Mycoses Oculaires
DU d’imagerie rétinienne et traitements maculaires 2002
Dr C. Lemaître-LabilloyPitié-Salpétrière Paris
Mycoses : généralités
• Infection opportunistes ubiquitaires• Notion de terrain favorisant :
• Local :– Lentilles de contact– Traumatisme par végétal– Corticothérapie
Mycose : terrain favorisant
• Général :
– Diabète, post opératoire (abdomen, pelvis), – Néoplasie, SIDA– Iatrogène : ATB, CT, immunosuppresseurs
(greffés, maladies dysimmunitaires), chimiothérapie
– Nosocomial : cathétérisme, dialyse, valve– Toxicomanie
Champignons pathogènes
• Levures : – Candida albicans– plus rarement C. tropicalis, C parapsilosis, C.
kruséi– saprophyte endogène : peau, muqueuses, tube
digestif
– Cryptococcus néoformans : levure encapsulée, contamination aérienne à partir des sols
Champignons pathogènes
• Filaments :– Aspergillus : infection par inhalation des
spores• A. fumigatus et flavus• A terreus niger, nidulans plus rares
– Fusarium– Mucor
• Coccidioides, Sporothryx
Mycoses : types d’atteinte
• Kératites infectieuses
• Cellulite orbitaire
• Endophtalmie
Kératite fungique
• Terrain : cornée anormale et prédisposée : – traumatisme (végétaux) : intervalle libre– œil sec
• Filaments : Aspergillus, Fusarium sp
• Candida sp plus rarement
Kératite fungique• SF torpides : photophobie, inconfort puis douleur• LAF :
– infiltrat stromal au site du traumatisme qui s ’étend avec apparition de lésions satellites
– épithélium Fluo - puis ulcération– épaississement K– anneau immunitaire de Wessely– aggravation progressive ss ATB avec extension,
hypopion, opacification totale, néovascularisation, descemétocèle, perforation et endophtalmie
Kératite à Aspergillus
Kératite à céphalosporidium
Diagnostic et traitement
• Grattage +++ stromal à la lame
• Etalement immédiat sur milieu de Sabouraud, gélose au sang ou chocolat
• Fungigramme
Traitement : prolongé (mini 6 semaines)
• Débridement• Topique :
– collyre Ampho B renforcé 0,15% associé à Rifamycine. Toxicité épithéliale
– collyre Miconazole (Daktarin) solution IV diluée à 10mg/ml ou fluconazole 0,2%
• Systémique : Fluconazole per os ou IV• Corticostéroïdes contre indiqués
Endophtalmie candidosique
• Tableau aigu• Terrain favorisant• Rechercher signes de dissémination :
– Pseudofolliculite : barbe, signe de l’oreiller– Arthrite (spondylodiscite)– Endocardite
• Chercher porte d’entrée
Endophtalmie candisosique
• Œil rouge, douloureux• BAV, myodésopsies• CPK• Tyndall dense, hypopion• FO :
– Abcès vitréens blancs en boules de coton– Foyer(s) blancs le plus souvent maculaires
Candidose paracentrale
Candidose prépapillaire
Candidose postérieure
Diagnostic
• Culture : prélèvements cutanés, urines, hémocultures, cathéter
• Sérodiagnostic : précipitines
• Ponction de chambre antérieure
• Vitrectomie diagnostique et thérapeutique si autres prélèvements - ou abcès vitréens
Traitement
• Local :
• Vitrectomie thérapeutique si endophtalmiesévère avec abcès vitréens +++
• IVT d ’Amphotéricine B (Fungizone®)
• Traitement topique de l’inflammation
Traitement
• Antifungiques systémiques :
• Amphotéricine B (Fungizone)® : – 0,7 à 1 mg/kg en débutant à doses faibles (0,1 à
0,2 mk/kg) – augmentation progressive, perfusion lente 8h– effets IIaires : fièvre, frissons, vomissements,
insuffisance rénale, choc anaphylactique
Traitement
• Fluconazole : Triflucan ®– dose de charge 400 mg– 200 à 400 mg/jour– peu d ’effets II– efficacité comparable à l ’Amphotéricine B sur
Candida– relais per os 2 mois au moins
Aspergillose
• Opportuniste, rare• Terrain : toxicomanie et ID iatrogène
(transplantés)• Point de départ pulmonaire si forme
systémique, avec localisations :– cutanées, – cérébrale, – endocardite,..
Aspergillose : diagnostic paraclinique
• Elevation des IgE et PN éosinophiles• Examen direct :
– spores– filaments aspergillaires
• Culture en 2 à 4 jours • Sérodiagnostic :
– arcs précipitants– immunoélectrophorèse
Aspergillose
• 2 formes :
– endophtalmie
– cellulite orbitaire
Aspergillose orbitaire
• Terrain : Sinusite chronique, polypes• Développement par contiguité, fistulisation
• Masse infiltrative d’évolution lente• Pronostic vital engagé
Aspergillose orbitaire
• Exophtalmie progressive avec :– si antérieure : ptosis mécanique– si postérieure : syndrome de l’apex progressif
• Traitement :– Débridement– Antifungiques locaux et généraux :
Amphotéricine B, nystatine, itraconazole(sporanox)
Endophtalmie aspergillaire
• Immunodépression très sévère ou toxico• Dissémination par voie hématogène• Tableau d ’endophtalmie sévère• Foyers choriorétiniens avec abcès vitréens
blancs-jaunes• Inflammation vitréenne +++• Pronostic vital catastrophique
Prise en charge
• Prélèvements : idem Candida + poumon• Traitement :
– IVT Ampho B après PCA– Vitrectomie– Amphotéricine B IV impérative:
• Aspergillose toujours grave• Résistance au Fluconazole
• Pronostic encore plus réservé
Cryptococcose
• Mycose du grand immunodéprimé (VIH++)
• Pronostic vital toujours engagé
• Cryptococcose neuroméningée et pulmonaire
Endophtalmie à Cryptocoques
• SF identiques• Segment antérieur calme en général• FO :
– Foyers jaunes– Volumineux DSR– Exsudats rétiniens et infiltration périvasculaire– Vitré calme
Cryptococcose : foyer
Cryptococcose : DSR
Cryptococcoseneurophtalmologique
• Odème papillaire par HTIC• Neuropathie optique sévère• Ophtalmoplégie• Parfois atteinte du VIII….
Cryptococcose : neuropathie optique
Cryptococcose : traitement
• Diagnostic : prélèvements, détection de l ’Ag (agglutination latex)
• Milieu spécialisé
• Amphotéricine B ou Fluconazole :– IVT– IV
Mucormycose orbitaire
• Urgence vitale diagnostique et thérapeutique extrême
• Porte d ’entrée : inhalation de spores dans le rhinopharynx et sinus
• Développement dans la lumière vasculaire : extension rapide par voie vasculaire aux tissus orbitaire et cérébral et infarcissementnécrotique des tissus
Mucormycose : signes cliniques
• Infection opportuniste sur terrain favorisant: diabète cétosique, insuffisance rénale, immunodépression, hémopathie
• Douleur rétro oculaire, exophtalmie progressive, BAV, neuropathie optique
• ESCARRE NOIRE cutanée ou palatine+++• TDM : sinusite, compression locale avec
progression rapide, érosion osseuse
Mucormycose : TDM
Mucormycose : diagnostic
• Suspicion = prélèvements en extrême urgence (stomatologique ou ORL)
• Ecouvillonage nasal, biopsie des tissus
• Examen direct, culture
• Histopathologie
Mucormycose : Traitement
• En extrême urgence dès le diagnostic posé• Excision chirurgicale immédiate de tous les
tissus nécrosés (examen extemporané)• Oxygénation locale et générale hyperbare• Lavage permanent aux antifungiques• Traitement antifungique IV• Traitement du terrain
Mucormycose : évolution
• Surveillance +++++
• Si extension : nouvelle excision, exentération fréquente
• Extension par vois vasculaire aux structures cérébrales, évolution mortelle
Mycormycose : conclusion
• Urgence diagnostique et thérapeutique• Terrain fragile• Faire ouvrir la bouche pour regarder le
palais +++• Savoir y penser• Tout retard augmente la mortalité
Coccidioidomycose
• Rare• Sphérules infectantes à l’origine d ’une
réaction granulomateuse• iridocyclite• rétinite • choroïdite et DSR• neuropathie optique
Conclusion
• Terrains à risque• Atteintes graves • Retard de diagnostic fréquent• Traitement prolongé• …savoir y penser devant tout malade
surtout si immunodéprimé