nÁuseas e vÔmitos na gravidez (nvg) · alterações metabólicas (eletrolíticas, uremia, ......
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NÁUSEAS E VÔMITOS NA GRAVIDEZ (NVG)
Segurança maternofetal, eficácia e tolerabilidade.
CORINTIO MARIANI NETOHospital Maternidade Leonor Mendes de Barros
Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
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Declaração de Conflito de Interesse
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de
Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária declaro que:
Sou consultor científico e conferencista para Biolab Sanus
Farmacêutica.
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NVG
70-90% das gestantes + 3,0 milhões de brasileiras / ano
35% sintomas relevantes
Qualidade de vida (depressão, vida social e trabalho)
Mudanças de hábitos alimentares
Medicamentos vários disponíveis – época crítica (organogênese)
Terapias alternativas
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Produtos naturais mais usados
• Camomila / Pimenta / Folha de framboesa
• Gengibre
NVG
Destes, apenas o gengibre tem sido avaliado em ensaios
controlados para tratamento de NVG resultados muito
satisfatórios.
Wilkinson JM. Midwifery 2000;16:224–8
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NVG
Características
Ocorrência comum
Fatores de risco
• 0p, jovem, pele clara, gestação múltipla, psico, feto fem., etc.
Formas mais graves raras (hiperêmese)
Época
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ESTÍMULO AFERENTE - FATOR DESENCADEADOR
INTEGRAÇÃO DO REFLEXO NO NÍVEL CENTRAL (ZDQ*)
COMANDO MOTOR EFERENTE
NÁUSEAS E VÔMITOS:
MECANISMO GERAL
TRÊS COMPONENTES
Centro
do Vômito
* Zona Deflagradora dos Quimiorreceptores
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ESTÍMULOS DESENCADEADORES DE NÁUSEAS E VÔMITOS
QUÍMICOSquimioterápicos, anestésicos, estrogênios, álcool,
opióides, AAS, toxinas (neoplasias, infecções) , alterações metabólicas (eletrolíticas, uremia,
hipoxemia)
ALTERAÇÕES DO SNCaumento da pressão intracraniana, presença de
prostaglandinas como nas meningites, alterações diretas no centro do vômito, enxaquecas.
ALTERAÇÕES VESTIBULARES medicações, labirintopatias, cinetoses, etc.
VISCERAIS OU GASTRINTESTINAIS distensões, contrações, irritações por temperatura,
soluções hipertônicas, infecções.
GESTAÇÃO
Rezende, 2013
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NVG - ETIOLOGIA
- Hormônios tireoidianos
- ACTH e cortisol
- Estrógenos
- Progesterona (?)
- Helicobacter pylori (+ em > 90% HG)
- Carência nutricional (complexo B)
- Psicossomáticos
- hCG
PROVÁVEL ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
ESTÍMULOS QUE ATINGEM O CENTRO DO VÔMITO (TRONCO
CEREBRAL) RESPONSÁVEIS PELAS NVG
Camano, 2001
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RELAÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA
DE NVG E O NÍVEL DE hCG
Niebyl, 2010 N Engl J Med. 363(16):1544-50
* Prevalência semanal de NVG
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PROGNÓSTICO
Redução do risco de abortamento espontâneo 1
Melhor resultado fetal 2
Evolução natural 3
Complicações excepcionais 4
(1) Weigel & Weigel, J Obstet Gynaecol 1989; 96:1312–1318
(2) Furneaux et al, Obstet Gynecol Surv 2001;56:775–782
(3) ACOG - Obstet Gynecol 2004;103:803–814
(4)Selitsky et al, Obstet Gynecol 2006;107:486–490
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COMPLICAÇÕES (RARAS)
1. Hidroletrolíticas ( Na, K, Cl) desidratação
2. Metabólicas perda de peso, desequilíbrio ácido básico, alterações
da função hepática, cetoacidose e hipoglicemia.
3. Neurológicas mialgia, hiporreflexia, alucinações e coma .
4. Instabilidade hemodinâmica
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TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO
CONDUTA INICIAL
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TRATAMENTO NÃO
FARMACOLÓGICO
Hábitos alimentares
Acupuntura / acupressão
Psicoterapia de apoio
Ebrahimi et al, 2010
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TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
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CATEGORIA EXPLICATIVO STATUS
Medicamentos que não foram constatados riscos para o feto em ensaiosclínicos cientificamente desenhados e controlados.
BMedicamentos que os estudos com animais de laboratório nãodemonstraram risco fetal (mas não existem estudos adequados emhumanos) e medicamentos cujos estudos com animais indicaram algumrisco, mas que não foram comprovados em humanos em estudosdevidamente controlados.
CAUTELA
CMedicamentos para os quais os estudos em animais de laboratóriorevelaram efeitos adversos ao feto, mas não existem estudos adequadosem humanos e medicamentos para os quais não existem estudosdisponíveis.
RISCO
DMedicamentos para os quais a experiência de uso durante a gravidezmostrou associação com o aparecimento de malformações, mas que arelação risco-benefício pode ser avaliada.
ALTO RISCO
XMedicamentos associados com anormalidades fetais em estudos comanimais e em humanos e/ou cuja relação risco-benefício contraindica seuuso na gravidez.
PERIGO
Fonte: Food and Drug Administration (FDA)- EUA
CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS CONFORME O RISCO NA GRAVIDEZ
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COMPARAÇÃO ENTRE OS
ANTIEMÉTICOS DE ACORDO
COM A CATEGORIA DE RISCO
DE TERATOGENICIDADE (FDA)
Adaptado de Niebyl, 2010
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FÁRMACO DOSE NOME COMERCIALPOSOLO
GIAEFEITOS ADVERSOS
CATEGORIA
FDA
VITAMINASVitamina B6
(piridoxina)10-25 mg GOB 6® 8 / 8 h
Ausência de efeitos colaterais significativos
ou efeitos adversos na gravidez.A
ANTIHISTAMÍNICOS
Doxilamina 12,5-25 mg ------- A
Difenidramina 25-50 mg B
Meclizina 25 mg Meclin 6 / 6 h Depressão do SNC. B
Dimenidrinato 50-100 mg Dramin/
Dramin B6
4 / 4 h Sonolência e sedação. B
Hidroxizine 50 mg C
ANTAGONISTAS DO
RECEPTOR 5
HIDROXITRIPTAMINA 3
Ondansetrona 4-8 mgVonau flash
/
Zofran
8 / 8 h B
ANTAGONISTAS
DOPAMINÉRGICOS
Metoclopramida 10 mg Plasil 8 / 8 h Sonolência e sedação; efeitos extrapiramidais. B
Trimetobenzamide 300 mg C
Droperidol 1,25-2,5 mg C
FENOTIAZINASPrometazina 25 mg C
Proclorperazina 5–10 mg - C
GLICOCORTICÓIDES Metilprednisolona 16 mg C
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MODULADOR NA FORMAÇÃO E DEGRADAÇÃO DE NEUROTRANSMISSORES
ACETILCOLINA
NORADRENALINA
HISTAMINA
DOPAMINA
SEROTONINA
ENCEFALINAS
GABA
ENDORFINAS
SUBSTÂNCIA P
PIRIDOXINA – MECANISMO DE AÇÃO
ESTABILIZAÇÃO
REDUÇÃO DAS NÁUSEAS E VÔMITOS
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Método: 342 gestantes com NVG e IG < 17 semanas
Piridoxina 10mg 3x/dia (30mg diários) durante 5 dias (N=168)
Resultados:
- Redução significativa das náuseas (p=0,0008)
- Grande redução da média dos episódios de vômitos (p=0.0552)
Vutyavanich et al., 1995
Pyridoxine for nausea and vomiting of pregnancy:
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
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Método: 59 gestantes com NVG no 1º trimestre
Piridoxina 25 mg cada 8 horas por 72 horas (n=31)
Resultados:
- Redução significativa dos episódios de náuseas e vômitos em
geral (p=0,005) e nos casos de náuseas severas (p<0,05)
Sahakian et al, 1991
Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of
pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study.
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Pré-terapia Pós-terapia
Placebo36%
Placebo54%Piridoxina
48%
Piridoxina26%
% d
e P
acie
nte
s c
om
vô
mit
os
Ocorrência de vômitos em todas as pacientes com náuseas
Piridoxina: 31 pacientesPlacebo: 28 pacientes
Adaptado de Sahakian et al, 1991
p < 0,005
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Pré-terapia Pós-terapia
Placebo60%
Placebo70%Piridoxina
58%
Piridoxina 25%
% d
e P
acie
nte
s c
om
vô
mit
os
Ocorrência de vômitos em pacientes com náuseas severas
Piridoxina: 12 pacientesPlacebo: 10 pacientesAdaptado de Sahakian et al, 1991
p < 0,05
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CONCLUSÃO DO ESTUDO
A piridoxina 25mg cada 8 horas (75mg/dia) por
via oral foi mais efetiva que o placebo no
controle das náuseas e vômitos na gestante.
Sahakian et al, Obstet Gynecol 78:33-6, 1991.
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Revisão de 28 estudos randomizados incluindo diferentes anti-histamínicos, vitamina B6 (piridoxina), doxilamina, acupressão em P6 e gengibre.
Objetivo: avaliar os efeitos de diferentes métodos de tratamento das NVG
Conclusões: A medicação antiemética parece reduzir a frequência de NVG
- Entre os tratamentos, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a mais efetivana redução da severidade das náuseas.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 05, 2012
INTERVENÇÕES PARA NÁUSEAS E VÔMITOS NO INÍCIO DA GRAVIDEZJewell David, Young Gavin
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EFICÁCIA E SEGURANÇA DO GENGIBRE
REVISÃO DA BASE DE DADOS COCHRANE :
– Situação: avaliação da eficácia e a segurança do uso do gengibre para
combater NVG.
– Resultado: Todos os estudos comprovaram a eficácia do gengibre e a
ausência de efeitos colaterais significativos ou efeitos adversos na
gravidez.
– Conclusão: o gengibre pode ser uma opção de tratamento eficaz e
seguro para NVG.
Jewell , Young Cochrane Database Syst Rev 2009;(10):CD000145.pub2
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EFICÁCIA E SEGURANÇA DO GENGIBRE
• Revisão sistemática de três estudos randomizados e
controlados :
– Situação: uso de 500 ou 1.000 mg diários de gengibre
com placebo no combate às NVG.
– Resultado: Em todos, o gengibre foi eficiente de maneira
significativa, com resultados avaliados em 2 a 7 dias.
Borrelli et al. Obstet Gynecol 2005;105:849-56.
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Diagn Tratamento. 2010;15(4):174-8.
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Resolução
Orientar dieta e suporte emocional
Rotina pré-natal
Não Resolução
Descartar causas que não sejam gestação
Achado NEGATIVO = NVGAchado positivo
Tratamento da causa
Resolução
Rotina pré-natal
Não Resolução
Checar eletrólitos e corpos cetônicos
Anormal
(HG)
Normal
Anorma
l
Hidratação, hospitalização, antieméticos
IV, corticóides
NormalOutros antieméticos*
Não Resolução
(HG)
Resolução
Rotina pré-natal
Não Resolução Resolução
Rotina pré-natalNão
Resolução
Considerar nutrição parenteral
e avaliação maternofetal
PIRIDOXINA / GENGIBRE
ALGORITMO DE TRATAMENTO ACOG, AAFP
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Piridoxina e gengibre constituem a 1ª escolha de tratamento contra NVG, segundo Guideline do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e da Academia Americana de
Médicos de Família.
Flake ZA et al. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician 2004;69:1169-76
ACOG practice bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:803-14
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NVG - SUMÁRIO
NVG são extremamente comuns no primeiro trimestre, podendo afetar até 90%
das gestantes, a partir da 4a semana e excepcionalmente vão além da 16a - 17a
semana.
Não há uma causa específica, porém há uma relação temporal estreita entre o
pico das NVG e os níveis de β-hCG.
Sempre devem ser pesquisadas e descartadas causas não gestacionais.
Os primeiros cuidados devem estar voltados aos hábitos alimentares, bem
como, suporte emocional.
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MENSAGENS FINAIS
A piridoxina isolada poderia ser utilizada como 1ª escolha, graças à sua
Eficácia melhora das náuseas e redução dos vômitos, quando comparada
ao placebo, em estudos randomizados e controlados.
Segurança não apresenta risco teratogênico algum (categoria A do FDA)
Conforto ausência de efeitos colaterais, especialmente:
sonolência, sedação e sintomas extrapiramidais .
O gengibre é o melhor tratamento alternativo a ser empregado, graças à sua eficácia
e segurança, comprovadas por ensaios clínicos controlados e randomizados.
Piridoxina + gengibre (GOB6®) deve ser a 1ª escolha para tratamento das NVG e
pode ser associada a outras terapias, quando necessário.
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RESUMO DO GOB6®
Contém piridoxina (vit. B6) como princípio ativo e extrato de gengibre como
excipiente.
Atende as recomendações do ACOG e da AAFP.
Indicado exclusivamente para o tratamento de NVG.
Posologia: 1 cp (25mg) VO 8/8 h durante 3 dias
O comprimido pode ser mastigado ou deglutido com água.
A apresentação (cx com 18 cp) permite repetir a posologia por mais 3 dias.
Se necessário, pode ser associado a outras terapias.
Por sua composição e por ser categoria A da FDA, vem preencher uma lacuna
importante na farmacopeia nacional.
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