naskah ujian ila mahira
DESCRIPTION
ujian jiwaTRANSCRIPT
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
No. RM : 262581
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 43 tahun
Tanggal Lahir : 7 Februari 1972
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Betawi/Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMEA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Nangka RT/RW 003/004 Lebak Bulus, Cilandak,
Jakarta Selatan
Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 3 Mei 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis di bangsal Yudhistira RSMM pada tanggal 12-18 Mei 2015 dan
Alloanamnesis dengan kakak pasien/penanggung jawab pasien (Tn. N, 49 tahun, pekerjaan
pegawai negeri sipil) saat kunjungan rumah pada tanggal 17 Mei 2015. Data lain juga
diperoleh dari rekam medis.
A. Keluhan Utama
Pasien tidak pulang kerumah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSMM karena pasien baru pulang kerumah
setelah keluyuran keluar rumah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan
keterangan kakak pasien (Tn. N, 49 tahun), sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit,
1
pasien sering marah-marah tanpa sebab dan sangat mudah tersinggung. Keluhan ini mulai
muncul setelah pasien memiliki masalah dalam kegiatan berdagang yang telah dia lakukan
kurang lebih 2 bulan yang lalu. Beberapa kali pasien memarahi orang-orang yang lewat di
depan rumahnya. Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien jarang tidur
malam dan sering mengoceh seperti menceramahi dan membahas hal-hal mengenai
kerajaan. Pasien sering menggunakan baju layaknya seorang ustadz, menggunakan sorban
dan sarung. Pasien mengaku ingin berdakwah dan pergi berperang ke Iran. Menurut kakak
pasien, Pasien juga sering mengatakan bahwa dia bukanlah anak kandung dari kedua
orang tuanya. 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien pergi keluar rumah dengan
sepedanya dan tidak kunjung pulang. Hari Minggu tanggal 3 Mei 2015 pagi, pasien
diantar pulang oleh temannya, dan pasien marah-marah tanpa sebab. Pasien sempat
mengatakan kepada kakaknya bahwa pasien merasa lelah karena di perjalanan menuju
kerumah, banyak yang menyerang pasien.
Dari autoanamnesis, pasien mengaku dibawa oleh keluarga ke rumah sakit tanpa
sepengetahuannya karena pasien marah-marah setelah pulang dari berkunjung kerumah
temannya. Maksud kunjungan tersebut ialah untuk berdagang dan berdakwah. Menurut
pasien, saat hendak pulang, istri temannya memaksa suaminya untuk mengantarkan
pasien pulang. Namun teman pasien tersebut tampak tidak ikhlas mengantarkannya dan
sesampainya dirumah mengatakan hal yang tidak-tidak kepada keluarga pasien. Pasien
juga mengatakan bahwa keluarganya mengatakan hal-hal kasar dan tidak menyenangkan
kepadanya sehingga membuatnya marah. Pasien menyangkal adanya suara-suara yang
menyuruhnya untuk marah ataupun bepergian dan pasien juga menyangkal ada yang
mengejar-ngejar pasien. Pasien mengaku bahwa dirinya memang sering berdakwah
kepada teman-temannya yang sedang memiliki masalah. Pasien juga menceritakan bahwa
memiliki ilmu agama yang cukup yang didapatkan dari pengajian-pengajian yang sering
ia ikuti sejak kecil, ditambah pula ibu pasien merupakan cucu dari guru besar
Muhammadiyah. Pasien bercerita pada tahun 1992 pasien pernah diberitahu Ibu nya
bahwa pasien bukan anak kandung dari Ibu dan Ayahnya. Namun hal ini disangkal oleh
Ibu dan Kakak pasien. Memang diakui setiap pasien mengamuk, pasien sering
mengatakan hal tersebut. Menurut Pasien, pasien tidak pernah menanyakan siapa ibu
kandungnya karena takut menyinggung perasaan ibu yang saat ini merawatnya. Pasien
2
mengaku pernah mendapat mimpi bahwa saat itu pasien berada di suatu rumah belanda
yang sangat besar yang dia tahu itu adalah rumah dari Jendral Daud Yusuf salah satu
menteri di zaman pemerintahan Soeharto, dan terjadi penyerbuan terhadap rumah
tersebut. Saat itu pasien dibawa oleh pembantu yang ada dirumah tersebut dan itu adalah
ibu yang merawatnya saat ini. Namun pasien juga tidak yakin apakah pasien adalah anak
dari pemilik rumah tersebut atau bukan. Pasien mengaku Ibunya pernah memanggilnya
dengan nama jawa yang ia kenal adalah nama salah satu orang ternama di zaman dahulu,
namun pasien tidak berkenan menyebutkan nama tersebut. Pasien masih mampu merawat
diri sendiri, makan dan minum baik.
Keluhan lain seperti demam sebelum keluhan tersebut muncul, kecelakaan,
riwayat jatuh, kejang, mual muntah, dan riwayat dirawat karena kelainan fisik disangkal.
Pasien mengaku merokok kadang-kadang, tidak rutin, dan banyaknya tidak menentu.
Konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang sebelum keluhan muncul disangkal pasien.
Keluhan seperti cemas berlebihan dan keluhan fisik yang terus menerus muncul seperti
nyeri ulu hati, nyeri sendi, nyeri kepala, dan gangguan seksual juga disangkal.
Saat pasien marah-marah dirumah pasien mengaku dipaksa keluarga untuk
bersiap-siap dan berwisata ke Bogor namun dirinya dibawa ke Rumah Sakit. Saat di IGD
pasien sudah tidak marah marah dan dibawa ke ruang Gatot Kaca. Pada tanggal 12 Mei,
pasien dipindahkan ke ruangan Yudhistira sampai hari ini. Setelah dilakukan perawatan
selama kurang lebih dua minggu, menurut pasien, pasien sudah tidak suka marah marah
lagi, sudah bisa tidur, sholat lima waktu, berinteraksi, serta mengikuti rehabilitasi
psikososial.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, diakui pasien mulai
menampakkan perubahan sikap sejak tahun 1990 saat pasien duduk di bangku kelas 3
SMEA. Ibu pasien beberapa kali dipanggil oleh pihak sekolah dikarenakan pasien selalu
datang terlambat 30 menit setiap hari. Saat ditelusuri, ternyata pasien pulang dan pergi
sekolah dengan berjalan kaki dimana biasanya pasien selalu naik angkutan umum. Mulai
3
saat itu pula pasien tampak sering melamun, namun belum menunjukkan keluhan-
keluhan lain.
Pada tahun 1992, kakak tertua pasien meninggal dunia karena asma. Pada saat
itu pasien mengaku sangat sedih karena pasien sangat dekat dengan kakaknya dan
menurut ibu pasien, pasien paling sering bercerita dengan kakak pertamanya. Pasien
mengaku sangat sedih atas kepergian kakaknya namun hanya berlangsung beberapa hari,
tidak sampai dua minggu. Namun pasien menyangkal adanya sedih yang berlebihan
sampai mengurung diri dirumah dan tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari.
Menurut Kakak pasien, mulai tahun 2005 pasien mulai menunjukkan perilaku
yang aneh. Pasien mudah tersinggung, marah-marah tanpa sebab dan sering mengamuk
hingga merusak barang-barang dirumah. Pasien dapat marah kepada siapa saja termasuk
kepada tetangga. Pasien sering mengatakan bahwa tetangganya tidak menyukainya dan
sering membicarakannya dibelakangnya. Keluhan-keluhan tersebut masih hilang dan
timbul. Sejak Maret tahun 2012 keluhan-keluhan tersebut dirasa semakin parah sejak
pasien pulang dari tanah suci dalam rangka Umroh. Beberapa kali pasien keluyuran
keluar rumah mengaku pergi pengajian jam 11 malam dan saat pulang pasien selalu
marah-marah. Pasien mengaku memiliki banyak teman yang harus dikunjunginya untuk
berdakwah. Beberapa kali pasien membawa pisau dan berjalan sekitar rumah untuk
mengancam orang namun belum pernah melukai orang sekitarnya. Diakui oleh ibu
pasien, pasien pernah mengatakan bahwa ada orang-orang bersenjata yang mengejarnya.
Namun keluarga mengaku tidak tahu harus mengobati pasien kemana. Menurut Kakak
pasien, keluhan-keluhan tersebut selalu muncul setiap pasien bermasalah dalam
dagangannya. Pada akhirnya tanggal 7 Mei 2013, pasien dibawa ke Rumah Sakit
Marzoeki Mahdi untuk pertama kalinya dan dirawat selama kurang lebih 1 bulan. Selama
perawatan tidak ada masalah serius dan pasien menampakkan perbaikan selama
perawatan. Pasien pulang dengan obat Haloperidol 2x5mg, Triheksifenidil 3x2mg, dan
Risperidon 2x2mg.
Setelah masa perawatan di rumah sakit dan pasien pulang ke rumah, selama
beberapa bulan pasien dapat melakukan aktivitas rumah seperti biasa namun tidak
kembali bekerja sebagai pedagang keliling, contohnya menyapu, berkebun, mandi,
makan, dan berinteraksi dengan keluarga serta tetangga. Pasien bekerja mengikuti
4
ayahnya berkebun. Selama tiga bulan pertama setelah perawatan, pasien rutin kontrol dan
minum obat ke poli jiwa RSMM. Namun, Ibu pasien melihat ada perubahan seperti sering
berkeringat banyak, sering melamun, pandangan kosong dan malas melakukan apapun,
maka Ibu pasien menghentikan pemberian obat terhadap pasien karena mengira pasien
tidak cocok terhadap obat yang diberikan. Pada saat itu dokter yang merawat
menyarankan kepada keluarga pasien untuk tidak berdagang lagi karena menurut dokter
apabila pasien gagal dalam berdagang, penyakitnya dapat timbul kembali. Namun pasien
bersikeras untuk kembali berdagang sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan-keluhan mulai
muncul lagi pada bulan April 2015 dan pada tanggal 3 Mei pasien dibawa ke IGD
RSMM.
(Kurva Perjalanan Penyakit terlampir)
2. Riwayat Medikasi Umum
Menurut Pasien, pada tahun 1996 pasien pernah dirawat di Rumah Sakit karena
DBD selama 9 hari. Namun pasien tidak pernah menjalani operasi yang apapun dan tidak
pernah mengalami kecelakaan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengaku merokok namun tidak rutin dan banyaknya tidak menentu.
Kadang-kadang sehari tiga batang rokok namun kadang-kadang tidak merokok dalam
sehari. Pasien menyangkal pernah minum alkohol ataupun mengkonsumsi obat-obat
terlarang sebelumnya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Ibu kandung pasien mengatakan bahwa selama ibu pasien hamil tidak ada penyulit
selama kehamilan, lahir normal di rumah dibantu oleh Paraji, berat badan dan keadaan
saat lahir tidak ingat, dan tidak terdapat kesulitan selama kehamilan dan persalinan.
2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun).
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu dirumah bersama kakak-kakaknya
5
Pasien diberi ASI hingga usia 3 bulan. Tumbuh kembang dirasa ibu pasien baik,
sama dengan anak seusiany
Pasien merupakan anak kelima dari 8 bersaudara
Pasien anak yang ceria, dan sering bermain dengan teman-teman disekitar rumah
3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)
Pasien memiliki cukup banyak teman di sekolah dan senang bermain dengan
teman-temannya
Pasien tidak pernah berkelahi dan termasuk anak yang penurut
Pasien bukan termasuk anak yang populer di sekolah
Selama disekolah, pasien tidak pernah tinggal kelas dan mempunyai kecerdasan
rata rata
4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
a. Hubungan Sosial
Ibu dan Kakak pasien mengatakan sebelum pasien sakit, pasien tidak memiliki
masalah apapun dalam pergaulan bersama temannya
b. Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SD, lulus, SMP, dan lulus SMEA tanpa pernah tinggal kelas
c. Latar Belakang Agama
Pasien beragama Islam dan menurut keluarga pasien adalah anak yang sangat rajin
beribadah
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Setamat SMA, pasien mulai bekerja sebagai office boy di salah satu perusahaan di
sekitar Sudirman. Namun beberapa bulan kemudian pasien berhenti bekerja karena
alasan jarak yang cukup jauh dari rumah. Pasien beberapa kali berganti pekerjaan dan
tidak menetap. Hingga pada tahun 1992 pasien mulai berdagang keliling menjual
obat-obatan herbal dan parfum, namun berkali-kali pasien gagal dalam berdagang
sehingga memiliki banyak hutang. Setelah pasien menjalani masa perawatan tahun
2013 di RSMM, pasien bekerja membantu orang tuanya menggarap sawah. Namun
diakui 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien kembali berdagang.
6
b. Aktivitas Sosial
Pasien tinggal bersama ayah kandung, ibu kandung dan istrinya. Sebelum sakit pasien
dapat bersosialisasi dengan baik kepada keluarga maupun tetangga. Namun setelah
sakit pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumah. Kebanyakan
aktivitas dilakukan dirumah bersama keluarga.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien sudah menikah selama 7 tahun namun hingga saat ini belum mempunyai anak
E. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai
1. Impian : Ingin berdagang yang menetap dan memiliki kios sendiri
2. Fantasi : Tidak terdapat fantasi pada pasien.
3. Sistem nilai : Pasien mengetahui dirinya sakit namun bukan penyakit yang berat.
Pasien mau minum obat secara teratur
4. Dorongan kehendak : Pasien ingin cepat pulang agar dapat bertemu kembali dengan
keluarganya
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi
Barang dagangan yang tidak laku
6. Hal yang membuat bahagia atau senang
Saat tidak ada masalah dalam berdagang
F. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari delapan bersaudara. Kedua orang tua pasien
masih hidup. Kakak pertama pasien sudah meninggal sejak tahun 1992 karena asma.
Pasien sudah menikah namun belum memiliki anak. Seluruh kakak dan adik pasien sudah
menikah. Kakak pasien yang keempat juga belum memiliki anak. Pasien memiliki 14
orang keponakan dari saudara kandungnya. Pasien tinggal dirumah milik sendiri bersama
ayah, ibu dan istrinya. Didalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan serupa.
7
III. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 12-18 Mei 2015 di bangsal Yudhistira RSMM Bogor.
A. Deskripsi Umum
1. Kesadaran
Neurologis : Compos Mentis
Psikologis : Terganggu
Sosial : Terganggu
2. Penampilan Umum
Seorang laki laki berumur sekitar 40 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai
dengan usianya, kulit coklat, rambut pendek berwarna hitam. Pakaian cukup rapih dan
tidak terlihat lusuh, kebersihan diri cukup, memakai alas kaki.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, pasien tampak tenang, pasien bicara seperlunya hanya
menjawab pertanyaan yang diajukan, ada kontak mata dengan pemeriksa. Selama
wawancara pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan.
8
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, volume
yang cukup keras untuk didengar, kuantitas cukup, dan spontan dalam menjawab
pertanyaan.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Tenang dan Kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Mood : Hiperthym
2. Afek :
Stabilitas : Stabil
Pengendalian : Cukup
Echt/unecht : Echt (sungguh-sungguh)
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
Intensitas : Dangkal
Skala deferensiasi : Sempit
Keserasian : Serasi
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
Taraf Pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
Pengetahuan Umum : Baik. Pasien dapat mengetahui presiden NKRI saat ini
Kecerdasan : Baik. pasien mampu menjawab penjumlahan angka
2. Daya konsentrasi:
Cukup. Pasien bisa menghitung mundur 100-7
3. Orientasi :
Daya Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, hari dan
tanggal
Daya Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit
9
Daya Orientasi Personal : Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya
4. Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang
sudah ia ceritakan sebelumnya
5. Pikiran Abstrak : Baik. Pasien mampu menyamakan 2 objek seperti motor dan
mobil. Pasien mengatakan keduanya adalah kendaraan
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada
(Berdasarkan alloanamnesis, didapatkan Halusinasi Visual berupa
orang-orang yang menyerang pasien, dan riwayat halusinasi visual
pada riwayat gangguan dahulu bahwa ada orang bersenjata yang
mengikuti pasien)
Ilusi : Tidak ada
2. Depersonalisasi : Tidak ada
3. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Pasien berbicara secara spontan dan cukup
Kontinuitas Pikiran : Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah ketujuan dan
relevan
10
Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme)
atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata
bahasa
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Waham kejar dan waham kebesaran
Pasien yakin keluarga dan tetangganya tidak menyukai dan sering
berkata yang tidak baik mengenai dirinya. Dari alloanamnesis
didapatkan keterangan bahwa pasien merasa ada yang menyerang,
pasien meyakini bahwa dirinya adalah seorang ustadz yang sudah
sering berdakwah dan memiliki ilmu agama yang cukup. Pasien
juga yakin bahwa dirinya adalah keturunan guru besar
Muhammadiyah.
G. Pengendalian Impuls
Cukup baik. Selama wawancara pasien tenang.
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik. ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik
atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik.
2. Uji daya nilai
Baik. Ia mengatakan apabila menemukan dompet yang terjatuh akan dikembalikan
kepemiliknya.
3. Penilaian realita
Terganggu. Terdapat waham dan halusinasi.
11
I. Tilikan
Derajat II : Mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit pada saat bersamaan
F. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
Dilakukan pada tanggal 12-18 Mei 2015 di bangsal Yudhistira RSMM, Bogor.
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 84x/menit
Suhu : Afebris
Status gizi : Kesan gizi cukup (normal)
Kulit : Kecoklatan
Kepala : Tidak ada deformitas
Rambut : Hitam, pendek, beruban
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Dalam batas normal
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
12
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+)
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12.9 g/dL 14-16
Leukosit 8.750 /mm3 4000-10000
Trombosit 316.000 Mm3 150000-400000
Hematokrit 37 % 40-50
Kimia Darah
SGOT 40 U/I <42
SGPT 43 U/I <47
13
Ureum 23.2 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.87 mg/dL 0.7-1.4
Glukosa sewaktu 121 mg/dL <140
Kesimpulan : Berdasarkan hasil laboratorium tidak didapatkan kelainan bermakna
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki laki usia 43 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan baru pulang
kerumah setelah keluyuran keluar rumah selama 4 hari. Sejak satu bulan SMRS pasien sering
marah-marah dan mudah tersinggung. Sejak 1 minggu SMRS pasien mulai banyak mengoceh
perihal agama dan kerajaan, berpakaian seperti ustadz. Pasien selalu memaksa untuk
bepergian dengan sepedanya mengaku ingin berdakwah. Terakhir kali pasien pergi
meninggalkan rumah selama 4 hari dan saat pulang pasien marah-marah dan mencurigai
orang-orang disekitarnya tidak menyukainya dan mengatakan hal yang tidak baik mengenai
dirinya. Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang mengomentarinya ataupun yang
memerintahnya. Keluarga pasien mengaku, satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
pernah mengatakan bahwa pasien melihat banyak yang menyerangnya.
Pasien sudah pernah dirawat di RSMM sebelumnya pada tahun 2013 dengan gejala
yang hampir sama namun lebih berat selama kurang lebih 1 bulan. Pasien sudah diberikan
obat berupa Haloperidol, Triheksifenidil dan Risperidon.
Pada saat pemeriksaan, kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan
perbuatan tidak terganggu. Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit
kecoklatan, kerapihan dan kebersihan cukup. Selama wawancara pasien tampak tenang,
pembicaraan cukup dan kooperatif. Terdapat riwayat halusinasi visual, waham kejar dan
waham kebesaran. Daya nilai realita terganggu karena masih terdapat waham meskipun sudah
tidak terdapat halusinasi. Tilikan derajat 2 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, neurologis dan penunjang tidak didapatkan kelainan berarti.
14
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis Banding : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan ciri
Psikotik
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan
operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.Pasien tidak mengalami gangguan yang
bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-
09) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif. Sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti marah-marah, perilaku aneh, sulit
tidur, halusinasi visual, waham kejar dan waham kebesaran. Pasien sudah menunjukan gejala
perubahan perilaku dan sering melamun sejak pasien berusia 18 tahun yang diduga
merupakan fase prodormal dari Skizofrenia dan semakin memberat saat pasien berusia 33
tahun. Perjalanan penyakit menunjukkan adanya sifat kronik progresif yang merupakan ciri
perjalanan penyakit Skizofrenia. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada
F.20.0 yaitu gangguan skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada riwayat
penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu terdapat gejala dan tanda seperti, waham yang
jelas yaitu waham kejar dan waham kebesaran dan disertai halusinasi berupa halusinasi visual.
Diagnosis aksis II : tidak ada diagnosis
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan tidak terdapat adanya gangguan kepribadian
ataupun ciri kepribadian tertentu pada pasien ini.
Diagnosis aksis III : tidak ada diagnosis
Pada pemeriksaan fisik, neurologis dan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan
bermakna pada pasien ini.
15
Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga : Tidak ada
Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada. Pasien diterima baik oleh
lingkungannya walaupun sering kambuh
Masalah ekonomi : Ada. Masalah pekerjaannya
sebagai pedagang yang seringkali mengalami kegagalan
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
o GAF HLPY : 70
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik)
o GAF saat masuk : 40
(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
o GAF Current : 60
(gejala sedang, disabilitas sedang)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah ekonomi
Aksis V : GAF HLPY : 70
GAF saat masuk : 40
16
GAF Current : 60
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologis : Tidak terdapat masalah organobiologis
Psikologis : Waham kejar, waham kebesaran dan halusinasi visual
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
IX.PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad Malam
A. Faktor yang memperingan:
Riwayat sosial dan premorbid yang baik
Sistem pendukung yang baik
Sudah menikah
Faktor pencetus yang jelas yaitu kegagalan dalam berdagang
Gejala Positif
B. Faktor yang memperberat:
Gangguan bersifat kronis progresif
Onset saat usia remaja
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Haloperidol 3x5mg/hari
Risperidone 2x2mg/hari
THP 2x2 mg/hari
Chlorpromazin 1x100mg/hari
17
Psikoterapi
Pasien:
Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya atau
permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang dan berarti.
Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat
teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap hal positif
yang dilakukan pasien.
Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi tentang
keadaan yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan,
prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan
berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh
diatur oleh dokter.
Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok untuk meningkatkan sosialisasi dan keterampilan
Rehab psikososial untuk memberikan pelatihan merawat diri dan keterampilan untuk
persiapan pulang kembali
Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan diri yang
baik.
Keluarga :
Menjelaskan tentang penyakit pasien dan mengajarkan agar keluarga mendukung penuh
pengobatan yang akan dijalani oleh pasien. Mengajarkan keluarga untuk dapat
memahami keadaan pasien serta keluarga memberikan pehamaman terkait dengan
masalah ekonomi
Mengajarkan melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
Mengedukasi pada pasien untuk tetap beribadah dengan keyakinan pasien.
Menganjurkan pasien untuk ikut serta dalam setiap kegiatan yang dilakukan di
masyarakat.
Memberikan edukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai pentingnya minum obat
secara teratur dan terus kontrol perkembangan dari kesembuhannya, dan kemungkinan-
kemungkinan apa aja yang terjadi bila pasien putus minun obat.
18