nefrologia pediatrica

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVol. VII, Suplemento 1, 2005

ResumenLa hematuria es un hallazgo común para el pediatra de Atención Primaria. La detección

de sangre en la orina de un niño alarma al paciente, a sus padres y al médico, y, a menu-do, provoca la práctica de muchos exámenes de laboratorio y estudios de imagen. No to-dos los niños con hematuria requieren las mismas investigaciones. El único estudio necesa-rio para todos los niños con distintas presentaciones de hematuria es un completo análisisde orina con examen microscópico. El resto de la evaluación debe confeccionarse de acuer-do con la historia clínica, el examen físico y la presencia de otras alteraciones en el análi-sis de orina. La proteinuria se asocia con el desarrollo de enfermedad renal progresiva ac-tuando como un mecanismo de daño renal y como un factor de riesgo de enfermedad car-diovascular. Cuando la proteinuria está presente en el análisis de orina, la enfermedad renales un posible diagnóstico y su evaluación es imprescindible. Esta revisión proporciona unbreve resumen de las causas más comunes de hematuria y proteinuria en pediatría, así co-mo sugerencias para la evaluación y manejo de estos pacientes desde Atención Primaria.

Palabras clave: Hematuria, Proteinuria, Atención primaria, Niño, Diagnóstico.

AbstractHematuria is a common finding for the primary care pediatric.The detection of blood

in a child´s urine alarms the patient, parents, and physician, and often prompts the perfor-mance of many laboratory and image studies. Not all children with hematuria require thesame investigations. The only test uniformly required for children with various presenta-tions of hematuria is a complete urinalysis with microscopic examination. The rest of theevaluation is tailored according to the history, physical examination, and other abnormali-ties of the urinalysis. Proteinuria is associated with progressive renal disease as an effectormechanism in the development of renal injury and as a risk factor for cardiovascular disea-se. When proteinuria is present in urinalysis, kidney disease is a possible diagnosis and itsevaluation is needed. This review provides a brief summary of the more common causes ofpediatric hematuria and proteinuria and suggestions for the patient´s evaluation and mana-gement in primary care.

Key words: Hematuria, Proteinuria, Primary care, Children, Diagnosis.

Patología prevalente en nefrología infantil: hematuria y proteinuria

LM. Rodríguez Fernández, MT. Fernández CastañoUnidad de Nefrología Pediátrica, Servicio de Pediatría Hospital de León.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 1:S 167-184

HEMATURIA

IntroducciónDespués de la infección de orina y de

los problemas relacionados con la conti-nencia urinaria, probablemente es la he-maturia la manifestación clínica de ori-gen nefrourológico que motiva másconsultas en pediatría de Atención Pri-maria. En algunas ocasiones, la presen-cia de sangre en la orina se apreciará asimple vista por el cambio de color quese produce cuando un mínimo de 0,5ml de sangre se mezcla con 100 ml deorina1. Sin embargo, es más frecuenteque la cantidad de sangre no sea sufi-ciente para teñir la orina y sólo puedaser detectada mediante el examen mi-croscópico de la muestra o con la utili-zación de tiras reactivas. Se estima quela prevalencia de este trastorno entre lapoblación sana se sitúa entre el 0,5 y el2%2, y en una reciente revisión3 de pro-gramas de cribaje urinario llevados a ca-bo en países asiáticos, con muestras dehasta 5 millones de escolares, se haconstatado la presencia de hematuriaaislada hasta en el 0,94% de los niños.

La presente revisión pretende contri-buir al manejo de la hematuria del niñodesde Atención Primaria aportando da-tos que permitan su correcto diagnósti-co, repasando su clasificación y etiolo-

gía, y recomendando los estudios diag-nósticos apropiados para las caracterís-ticas del proceso.

Definición y diagnóstico diferencialEl cuadro clínico denominado hema-

turia puede acompañarse o no de otrossignos y síntomas, y viene definido porla demostración de sangre en dos o tresmuestras de orina recogidas en un in-tervalo de varias semanas2,4.

Cuando se utilizan métodos semi-cuantitativos para el estudio de la orina,se considera que una muestra es positi-va para la presencia de sangre si se de-tectan más de tres1,2 o cinco4 eritrocitospor campo de gran aumento en orinacentrifugada (10 ml) o más de cinco1 oseis2,4 eritrocitos/ml en orina fresca. Unasola muestra de orina con confirmaciónmicroscópica de la presencia de sangredebe ser valorada como una indicaciónpara futuras determinaciones y no bas-ta para establecer el diagnóstico de he-maturia4. Las tiras reactivas urinariaspueden detectar 2-5 hematíes por cam-po de gran aumento4 al adquirir un co-lor verde-azulado cuando se ponen encontacto la sangre y el reactivo utilizado(peróxido de ortotoluidina)1, pero el ha-llazgo debe ser confirmado con el exa-men microscópico del sedimento urina-rio. La determinación cuantitativa de la

Rodríguez Fernández LM, y cols. Patología prevalente en nefrología infantil: hematuria y proteinuria

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hematuria no suele realizarse habitual-mente en la práctica diaria. Se conside-ra positiva la presencia en orina de másde 5.000 hematíes/minuto1,2.

Durante el estudio de un paciente enel que sospechamos hematuria podre-mos encontrarnos ante dos situacionesque resultan confusas. Por un lado, esposible que detectemos la presencia desangre en la orina mediante una tirareactiva, pero que no se observen he-matíes durante el examen microscópicodel sedimento urinario. La sensibilidadde la tira reactiva es casi del 100%, pe-ro su especificidad puede variar entreun 65 y un 99%1. Excepcionalmente,son posibles los falsos negativos en ori-nas muy ácidas (pH < 5)1. Los falsos po-sitivos pueden deberse a la eliminaciónurinaria de algunas sustancias como elsorbitol férrico5, o a la presencia en laorina de peroxidasas de origen bacteria-no1 o de contaminantes químicos comoel yodo5 o el hipoclorito (lejía)2, pero laausencia de hematíes en el sedimentourinario acompañando a una tira reacti-va positiva debe, sobre todo, hacernospensar en los posibles diagnósticos dehemoglobinuria y mioglobinuria1,2. Lahemoglobinuria suele acompañarse dehemoglobinemia, y el suero suele tenerun color rosado peculiar. En la mioglobi-nuria suele existir el antecedente de un

traumatismo grave, ejercicio intenso,miositis o rabdomiolisis de diverso ori-gen y, aunque el suero tiene aspectonormal, el diagnóstico se apoya en laelevación de los niveles de enzimasmusculares en sangre. Por otra parte,también es posible que la orina tengaen ocasiones un color oscuro o rojizoque nos haga sospechar la presencia desangre y que dicha presencia no pueda


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Tabla I. Causas frecuentes de “orina oscura”2,5,6

Presencia de pigmentos de origen alimentario:

– Moras– Remolacha

Eliminación urinaria de fármacos:– Metronidazol– Rifampicina– Nitrofurantoina– Desferoxamina– Sulfonamidas– Difenilhidantoina– Metidopa– Antipirina…

Presencia de contaminantes exógenos:– Plomo– Benceno

Infección urinaria:– Serratia marcensens

Consecuencia de alteraciones metabólicas:– Hemoglobunuria– Metahemoglobinuria– Hiperbilirrubinemia– Porfirinuria– Alcaptonuria– Tirosinosis

Presencia de otras sustancias:– Uratos– Melanina...

ser confirmada con la demostración dehematíes en el sedimento urinario. En laTabla I se muestran varias situaciones,distintas a la hematuria, que pueden darlugar a la emisión de orinas oscuras2,5,6.

Clasificación y etiologíaPodemos acercarnos a la clasificación

de la hematuria desde diversos puntosde vista y cada uno de ellos tendrá uti-lidad a la hora de decidir su manejo.

Si sólo atendemos al aspecto de la ori-na, podremos distinguir entre:

- Macroscópica: a simple vista la orinaadquiere una coloración que sugiere la

presencia de sangre y que puede variardel rojo al marrón.

- Microscópica: el aspecto de la orinaes normal y la presencia de sangre debeconstatarse con el examen microscópicodel sedimento urinario.

Si tenemos en cuenta que el cuadro seacompañe o no de datos obtenidos dela historia clínica o de la exploración fí-sica que sugieran enfermedad sistémica,renal o urológica, podremos clasificar lahematuria en:

- Aislada: la presencia macroscópicao microscópica de sangre en la orinano se acompaña de otros datos recogi-


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Tabla II. Historia clínica en pacientes con hematuria1,2,4,7

Antecedentes familiares:– Hematuria– Enfermedades quísticas renales– Insuficiencia renal– Litiasis y alteraciones metabólicas responsables– Hipertensión arterial– Sordera– Coagulopatías, hemoglobinopatías

Antecedentes personales:– Lugar de procedencia– Antecedentes perinatales (trombosis venosa renal)– Enfermedades quísticas renales hereditarias– Infecciones urinarias previas o historia de litiasis– Sordera– Práctica deportiva o ejercicio intenso reciente– Prótesis, implantes o extracciones dentarias– LES, coagulopatías– Cardiopatía congénita– Infecciones (respiratorias, cutáneas...) o inmunizaciones recientes– Fármacos– Traumatismo o sondaje vesical

dos de la historia clínica o de la explo-ración.

- Acompañada: existen datos de lahistoria clínica o de la exploración queacompañan a la hematuria. Especial-mente la presencia de proteinuria, comoveremos más adelante, tiene gran re-percusión a la hora de establecer el pro-nóstico y de decidir el manejo del pa-ciente. En las Tablas II y III se presentan

de forma ordenada los datos de la his-toria clínica y de la exploración físicaque deben ser recogidos cuando se va-lora a un paciente con hematuria1,2,4,7.

Finalmente, la hematuria podrá serclasificada teniendo en cuenta su origenen:

- Glomerular: el sangrado tiene suorigen en el glomérulo renal. Los hema-tíes en este caso suelen ser en más de


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Tabla III. Presentación y exploración física en pacientes con hematuria1,2,4,7

Enfermedad actual:Manifestaciones clínicas generales:

– Fiebre, malestar general– Hipertensión y/o edemas

Manifestaciones no específicas del tracto urinario:– Rash, púrpura, artritis– Ictericia u otras manifestaciones digestivas– Manifestaciones respiratorias

Manifestaciones urinarias:– Hematuria (duración, carácter intermitente o continuo, relación con la micción, presencia de

coágulos)– Disuria, frecuencia, urgencia, enuresis– Dolor lumbar o abdominal– Hipertensión y/o edema– Chorro miccional

Exploración física:– Valoración del desarrollo póndero-estatural– Toma de tensión arterial– Presencia de edemas– Exploración de la piel: petequias, equimosis, exantemas– Valoración de la audición y de alteraciones oculares– Arritmias, soplos cardiacos– Exploración abdominal: organomegalias, masas, globo vesical, ascitis, soplo abdominal, pu-

ño-percusión renal dolorosa– Exploración genitourinaria: estenosis uretral, úlceras, balanitis– Exploración del aparato locomotor: escoliosis, alteraciones en la marcha, dolor articular, ar-

tritis

un 80% dismórficos y con un volumencorpuscular medio determinado con au-toanalizadores automáticos disminuido(razón VCM hematíes urinarios/VCMhematíes sanguíneos < 1)1. Reciente-mente se ha introducido la medición delos hematíes mediante citometría de flu-jo automatizada, que permitirá la reali-zación de despistaje de nefropatías engrandes poblaciones8.

- No glomerular: el sangrado puedetener su origen fuera del glomérulo a

cualquier nivel de las vías urinarias. Eneste caso, más del 80% de los eritroci-tos son eumórficos y con un volumencorpuscular medio similar al de los he-matíes sanguíneos. En la Tabla IV sepresentan los rasgos clínicos que pue-den orientar sobre el origen de la hema-turia cuando no es posible valorar la ori-na con un microscopio de contraste defases o medir el volumen corpuscular delos eritrocitos7,9.

La hematuria glomerular no suele


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Tabla IV. Rasgos distintivos de hematuria glomerular y no glomerular

Modificado de Meyers KE7

Rasgo Hematuria glomerular Hematuria no glomerular

Historia clínicaMicción dolorosaSíntomas sistémicos

Antecedentes familiares

NoEdema, fiebre, faringitis,rash, artralgiasFallo renal, sordera en elSíndrome de Alport

Cistitis, uretritisFiebre en las infeccionesurinarias, dolor si cálculosPueden existir en caso delitiasis

Examen físicoHipertensiónEdemasMasa abdominal

Rash, artritis

Presente con frecuenciaPueden existirNo

LES, Sdr. de Schönlein-Henoch

Poco comúnNoRiñón poliquístico, tumor de WilmsNo

Análisis de orinaColorProteinuriaHematíes dismórficosCristalesCoágulosUniformidad

Marrón, té, colaPresente con frecuenciaSíNoPoco frecuentesHematuria uniforme

Rojo brillanteNoNoPueden ser informativosMás frecuentesIrregular durante la micción

acompañarse de sintomatología urina-ria, aunque ocasionalmente puede exis-tir dolor lumbar. Puede ser inicialmentemacroscópica y hacerse microscópica ensu evolución o tener carácter exclusiva-mente microscópico1. Puede manifes-tarse en un único episodio, cursar enbrotes o hacerse permanente. La protei-

nuria suele estar presente, pudiendo te-ner desde escasa significación clínicahasta un rango nefrótico, y debe serbuscada de manera reiterada. Sus cau-sas se recogen en la Tabla V, siendo lanefropatía IgA la más frecuente entreellas1,2,5,10,11.

La hematuria no glomerular, por el


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Tabla V. Hematuria: clasificación etiológica1,2,5,9,10

Hematurias glomerularesFamiliares

Síndrome de AlportHematuria familiar benignaOtras nefropatías hereditarias

AdquiridasGlomerulonefritis agudaNefropatía Ig AGlomerulonefritis membranosaGlomerul. membrano-proliferativaEnfermedad de cambios mínimos

SistémicasLESSíndrome de Schönlein-HenochSíndrome hemolítico urémicoNefropatía diabéticaAmiloidosisSíndrome de Goodpasture

Relacionadas con infeccionesGlomerul. aguda postestreptocócicaEndocarditis bacteriana subagudaNefritis por shunt

Hematurias no glomerularesIntersticiales

PielonefritisEnfermedades quísticasHidronefrosisNefritis intersticialNefrocalcinosisNefritis por fármacosCuadros metabólicos (Enf. de Fabry)Tumores

VascularesTraumatismosTrombosis venosa renalTrombosis de arteria renalMalformaciones arterio-venosasSíndrome del “cascanueces”Hipertensión malignaCoagulopatíasInsuficiencia cardiaca congestivaAnemia falciforme

Vías urinariasInfección bacterianaCistitis hemorrágicaUretritisHipercalciuriaHiperuricosuriaLitiasisObstrucción y/o reflujoTumores

Hematuria de esfuerzo

contrario, es con frecuencia sintomáti-ca, acompañándose de clínica de víasurinarias bajas o dolor lumbar unilate-ral1. En la Tabla V se recogen las causasmás habituales de este origen del san-grado urinario1,2,5,10,11.

Exámenes complementarios útiles en el estudio de la hematuria

Aunque reseñaremos a continuaciónlos exámenes complementarios de losque se dispone, y que pueden tener uti-lidad en la evaluación diagnóstica y enel manejo de la hematuria, como vere-mos más adelante no todos son necesa-rios en una primera aproximación y de-berán ser elegidos en función de los da-tos que obtengamos de la anamnesis yde la exploración física.

a) Exámenes de laboratorioEn sangre:– Hemograma y reactantes de la fase

aguda (proteína C reactiva, veloci-dad de sedimentación globular...).

– Estudio de coagulación.– Bioquímica sanguínea (urea, creati-

nina, iones, calcio, fósforo, magne-sio, ácido úrico, proteínas totales,proteinograma, colesterol, triglicéri-dos, transaminasas, gamma GT yfosfatasas alcalinas).

– Equilibrio ácido base.

– Serología de hepatitis viral.– Inmunoglobulinas, complemento

(C3, C4), anticuerpos antinuclearesy anti DNA nativo.

En orina:– Sistemático (proteínas, glucosa, ni-

tritos) y sedimento (morfología delos hematíes, leucocitos, bacterias,cilindros, cristales).

– Urocultivo.– Aclaramiento de creatinina.– Cuantificación de la eliminación uri-

naria de proteínas, calcio, citrato,ácido úrico, oxalato...

Otros:– Cultivo de exudado faringoamigdalar.– Mantoux.

b) Exámenes radiológicos– Ecografía renal: ayuda a descartar

hidronefrosis, quistes, masas rena-les, litiasis y malformaciones congé-nitas, y nos informa sobre el tama-ño y la morfología renales. Se tratade una técnica de primera elecciónpor su inocuidad y bajo coste.

– Otros exámenes radiológicos (ra-diografía simple de abdomen, cisto-grafía, tomografía axial computeri-zada, resonancia nuclear magnética,urografía intravenosa, angiografía,estudios de medicina nuclear) se in-dicarán de acuerdo con los datos


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obtenidos de la historia clínica y dela exploración física, y con los ha-llazgos ecográficos.

c) Estudios a familiares– Tira reactiva a familiares próximos.– Búsqueda de alteraciones metabóli-

cas en familiares de niños con hiper-calciuria12 y otras alteraciones meta-bólicas con carácter litogénico.

d) Biopsia renalCada vez se restringen más sus indi-

caciones, que deben ser valoradas indi-vidualmente, aunque existen una seriede situaciones en las que la hematuriapuede ser indicación de biopsia renal13:

– Hematuria acompañada inicialmentede proteinuria de rango nefrótico.

– Sospecha de LES u otra enfermedadsistémica grave.

– Glomerulonefritis rápidamente pro-gresivas.

– Glomerulonefritis agudas que seacompañan de descenso de la frac-ción C3 del complemento, hiperten-sión arterial y/o insuficiencia renalque no se recuperan tras ocho se-manas de evolución.

– Evolución prolongada de una he-maturia microscópica persistentecon proteinuria y de hematurias re-currentes sospechosas de nefropatía

IgA o Síndrome de Alpont.


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Aproximación al manejo de la hematuria en niños desdeAtención Primaria

Es difícil establecer una pauta únicapara el manejo de la hematuria por elpediatra de Atención Primaria. Son mu-chos los factores, propios del paciente ode la estructura sanitaria, que puedeninfluir en la toma de decisiones para ca-da caso, pero deben ser evitadas dosposiciones extremas y opuestas: enviaral niño al nefrólogo infantil inmediata-mente después de descubrir la hematu-ria sin otras consideraciones y aplicar unúnico y amplio protocolo de actuación atodos los pacientes sin tener en cuentalos rasgos clínicos asociados.

En un reciente estudio realizado a ni-ños con hematuria macro y microscópi-ca14, pudo constatarse después de laaplicación de un protocolo común deevaluación que, en los casos de micro-hematuria, el origen del proceso seguíasiendo desconocido en el 75-80% delos pacientes, mientras que cuando lahematuria era macroscópica, se podíahacer un diagnóstico etiológico en casidos tercios de los casos. La hipercalciu-ria fue la causa conocida de hematuriamás frecuente en los dos grupos de es-ta serie y la microhematuria fue sólo ex-cepcionalmente el primer signo de unaenfermedad renal oculta. Los autores de

este trabajo llegan a sugerir que la eva-luación diagnóstica de las potencialescausas de la hematuria microscópicaasintomática podría no ser necesaria Encualquier caso, este artículo pone demanifiesto la necesidad de discriminarentre los distintos tipos de hematuria ala hora de decidir las pautas de actua-ción y parece existir un cierto acuerdoen separar para su manejo las diferentessituaciones clínicas en tres grandes gru-pos: hematuria macroscópica, hematu-ria microscópica asintomática aislada yhematuria microscópica acompañada(con datos anormales en la historia clíni-ca, en la exploración física o en el análi-sis básico de orina, fundamentalmenteproteinuria)4,5,7. Trataremos de sintetizara grandes trazos, a continuación, unmodelo de actuación para cada uno deestos grupos de pacientes que sea útilen Atención Primaria.

Hematuria macroscópica1. La realización de una historia clíni-

ca orientada y de una minuciosa explo-ración clínica debe permitirnos descartaro establecer la sospecha clínica de las si-guientes patologías, que pueden sermanejadas desde Atención Primaria sicursan sin complicaciones:

– Infección urinaria: debe ser confir-mada mediante urocultivo. Después


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del tratamiento de la infección debeverificarse la desaparición de la he-maturia mediante análisis.

– Lesión traumática: el antecedentede traumatismo indica la realizaciónde estudios de imagen (ecografía y,en su caso, TAC o resonancia abdo-minales y pélvicos).

– Litiasis y alteraciones metabólicasresponsables (hipercalciuria, hiperu-ricosuria...): obliga a la realizaciónde estudios de imagen y a la medi-ción de la excreción en orina de 24horas de las distintas sustancias im-plicadas en la formación de cálculos.

2. A la vez que se descartan las pato-logías anteriores, la presencia de ede-mas, hipertensión, proteinuria o cilin-dros hemáticos debe hacernos sospe-char una glomerulonefritis (GN). Estasituación obliga a la cuantificación de laproteinuria y a la realización de una ci-tología hemática completa y de un che-queo metabólico básico con niveles deurea, creatinina, electrolitos, proteínastotales y albúmina, así como a la deter-minación de los niveles de ASLO, C3,C4 y de anticuerpos antinucleares y an-ti-DNA. Cuando los niveles plasmáticosdel complemento estén disminuidos,nos encontraremos ante una GN postin-fecciosa, ante una GN membrano-proli-ferativa, ante una nefropatía lúpica o

ante una nefropatía por shunt. Si elcomplemento es normal, una historiafamiliar positiva permitirá el diagnósticode Síndrome de Alport o hematuria fa-miliar; mientras que cuando no hay an-tecedentes familiares, las causas másfrecuentes serán la nefropatía IgA y lanefropatía de Schönlein-Henoch. Loscuadros sospechosos de GN deben serenviados al nefrólogo infantil, salvo lasnefropatías de Schönlein-Henoch en susfases iniciales y las GN agudas postin-fecciosas si cursan sin insuficiencia re-nal, hipertensión, hiperpotasemia y pro-teinuria de rango nefrótico.

3. Cuando el diagnóstico no ha podi-do ser establecido en las situacionesprevias, antes de enviar al niño al nefró-logo infantil, debe considerarse la reali-zación de los siguientes estudios si to-davía no se han practicado: urocultivo,índice urinario calcio/creatinina, estudiofamiliar de hematuria, ecografía abdo-minal y, en su caso, electroforesis de lahemoglobina.

Hematuria microscópicaasintomática aislada

1. La microhematuria debe ser confir-mada en otras dos determinaciones he-chas con una semana de separación, ase-gurándose de que la recogida de orinatuvo lugar sin que el niño estuviera reci-


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biendo ningún fármaco ni hubiera reali-zado ejercicio antes de la prueba. Cuan-do no puede confirmarse la hematuria, laactitud indicada es la vigilancia sin prac-ticar exámenes complementarios.

2. Confirmada la hematuria, el primerescalón de estudios incluiría el estudiofamiliar de hematuria y la determina-ción de la calciuria (índice calcio/creati-nina u orina de 24 horas).

3. Si todavía no se ha alcanzado eldiagnóstico, debe considerarse la reali-zación de ecografía abdominal, estudiode audición, electroforesis de la hemo-globina, estudio de coagulación y la de-terminación de los niveles sanguíneosde urea y creatinina.

4. Si los estudios anteriores son nor-males, no es necesario ampliarlos y essuficiente con un seguimiento semestralo anual desde Atención Primaria con un

eventual envío al nefrólogo infantil se-gún las circunstancias.

Hematuria microscópicaacompañada

1. Cuando la microhematuria se acom-paña de proteinuria, ésta debe ser cuan-tificada, y si es superior a 4 mg/m2/h o elíndice urinario proteínas/creatinina esmayor de 0,2, el niño debe ser enviado alnefrólogo infantil. Si la proteinuria no al-canza un nivel patológico, el análisis deorina debe repetirse semanalmente dos otres veces y el cuadro manejarse comouna microhematuria aislada.

2. Si el cuadro clínico se consideracomplicado o grave por la presencia dehipertensión, edemas o de historia fami-liar de enfermedad renal progresiva, elniño debe ser enviado al nefrólogo in-fantil.


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Tabla VI. Indicaciones para enviar a un niño con hematuria al nefrólogo infantil2,4,5,7

– Glomerulonefritis aguda postinfecciosa si el paciente tiene insuficiencia renal, hipertensión, hi-perpotasemia o proteinuria de rango nefrótico

– Otras formas de glomerulonefritis, sobre todo si el paciente tiene insuficiencia renal, hiperten-sión, hiperpotasemia, proteinuria de rango nefrótico o hipocomplementemia mantenida

– Enfermedad sistémica (salvo fases iniciales de nefropatía de Schönlein-Henoch)– Historia familiar de insuficiencia renal– Litiasis obstructiva– Malformaciones génito-urinarias– Tumores– Traumatismos – Hematuria macroscópica no diagnosticada– Confirmación diagnóstica

3. Si no se dan las circunstancias an-teriores, el cuadro debe manejarse enfunción de la sospecha diagnóstica a laque nos lleven la realización de la histo-ria clínica y la exploración (infección uri-naria, hematuria familiar, litiasis y alte-raciones litogénicas, trauma, glomeru-lonefritis...)

Finalmente, en la Tabla VI incluimosuna propuesta con las situaciones en lasque un pediatra de Atención Primariadebe referir a un niño con hematuriapara su valoración por un nefrólogo y,en su caso, urólogo infantiles2,4,5,7.

PROTEINURIA

IntroducciónEl término proteinuria se refiere a la

presencia de proteínas en la orina, sinmás especificaciones15, lo que puedeocurrir en una muestra de orina aisladahasta en un 5 a un 15% de los niños1;sin embargo, de forma persistente afec-ta a un porcentaje pequeño, situándosesu prevalencia, determinada medianteprogramas de “screening urinario” engrandes poblaciones, entre el 0,08 y el0,40% según la edad3,16. Desde haceaños ha sido bien establecida la relaciónde la proteinuria con la enfermedad re-nal progresiva17 y, más recientemente,

se ha demostrado que se trata de unmecanismo efector en el desarrollo dedaño renal18 y de un factor de riesgo dela enfermedad cardiovascular19.

La excreción normal de proteínas deun niño no debe superar los 4mg/m2/hora (100 mg/m2/día)1,15. Apro-ximadamente la mitad de esa cantidadestará formada por la llamada proteínade Tamm-Horsfall, menos del 30% seráalbúmina y el resto pequeñas cantidadesde proteínas filtradas por el glomérulo yno reabsorbidas a nivel tubular proximal:inmunoglobulinas, transferrina y ß-mi-croglobulina1,20. Cuando la proteinuriasupera el rango normal debe ser estu-diada; por eso revisaremos a continua-ción los métodos disponibles para la de-tección y cuantificación de la proteinu-ria, su clasificación etiológica, la pautarecomendada para su evaluación diag-nóstica y las opciones disponibles parasu manejo desde Atención Primaria.

Detección y cuantificaciónEn la práctica clínica diaria la protei-

nuria es detectada habitualmente conmétodos semicuantitativos, aunque pa-ra su evaluación y manejo definitivosserá preciso utilizar técnicas de cuantifi-cación de las proteínas en orina que, ge-neralmente, nos indican la cantidad ex-cretada por unidad de tiempo.


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Métodos semicuantitativos- Método colorimétrico mediante ti-

ras reactivas: se basa en el cambio pro-gresivo de color observado en la zonade las tiras reactivas impregnada deazul de tetrabromofenol ante la presen-cia de concentraciones crecientes deproteínas en la orina. Se trata de unatécnica muy sensible para la detecciónde albúmina pero infravalora la presen-cia de proteínas de bajo peso molecu-lar1,15,20. Puesto que mide concentracio-nes, las orinas muy diluidas puedenprovocar falsos negativos15,20. Los falsospositivos, por el contrario, pueden ob-servarse con orinas muy concentradas,orinas alcalinas (pH > 8), hematuria in-tensa, piuria, bacteriuria, con la presen-cia de fármacos en la orina (clorhexidi-

na, benzalconio, fenazopirina) o des-pués de la administración de contrasteradiográfico15,20,21.

- Método turbidométrico: se basa enque las proteínas no son solubles a pHácido. Suele utilizarse ácido sulfosalicíli-co para acidificar la orina, provocandola precipitación de las proteínas y su as-pecto turbio15. Esta técnica detecta tam-bién las proteínas de bajo peso molecu-lar, aunque sobreestima algo los nivelesde albúmina15,20. Los contrastes radioló-gicos, las cefalosporinas, los análogosde la penicilina, las sulfonamidas y losmetabolitos de la tolbutamida puedendar lugar a falsos positivos15.

En la Tabla VII se muestran las equi-valencias de estos dos métodos en con-centraciones de proteínas15. Se conside-


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Tabla VI. Valoración de los métodos semicuantitativos para la detección de la proteinuria

Modificado de Hidalgo-Baquero y cols15

Test Descripción Interpretación (mg/dl)

Negativo Indicios 1+ 2+ 3+ 4+

Tira reactiva Reaccióncolorimétrica

< 10Amarilla

15-30Verde

30-100Verdeligera

100-300Verde

300-1000

Verde-azul mate

>2.000Verde-azul

brillante

Ácido sulfo-salicílico

Reacciónturbidométrica

0Clara

< 30Turbiafondooscuro

30-50Turbiafondoclaro

50-200Turbidez

neta

200-500Turbidezmuy neta

> 500Floculación

rará significativa la reacción de 1+ paralas dos técnicas si la densidad urinaria esinferior a 1.015, mientras que se exigiráuna reacción de 2+ si la densidad urina-ria es mayor de 1.01522.

Cuantificación de la proteinuriaEl método habitualmente recomenda-

do para la cuantificación de la proteinuriaes la medición de la cantidad de proteínasexcretadas en la unidad de tiempo, utili-zándose para la recolección de la orinaperíodos de 24 horas o preferiblementede 12 horas (durante el tiempo de des-canso para evitar la influencia del ejerci-cio y de la posición erecta)1,15,20. Puestoque el área de filtración glomerular au-menta según crece el niño, es más fiablereferir la proteinuria a la superficie corpo-ral del paciente. Se consideran fisiológi-cos los niveles de proteínas urinarias infe-riores a 4 mg/m2/h o a 48 mg/m2/12 h(en el recién nacido hasta 150 mg/m2/12h) y se considera que la proteinuria tienerango nefrótico si supera los 40 mg/m2/ho los 480 mg/m2/12 h1,15,21.

Puesto que la recogida de la orina du-rante un tiempo prolongado no siemprees posible o está sujeta a errores en elniño pequeño, es aceptable la determi-nación del índice urinario proteína/crea-tinina (mg/mg) en una micción aislada,preferiblemente la primera orina de la

mañana, que elimina la posibilidad deproteinuria postural, porque se correla-ciona adecuadamente con la excreciónde proteínas en orina de 24 horas23. Uncociente proteína/creatinina (Pr/Cr) in-ferior a 0,2 corresponde a una proteinu-ria fisiológica, mientras que las protei-nurias de rango nefrótico presentan co-cientes Pr/Cr > 21.

Caracterización de la proteinuriaEn circunstancias particulares pueden

tener interés la cuantificación de con-centraciones muy bajas de proteínasy/o el estudio cualitativo de la proteinu-ria utilizando electroforesis, inmunodi-fusión radial… En este aspecto quere-mos destacar la utilidad clínica de la in-vestigación de:

– Microalbuminuria: determinaciónde la presencia de pequeñas canti-dades de albúmina en orina. Su de-tección se interpreta como signoprecoz de afectación glomerular ensituaciones que cursan con hiperfil-tración como la nefropatía diabéticao la nefropatía por reflujo. Puedeconsiderarse normal una excreciónque no exceda los 20 mg/min/1,73m2 o los 30 mg/día/1,73 m2, deter-minada por ELISA15.

– ß2 microglobulina: es un marcadorde proteinuria tubular y su excre-


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ción urinaria no debe exceder los400 mg/l después de los 3 meses deedad15.

– Índices de selectividad: relacionan elaclaramiento de proteínas de alto ybajo peso molecular. El más conoci-do es el Índice de Cameron (IgG uri-naria x transferrina plasmática/IgGplasmática x transferrina urinaria),que indica proteinuria selectivacuando es menor de 0,1 y proteinu-ria no selectiva si es mayor de 0,2.

Clasificación La proteinuria puede tener carácter

transitorio. Eso sucede cuando se asociaa fiebre, deshidratación o ejercicio y noes indicativa de enfermedad renal sub-yacente20. Asimismo, puede presentarsede forma intermitente como sucede conla proteinuria ortostática, que se definepor la presencia de proteínas en la orinasólo cuando el individuo está en posi-ción erecta, mientras que están ausen-tes si la orina se recoge después de de-cúbito. Puede ser constante u ocasionaly en general no supera 1 g/m2/día1,20. Setrata de un proceso benigno, aunque sehan descrito casos de adultos con glo-meruloesclerosis diagnosticados de pro-teinuria ortostática en la infancia1,20. És-ta es la causa de proteinuria más fre-cuente cuando se presenta aislada, pero

cuando se combina con microhematu-ria, el diagnóstico predominante es el deenfermedad renal24.

Son muchas las causas conocidas deproteinuria persistente, confirmada enal menos 4 muestras diferentes de ori-na1, pero la pérdida de proteínas se pro-duce por una de estas dos situaciones20:1) permeabilidad aumentada del glo-mérulo al paso de proteínas del suero(proteinuria glomerular); o 2) reabsor-ción disminuida de las proteínas de bajopeso molecular en los túbulos renales(proteinuria tubular). Entre las proteinu-rias de origen glomerular destaca por sufrecuencia e importancia el síndromenefrótico idiopático y en especial la ne-fropatía a cambios mínimos25, y entre lasproteinurias tubulointersticiales, las de-bidas a pielonefritis crónica o uropatíasobstructivas son las más frecuentemen-te observadas por los pediatras.

Evaluación del niño con proteinuriapersistente

Desde Atención Primaria será posiblela evaluación y el manejo de una buenaparte de los niños a los que se les hayadetectado proteinuria de forma persis-tente1,20:

1. La presencia de indicios de proteí-nas en una tira reactiva sólo hacenecesaria una nueva determina-


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ción pasado un tiempo en la pri-mera orina de la mañana.

2. Si detectamos proteínas > 1+ en latira reactiva en un niño afebril, de-beremos obtener una muestra deorina de la primera micción de lamañana para determinar el cocien-te Pr/Cr y realizar un exámen mi-

croscópico de la orina. Este estudionos permitirá descartar alteracio-nes en el sedimento urinario y sos-pechar proteinuria ortostática, quesólo requerirá seguimiento una vezconfirmada. En ocasiones, estaconfirmación exigirá la recogida deorina fraccionada (día/noche), pa-

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nefrologia pediatrica

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