NACO  -­‐  An(plaque/aires  et  anesthésie  locorégionale  

Ph  MAHIOU  Clinique  des  Cèdres  38130  Echirolles  

Les  problèmes    

•  Comment  gérer  la  balance  des  risques  ?  – d’un  pa(ent  sous  NACO  et/ou  AAP,    – du  chirurgien      – de  l’anesthésie  

•  Quant  dois-­‐je  arrêter  ?  Y-­‐t-­‐il  un  relais  ou  non?  •  Combien  de  temps  avant  l’opéra?on  ?  •  Quand  dois  je  reprendre  le  Tt  par  NACO  /  AAP  ?  •  Discuter  l’indica?on  de  l’ALR  chez  un  pa?ent  sous  NACO  /  AAP  :  Balance  Bénéfice  /  Risque  ?  

NACO  et  AAP:  Quel  est  le  risque  de  réaliser  une  ALR?    Hématome  compressif    

•  ALR  single  shoot  – Médullaire  (Rachi  et  APD)  – ALR  périphérique  profonde  (Paravertébraux,  Lombaire)  – ALR  périphérique  superficielle    

•  ALR  et  KT  (Timing  pose  et  Timing  retrait)  – Médullaire  – Paravertébraux  – ALR  périphérique  superficielle  

NACO  et  ALR  :  Cas  Clinique  •  Femme  77  ans    •  Poids  =  50  kg  –  Taille  =  160  cm  •  ATCD  :  HTA  ,  ACFA  ,  Angine  de  poitrine  stable  •  Tt  :  Amlodipine  5mg  ,  Furosémide  20  mg  X  2  /  j  ,  Amiodarone  200mg  ,  Dabigatran  110mg  X  2  /  j  

•  HDM  :  Chute  escalier  et  Fr  Col  fémur  AM  •  Au  Sce  des  Urgences  :  – Mise  en  trac?on  – Analgésie:  paracetamol  1grX  3/j,  Kétoprofène  50mgX2/j,  Morphine  PCA  IV  (C+B)  

Examens  Biologiques    

•  Hb  :  11  g/dl  •  ClCr  (Crockrof)  =  60  ml/min    •  Iono  Normal  •  TP  =  39%  •  TCA  =  40  sec.  (  T=  34  sec  ,  M/T=1,2  )  •  Plaquekes  =  180  000  /  mm3  •  ORh+        RAI<0  

Consulta(on  Anesthésique  Pré  op  

•  Examen  clinique  :  Pas  de  problèmes  par?culiers  •  Heure  de  la  dernière  prise  de  Dabigatran  •  Bilan  cardio  :  RAS    •  Indica?on  en  accord  avec  la  pa?ente  d’une  Rachianesthésie  con?nue  

Intensité    du  Risque    

Temps  

Thrombo(que  

Hémorragique  

ALR  

Meilleure  balance                  3  Risques  

               Stop  Traitement  =  Tps  minimum  Risque  Hique    

Quelle  va  être  votre  stratégie  pré  op.?(1)  

Arrêt  Dabigatran  4  jours  sans  relais    Arrêt  Dabigatran  5  jours  avec  relais  dès  le  lendemain  par  HBPM  préven?f  (Lovenox  4000UI)    Arrêt  Dabigatran  5  jours  avec  relais  par  HBPM  dose  cura?ve  dès  le  lendemain  (Lovenox  100UI/kg  X2/j)    Arrêt  Dabigatran  avec  relais  HBPM  cura?f,  et  Stop  HBPM  48H  avant  op      Contrôle  Bio  la  veille  opéra?on  (NFS  ,  TP  ,  TCA  ,  Plaquekes  ,  iono  ,  ClCr,  tropo)    

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Quelle  va  être  votre  stratégie  pré  op.?(1)  

1.  Arrêt  Dabigatran  4  jours  sans  relais    2.  Arrêt  Dabigatran  5  jours  avec  relais  dès  le  

lendemain  par  HBPM  préven?f  (Lovenox  4000UI)  3.  Arrêt  Dabigatran  5  jours  avec  relais  par  HBPM  

dose  cura?ve  dès  le  lendemain  (Lovenox  100UI/kg  X2/j)  

4.  Arrêt  Dabigatran  avec  relais  HBPM  cura?f,  et  Stop  HBPM  48H  avant  op    

5.  Contrôle  Bio  la  veille  opéra?on  (NFS  ,  TP  ,  TCA  ,  Plaquekes  ,  iono  ,  ClCr,  tropo)    

Balance  Risque  Hémorragique  et  Risque  Thrombo-­‐Embolique    

Risque  Thrombo-­‐Embolique  élevé  :    -­‐  Valves  mécaniques    -­‐  ACFA  (selon  score  CHA2DS2-­‐VASc)    -­‐  MTEV  (TVP  et/ou  EP<3  mois,  Récidive  idiopathique  n>ou=2)  

veine cave. Mais la définition périopératoire de ces contre-indications reste à préciser.En situation d’urgence et de risque hémorragique non pro-grammé, la prise en charge d’un patient traité par AVK s’appa-rente à celle des situations hémorragiques, détaillée précédem-ment. En situation d’urgence chez les patients traités au longcours par AVK, l’administration de CCP permet une correctionplus rapide de la coagulation que le plasma (niveau 3). En casde mise en jeu du pronostic vital, leur administration en boluspermet une normalisation de la coagulation en 3 minutes. Lesdoses adaptées au poids du patient donnent de meilleursrésultats (niveau 2). Une dose unique est généralement suffi-sante. Elle doit être associée à l’administration de vitamineK. En préopératoire d’une chirurgie urgente, le plasma n’a pasde place pour la seule antagonisation des AVK.

Risque hémorragique des chirurgieset actes invasifs sous AVKLe risque hémorragique lors d’un traitement par AVK aug-mente rapidement quand l’INR est > 4. Pour l’INR, lavaleur de 1,5 est souvent retenue comme seuil en dessousduquel il n’y a pas de majoration des complications hémor-ragiques (Kearon & Hirsh 1997, White 1995, Hewitt 1997).Le seuil de 1,3 est aussi proposé. Pour la neurochirurgie, lavaleur de 1 est préférée.Le risque hémorragique per et postopératoire dépend dutype de chirurgie.Certaines chirurgies ou procédures invasives, responsablesde saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisé-ment contrôlés, peuvent ainsi être réalisées chez des pa-tients anticoagulés à taux thérapeutiques. Le traitement parAVK peut alors être poursuivi.Les procédures à risque hémorragique modéré ou élevénécessitent l’arrêt des AVK.Douketis (2002) a proposé une classification des procédu-res suivant leur risque hémorragique (tableau I).En ce qui concerne l’anesthésie loco-régionale, la SociétéFrançaise d’Anesthésie et de Réanimation, en collaboration

avec la Société Française de Chirurgie Orthopédique etTraumatologique et la Société Française de Médecine Phy-sique et de Réadaptation a émis des recommandations, dontnous présentons les conclusions plutôt que d’exposer unerevue exhaustive de la littérature :• la réalisation d’une anesthésie péridurale ou d’une rachia-nesthésie chez un patient traité par AVK expose à un risqued’hématome périmédullaire et n’est pas recommandée ;• en ce qui concerne les blocs périphériques des membreschez l’adulte les recommandations établies en mars 2003sont les suivantes (question 10) :

« En cas de traitement anticoagulant et/ou antithromboti-que, la survenue d’un hématome chez un patient soustraitement interférant avec l’hémostase après un blocpériphérique, quel qu’il soit, est exceptionnelle (D). L’im-putabilité n’est pas toujours certaine. Dans les rares casrapportés, l’évolution est le plus souvent favorable. L’hé-matome comporte trois risques : la reprise chirurgicalepour évacuation, la transfusion et la compression ner-veuse. Le risque pourrait intuitivement être plus importanten présence d’une anticoagulation efficace ou d’uneassociation anticoagulant/antiagrégant et pour les blocs

Tableau I. Classification des procédures selon le risque hémorragique (Douketis 2002)

Haut risque Risque modéré Risque faibleNeurochirurgie Chirurgie abdominale majeure Chirurgie cutanéeChirurgie cardiaque Chirurgie thoracique majeure Chirurgie de la cataracteChirurgie vasculaire majeure Chirurgie orthopédique majeure CholécystectomieChirurgie carcinologique majeure Chirurgie vitréenne et du globe oculaire Cure de hernieProstatectomie, chirurgie vésicale Mise en place d’un stimulateur cardiaque AngiographieBiopsie rénalePolypectomie endoscopique

STV, vol. 20, n° spécial, juillet 200886

Classifica(on  des  procédures  et  Risque  Hémorragique  (Douke(s  2002)  

Reco  ESC  sur  FA  non  valvulaire:  score  CHA2DS2-­‐VASc    Insuffisance  cardiaque  /  dysfonc(on  VG                  1                        HTA                                                                                                                                                    1          AMM  pour  FA  non  Val  Age  >  75  ans                                                                                                                      2                          Rivaroxaban  Diabète                                                                                                                                        1                          Apixaban  AVC  /  AIT  ou  embolie  périphérique                                    2                          Dabigatran  Patho  Vasculaire  (IDM,  vasc.  périph.  ou  plaque  de  l'aorte)                  1  Âge  65-­‐74  ans                                                                                                                  1  Sexe  féminin                                                                                                                      1  Score  maximum                                                                                                          9    Algorithme  pour  choix  du  traitement  an(thrombo(que  :          Score  >  2  :  an(coagula(on  orale.          Score  =  1  :  an(coagula(on  orale  ou  aspirine  avec  préférence  pour    an(coagulants  oraux.  

Stratégie  pa(ents  FA  qd  geste  programmé  avec  risque  Hique  important  ou  modéré  

•  FA  faible  risque  TE  =  non  valvulaire  et  score  CHA2DS2-­‐VASc<2  =>  Arrêt  possible  AVK-­‐NACO  sans  relais  puis  reprise  

•  FA  fort  risque  TE  =    – Valvulaire  (  Mitrale  +++  )  et  ATCD  Embolie  cérébrale  ou  systémique  +++  =>  Relais  AVK-­‐Héparine  Cura[ve  (idem  prothèse  mécanique)  

– FA  non  valvulaire  si  CHA2DS2-­‐VASc  ≥2  sans  ATCD  embolique  =>  Relais  NACO-­‐Héparine  cura[ve                                                                                              

Proposi(on  Groupe  d’expert  :  Compte  tenu  de  l’importante  variabilité    pharmacociné?que  interindividuelle  et  d’inconnues  sur  la  concentra?on    plasma?que  minimale  en  deçà  de  laquelle  le  risque  hémorragique    chirurgical  n’est  pas  augmenté,  il  est  proposé  par  accord  professionnel    de  réaliser  une  fenêtre  thérapeu(que:  *  Risque  Hgique  faible:  Stop  24  h  avant  le  geste,  reprise  24  h  après  *  Risque  Hgique  modérée/élevé:  Stop  à  J-­‐5,  délai  de  reprise  selon  Chir.  =>  Idem  avant  réalisa[on  ALR  Médullaire  et  Bloc  Profonds  

Relais  de  NACO  en  période  périopératoire  

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Nouveaux Anticoagulants Oraux Directs

Nouveaux défis pour la gestion périopératoire

Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa, sont destinés à remplacer les

antivitamines K (AVK) dans une majorité de leurs indications actuelles : prévention des

accidents thromboemboliques chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire (FA),

traitement et prévention au long cours de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV).

Trois molécules sont actuellement sur le marché : Une ayant une activité anti-IIa :

Dabigatran (Pradaxa®) deux ayant une action anti-Xa : Apixaban (Eliquis®) et

Rivaroxaban (Xarelto®).

Ces molécules sont caractérisées par une activité anticoagulante efficace comparable voire

supérieure à celle des AVK dont le risque hémorragique doit être pris en compte lors d’un

acte invasif, l’absence d’antidote ayant clairement démontré son efficacité actuellement et

une forte variabilité pharmacocinétique interindividuelle.

En cas de geste invasif programmé, tous ces éléments doivent être pris en compte [1, 2].

Si le risque hémorragique est considéré comme faible (en terme d’abondance, de localisation non critique et/ou facilement contrôlable par des mesures simples d’hémostase mécanique), il est proposé, de ne pas prendre d’AOD la veille et le jour de l’intervention (situation A sur la figure).

Si le risque hémorragique est considéré comme modéré ou élevé, Il est proposé que la dernière prise d’AOD ait lieu 5 jours avant l’intervention (situation B sur la figure).

   

Proposi[ons  (avis  d’experts)  du  GIHP  et  du  GEHT:  Sié  et  al.  AFAR  2011;30:645-­‐650    

12  à  24h  après  la  dernière    prise  NACO  (HBPM  ou  HNF  dose  cura[ve)  

dernière  inj.  la  veille  de  Chir.  HBPM:  le  ma[n  HNF:  le  soir  

Résultats  bio:  ClCr  20,  Hb  8gr,  TP  30%,  INR  2,  Plaquehes  150  000  (2)  

Je  programme  l’interven?on  mais  sous  AG      Je  contre-­‐indique  l’interven?on  et  demande  un  nouveau  bilan  bio  12  H  après  avec  le  TT    J’arrête  l’HBPM  cura?f  et  le  passe  en  préven?f    Je  commande  et  passe  2  CGR  car  la  pa?ente  est  coronarienne    Pour  antagoniser  le  Dabigatran  je  passe  du  FEIBA  30-­‐50UI/kg  ou  du  CCP  25-­‐50  UI/kg    

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Résultats  bio:  ClCr  20,  Hb  8gr,  TP  30%,  INR  2,  Plaquehes  150  000  (2)  

1.  Je  programme  l’interven?on  mais  sous  AG    2.  Je  contre-­‐indique  l’interven?on  et  demande  un  

nouveau  bilan  bio  12  H  après  avec  le  TT  3.  J’arrête  l’HBPM  cura?f  et  le  passe  en  préven?f  4.  Je  commande  et  passe  2  CGR  car  la  pa?ente  est  

coronarienne  5.  Pour  antagoniser  le  Dabigatran  je  passe  du  FEIBA  

30-­‐50UI/kg  ou  du  CCP  25-­‐50  UI/kg  

Quelles  sont  les  causes  d’accumula[on  du  Dabigatran  (3)  

La  déshydrata?on        Le  saignement  péri-­‐fracturaire    La  diminu?on  de  la  Clairance  de  Créa?ninémie    

 Traitement  médicamenteux  Cordarone    

   Amlor      Profénid    Morphine    

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Quelles  sont  les  causes  d’accumula[on  du  Dabigatran  (3)  

1.La  déshydrata?on      2.Le  saignement  péri-­‐fracturaire  3.La  diminu?on  de  la  Clairance  de  Créa?ninémie  4.Traitement  médicamenteux    a.Cordarone      b.Amlor      c.Profénid    d.Morphine    

Dabigatran  (PradaxaR)    §  An(  Thrombine  (II)  directe    §  Tmax  =  2H    §  ½  vie  élimina(on  =  14-­‐17H      §  Élimina(on  rénale  pure    §  AMM:  Prophylaxie  MVTE  pour  PTG  et  PTH  +  Cura?f  FA  

Chronique  §  Suivi  Tt  =  Cl  Creat  -­‐  Aken?on  si  Hypovolémie,  Déshydrata?on,    Faible  poids<50  kg  et  associa?on  Médicaments  IEC,  AINS,  Diuré?ques  §  Réduc(on  poso:  Age  ≥75  ans,  IR  Modérée(ClCr  30-­‐50),  

interac?ons  médicament.  (Vérapamil  -­‐  Amiodarone  –  Quinidine)  

12  H  après  le  bilan  bio  montre:  TT  normal,  (dabigatran  =  25  ng/ml)  (4)  

Je  réalise  la  Rachi  Con?nue    Après  3  échecs  de  rachi  je  passe  à  une  AG    Après  3  échecs  de  rachi,  je  contre  indique  l’opéra?on  car  il  y  a  1  risque  non  négligeable  d’hématorachis      Après  la  chir.  sous  Rachi  con?nue,  Je  reprends  le  dabigatran  à  110  mg  8H  après  la  fin  de  l’interven?on  à  J1  et  110mgX2/j  dès  J2    Après  la  chir.  sous  rachi  con?nue,  Je  reprends  le  Lovenox  100UI/kg  X2/j  8H  après  la  fin  de  l’interven?on      

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12  H  après  le  bilan  bio  montre:  TT  normal,  (dabigatran  =  25  ng/ml)  (4)  

1.Je  réalise  la  Rachi  Con?nue  2.Après  3  échecs  de  rachi  je  passe  à  une  AG  3.Après  3  échecs  de  rachi,  je  contre  indique  l’opéra?on  car  il  y  a  1  risque  non  négligeable  d’hématorachis    4.Après  la  chir.  sous  Rachi  con?nue,  Je  reprends  le  dabigatran  à  110  mg  8H  après  la  fin  de  l’interven?on  à  J1  et  110mgX2/j  dès  J2  5.Après  la  chir.  sous  rachi  con?nue,  Je  reprends  le  Lovenox  100UI/kg  X2/j  8H  après  la  fin  de  l’interven?on      

Monitorage  Biologique  ?  !  Evaluation de l’anticoagulation " Test

!  Nouveaux anticoagulants oraux modifient les tests classiques

!  Elimination totale " concentration résiduelle nulle !  Anti-IIa : Temps de thrombine identique au témoin !  Anti-Xa : activité anti-Xa < 0,1 U/ml

!  standardisé !  simple !  reproductif !  sensible

non disponible

Monitorage biologique

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.#/.,01/23.

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*Temps  de  Thrombine  (TT),  Temps  d’Ecarine  (ou  ECT  [ecarin  clokng  (me])  et  Temps  Thrombine  déterminé  par  Hemoclot®  déterminent  avec  une  bonne  sensibilité  les  effets  an[coagulants  du  Dabigatran.    *Temps  de  Prothrombine  (INR):  Non  retenu  pour  mesurer  l’effet  des  NACO  (INR  <  1,5  =  pas  de  garan?  pas  absence  risque  hémorragique)    *TCA  :  Non  retenu  (idem  INR).  

Tests  Biologiques  et  Dabigatran  

48  H  après  la  chirurgie  chez  un  pa[ent  ayant  pris  Rivaroxaban  à  19H,  le  KT  rachi  con[nu  doit  être  enlevé  (idem  Péri)  (5)  Je  le  re?re  12  H  après  la  prise  de  Rivaroxaban    Je  le  re?re  18H  après  la  prise  de  Rivaroxaban    Je  le  re?re  après  3  ½  vie  car  87,5%  du  Rivaroxaban  a  été  éliminé    Je  le  re?re  après  2  ½  vie  car  75%  du  Rivaroxaban  a  été  éliminé    Je  peux  reprendre  le  Rivaroxaban  8H  après  le  retrait  du  KT  ce  qui  correspond  au  temps  d’hémostase  

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48  H  après  la  chirurgie  chez  un  pa[ent  ayant  pris  Rivaroxaban  à  19H,  le  KT  rachi  con[nu  doit  être  enlevé  (idem  Péri)  (5)  

1.Je  le  re?re  12  H  après  la  prise  de  Rivaroxaban  2.Je  le  re?re  18H  après  la  prise  de  Rivaroxaban  3.Je  le  re?re  après  3  ½  vie  car  87,5%  du  Rivaroxaban  a  été  éliminé  4.Je  le  re?re  après  2  ½  vie  car  75%  du  Rivaroxaban  a  été  éliminé  5.Je  peux  reprendre  le  Rivaroxaban  8H  après  le  retrait  du  KT  ce  qui  correspond  au  temps  d’hémostase  

Rivaroxaban  (XareltoR)  §  Ac(on  :  an?-­‐Xa  direct  (pas  intermédiaire  AT  =  HNF,  

HBPM  ,  Fondaparinux)  §  AMM:  préven?f  -­‐  MTEV  PTH,  PTG;  cura?f-­‐  ACFA  non  

valvulaire,  MTEV    §  Elimina?on  :  Voies  rénale  et  fécale  §  T  max  2  à  4H  §  ½  vie  élimina(on  7  à  11H  (  moyenne  à  9H  )    Prudence  si  Clairance  Créat  entre  15  et  30  ml/min  ou    associa?on  avec  Rifampicine  ou  Phénobarbital  CI=  Femme  enceinte,  IHC  avec  troubles  coag,  Cl  Cr  <  15ml/min    

Sécurité  pour  abla(on  d’un  KT  péridural  

Exemple  :  Rivaroxaban  (XareltoR)  

N.Rosencher;  Anaesthesia  2007;  62:  1154-­‐60  

10

La théorie

Aucun effet résiduel effet minime

dernière dose J-3 Rivaroxaban/Apibaxan et Dabigatran

Si IR modérée dernière dose J- 4 pour dabigatran

Effet résiduel modérée dernière dose J-2 Rivaroxaban/Apibaxan et Dabigatran

Si IR modérée dernière dose J-3 pour Dabi

Cinétique de 1er ordre : 1 demi vie reste 50 % donc 2 reste 25 %, 3/12,5 %, 4/6,25 et 5/3,125 %.

Au-delà de 2 demi vie 75% du produit à disparu

Reprise péri opératoire à dose prophylactique du dabi et xarelto le soir après intervention

A adapter selon le risque thrombotique et le risque hémorragique, l’âge et la clairance.

Dosages biologique probablement utiles.

Chirurgie d’urgence

Les antidotes

• Protamine (HNF ++ HBPM +-) • Rien (pentasacch, antiXa et antiIIa

directs)• Le dabigatran est dialysable (comme

les hirudines)• Facteur X recombinant antidote des

NOACs anti-Xa (chez l’animal)

Hémorragie ou urgence chirurgicale àrisque hémorragique

• PPSB apporte du II VII IX X(20/25 UI/kg) essai Cofact rivaroxaban++ dabigatran -

• Plasma • Novoseven FVIIr

Anesthésie Neuraxiale KT• Rosencher N et all. Anesthesia 2007 62 1154-60Retrait du KT après 2 demi vieReprise de l’AC Temps hémostase (8h) – Tmax du produit

RIVAROXABANLes KT périduraux ne doivent pas être retirés dans les 18 heures qui suivent la

dernière prise. La dose suivante ne doit pas être prise dans les 6 heures qui suivent le retrait du cathéter.

En cas de ponction traumatisante, la prise doit être retardée de 24 heures

DABIGATRANNon recommandée si anesthésie avec utilisation PO prolongée de KT périduraux . 1ère dose de Pradaxa au plus tôt 2 heures après le retrait du KT.

APIXABAN Administration d'Apixaban et un geste invasif tel le retrait ou la mise en place d'un

KT, le délai annoncé est de 20 à 30h.

Pour discuter et progresser

• Quel AC ? • Pour quelle pathologie ?• A quelle posologie ?• Quel patient ?• Date de la dernière prise/injection ?

• Quels tests ? Quand ? • Quel dosage pour la molécule? Les autres paramètres ?• Quelle interprétation et alternative ?

• Quel degré d’urgence chirurgicale ?

Recommanda(ons  ESA  2010:  hypothèse  pharmacociné(que    

Blocs  nerveux  périphériques    

*        Les  blocs  nerveux  superficiels  (bloc  axillaire,  fémoral,  scia[que  distal,  cervical  superficiel)  sous  an?coagulants  ou  sous  an?plaquekaires  seulement  si  Bénéfice  >>Risque  *        Les  blocs  profonds  (paravertébral,  plexus  lombaire)  +  Blocs  à  risque  d'une  ponc[on  artérielle  (interscalène,  supra-­‐  ou  infraclaviculaire)    =  mêmes  règles  que  pour  les  ALR  rachidiennes  à  cause  du  risque  d'hématome  rétropéritonéal    En  général,  mieux  vaut  pécher  par  excès  de  sécurité  et  appliquer  les  délais  d'interrup(on  recommandés  pour  l'ALR  rachidienne  à  tous  les  cas  d’ALR  

•  Stratégie  Management  Abla(on  de  KT  (But:  

Diminuer  risque  Hémorragique)  

– Doit  tenir  compte  pharmacociné[que  AC  (Tmax  ,T  ½  

vie  élimina?on  et  clairance  créat.  pa?ent)  

– Retrait  KT  (=  risque  lésion  Vx)  :  après  2    ½  vie  

d’élimina[on  d’AC  (=  25%  AC  dans  circula?on)  

– Temps  Minimum  avant  Réinjec[on  AC  =  8H  –  Tmax    

– +  3  jours  de  vigilance  extrême(Surveillance  Neuro)+++  

An(plaque/aires  

•  Prasugrel  (EfientR)  =  Clopidigrel  (+)  –  Famille  Thienopyridine  =  (-­‐)  irréversible  Recept.  P2Y12    –  Indica?ons  :  SCAP  traité  par  Stent  ac?f    •  Associa?on  Aspirine  +  Prasugrel  •  Durée  TT  1an  :  Dose  charge  60  mg  et  entre?en  10  mg  

•  Ticagrelor  (BriliqueR)  – Nouvel  (-­‐)  Recept.  P2Y12  :  Ac?on  directe,  Réversible,  Efficacité  Concentra?on  dépendant  

– Delais  ac?on  2H    

Anesthésie  rachidienne  et  an(plaque/aires    *  ALR  rachidienne/AG  :  Discussion  Balance  Bénéfice-­‐Risque  *  Si  Indica?on  :  

•  Respect  des  délais  d’arrêt  préconisés  des  AAP  (risque  d'hématome  spinal).    

•  Ne  pas  oublier  le  risque  d'occlusion  de  Stent  ou  de  thrombose  vasculaire  bcp  +  élevé  (morbi-­‐mortalité  20-­‐35%)  que  le  bénéfice  akendu  d'une  ALR  rachidienne.  

*  Pour  les  Blocs  Profonds,  Sécurité  =  même  délais  d’arrêt  des  AAP  que  les  ALR  Médullaires  à  l'excep?on  des  blocs  superficiels  périphériques  (  Bénéfice  >>  Risque  +  Expert  ALR  échoguidage  )  

q  ALR  périmédullaire  autorisée  sous  aspirine  75mg/j    (niveau  2)  q  Si  Risque  Chirurgical  Hémorragique  majeur  :      =    Règle  des  3-­‐5-­‐5-­‐7  Jours  

 -­‐  Normalement  toujours  laisser  l’aspirine              (Stop  J-­‐3  si  >  300mg:  indica(ons  rhumato)  

 -­‐  Clopidogrel  (PlavixR)  =  Ticagrelor(BriliqueR)  =  J-­‐5    -­‐  Prasugrel  (EfientR)  =  J-­‐7          -­‐  ATen(on  =      Duoplavin  (75mg  Clopidogrel  +  75mg  Aspirine)          Cephyl  Boiron  (330mg  aspirine)  

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Merci  de  votre  Ahen[on  

Pas  de  conflit  d’intérêt