1]вБтновФото

(30 х 40 мм) зАявлвнивоб оформлении патента

увм умвд России по [абаровскому кра}о(наименование территори.шьного органа йБ{ России)

[1ротпу вь|дать па'гент дл'1 осуществления трудовой деятельности

й ь[[]и1ймя:

!1и ь !- { ) ь ц 4

!

!Фтчество::

€ве/(еглия об изменении Ф.Р1.Ф':

['ршкданство (подданство) : ч к р !ни ]-{ д

ш1_[! ш

инь| и дать! изменения

п-г-"{_ш-[

'к р А]1-1 .\ дйес'го р0)кдения:

насе.гленньтй

в]з ш |п9Бт! п',' $м !*(нис;то) (месяш) 1гол)

!ата роэкдения:

|Адрес постоянного проя(ивания: ц к Р А ш и д

Аок}мент, удостоверятощий .личность:

6 { 3 ч 2!{ !+€ерияБй-[| *, дата вь|дач"|/|л пш шшш]

| , -{ { 0 6'

{ 5 8 1;€ерия и номер

'миграционнои карть{:1

дата вь|дач "ша ш 7{Ф*р1(нисло) (месяц) (гол)

Адрес постановки на учет по меоту пребьтвания:

ч \ д{ ,\ А ш !-\ 0 А с к \! г о 1. ,| о у- ь )у1^ Б А Р 0 в к

€рок поотановки на учетпо месту пребьпвания: (нисло месяц) (нисло) (месяш) (гоА)

[{ЁЁ (при т:али.тии)]

]'{окумснт' подтвер;т<датощий владение русским язь|ком' знание истории России у1 основзаконодшгельства Российской Федерации:

[ерия [[||_|| **

1руловая деятель1{ость планируется у:

п

|оридического дица или индивиду;шьного предпринимателя (абзац первьлйФедсрального закона от 25 и:оля 2002 г. м 1 15-Фз кФ правовом положенииРоссийской Федерации>)

физи.:еского лица гражданина Российской Федерации (абзац второйФелерашьг:ого закона от 25 июля 2002 т. ]ц{р 115-Ф3 кФ правовом положенииРоссийской Фелерашии>)

датавь|дач"ша ш тфт|(год)

пункта 1 статьи 13.зиносщаннь1х граждан в

г!ункта 1 статьи 13.зиносщаннь|х граждан в

|!рофессия (специа.гпьность, дол)к[!ооть, вид трудовой деятельнооти), по которой планируетсяение трудовои деятельности:

|1релг:о.::агаемь:й срок осуществления трудовой деятельности в Росоийской Федерации:

до п] [п п-гп(число) (месяш) (.од)

[ведения о ранее вь{данном патентеоеуществления труловой деятельностиФедерации):

(заполняется в слг{ае полг{ения патента дляна территории другого субъекта Российской

|1атент вь!дан:(наименование территориального органа йБ{ Роосии, вь|дав!шего патент)

|1атент': серия

:Бланк патента: серия

[рок деиствия:(нисло) (месяш)

$ ч 6 ,4

'! € о о/- г ] 1{(онтакт'нь:й телефон:

(иисло) (месяш)

]з'"","''" .'одаетоя: (нужное отметить Б -'" Б >,

|1одтвер>кда}о достоверность ук(ваннь!х мно!о в заявлении сведений.с обработкой, 'передачей у! хранением моих персон{}льнь|х даннь1х, необходимь!х для

|1олучения , соглаоен.

заявителя) (лата)

{ата приема док}ъ{ентов :

документь1 поинял:1,'1

ш ш] п-|-п регистр. }[9:(ниоло) 1месяш) (год)

(лолжность, фамилия, имя' отчество дол}(ностного лиццприняв1лего документьл)

(подпись)

(должность, фамилия' имя' отчество дол)кностного лица'приняв1пего ре1пение об оформлении патента)

(подпись) (дата)