Nadir Görülen Over Tümörleri

CERRAHİ

Dr.Süleyman Engin Akhan

İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Nadir Görülen Over Tümörleri

Overin habis tümörlerinin %90’ı yüzey epiteli

olan germinal epitelden köken alır.

Geriye kalan %10’luk kısım ise epitel kaynaklı

olmayan habis tümörlerdir ve nadir görülürler.

Epitel Kaynaklı Olmayan Over Tümörlerinin Sınıflaması

I- Germ Hücresi Kökenli Tümörler A.     Teratom 1.      Matür Teratom 2.      İmmatür Teratom B.     Disgerminom C.     Embriyonal Karsinom D.     Endodermal Sinus Tümörü E.      Koryokarsinom F.      Gonadoblastoma

II – Gonad Stroması Kökenli Tümörler A. Granuloza – Teka Hücreli Tümörler 1.      Granuloza Hücreli Tümör 2.      Tekoma B. Sertoli – Leydig Hücreli Tümörler 1. Arrhenoblastoma 2. Sertoli Hücreli Tümör C. Gynandroblastoma D. Lipid Hücreli Tümörler III – Nonspesifik Mezenkim Kökenli

Tümörler A.Fibrom, Hemanjiom, Leiomyom,

Lipom B. Lenfoma C. Sarkom IV - Metastatik Over Tümörleri

Germ Hücreli Over Tümörleri Primitif germ hücrelerinden köken alan germ hücreli

over tümörlerinin en önemli özellikleri 20 yaş öncesi

görülen over tümörlerinin %70’ini oluşturmalarıdır.

3. dekad sonrası çok nadirdirler.

En sık görülen malign germ hücreli tümör

“Disgerminom”dur.Tüm germ hücreli tümörlerin %40’ını

oluşturur.

Tanı konulduğunda % 60 - 75’i evre I’dedir.

MALİGN GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRLERİHistogenetik ve İmmünohistolojik Sınıflama

PRİMORDİYAL GERM HÜCRESİ

DİSGERMİNOMAFP ( - ), hCG ( - / + )

EMBRİYONAL KARSİNOMAFP ( - ) veya (+)

hCG ( - ) (+)

EKSTRAEMBRİYONİK

DİFERANSİYASYON

EMBRİYONAL DİFERANSİYASYON

TROFOBLAST YOLK KESESİ

KORİYOKARSİNOMAFP ( - ), hCG ( + )

ENDODERMAL SİNÜS

TÜMÖRÜAFP ( + ), hCG ( - )

İMMATÜR TERATOMAFP ( - ), hCG ( - )

Teratom Poliembrioma

MATÜR TERATOMAFP ( - ), hCG ( - )

Disgerminom Over kanserlerinin % 1-3’nü ve tüm germ hücreli over

tümörlerinin % 30 - 45’ini oluşturur. % 75’i 10 - 30 yaş arasında görülür. Buna paralel olarak

gebelik sırasında görülen over kanserlerinin % 20 - 30’nu oluşturur.

Disgerminoma ile beraber diğer germ hücreli over tümörleri ve en sık “immatür teratom” görülür.

Disgerminomaların % 5’i anormal gonadlarla beraberdir. Gonadal disgenezisi ve androjen duyarsızlığı olan hastalarda görülür.

% 10 -15’i bilateraldir. Tanı konulduğunda olguların % 75’i evre I’dir.

Disgerminomda Tedavi

En sık rastlanılan germ hücreli over kanseri olması ve

%75’nin 10 -30 yaş arasında görülmesi,%75’inin evre I’de

yakalanması nedeniyle tedavide amaç: Hastanın fertilite

şansını olabildiğince koruyan, en uzun sürviyi

sağlayacak tedavi şeçeneğini uygulamaktır.

Tedavinin ana hatları:

Optimal cerrahi evreleme

Unilateral Salpingoooferektomi

Kemoterapi

Tümör belirteçleri: LDH - HCG

Diğer over inspeksiyonla incelenmeli, bu overde

şüpheli bir lezyon ve/veya büyüme saptanırsa

biopsi alınmalı, normal over dokusu korunarak

şüpheli lezyon eksize edilmelidir.

Diğer Overde Tümör Varsa Ne Yapmalıyız?

Lezyon rezeke edilmeli ancak over korunmalı.

Fertilite istenmiyorsa radikal cerrahi

Disgenetik Gonadlar varsa (Y kromozomu taşıyorsa)

ne yapmalıyız? Disgenetik gonadların saptanması durumunda özellikle evre

I’de bilateral ooferektomi uygulanmalı ancak uterus

korunmalıdır.

Pelvik - Paraaortik lenfadenektomi şartmı? Disgerminom en sık lenfatik yolla yayılır

Özellikle renal ven civarında aort etrafındaki lenf nodlarını

tutar.

Kemoterapiye hassas olduğu için örnekleme yeterlidir.

İlk operasyonda evreleme yapılmamış olguda

relaparatomi ?

Optimal debulking için relaparatomi ?

Önerilmemektedir.

İdeal olduğuna inandığımız yaklaşım:

LDH + HCG ölçümleri yapılmalı

BT + USG ile evreleme

Kemoterapi

Gebe hastada yönetim nasıl olmalıdır?

Evre I A ise tümör çıkarılır ve gebelik devam eder.

Diğer evrelerde gestasyonel yaşa göre davranılır

II – III TM’lerde konservatif cerrahi, takiben

kemoterapi verilir.

Hangi hasta için tekrarlama riski yüksektir ?

20 yaş altında

15 cm.’den büyük kitle

Kitlenin cerrahi sırasında rüptüre olması

Lenfatik tutulum olması

Disgerminom + Gebelik

İmmatür Teratom

Germ hücreli over tümörlerinin %20’sini oluşturur.

20 yaş altında görülen over kanserlerinin %10 - 20’sinden

ve yine bu yaş grubunda over kanserlerinden ölümlerin

%30’dan sorumludur.

Ortalama görülme yaşı 18’ dir. Tanı konulduğunda

olguların % 70’i evre I’dir.

Çok nadiren bilateraldir. %5 olguda diğer overde benign

kistik teratom saptanır. Bu durum metastaz yönünden

yanlışlara sebep olabilir.

İmmatür Teratomda “Grade”in Önemi Tümörün histolojik olarak sınıflaması (Grade’i) nöral

dokuların matürasyonu doğrultusunda yapılmaktadır. Tümörün grade’i ile yaşam süresi arasında direkt ilişki olduğu gösterilmiştir. Grade I: 0-1 alan immatür hücre Grade 2: 3’den az alanda immatür hücre Grade 3: 3’den fazla alanda immatür hücre

Grade’e göre 5 yıllık yaşam süresi Grade I: %82 Grade II: %62 Grade III: %30

Malign skuamöz komponent içeren immatür teratomlarda prognoz çok kötüdür.

İmmatür Teratomlarda Tedavi

Tümör belirteci: F-9 embrioglikan

Cerrahi evreleme + Unilateral Salpingooferektomi

Diğer overden biyopsi gereksiz.

Evre IA Grade I dışındaki tüm tümörlere

kemoterapi verilmeli

Endodermal Sinüs Tümörü Germ hücreli over tümörlerinin %20’sini oluşturur.

AFP salgılar. %15 aynı overde, %5 karşı overde dermoid

kist ile beraberdir.

Ortalama görülme yaşı 18’dir. Olguların 1/3’ü premenarşdır.

%75 olgu pelvik ağrı ile başvurur.

Cerrahi Tedavi: Unilateral Salpingooferektomi

Diğer overin alınması ve TAH yapılması anlamsızdır.

Zira prognozu etkilemez.

Kemoterapi sonrası yaşam süresi uzamıştır.

AFP çok iyi bir tümör belirtecidir.

1988-2003 Yılları Arasında Kliniğimizde Tanı Konulan Germ Hücreli Over Tümörlerinin Dağılımı

1988-2003 yılları arasında İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı’nda toplam 923 Over kanseri olgusu opere edildi.

923 hastanın 36’sı germ hücreli over kanseri: % 3.9 36 olgunun 24’ü disgerminom: % 66 Diğer 12 olgunun dağılımı:

5 olgu immatür teratom 2 olgu endodermal sinüs tümörü 4 miks germ hücreli over tümörü

2 olgu Disgerminom + End. Sin. Tm. 1 olgu Disgerminom + İm. Teratom 1 olgu End. Sin. Tm. + İm. Teratom

1 Embriyonel Karsinom

Tüm Germ Hücreli Over Tümörlerinin 10 Yıllık Yaşam Süresi

Disgerminon ve Disgerminom Dışı Germ Hücreli Over Tümörlerinin 10 Yıllık Yaşam Süresi

Gonadal Stroma Kökenli Over Tümörleri I - Granuloza – Stromal Hücreli Tümörler

A.Granuloza Hücreli Tümörler a. Adult tip b. Juvenil tip B.Fibro – Tekoma Grubu a. Tekoma b. Fibroma-Fibrosarkoma c.Sklerozan Stromal Tümör

II – Sertoli – Stromal Hücreli Tümörler

A. Sertoli Hücreli Tümör B. Leydig Hücreli Tümör C. Sertoli-Leydig Hücreli

Tümör

III – Annuler Tubuluslu Seks Kord

Tümörler

IV – Gynandroblastoma

V – Steroid Hücreli Tümörler

A. Stromal Luteoma

B. Leydig Hücreli Tümör

* Hilus Hücreli Tip Tümör

**Nonhilar Tip Tümör

C. Nonspesifialize Steroid

Hücreli Tümörler

IV – Sınıflandırılamayanlar

Tüm over tümörlerinin %5’ini, hormonal aktif tümörlerin %90’nını oluştururlar.

Östrojen Granüloza hücreli tümörler

Teka hücreli tümörler

Sertoli hücreli tümörler

Androjen Sertoli-Leydig hücreli

tümörler

Lipid hücreli tümör

Östrojen – Androjen

Gynandroblastoma

Gonad mezenkiminde bulunan farklılaşmamış hücrelerden kaynaklanırlar.

Granüloza Hücreli Tümörler

Gonadal stromal hücreli tümörlerin %70’ini

oluştururlar.

Çocukluk çağından seniliteye kadar her dönem

görülebilirler.

Yetişkin ve Jüvenil olmak üzere iki tipi vardır.

Yetişkin tipi tüm olguların % 95’ni oluşturur ve

prepubertal dönemde de görülebilir.

Yetişkin Tipi Granüloza Hücreli Tümörler

Tüm granüloza hücreli tümörlerin %95’ini oluşturur. “Düşük malignite potansiyeli olan tümörler” olarak

tanımlanır. %30 endometrium hiperplazisi - %10 endometrium

kanseri ile beraberdir. %2-5 bilateral %80-90’ı tanı sırasında evre I tümörlerdir. Uzun dönemde, hematolojik yolla akciğer ve beyne

metastaz yapabilirler. Rüptüre olup hemoperitoneuma sebep olabilirler.

Juvenil Tip Granüloza Hücreli Tümörler

Tanı sırasında %90 Evre IA – IB’dir.

Çocukluk çağı over tümörlerinin %5-7’sini oluşturur.

%5 bilateraldir.%90 püberteden önce görülür.

Püberte öncesi görüldüğünde periferik erken püberte

(yalancı erken püberte) ile beraberdir.

E2 , progesteron , testosteron ; FSH-LH

% 10 olguda asit, %10 olguda tümör rüptürü vardır.

Tümör Belirteçleri

E2

İnhibin

Follikül regüle eden protein

Mülleryen İnhibe Edici Faktör (MİF)

Tedavi - Prognoz Granüloza hücreli tümörlerde tedavi; görüldüğü yaşa, fertilite

isteğine göre düzenlenir. Perimenopozal ve postmenopozal dönemde fraksiyone küretaj

şarttır. Fertilite korunmak isteniyorsa: USO + Cerrahi evreleme YGHT’de 5 yıllık sağ kalım

Evre I: %92-%100 Evre II – III: %33 - %53

JGHT’de evre I’de 10 yıllık sağ kalım %97, yalancı erken puberte görülen olgularda prognoz daha iyi (Erken tanı)

İleri evre JGHT’ler (evre II-III-IV), ileri evre YGHT’den daha agresif.

İleri evre JGHT’de 3 yıllık sağkalım %23. 3 yıl sonrası ölüm yok.

Fibro – Tekoma Tümörler

Selim olarak kabul edilirler

Hemen daima tek taraflı olurlar.

Konservatif cerrahi uygulanmalıdır.

Tekomalar: Endometrium hiperplazisi ve kanseri ile

beraber görülürler.

Fibromalar: Meigs sendromu ve Gorlin sendromuna

neden olurlar

Sertoli – Leydig Hücreli Tümörler Tüm over tümörlerinin %0,5’ni oluştururlar. Çok nadirdirler.

Ortalama görülme yaşı 25’dir. %10 kadarı 50 yaş sonrası görülür.

Tümör % 1 bilateraldir. Defeminizasyon veya maskülinizasyon olguların %75- 85’inde

görülmektedir. Tedavide USO + Cerrahi evreleme yeterlidir. Tümör “retiform

patern” içeriyorsa 20 yaş altı görülür ve prognoz kötüdür. Prognoza etkili fakörler

Tümör rüptüre ise Tanı aşamasında over dışı yayılım varsa Retiform patern varsa Heterolog mezenkimal farklılaşma varsa prognoz kötüdür.

1988-2003 Yılları Arasında Kliniğimizde Tanı Konulan Seks Kord Stromal Over Tümörlerinin Dağılımı

Toplam 923 over kanserinden 43’ü Seks Kord Stromal Tümörlerdi: % 4.6

43 olgunun 38’i (%88) Granüloza hücreli tümördü. 38 granüloza hücreli tümörden sadece 2’si (%4) jüvenil tip granüloza hücreli tümördü.

26 olgu (%68) Evre I, 12 olgu (%32) evre III olarak değerlendirildi.

Diğer 5 olgunun 4’ü Sertoli – Leydig hücreli tm. 1’i Gynandroblastom

Granuloza hücreli tümörlerde evre l’de 5 ve 10 yıllık sağkalım oranı

%100, evre III’te 5 yıllık sağkalım oranı %73 ve hastalardaki ortalama

yaşam süresi 75.38 ay

Sertoli-Leydig Hücreli Tümör

Prof.Dr.S.E.Akhan ArşiviProf.Dr.S.E.Akhan Arşivi

Nadir Over Tümörleri

Lipoid hücreli tümör Adrenal korteks kalıntılarından kaynaklanırlar.

Hilus hücreleri ve/veya leydig hücrelerinden kaynaklandıkları iddia edilir.

Sıklıkla glukokortikoid salgılarlar. Buna bağlı; Obesite, Hipertansiyon ve Glukoz intoleransı gelişir.

Sıklıkla virilizasyonla beraberdirler. Tedavide genç hastalarda USO; fertilite problemi

olmayanlarda ise TAH+BSO tercih edilir.

Malign Mix Mezodermal Tümörler - Karsinosarkomlar Son derece nadirdirler. %80 postmenopozal, nullipar

kadınlarda saptanırlar. Agresif tümörlerdir. 12 aylık yaşam süresi %23, %29

olarak bildirilmiştir. Lenfoma

Gonadal hastalık olarak başlayan lenfomalar, tüm lenfomalar içinde %0,2 - %0,3 görülür.

Over kaynaklı lenfoma denilebilmesi için:Sadece overde hastalık olacakPeriferik kanda anormal hücre olmayacakNüksler over kaynaklı olacak.

Tedavi: Cerrahi + RT ve/veya KMT

Metastatik Over Tümörleri Overler genital organlar içinde farklı tümörler tarafından en sık

metastaz yapılan organlardır. Metastatik over tümörleri; tiroid, mide, meme, kolon, safra kesesi gibi farklı organlardan kaynaklanabilir.

Sıklığı over tümörleri içinde metastatik over kanseri görülme sıklığı %10 civarında bildirilmektedir. Bizim serimizde bu oran % 8.8'dir.

Primer Tümörler

Webb (%) Woodruff (%) Israel (%) Parker (%) H.Ü (%) İ.T.F (%)

Gastrointestinal 47 20 36 32 23 45

Meme 31 14 39 21 17 16

Uterus 12 27 15 21 38 12

Diğer 10 40 9 26 22 27

Toplam (n) 357 120 33 132 168 44

Meme ve gastrointestinal sistem kökenli tümörler overe sık

metastaz yapan iki tümördür. Bu hastalar oldukça gençtir.

Gastrointestinal sistem kaynaklı metastatik over tümörü

olgularının %50'si, meme kaynaklı metastatik over tümörlerinin

%83'ü tanı konulduğu sırada röprodüktif dönemdedir.

Tanı için öncelikle şüphelenilmelidir. Genç, sıklıkla bilateral

over kaynaklı lezyonlarla yada overlerde saptanan lezyon

olmaksızın asit ile başvuran hastalarda metastatik over tümörü

olasılığı mutlaka düşünülmelidir.

Laparoskopi ayırıcı tanı için seçilecek yöntemdir.

Tedavi – Cerrahi Yaklaşım Primer tümöre yönelik

cerrahi yapılmalımı?, Lenfadenektomi

yapılmalımı?? Önerilmiyor. Mide kanserinde primer

tümöre yönelik cerrahiden kaçınılır

Kolon ve rektum kanserinde primer tümöre yönelik cerrahi mutlaka yapılmalı. Pasaj için Peritoneal implantlar

yoksa agresif cerrahi