Nefropatía asociada a HIVMás allá de HIVAN

MR3 Mariano Alarcón ParraEnfermedades infecciosas y

tropicalesHNERM – Marzo 2015

C 1Varón de 64 años , Afro Americano acude a EMG por dolor muscular difuso, odinofagia, y vómitos. Acude a EMG donde destaca deshidratación moderada y cándida oral. Reactivo a HIV con conteo de CD4: 43 y Cv150 000 c/ml.Cr al ingreso 6.9 pero luego de EV llega a 4.4 - A los 3 días tolera vo.Glucosa:73 mg/dl . HEPATITIS B y c NO REACTIVO. Ex orina: 3+ proteína, 12 GR, ultrasonografía riñones alargados. PA: 106/66

C 2 Mujer de 56 afro descendiente

con 2 semanas de náusea y vómito. Historia de VIH/SIDA con coinfección Hep C , cd4

último: 300. TARGA: Kaletra + Truvada.

Cr: 21mg/dl , acidosis metabólica, resto Normal.

Rayos X normal.

Importancia• Aumento de la sobrevida de pacientes HIV.• Comorbilidades asociadas a tener más

expectativa de vida.• Impacto del TARGA sobre la historia natural del

HIV.• Toxicidad medicamentosa.• Coinfecciones.• No consenso de mejor marcador para medir

daño renal.

Generalidades• Asociación ha sido hecha desde los inicios dela

epidemia de SIDA.• En los estudios la prevalencia varía del 5 al 10%

de todos los pacientes con HIV.• Aumenta con los hallazgos en biopsias post

mortem.• Riñón ¿santuario de HIV?• El daño renal va más allá del HIVAN.• El impacto de la replicación del ARN- HIV se

asocia a inflamación constante.

IAS-USA = International Antiviral Society-USA.Thompson MA et al. JAMA. 2012;308:387-402.

• HIVAN CLÁSICO

Descendientes afro americanos.

Proteinuria significativa sin edema periférico.

Carga viral detectable.

Rápida progresión a ERC.

Riñones ecográficamente normales o alargados.

Espectro del daño renal asociado a HIV

Tubulopatías Farmacológicas?Estenosis postinfecciosas?

Rol de la genética

Rol de APOL + MYH9: pérdida de diferenciación podocitaria.

Visto también en nefropatía no

diabética e HTA

NEF de genoma HIV

Patogenia

• Presión selectiva distinta a nivel renal vs sangre periférica.

• Replicación viral en epitelio renal y podocitos.

• Pérdida de diferenciación de podocitos y proliferación de los mismos a nivel del espacio tubular.

• TARGA: ¿Reconstitución del daño funcional y estructural?

HIVAN Clásico

BIOPSIA: Glomérulos colapsados + Dilatación microquística de los tubulis +

proliferación mesangio - podocitaria

Factores concurrentes en el daño renal en pacientes con HIV

Carga viralTener genes de riesgo :

APOL – 1/Chro 22Otras infecciones

Criterios radiológicos en daño renal por HIV

• Supresión viral y CD4 al momento de dx.• Ecográficamente: Hiperecogenicidad, normal

de tamaño o nefromegalia , 30 – 40% de casos.

• Atta et al: estandarizando criterios de medición de ecogenicidad predictor más nefropatía?

Diagnóstico diferencial de Nefropatía asociada a HIV

"An Update on Glomerulopathies - Clinical and Treatment Aspects", book edited by Sharma S.

Prabhakar, ISBN 978-953-307-673-7, 2011

Tubulopatías• Considerar era PRE Y

POST TARGA: hiponatremia relacionado a SIHAD.

• Generalmente medicamentosas:TDF/ y combinaciones con boost de RITONAVIR.

• Considerar tratamiento de infecciones oportunistas.

Depende de masa muscular?

Se filtra y se secreta?Cuándo se eleva este

marcador?

• Corticoesteroides :

• IECA’S:

CASO CONTROL retrospectiva 94-97 .

HIVAN por AP21 pacientes en total (8

sin corticoterapia)OUTCOMES: 80% de protección renal (Cr sérica disminuida)

Disminución rápida de albuminuria

RELAPSE frecuente

CASO CONTROL18 pacientes con HIVAN por AP , en dos grupos Mayor supervivencia

renal en pacientes con TARGA e IECA

Cohortes de estudio en disfunción renal asociada a HIV

• SMART

• ACTG

Randomización de 2 brazos continuar TARGA (249) , interrumpir (250)

Promedio de CD4: 540OUTCOMES: Aumento sostenido de

Cistatina C , especialmente en el primer mes

Enrolamiento de 1776 pacientes entre mayo 97 – junio 20041776 total 322 (ERC I)ART naive la mayoría

Método de cálculo de TFG: Cockcroft OUTCOMES: Mayor aumento de la TFG

en pacientes con daño renal previo independiente de la raza.

CROI 2013- 2014

• Stopping TDF Before Renal Impairment Boosts Chance of Improving eGFR

• Epidemiology of chronic kidney disease in HIV: Cohort studies

• Chronic kidney disease in HIV-infected adults

En el tintero…

• Albuminuria en HIV?• ERC en HEMODIÁLISIS VS D. PERITONEAL?• Riesgo cardiovascular por albuminuria?• Rol de los IECA en HTA secundaria a daño

renal.• Transplante renal en HIV