*Nefropatía diabética 

*Es un síndrome caracterizado por la presencia de microalbuminuria, caída persistente de la Tasa de filtración glomerular y elevación de la presión arterial en la mayoría de los casos.

* DEFINICIÓN

Complicación microvascularrenal caracterizado por:

ALBUMINURIA

DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

* Vías que conducen a Insuficiencia Renal Progresiva

Activación de

citoquinas y factor de

crecimiento

Fibrogénesis

Hipertensiónsistémica

Progresiva Pérdida de Filtración del área de

superficie

No. NefronasGFR

HIPERGLUCEMIA

DAÑO MEMBRANA BASAL

Hipertensión glomerular

Fibrosis Renal

Hiperlipidemia

⇑ Filtración de proteínas del plasma

(Proteinuria)

Reabsorción proteínastúbulo proximal.DAÑO TUBULAR

Daño microvascular renal

Influjo de monocitos Y

macrófagos

Transdiferenciación de células

renales a fenotipo fibroblasto

Brenner BM, Keane WF. 2001.

Ang II

Incrementopresión

glomerular

Ang II

Proteína urinariaGlucosa

AGEs

Glico-oxidación

Constricción arteriolar eferente

= receptor angiotensina

FISIOPATOLOGÍA DE DAÑO RENAL GLOMERULAR Y PROTEINURIA

Consecuencias de la reducción de masa nefronal y sus mecanismos

adaptativos

National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis.

2002, 39: S1-S6.

Daño renal

Reducción de masa de nefronas

Hipertensión capilar glomerular

Incremento de la filtración de proteínas plasmáticas

PROTEINURIA

AlbúminaTransferrina

lgGFactores del complement

o

TGF-bIGF-1

Angiotensina II

GLOMERULOESCLEROSIS NODULAR:Lesión Kimmelstiel Wilson

* Historia Natural de la Nefropatía Diabética (MOGENSEN).

La Historia natural sigue un patrón con etapas o estadios bien definidos:

Estadio I:

*Hipertrofia e hiperfunción renal temprana

*Aumento de volumen renal, incremento en la velocidad de filtración glomerular. Puede ser reversible con el control de la glucemia.

Estadio II:

*Enfermedad glomerular temprana sin enfermedad clínica, normoalbuminuria

*Puede durar varios años, algunos pacientes presentan microalbuminuria reversible con stress, descontrol metabólico o ejercicio extenuante

Estadio III:

*Nefropatía diabética incipiente o fase microalbuminúrica

*Microalbuminuria constante y creciente

*El tratamiento antihipertensivo previene y retarda su aparición

Estadio IV:

*Nefropatía diabética franca o evidente

*Se inicia 5 años después de aparecer la microalbuminuria, hay macroalbuminuria, descenso de la FG

*Síndrome nefrótico, elevación de creatinina

Estadio V:

*Insuficiencia renal crónica terminal

*Aparece 5 años después de la etapa IV

0 2 5 11-23 13-25 15-27

Cambios funcionales

• Aumento de la TFG

• Albuminuria reversible

• Nefromegalia

HTA• Nefropatía inicial

• Microalbuminuria

• Elevación de la presión arterial.

Historia natural de la nefropatía diabética

Inicio de la proteinuria

elevación de la

creatinina sérica

Inicio de la diabetes

Nefropatia

Terminal

Cambios estructurales

•Engrosamiento de la membrana basal glomerular

•Expansión mesangial

Clasificación de la Nefropatía Diabética

CLASIFICACIÓN DE MOGENSEN (1983)

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

ESTADIO V

Hiperfunción e hipertrofia renal

Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica

Nefropatía incipiente

Nefropatía diabética establecida

Insuficiencia renal terminal

ESTADIO I

* Definición de albuminuria

*La microalbuminuria se define por los siguientes puntos:

*20 a 200 µg/min/1.73 m2 SC o 30 a 300 mg en orina de 24 hrs.

*Relación albumina-creatinina de 30-300 mg/g.

*MACROALBUMINURIA mayor de 300 en ambos índices.

Parámetro Normal Micro-albuminuria Macro-albuminuria

Cifra de eliminación de albúmina en Orina (μg/min) < 20 20 - 200 >200

Cifra de eliminación de albúmina en Orina

(mg/24h)< 30 30 - 300 >300

DEFINICIÓN DE MICROALBUMINURIA Y MACROALBUMINURIA

*Microalbuminuria: indicador clínico más temprano de la nefropatía diabética en DM1

y DM2.

*La presencia de albúmina en orina es predictivo del desarrollo y progresión clínica de la nefropatía diabética.

*El sistema renina-angiotensina tiene un papel importante en la progresión de la nefropatía diabética

*La expresión del angiotensinógeno en riñones esta incrementada en pacientes diabéticos

Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol

Sci, 2012: 314-323.

* Detección y Diagnóstico

*Evaluación clínica integral-retinopatía.

*Búsqueda de microalbuminuria desde el inicio del diagnóstico en DM2 y al año en DM1.

* Factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética

*Hiperglucemia

*Hipertensión arterial

*Dieta alta en proteínas

*Factores genéticos

*Factores raciales

*Otros, obesidad, tabaquismo, dislipidemia, hiperuricemia.

* Prevención y Tratamiento

*Tratar la microalbuminuria y la macroalbuminuria con IECAS o ARA II excepto en embarazo

*Tratar factores de riesgo agregados: evitar el tabaquismo, tener como metas niveles de trigliceridos ≤150mg/dl, LDL ≤100 mg/dl, ácido úrico menor a 5mg/dl

* Manejo de la micro/albuminuria

*Una vez que aparezca la microalbuminuria e incluso cuando se detecta hiperfiltracion, la piedra angular del tratamiento sera el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona, además del control de los factores de riesgo-progresión del daño renal.

* Prevención y Tratamiento

*EL bloqueo del SRA con los IECAS o ARA II confieren una protección adicional a la función renal.

*Este efecto es independiente de la reducción de la presión arterial.

*Estos medicamentos disminuyen el índice de progresión de la microalbuminuria.

* Prevención y Tratamiento

*Se ha demostrado que los IECAS (Inhibidores de la Enzima Convertasa de Angiotensina) reducen los eventos cardiovasculares, lo que respalda su uso en pacientes con microalbuminuria, los IECAS también retrasan la progresión de nefropatía en cualquier grado de albuminuria.

* Prevención y Tratamiento

*Los ARA (antagonistas del receptor de la angiotensina) reducen el ritmo de progresión de la microalbuminuria y la macroalbuminuria, así como de la hipertensión y la progresión a insuficiencia renal

* ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA

*Tiene efecto nefroprotector

*Suprime el nivel intrarenal del angiotensinógeno en pacientes con DM2

* El angiotensinógeno urinario es útil como marcador temprano de la activación del sistema renina-aldosterona intrarenal en pacientes con diabetes.

Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.