N2 KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI N2 KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KARSİNOMUNDAAKCİĞER KARSİNOMUNDA

CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARICERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

Ahmet Üçvet, Cemil Kul, Sinan Anar, Halil Ahmet Üçvet, Cemil Kul, Sinan Anar, Halil Tözüm, Soner Gürsoy, Oktay Başok, Sadık Tözüm, Soner Gürsoy, Oktay Başok, Sadık Yaldız, Ali Alper Gülle, Serdar ŞirzaiYaldız, Ali Alper Gülle, Serdar Şirzai

İzmir Dr SS Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi İzmir Dr SS Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araş. Hast.; 1. Göğüs Cerrahi Eğitim ve Araş. Hast.; 1. Göğüs Cerrahi

KliniğiKliniği

KHDAK’de; KHDAK’de; EVRE 1AEVRE 1A CERRAHİCERRAHİ EVRE 1BEVRE 1B CERRAHİCERRAHİ EVRE 2AEVRE 2A CERRAHİCERRAHİ EVRE 2BEVRE 2B CERRAHİCERRAHİ EVRE 3AEVRE 3A ?? EVRE 3BEVRE 3B ?? EVRE 4EVRE 4 CERRAHİ DIŞICERRAHİ DIŞI

Ocak 1998 - Aralık 2005 Ocak 1998 - Aralık 2005 KHDAK nedeniyle 353 rezeksiyon KHDAK nedeniyle 353 rezeksiyon 64 (%18.13) hasta N264 (%18.13) hasta N2 Çalışma dışı; Çalışma dışı;

Operatif mortalite (2)Operatif mortalite (2)

Evre 4 (2)Evre 4 (2) 60 hasta çalışmaya alındı60 hasta çalışmaya alındı

BT N2 hst (+) ve Operabl (Tanı+veya-)BT N2 hst (+) ve Operabl (Tanı+veya-)

SERVİKAL MS / VATS / ANT MEDSERVİKAL MS / VATS / ANT MED

N2 - N2 - N2 + N2 +

TorakotomiTorakotomi Neoadj Neoadj tedted

Rezektabl (N2+/-)Rezektabl (N2+/-) UnrezUnrez

Rez+MLBDRez+MLBD KRTKRT

Adjuvan TedAdjuvan Ted

BT N2 hst (+) BT N2 hst (+)

UnrezektablUnrezektabl

NEOADJUVAN TEDNEOADJUVAN TED

BT- (kısa çapı >1cm LN yok)BT- (kısa çapı >1cm LN yok)

OperablOperabl

TORAKOTOMİTORAKOTOMİ

Rezektabl N2 (LN ve tm)Rezektabl N2 (LN ve tm) Nonrezektabl Nonrezektabl N2N2

Rezeksiyon+MLBDRezeksiyon+MLBD KT ve/veya RTKT ve/veya RT

Adjuvan TedAdjuvan Ted

7 kadın, 53 erkek7 kadın, 53 erkek Yaş ortalaması Yaş ortalaması 57.3±9.1 (38-74 arası)57.3±9.1 (38-74 arası) 8 asemptomatik, 52 semptomatik8 asemptomatik, 52 semptomatik Ek hastalık Ek hastalık yok 44yok 44

var 16var 16 Neoadjuvan tedaviNeoadjuvan tedavi 77

6 KT6 KT

1 KRT1 KRT

Preop MSPreop MS 4 hasta4 hasta OperasyonOperasyon Lobektomi (25)Lobektomi (25)

Pnömonektomi (35)Pnömonektomi (35) Ek işlemEk işlem WWedge rez. (2)edge rez. (2)

Göğüs Duvarı rez (4)Göğüs Duvarı rez (4)Segmentektomi (1)Segmentektomi (1)

3 (%5) inkomplet rez; 3 (%5) inkomplet rez;

Göğüs duvarı (1)Göğüs duvarı (1)

İnkomplet LN rez. (2)İnkomplet LN rez. (2)

HistolojiHistoloji 27 Skuamöz27 Skuamöz

33 non-skuamöz 33 non-skuamöz

22 adenoca22 adenoca

7 büyük h.li7 büyük h.li

4 adenoskuamöz 4 adenoskuamöz DifferansiasyonDifferansiasyon 9 iyi9 iyi

24 orta24 orta

18 kötü 18 kötü

Patolojik olarakPatolojik olarak

Evre 3AEvre 3A 5252

Evre 3BEvre 3B 88 T1T1 55

T2T2 3939

T3T3 88

T4T4 88

N1 (+)N1 (+) 35 35

N1 (-)N1 (-) 25 25 Tek ist LN met (+)Tek ist LN met (+) 41 41

Multipl ist LN met (+) 19Multipl ist LN met (+) 19 Tek LN met (+)Tek LN met (+) 26 26

Multipl LN met (+)Multipl LN met (+) 34 34

50 Adjuvan tedavi; 50 Adjuvan tedavi;

26 RT 26 RT

5 KT 5 KT

9 KRT9 KRT Median takip 19.9 ±16.9 (1.7-107.4) ayMedian takip 19.9 ±16.9 (1.7-107.4) ay Ortalama SK 17.05 ayOrtalama SK 17.05 ay Metastaz;Metastaz; 30 uzak30 uzak

4 lokal4 lokal

3 lokal+uzak 3 lokal+uzak 5 yıl SK: 5 yıl SK: %26.4 %26.4

GENEL SK

ZAMAN (AY)

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

5 YIL SK %26.4

SK oranlarında anlamlı fark yokSK oranlarında anlamlı fark yok Cinsiyet Cinsiyet p=0.54p=0.54 YaşYaş p=0.72p=0.72 Operasyon tipiOperasyon tipi p=0.63p=0.63 DifferansiasyonDifferansiasyon p=0.11p=0.11 Tümör histolojisiTümör histolojisi p=0.77p=0.77 Tümör büyüklüğüTümör büyüklüğü p=0.44p=0.44 T durumuT durumu p=0.92p=0.92 EvreEvre p=0.67p=0.67 N1 varlığıN1 varlığı p=0.52p=0.52

Adjuvan Tedavi

Zaman (ay)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

Var

Yok

p=0.072

%30.3

ADJUVAN TEDAVİ ŞEKLİ

ZAMAN (AY)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

RT

KT

KRT

p=0.35 (%49.9)

(%25.1)

LN SEVİYE

ZAMAN (AY)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

p=0.15

Tek

Multipl

(%32.7)

LN SAYISI

ZAMAN (AY)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

p=0.017

Tek

Multipl

(%57.5)

SELEKTİF MSSELEKTİF MS Yüksek negatif MSYüksek negatif MS %70 gereksiz MS%70 gereksiz MS Torakotomide saptanan N2’de Torakotomide saptanan N2’de

(cN0) yüksek komplet rez ve (cN0) yüksek komplet rez ve yüksek SKyüksek SK

BT’de kısa çapı >1 cm LN varlığıBT’de kısa çapı >1 cm LN varlığıSüp SulkusSüp Sulkus Erken evre KHAKErken evre KHAK

Santral büyük tmSantral büyük tm Adeno/büyük h.li Adeno/büyük h.li caca

İleri evre KHDAK İleri evre KHDAK Senkron AC caSenkron AC ca

MSMS Lemaire 2006: MS yapılan 1459 ac ca’dan Lemaire 2006: MS yapılan 1459 ac ca’dan

%23.5’inde N2/3 (+)%23.5’inde N2/3 (+) De Leyn 1997: BT’de LAP (>1,5cm) De Leyn 1997: BT’de LAP (>1,5cm)

olmayan 47/235 (%20) MS’de N2 (+)olmayan 47/235 (%20) MS’de N2 (+) Prenzel 2003: Opere edilen ve BT’de >1 Prenzel 2003: Opere edilen ve BT’de >1

cm LAP olmayan 127 hastanın %12’sinde cm LAP olmayan 127 hastanın %12’sinde

N2 (+)N2 (+)

Ann Thrac Surg 82:1185-90, EJCTS 12:706-12, Ann Thrac Surg 82:1185-90, EJCTS 12:706-12,

Chest 123:463-7Chest 123:463-7

MSMS

Fibla 2006: Ac ca nedeniyle 142 MS; Fibla 2006: Ac ca nedeniyle 142 MS;

40’ında N2/3 (+) (BT’de LN çapı < 1 cm 40’ında N2/3 (+) (BT’de LN çapı < 1 cm

olanlarda %8.5) olanlarda %8.5)

Cerfollo 2006: cN0 (PET/BT ve BT) olan Cerfollo 2006: cN0 (PET/BT ve BT) olan

136 hastadan 4’ü EUS-FNA, 3’ü MS ve 136 hastadan 4’ü EUS-FNA, 3’ü MS ve

6’sı torakotomide (toplam %11.3) N2 6’sı torakotomide (toplam %11.3) N2

(+) (+)

J Thorac Oncol 1:430-3, Chest 130:1791-5J Thorac Oncol 1:430-3, Chest 130:1791-5

1989-1996, pN2M0 702 hasta (686 takip+)1989-1996, pN2M0 702 hasta (686 takip+) BT’de >1 cm LAP= MS (%70+),BT’de >1 cm LAP= MS (%70+), Preop KT %18Preop KT %18Minimal N2Minimal N2 : cN0 (BT- veya BT+ MS-; n=354): cN0 (BT- veya BT+ MS-; n=354)Klinik N2Klinik N2 : cN2 (MS+; n=332): cN2 (MS+; n=332)Tek seviye N2Tek seviye N2 : L1: L1Multipl seviye N2Multipl seviye N2 : L2: L2 İnkomplet rezİnkomplet rez cN0: %16cN0: %16 p=.0005p=.0005

cN2: %29cN2: %29 5 yıl SK5 yıl SK cN0: %29.5cN0: %29.5 p<.0001p<.0001

cN2: %7cN2: %7 Preop KT almayanlar için 5 yıl SKPreop KT almayanlar için 5 yıl SK

cN0L1: %34cN0L1: %34cN0L2: %11cN0L2: %11cN2L1: %8cN2L1: %8cN2L2: %3cN2L2: %3

Andre F et al. J Clin Oncol 2000; 18:2981-9Andre F et al. J Clin Oncol 2000; 18:2981-9

Komplet rez olan pN2’li evre 3A 154 hasta;Komplet rez olan pN2’li evre 3A 154 hasta;

BT’de >1 cm LAP= MS,BT’de >1 cm LAP= MS, Preop KT: 22 hastaPreop KT: 22 hasta

5 yıl SK5 yıl SKcN0: cN0: %45.5%45.5 p<.0001p<.0001cN2: cN2: %12.0%12.0

Tek LN met:Tek LN met: %42.7%42.7p=.0001p=.0001

Multipl LN met:Multipl LN met: %15.5%15.5

Inoue M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:1100-6Inoue M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:1100-6

N2 Hst.da Prognostik FaktörlerN2 Hst.da Prognostik Faktörler

Suzuki 1999: cN durumu, inkomplet rez, tm büyüklüğü Suzuki 1999: cN durumu, inkomplet rez, tm büyüklüğü ve hst.lı multipl N2ve hst.lı multipl N2

Inoue 2004: Genç yaş, Sku h.li ca, üst lob yerleşimi, Inoue 2004: Genç yaş, Sku h.li ca, üst lob yerleşimi, cN0, tek seviye met.da SK daha iyicN0, tek seviye met.da SK daha iyi

Keller 2004: Sol üst lob tm.lerinde tek istasyon N2, ve Keller 2004: Sol üst lob tm.lerinde tek istasyon N2, ve N2 skip metastazda SK daha iyiN2 skip metastazda SK daha iyi

Misthos 2004: N2 skip metastazda SK daha iyiMisthos 2004: N2 skip metastazda SK daha iyi

J Thorac Cardiovasc Surg 118, J Thorac Cardiovasc Surg 127, J Thorac Cardiovasc Surg 118, J Thorac Cardiovasc Surg 127, J Thorac Cardiovasc Surg 128, Eur J Cardiothorac Surg 25J Thorac Cardiovasc Surg 128, Eur J Cardiothorac Surg 25

Perry MC 2007Perry MC 2007

Komplet rez yapılmış 37 Evre 3A (pN2) Komplet rez yapılmış 37 Evre 3A (pN2) Cerrahiden 4-8 hf sonra 4 kür KTCerrahiden 4-8 hf sonra 4 kür KT KT’den 2-4 hf sonra;KT’den 2-4 hf sonra;

RT 5000cGy veyaRT 5000cGy veyaGözlemGözlem

Median hst.sız SK 33.7’ye 16.8 ayMedian hst.sız SK 33.7’ye 16.8 ay 1 yıl SK %74’e %721 yıl SK %74’e %72 Cerrahi ve KT sonrası konsolidasyon RT’si Cerrahi ve KT sonrası konsolidasyon RT’si

evre 3A KHDAK’de sonuçları anlamlı derecede evre 3A KHDAK’de sonuçları anlamlı derecede iyileştirmedi.iyileştirmedi.

Clinical Lung Cancer 8Clinical Lung Cancer 8

Lally BE 2006Lally BE 2006

Lobektomi veya pnömonektomi yapılmış Lobektomi veya pnömonektomi yapılmış 7465 evre 2 veya 3 KHDAK (postop enaz 4 7465 evre 2 veya 3 KHDAK (postop enaz 4 ay yaşayan)ay yaşayan)

PORT veya takipPORT veya takip Genelde PORT’un; anlamlı derecede SK Genelde PORT’un; anlamlı derecede SK

iyileştirici etkisi yokiyileştirici etkisi yok N0 ve N1 hst.da SK anlamlı derecede azaldıN0 ve N1 hst.da SK anlamlı derecede azaldı N2 hst.da SK anlamlı derecede arttıN2 hst.da SK anlamlı derecede arttı

J Clinical Oncol 24J Clinical Oncol 24

Ohta Y 2006Ohta Y 2006

Komplet rez yapılmış tek seviye N2 hst Komplet rez yapılmış tek seviye N2 hst olan 94 KHDAKolan 94 KHDAK

SKSK5 yıl5 yıl %27.1%27.110 yıl10 yıl %12.1%12.1

Prognostik faktörler: Skip met, T Prognostik faktörler: Skip met, T durumu, subkarinal LN met ve adjuvan durumu, subkarinal LN met ve adjuvan KTKT

Ann Thorac Surg 81Ann Thorac Surg 81

Martin LW 2005Martin LW 2005

Rez yapılmış 353 evre 3A (pN2) KHDAKRez yapılmış 353 evre 3A (pN2) KHDAK 3 yıl SK3 yıl SK

CerrahiCerrahi %30%30Cerrahi + KT ve/veya RTCerrahi + KT ve/veya RT %38%38

p=0.004p=0.004 Rezeke evre 3A (N2) KHDAK’li hastalarda, Rezeke evre 3A (N2) KHDAK’li hastalarda,

multimodalite tedavileri sonuçları iyileştirmede multimodalite tedavileri sonuçları iyileştirmede yararlıdır. yararlıdır.

J Thorac Cardiovasc Surg 130J Thorac Cardiovasc Surg 130

GUIDELINE- CHEST 2003: 123GUIDELINE- CHEST 2003: 123 cN0, torakotomide tek seviye N2+, cN0, torakotomide tek seviye N2+,

operabl ise operabl ise rezeksiyon + MLBDrezeksiyon + MLBD

Komplet rezeke pN2 için Komplet rezeke pN2 için RT;RT; SK etki -, SK etki -, lokal rek daha azlokal rek daha az

cN2, rezektabl hastalık için cN2, rezektabl hastalık için neoadjuvan neoadjuvan tedavi ve sonrası cerrahitedavi ve sonrası cerrahi (bi- veya tri- (bi- veya tri-modal tedaviler cerrahiden daha iyi)modal tedaviler cerrahiden daha iyi)

İnkomplet rez sonrası SK kötü, İnkomplet rez sonrası SK kötü, postop RTpostop RT

Unrezektabl olanlarda Unrezektabl olanlarda KRTKRT

SONUÇSONUÇ Torakotomide saptanan ve Torakotomide saptanan ve

rezeksiyon uygulanan pN2 KHDAK rezeksiyon uygulanan pN2 KHDAK hastalarında 5 yıllık SK % 26.4hastalarında 5 yıllık SK % 26.4

Tek LN metastazlarında SK anlamlı Tek LN metastazlarında SK anlamlı derecede daha iyiderecede daha iyi

SK daha iyi;SK daha iyi;Tek ist LN metastazlarıTek ist LN metastazlarıPostop adjuvan tedavi alanlarPostop adjuvan tedavi alanlarPostop KRT alanlardaPostop KRT alanlarda