > 200 ml

• Se ha propuesto como dosis segura:

5 ml x kg / creat. (max. 300 ml)

Volumen de contraste: Tipo de exploraciónRiesgo de NCY en función de la técnica diagnóstica

50%

9%

3%

0% 20% 40% 60%

UIV en pacientes con disfunción renal: 30-50 ml contraste

TAC en pacientes con Cr. 2.1 mg/dl: 100 ml contraste

Cateterismo cardiaco en pacientes con Cr. 3.1 mg/dl: > 200 ml contraste

Pautas de hidratación:Pacientes externos, sin riesgo elevado

• Hidratación oral previa (mínimo 1 litro de agua en las 10 horas previas a la exploración).

• Es beneficioso el aporte extra de ClNa.

• Continuar con ingesta elevada de líquidos las 12 horas postexposición.

Pautas de hidratación:Pacientes de riesgo elevado y/o exploración con

volúmenes elevados o dosis repetidas

INDICADA LA HIDRATACIÓN iv. TIPO DE SOLUCIÓN:

• Superioridad de salino isotónico (0.9%) vs 0.45%. Mueller et al. Arch Int Med. 2002

• Recientemente, superioridad de la hidratación con bicarbonato isotónico, con respecto al salino 0.9%. En términos de elevación de creatinina, sin diferencias en morbimortalidad.

Pautas de hidratación iv:• SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA:

– Iniciar 6 – 12 horas preexposición hasta 6 – 12 hs postexposición a ritmo de 1 ml/kg/h.

– 50% del volumen en insuficiencia cardiaca, si se precisa: furosemida.

– Una pauta sencilla: 2000 ml SF en 24 hs iniciando 12 horas antes de la exploración.

• SOLUCIÓN BICARBONATO ISOTÓNICO:– 150 ml de bicarbonato 1M en 850 ml de Glucosa 5%.– Puede utilizarse con la misma pauta que la solución

salina.– 3 ml/kg en la hora previa a la exposición y continuar con

1 ml/kg/h postexposición. Merten et al. JAMA 2004

Papel de la N-acetilcisteína (NAC)en la prevención de la NCY

• Resultados controvertidos en multitud de ECR y metaanálisis.

• Beneficio potencial con riesgo nulo y reducido coste.

• Solo indicado en pacientes de riesgo junto a pauta de hidratación.

• Pauta:4 dosis de 1200 mg de NAC cada 6-12 horas desde el día previo a la exploración.

Otras terapias farmacológicasen la prevención de la NCY

• Contraindicada la inducción de la diuresis con manitol o furosemida

• Dudoso beneficio de ácido ascórbico, teofilina,… sin pauta definida. No indicados

• No indicados o contraindicados: ANP, BCC, Pgs, fenoldopam,…

• La hemodiálisis no tiene ningún papel preventivo

Papel de la hemofiltraciónen la prevención de la NCY

• Técnica continua de sustitución renal a realizar en unidades de críticos.

• Dos ECR de un autor:Marenzi et al. NEJM 2003Marenzi et al. AJM 2006

• Beneficio potencial con riesgo y coste elevados.

• Solo estaría indicado en pacientes de elevado riesgo, ingresados en unidad de críticos, pre y postcateterismo cardiaco.

Evitar Nefrotóxicos

• Si es posible evitar fármacos reconocidos como nefrotóxicos: AGs, AINEs,…

• Metformina: acidosis láctica

• Dipiridamol: aumento de adenosina a nivel renal

• Los antihipertensivos, diuréticos u otros fármacos pautados de forma crónica no deben ser retirados

1. El facultativo que solicita una exploración con CY iv debe conocer el riesgo del paciente de desarrollar una NCY (creatinina sérica) y corregir los factores de riesgo modificables (retirar nefrotóxicos, corregir situaciones de hipovolemia,…).

2. El facultativo debe valorar la indicación de pautas de prevención en pacientes de alto riesgo (hidratación ± NAC).

3. El facultativo debe comunicar al radiólogo la presencia de factores de riesgo de desarrollar una NCY en el momento de solicitar la exploración.

4. El radiólogo, ante un paciente con riesgo de desarrollar una NCY, debe utilizar la menor dosis de contraste posible para una correcta exploración.

5. El facultativo responsable de un paciente ingresado que ha recibido CY debe solicitar una creatinina sérica 24-72 hs postexposición , especialmente en los pacientes de riesgo.

RECOMENDACIONES EN LAPREVENCIÓN DE LA NCY: SUMARIO

Alternativas a los contrastes yodados

• Exploraciones sin contraste

• Dióxido de carbono

• Gadolinio:CONTRAINDICACIÓN FORMAL CON TFG < 30 ml/min

(a valorar en casos de alergia al CY).

Recomendaciones Nivel

La Insuficiencia renal definida como tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min es un factor de riesgo A

Los contrastes de alta osmolaridad suponen un mayor riesgo que los de baja osmolaridad A

La hidratación con perfusión iv de líquidos es eficaz en la prevención A

La hidratación con salino fisiológico al 0.9% es superior al hipotónico 0.45% A

La hidratación con bicarbonato isoosmolar es superior al salino fisiológico B

La hidratación oral en las 24 horas previas al procedimiento es inferior a la vía iv pero es útil y recomendable C

La profilaxis con diuréticos, manitol, péptido natriurético atrial, dopamina, antiendotelina y fenoldopam está contraindicada A

La profilaxis con N-Acetilcisteína el día previo y postprocedimiento es recomendable B

La hemofiltración pre y postprocedimiento puede considerarse en pacientes de alto riesgo ingresados en cuidados intensivos B

nefropatÍa por contrastes yodados radiolÓgicos factores de riesgo y pautas de prevenciÓn sección...

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