naše zkušenosti s intervenční léčbou kritické končetinové ischemie
DESCRIPTION
Naše zkušenosti s intervenční léčbou kritické končetinové ischemie. V.Čížek M.Válka,D.Kučera,P.Bartoš,D.Maděřič,M.Pleva Ľ.Špak (nyní již VÚSCH Košice) Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava Tatranská Lomnica 10.10.2008. CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Naše zkušenosti s intervenční léčbou kritické
končetinové ischemie
V.ČížekM.Válka,D.Kučera,P.Bartoš,D.Maděřič,M.Pleva
Ľ.Špak (nyní již VÚSCH Košice)Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice
a.s.OstravaTatranská Lomnica 10.10.2008
CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI
Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin
Kapilární perfuze
Před intervencí Za 4 dny po intervenci
Klinický nález
Před výkonem Za 3 měsíce po výkonu
Počty PTA a stentů (n=622 pac.)
ATA; 326
TTF; 236
ATP; 220
AFI; 132
ATA; 30
TTF; 28
ATP; 13
AFI; 3
PTA (n = 914) Stent (n = 74)
Počty výkonů (od r.2002= CVI)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1996 1998 2000 2002 2004 2006
Pacientů
PTA
Stentů
Rok 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Pac. 2 12 12 26 26 19 71 68 69 93 125 99
PTA 2 15 15 31 39 27 104 97 106 138 199 141
Stent 0 0 0 0 4 1 8 6 3 9 15 28
Sdružené výkony (!)
Příklady:
• Endarterektomie AFC + peroperační PTA
• F-P bypass + peroperační PTA bérce
(2005 – 6x, 2006 – 15x, 2007 – 10x)
Intervence na bércích – naše zkušenosti
Loňská přednáška je
ke stažení na:
www.vcizek.own.cz
A nyní již nová data …
… nejprve TASC II
Klasifikace: ALI x CLI
• ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje
životaschopnost končetiny
• CLI (= kritická končetinová ischemie) Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené
arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.)
(pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg)
TASC II
Přínos TASC II pro bércové tepny ?
• Intervence indikovány k záchraně končetin
• Nejsou data pro klaudikační stadia
• Technický efekt 90%, klinický efekt 70%
• Komplikace 2-17% (závisí na definici)
• Nejsou data pro to, že lepší outflow zaručí
delší životnost proximální intervence (?)
Hrůzná ekonomická data (USA)
• 100% CLI bez léčby = amputace do roka
• Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok
• Po amputaci = 49 000 USD/rok
• Po revaskularizaci = 600 USD/rok
• Ale: počet amputací stoupl za 20 let
z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok
Ještě hrůznější klinická data
• V letech 2000-2001 zjištěno:
• 67% CLI je řešeno primární amputací !• 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!!
• AG mělo jen 35%• Kotníkové tlaky jen 16%
Strategic Health Resources 2001
Léčba CLI – kritické ischemie
• PTA (včetně bércových tepen !) + stenty + další
intervenční techniky (subintimální rekanalizace)
• Pedální bypassy
• Infuze s Prostavasinem• Lokální trombolýza• Hyperbarická komora• Antibiotika• Lokální chir.ošetřování• Sympatektomie
Technické možnosti intervencí
Dlouhé nízkotlaké balónky
- Savvy, Sleek (Cordis)
- Amphirion (ev3)
- Submarine (Invatec)
- Passeo (Biotronic) –máme do17cm
STENTY - přehled
• Metalické (BMS = Bare Metal Stents)
- balon expandibilní (Multilink – Guidant)
- self – expandibilní (Xpert – Abbott)
• „Pasivně“ potažené
- karbostenty (InPeria – Sorin Biomedical)
- silikon-karbid (Lekton – Biotronik)
• „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents)
- koronární – Cypher (rapamycin) – Cordis
STENTY – přehled 2
• Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS) Magic (Biotronik) – absorbable magnesium stent studie: BEST-BTK 1-roční záchrana končetiny = 94.7% 1-roční průchodnost = 71.4% (Ron Waksman, Tel Aviv)
• Kombinace AMS + DES – ve vývoji DREAMS – drug eluting absorbable mg stent (pimecrolimus)
Randomizované studie - ukončené
Zatím velmi málo:
Rand PTA x InPeria karbostent Scheinert PTA x Cypher DES INSIGHT 1 PTA x AMS (Magic)
CHILL PTA x kryoplastika BASIL PTA x krurální bypass
Rand 2006 (rakouská studie)
• 51 pacientů / 92 končetin
6-měs.efekt
treshold 70% tresh. 50%
• PTA: 61,1% 45,6%
• InPeria stent: 83,7% 79,7%
Scheinert
• Roční průchodnost
• PTA: 53%
• DES stent: 84%
Scheinert (nerandomiz.data)
• 6.5 měsíční sledování
uzávěr amputace
• Kovový stent 17,4% 10%
• DES stent 0% 0%
BASIL
• PTA levnější než Fem-krur bypass
• 5-letá průchodnost podobná: 68-71%
Studie – nové, probíhající
• YUKON stent x DES (sirolimus) –
prof.Zeller (Bad Krozingen)
• XCELL stent Xpert
• DESTINY Xience (everolimus) x
Multilink
Speciální intervenční techniky…
… nejen pro bércové řečiště
Intraluminální rekanalizace
• Terumo vodič + Nylex katetr
• Frontrunner• PTA dilatace + stent
Upravené balónky (s břity)
• Flextome cutting balloon
(BSCI) – vlevo• AngioSculpt
(Angioscope) – vpravo
Laser (Spectranetics)
Studie: EXCELLENT-BTK
Silver Hawk (Fox Hollow)
Kryoplastika – PolarCath (BSCI)
PTA + ochlazení na -10 st.C
Apoptóza svalových buněk
Studie (registr): CLIMB
A když nelze, ale opravdu nelze revaskularizovat …
… tak je ještě další možnost
Genový transfer (plazmidy)
• Růstové faktory (VEGF)
studie TAMARIS (i v ČR) –lokální aplikace
• Kmenové buňky
studie JUVENTAS (Utrecht) – i.a.aplikace
grant MUDr Procházka FN Ostrava –
lokální aplikace
Kmenové buňky -bližší informace na www.fnspo.cz
Kmenové buňky
Se svolením MUDr. V. Procházky
Děkuji za pozornost Kontakt:
Vítkovická nemocnice Ostrava
tel. +420 724 649 907
www.nemvitkovice.cz
SAGENA Frýdek-Místek
tel. +420 558 441 000 (s.Čížková)
www.sagena.cz