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Myome im Brennpunkt:
Anmerkungen zur
Myomembolisation
Winfried G. RossmanithFrauenklinik
Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe
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Fragestellungen der Arbeit
• Was bedeutet individualisierte Therapie von Myomen?
• Wer profitiert von welcher Therapie?• Welche Myome sollten therapiert werden?• Welche Vorteile und Ergebnisse durch
Myomembolisation?• Welches sind Nebenwirkungen / Komplikationen
dieser Therapie?
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Diagnose: Leiomyom des Uterus
100.000 stationäre Patientinnen/Jahr
Rang 12 in den stationären Diagnosen insgesamt
Rang 3 in den gynäkologischen Diagnosen
(nach „Geburt“ und „Mammakarzinom“)
Destatis (statistisches Bundesamt) 2003
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Symposion „Individualisierte Myomtherapie“5. Mai 2006 Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe
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• Therapie zugeschnitten nach– Wünschen der Patientin– Notwendigkeiten des Beschwerdebildes– Sitz des Myoms– Vorstellungen des Arztes– Indikationen /Kontraindikationen für den jeweiligen
Befund und die jeweilige Patientin– Verträglichkeit der Therapie
Was bedeutet individualisierte Therapie?
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„ ... obgleich gerade bei jungen Frauen der Erhalt des Organs wünschenswert wäre ...
... ist die Entfernung der Gebärmutter oft praktikabler ...“
Individualisiertes Therapiekonzeptversusaktuelle Realität
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Therapiedeterminanten• Die Therapienotwendigkeit von Myomen ist abhängig
von– Beschwerdesymptomatik!– Frauen mit beschwerdefreiem Uterus myomatosus werden
nicht behandelt!– Ausnahme: Myome mit starker Wachstumstendenz?
Submuköse Myome bei Frauen mit potentiellem Kinderwunsch
– Sitz und Größe der Myome– Wunsch der Patientin
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Lokalisation von Myomen
• Submukös (5 %)• Intramural (55 %)• Subserös (46 %)• Intraligamentär (4 %)
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Beschwerden durch Myome• Hypermenorrhoe• Metrorrhagien• Dysmenorrhoe• Azyklische Blutungen• Dyspareunie• Druckgefühl im Unterleib• Reizblase, Stuhldrang• Nierenschmerzen oder Pyelonephritis bei Ureterenstau• Versagen eines intraunterinen Kontrazeptivums (Spirale)• Frustraner Kinderwunsch• Abortneigung
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Therapieoptionen von Myomen
• Medikamentös• Operativ
– Operative Hysteroskopie– Myomenukleation durch
Laparoskopie / Laparotomie– Hysterektomie– Laparoskopische Gefäßligatur
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Therapieoptionen von Myomen
• Minimal-invasiove Verfahren– Myomembolisation– NMR-kontrollierter
fokussierter Ultraschall
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Therapieoptionen
Wo steht dieMyomembolisation?
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Therapiebeispiel• Frau U.W., 49 Jahre:
Druck auf Blase, Hypermenorrhoe, multiple subseröse und intramurale Myome, Wunsch nach Organerhalt
– Welche Therapie?• LNG-haltiges Intrauterinsystem• Kombinationspille• Depot-Gestagene• Operative Myomenukleationen• Myomembolisation
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TV - ARD-Ratgeber: GesundheitMyomembolisation, eine neue, in den letzten Jahren entwickelte Behandlungsform,... Sollten die guten Ergebnisse der Myomembolisation auch mittel- und ...
Internet
Myom 85600Myomembolisation 994
Myom-Embolisation
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Durchführung der Myomembolisation
Einseitige Femoraliskathetereinlage
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prosp. Kinderwunsch
Wunsch nach Organerhalt
submukös Hysterektomie
Enukleation
Embolisation
ZervixpathologieZyto o.p.B.
suprazervikal total
BB intakt Deszensus
andere Lokal.
Resektionlaparoskopisch/
offen
nicht gestielt
nicht ausschliesslich
submukös
Abgeschl.Familienplanung
Wunsch nach 100% Lösung
Invasive Therapiemöglichkeiten
Myomuterus
hysteroskopisch
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Patientinnen und Methodik
170 Patientinnen - zwischen 1999-2004- Alter: 22 – 56 Jahre, mittleres Alter: 39 Jahre - 18 Patientinnen nach früherer chirurgischer Myomentfernung - Alle Patientinnen waren symptomatisch (Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe, Druckgefühl, Grössenzunahme des Uterus)
Vordiagnostik:- MRT, nativ und T2-gewichtet- Gynäkologische Untersuchung einschliesslich Sonographie
Befunde: - einzelne oder multiple Myome- submuköse, transmurale, subseröse Myome - Myomdurchmesser bis 13 cm, Volumen bis 2100 cm3
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Klinische Ergebnisse
1/2 bis 1 Jahr nach Embolisation: Über 90 % (157 von 170) der Patientinnen hatten:- Keine oder deutlich geringere klinische Symptome
- Hypermenorrhoe in 82 % gebessert- Dysmenorrhoe in 73 % gebessert- Drucksymptome in 84 % gebessert
- Beschwerdeminderung unabhängig von der Grössenreduktion des Uterus oder der Myome
- Über 90 % der Patientinnen waren mit dem Eingriff zufrieden, würden ihn weiterempfehlen oder wieder machen lassen
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Reduktion des Uterusvolumens / MRT-Befunde
17 von 19 Pat.: Reduktion um 0 – 88 % (im Mittel 39 %)
2 von 19 Pat.: Wachstum bis zu 12,5 %
n = 19 Pat.cm3
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Reduktion des Myomvolumens / MRT-Befunde
14 von 15 Pat.: Reduktion um 0 – 100 % (im Mittel 59 %)
1 von 15 Pat.: Wachstum um 4 %
n = 15 Pat.
cm³
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Reduktion des Myomvolumens / Sono-Befunde
Reduktion um 0 – 100 %(im Mittel 58 %)
n = 39 Pat.cm³
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Postembolisation-Syndrom (1/170)
Pat. I.A., 30 Jahre- Mehrere intramurale Myome bis zu 13 cm Durchmesser,- Nach Embolisation exzessiv Analgetikaverbrauch
- Ödem und Ischämie des Uteringewebes: Krämpfe, Schmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit
- 10 Tage nach Embolisation: Akutes Nieren- und Leberversagen Aufgrund eines schnellen Zerfalls von Myommasse?
Komplikationen
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Status 1/1999
Komplikationen
Submuköse Myome mit intracavitärer Lokalisation
3 Monate nach Embolisation
Spontane Ausstossung von Myomen
Vor
Expulsion von Myomen (4/170)
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Komplizierte Ausstossung (4/170)Pat. A.R.., 46 Jahre.: - 10 Tagen bis 2 Monate nach Embolisation rezidivierend Schmerzen, Fieber, Endometritis- Fötide vaginale Sekretion: Antibiose- Keine transzervikale Ausstossung- Hysteroskopische Entfernung
Komplikationen
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Schwangerschaften (6/170)Pat. W.R. 42 Jahre: ungewollte Schwangerschaft 4 Monate nach Embolisation, unauffälliger VerlaufPat. B.D. 38 Jahre: Konzeption 21 Monate nach Embolisation, Schwangerschafts- und Geburtsverläufe normal, keine Auffälligkeiten an Fetus und Plazenta
Komplikationen
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Komplikationen
Pat. I.D., 30 Jahre: - Mehrere kleinere und mittlere transmurale Myome, erfolgreiche Embolisation
- 1 Jahr nach Embolisation erneutes Myomwachstum, deshalb auswärts laparoskopische Myomektomie
- Unerwartete Schwangerschaft 4 Wochen nach Myom- Chirurgie
- Uterusruptur in der 20. Schwangerschaftswoche, intrauteriner Fruchttod, Notfall-Hysterektomie
Schwangerschaftskomplikation (1/6 SS)
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Individualisiertes Therapiekonzept Uterus myomatosus
Diagnose:
Uterus myomatosus
symptomatisch asymptomatisch
Größenprogredienz bei Kontrolle idem
Invasive Therapie Exspektatives Vorgehen / endokrine Therapie
•Anäm.Blutungsstörungen
•Schmerzen
•Verdrängung
•Sterilität/Infertilität
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Organentfernende VerfahrenOrganentfernende VerfahrenTeil- oder Komplettentfernung des UterusTeil- oder Komplettentfernung des Uterus
organerhaltende organerhaltende TherapieverfahrenTherapieverfahrenMedikamentöse BehandlungMedikamentöse Behandlung
EmbolisationEmbolisation
MyomenukleationMyomenukleation
Individualisiertes Therapiekonzept:Behandlungsalternativen
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Zusammenfassung für die Praxis
• Die Myomembolisation ist eine sichere und effektive Alternative zu operativen Interventionen in einer Patientinnengruppe ohne Kinderwunsch.• Sie verlangt in der Indikationsstellung, Durchführung und Nachsorge die enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Gynäkologen.• Eine Myomembolisation muss gut indiziert sein, denn sie muß bei auftretenden Komplikationen gerechtfertigt werden.• Kontraindikationen müssen beachtet werden (vor allem aktiver Kinderwunsch!).• Die Erfolgsraten sind hoch bei vertretbar geringen Nebenwirkungen und Komplikationen.
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Ein weiterer kleiner Schritt ..
Tangoschule in Buenos Aires
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Empfehlungen - Konsensuskonferenz
• Myomembolisation - bei wem?
– Bei Frauen mit symptomatischem Uterus myomatosus– Bei Frauen mit multiplen Myomen– Bei Frauen mit eingeschränkter Operabilität– Nach Voroperationen am Uterus wegen Myomen – Bei symptomlosen Frauen mit schnell wachsendem
Uterus myomatosus??
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• Myomembolisation - bei wem nicht?
– Bei Beschwerdefreiheit– Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz– Bei Konstrastmittelallergie– Bei aktivem Kinderwunsch– Malignomverdächtiger Prozess im Myom (Sarkom) oder
Endometrium (Karzinom)– Schwangerschaft– Nicht zur Grössenreduktion vor geplanter operativer Entfernung
der/des Myoms
Empfehlungen - Konsensuskonferenz
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• Myomembolisation - bei wem besser nicht?
– Uterusmyome über 8-10 cm Durchmesser??– Gestielte subseröse oder submuköse Myome– Zervix-Myome oder Myome im Lig. latum– Myome über 8 cm Durchmesser– Wachstum nach der Menopause
(cave: Malignome!)– Keine Kontraindikation: Zahl der Myome!– Floride Unterbauchinfektionen
Empfehlungen - Konsensuskonferenz
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• Vor Myomembolisation - welche Befunde?
– Gynäkologische Anamnese und Untersuchung– Abdominal-vaginale Sonographie– Ggf. Hysteroskopie und Abrasio– Gegebenenfalls Planungs-MRT– Laborwerte: Blutbild, Kreatinin, Gerinnung, CRP,
Leukos, SS-Test
Empfehlungen - Konsensuskonferenz
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• Nach Myomembolisation - welche Befunde?
– Evaluation des Embolisationsergebnisses nicht vor einem halben Jahr nach Eingriff!
– Gynäkologische Anamnese und Untersuchung– Abdominal-vaginale Sonographie– Kein MRT in der Nachsorge notwendig!– Keine Laborwerte!
Empfehlungen - Konsensuskonferenz
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• Nach Myomembolisation - welche Nebenwirkungen und Risiken?
– Nekrose des Uterus– Funktionsverlust der Ovarien
(Klimakterium präcox)– Vaginaler Abgang von Myommaterial– Vaginaler Ausfluss– Strahlenbelastung
Empfehlungen - Konsensuskonferenz