цввтновФото

(з0 х 40 мм)зАявлвнив

о переоформлении г{атента

увм умвд России по вскому к(наиметтование территориа,'1ьного органа й3! России)

11ро:пу переоформить патент д.[1я осуществления трудовой деятельности

ш в ь ц

\,1 ь } |+!о ь ш ч

:[ведсния о6 измене::ии Ф.й.Ф.:1

чинь! и дать1 изменения

[-ра:кданство (подданство) : ч г р !\ й [- Р

$ [ Р ь й н (тйеото рождения:

(иисло) (месяш)

Адрео постоянного про)*(ива}1ия:

[окумент, удоотоверятощий личность :

населеннь|и !1

дата вь!дач "|м ш

! г р ь \) и ш

у\ А т\ 0 р г

6 5 ъ ч 2 | +[ерия[БББ *,(число) (месяш)

я и номермиграционной карть|: (нисло (месяц)

Адрес постановки йа унет по месту пребьтвания:

€рок постановки на у{ет "шАшыфм по мшгтф/т|]по меоту пребывания: (нисло) (месяц) (год) (нисло) (месяц)

Р1ЁЁ (при налинии)|

!окумент, подтвер>кдатощий владение русским язь!ком' знание истории России у1 основзаконодательотва Российской Федерации :

датавь!дач"гла ш ыыт1

датавь1дач,|-п ш п-гп(нисло) (месяц) (год)

{ерия [-|-[1| *'1

(ведения о ранее вь|данном патенте:

|1атент вь{дан: п1-оопг]т

+ Б } с 6 5 .| г & ч

ц ь ц ч ц |\ о р 0 ^ ц ц [, (,(наименование территориального органа 1!|Б,{ России,

",ца"гш.- *'."')

"! ь Б ь р с |ь ( 0 ц ч у Р А к

,( 0 9 ,{ ,/ 0 уР (

|_1 юРидттческого лица или индивидуального предпринимателя (абзац первьтй

| ] Фелерального 3акоца от 25 ъттоля 2002 г. ]ф 115-Фз (о щавовом гтоло)кении]- Российской Фелерашиив)1

|-_' физииеского лица гражданина Российской Федерации (абзац второй| | Фелерального закона от 25 рполя 2002 г. }чгз 115-Ф3 кФ щавовом положении_ РоссцйскойФелерашии>)

1_{рофессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), поосущеотвление трудовой деятельнооти:

пункта 1 статьи 13.зиностраннь[х щаждан в

пункта 1 статьи 13.зиносщан}!ъ|х граждан в

которой планируется

1|1редщд1гаемь!й срок ос)дцествления трудовой деятельности в Росоийской Федерации:

до п] п] птп(нисло) (меся:д) 1гол)

1

* ц 6 5 -1 5 п2_ Б \ {1{онтактньтй телефон:

через уполномоченну{о субъектом Российской Федерации организаци}о

неправильнь|х (лох<ньлх) сведений мо)кетповлечь за собой отказ в переоформлении патента.

|{одтверясда|о достовернооть указаннь!х мно}о в заявлении сведений.с обработкой, переданей и хранением моих пероон{ш|ьнь|х даннь|х' необходимь1х для

переоформлениядатента' согласен.

) (дата)

приема документов: ш ш п-гп регистр' 3[о:(иисло) (месяц) (гол)

енть| принял:

! (долтсность, фамилия, имя! отчсство должностного лица'

| 'ринявц|сго локументьт)

!

!Р***''* о переоформлении патента прин;{л:!

|

(полпись)

(должность, фаллилия, имя, отчоство должностного лиц4приняв1пего ре1шение о персоформлении патента)

(подпись) (лата1