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Mycoses Oculaires
DU d’imagerie rétinienne et traitements maculaires 2002
Dr C. Lemaître-LabilloyPitié-Salpétrière Paris
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Mycoses : généralités
• Infection opportunistes ubiquitaires• Notion de terrain favorisant :
• Local :– Lentilles de contact– Traumatisme par végétal– Corticothérapie
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Mycose : terrain favorisant
• Général :
– Diabète, post opératoire (abdomen, pelvis), – Néoplasie, SIDA– Iatrogène : ATB, CT, immunosuppresseurs
(greffés, maladies dysimmunitaires), chimiothérapie
– Nosocomial : cathétérisme, dialyse, valve– Toxicomanie
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Champignons pathogènes
• Levures : – Candida albicans– plus rarement C. tropicalis, C parapsilosis, C.
kruséi– saprophyte endogène : peau, muqueuses, tube
digestif
– Cryptococcus néoformans : levure encapsulée, contamination aérienne à partir des sols
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Champignons pathogènes
• Filaments :– Aspergillus : infection par inhalation des
spores• A. fumigatus et flavus• A terreus niger, nidulans plus rares
– Fusarium– Mucor
• Coccidioides, Sporothryx
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Mycoses : types d’atteinte
• Kératites infectieuses
• Cellulite orbitaire
• Endophtalmie
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Kératite fungique
• Terrain : cornée anormale et prédisposée : – traumatisme (végétaux) : intervalle libre– œil sec
• Filaments : Aspergillus, Fusarium sp
• Candida sp plus rarement
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Kératite fungique• SF torpides : photophobie, inconfort puis douleur• LAF :
– infiltrat stromal au site du traumatisme qui s ’étend avec apparition de lésions satellites
– épithélium Fluo - puis ulcération– épaississement K– anneau immunitaire de Wessely– aggravation progressive ss ATB avec extension,
hypopion, opacification totale, néovascularisation, descemétocèle, perforation et endophtalmie
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Kératite à Aspergillus
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Kératite à céphalosporidium
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Diagnostic et traitement
• Grattage +++ stromal à la lame
• Etalement immédiat sur milieu de Sabouraud, gélose au sang ou chocolat
• Fungigramme
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Traitement : prolongé (mini 6 semaines)
• Débridement• Topique :
– collyre Ampho B renforcé 0,15% associé à Rifamycine. Toxicité épithéliale
– collyre Miconazole (Daktarin) solution IV diluée à 10mg/ml ou fluconazole 0,2%
• Systémique : Fluconazole per os ou IV• Corticostéroïdes contre indiqués
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Endophtalmie candidosique
• Tableau aigu• Terrain favorisant• Rechercher signes de dissémination :
– Pseudofolliculite : barbe, signe de l’oreiller– Arthrite (spondylodiscite)– Endocardite
• Chercher porte d’entrée
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Endophtalmie candisosique
• Œil rouge, douloureux• BAV, myodésopsies• CPK• Tyndall dense, hypopion• FO :
– Abcès vitréens blancs en boules de coton– Foyer(s) blancs le plus souvent maculaires
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Candidose paracentrale
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Candidose prépapillaire
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Candidose postérieure
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Diagnostic
• Culture : prélèvements cutanés, urines, hémocultures, cathéter
• Sérodiagnostic : précipitines
• Ponction de chambre antérieure
• Vitrectomie diagnostique et thérapeutique si autres prélèvements - ou abcès vitréens
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Traitement
• Local :
• Vitrectomie thérapeutique si endophtalmiesévère avec abcès vitréens +++
• IVT d ’Amphotéricine B (Fungizone®)
• Traitement topique de l’inflammation
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Traitement
• Antifungiques systémiques :
• Amphotéricine B (Fungizone)® : – 0,7 à 1 mg/kg en débutant à doses faibles (0,1 à
0,2 mk/kg) – augmentation progressive, perfusion lente 8h– effets IIaires : fièvre, frissons, vomissements,
insuffisance rénale, choc anaphylactique
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Traitement
• Fluconazole : Triflucan ®– dose de charge 400 mg– 200 à 400 mg/jour– peu d ’effets II– efficacité comparable à l ’Amphotéricine B sur
Candida– relais per os 2 mois au moins
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Aspergillose
• Opportuniste, rare• Terrain : toxicomanie et ID iatrogène
(transplantés)• Point de départ pulmonaire si forme
systémique, avec localisations :– cutanées, – cérébrale, – endocardite,..
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Aspergillose : diagnostic paraclinique
• Elevation des IgE et PN éosinophiles• Examen direct :
– spores– filaments aspergillaires
• Culture en 2 à 4 jours • Sérodiagnostic :
– arcs précipitants– immunoélectrophorèse
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Aspergillose
• 2 formes :
– endophtalmie
– cellulite orbitaire
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Aspergillose orbitaire
• Terrain : Sinusite chronique, polypes• Développement par contiguité, fistulisation
• Masse infiltrative d’évolution lente• Pronostic vital engagé
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Aspergillose orbitaire
• Exophtalmie progressive avec :– si antérieure : ptosis mécanique– si postérieure : syndrome de l’apex progressif
• Traitement :– Débridement– Antifungiques locaux et généraux :
Amphotéricine B, nystatine, itraconazole(sporanox)
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Endophtalmie aspergillaire
• Immunodépression très sévère ou toxico• Dissémination par voie hématogène• Tableau d ’endophtalmie sévère• Foyers choriorétiniens avec abcès vitréens
blancs-jaunes• Inflammation vitréenne +++• Pronostic vital catastrophique
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Prise en charge
• Prélèvements : idem Candida + poumon• Traitement :
– IVT Ampho B après PCA– Vitrectomie– Amphotéricine B IV impérative:
• Aspergillose toujours grave• Résistance au Fluconazole
• Pronostic encore plus réservé
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Cryptococcose
• Mycose du grand immunodéprimé (VIH++)
• Pronostic vital toujours engagé
• Cryptococcose neuroméningée et pulmonaire
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Endophtalmie à Cryptocoques
• SF identiques• Segment antérieur calme en général• FO :
– Foyers jaunes– Volumineux DSR– Exsudats rétiniens et infiltration périvasculaire– Vitré calme
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Cryptococcose : foyer
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Cryptococcose : DSR
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Cryptococcoseneurophtalmologique
• Odème papillaire par HTIC• Neuropathie optique sévère• Ophtalmoplégie• Parfois atteinte du VIII….
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Cryptococcose : neuropathie optique
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Cryptococcose : traitement
• Diagnostic : prélèvements, détection de l ’Ag (agglutination latex)
• Milieu spécialisé
• Amphotéricine B ou Fluconazole :– IVT– IV
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Mucormycose orbitaire
• Urgence vitale diagnostique et thérapeutique extrême
• Porte d ’entrée : inhalation de spores dans le rhinopharynx et sinus
• Développement dans la lumière vasculaire : extension rapide par voie vasculaire aux tissus orbitaire et cérébral et infarcissementnécrotique des tissus
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Mucormycose : signes cliniques
• Infection opportuniste sur terrain favorisant: diabète cétosique, insuffisance rénale, immunodépression, hémopathie
• Douleur rétro oculaire, exophtalmie progressive, BAV, neuropathie optique
• ESCARRE NOIRE cutanée ou palatine+++• TDM : sinusite, compression locale avec
progression rapide, érosion osseuse
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Mucormycose : TDM
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Mucormycose : diagnostic
• Suspicion = prélèvements en extrême urgence (stomatologique ou ORL)
• Ecouvillonage nasal, biopsie des tissus
• Examen direct, culture
• Histopathologie
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Mucormycose : Traitement
• En extrême urgence dès le diagnostic posé• Excision chirurgicale immédiate de tous les
tissus nécrosés (examen extemporané)• Oxygénation locale et générale hyperbare• Lavage permanent aux antifungiques• Traitement antifungique IV• Traitement du terrain
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Mucormycose : évolution
• Surveillance +++++
• Si extension : nouvelle excision, exentération fréquente
• Extension par vois vasculaire aux structures cérébrales, évolution mortelle
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Mycormycose : conclusion
• Urgence diagnostique et thérapeutique• Terrain fragile• Faire ouvrir la bouche pour regarder le
palais +++• Savoir y penser• Tout retard augmente la mortalité
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Coccidioidomycose
• Rare• Sphérules infectantes à l’origine d ’une
réaction granulomateuse• iridocyclite• rétinite • choroïdite et DSR• neuropathie optique
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Conclusion
• Terrains à risque• Atteintes graves • Retard de diagnostic fréquent• Traitement prolongé• …savoir y penser devant tout malade
surtout si immunodéprimé