mr p. 85 ans vasseur r. service de radiologie centrale chu charles nicolle rouen
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Mr P. 85 ansMr P. 85 ans
Vasseur R.Vasseur R.Service de Radiologie CentraleService de Radiologie Centrale
CHU Charles Nicolle ROUENCHU Charles Nicolle ROUEN
AntécédentsAntécédents
Cardiopathie mixte, ischémique et valvulaire Cardiopathie mixte, ischémique et valvulaire – Juin 2005Juin 2005 : remplacement valvulaire aortique par bioprothèse et pontage : remplacement valvulaire aortique par bioprothèse et pontage
de l'IVAde l'IVA
Terrain polyvasculaireTerrain polyvasculaire– Athérome carotidienAthérome carotidien– AAA opérée il y a 10 ansAAA opérée il y a 10 ans– AOMIAOMI
Facteurs de risques cardiovasculairesFacteurs de risques cardiovasculaires– HTAHTA– HypercholestérolémieHypercholestérolémie– Tabagisme sevré depuis 30 ansTabagisme sevré depuis 30 ans
Histoire de la maladieHistoire de la maladie
DyspnéeDyspnée
Douleurs thoraciques évoluant depuis 2 moisDouleurs thoraciques évoluant depuis 2 mois– A l’effort et au reposA l’effort et au repos
– Rétrosternales constrictivesRétrosternales constrictives
– Sans irradiationSans irradiation
– Trinitro sensiblesTrinitro sensibles
Hospitalisation en unité de soins intensifs Hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques pour surveillancecardiologiques pour surveillance
Échographie doppler trans-Échographie doppler trans-thoraciquethoracique
4 CAVITES
IRM cardiaque : séquences IRM cardiaque : séquences dynamiquesdynamiques
Séquence EG T2 monocoupe mode ciné True FISP
4 CAVITES
IRM cardiaque : IRM cardiaque : séquences morphologiquesséquences morphologiques
TSE T1 TSE T2 TSE T2 FAT SAT
4 CAVITES
IRM cardiaque : IRM cardiaque : séquences morphologiquesséquences morphologiques
PETIT AXE
TSE T1 TSE T2
TSE T2 FAT SAT TSE T1 FAT SAT
IRM cardiaque : injection de gadoliniumIRM cardiaque : injection de gadolinium
4 CAVITES
Séquence de perfusion premier passage
IRM cardiaque : injection de gadoliniumIRM cardiaque : injection de gadolinium
PETIT AXE4 CAVITES
Séquence de rehaussement tardif
CoroscannerCoroscanner
Diagnostic différentiel 1 : masse de l’OD Diagnostic différentiel 1 : masse de l’OD chez l’adultechez l’adulte
ThrombusThrombus– Plutôt OG, associé à une FA ou une IVGPlutôt OG, associé à une FA ou une IVG
– Pas de prise contraste après gadolinium ou périphérique si caillot Pas de prise contraste après gadolinium ou périphérique si caillot organiséorganisé
Métastase cardiaqueMétastase cardiaque– Fréquence : 20 à 40 fois plus fréquente que les tumeurs cardiaques Fréquence : 20 à 40 fois plus fréquente que les tumeurs cardiaques
primitivesprimitives
– Atteinte péricardique +++Atteinte péricardique +++
– Pas de contexte néoplasique connu, bilan d’extension négatifPas de contexte néoplasique connu, bilan d’extension négatif
Butany J. Lancet 2005
Sparrow PJ. Radiographics 2005
Tumeur cardiaque primitive bénigneTumeur cardiaque primitive bénigne– Fréquence : 75% des tumeurs cardiaques primitives sont bénignesFréquence : 75% des tumeurs cardiaques primitives sont bénignes
– Myxome +++Myxome +++» OG +++, septum inter-auriculaire, adjacent au foramen ovaleOG +++, septum inter-auriculaire, adjacent au foramen ovale
Tumeur cardiaque primitive maligneTumeur cardiaque primitive maligne– FréquenceFréquence
» Atteinte péricardique +++Atteinte péricardique +++» Cœur droit : 50% des tumeurs sont malignesCœur droit : 50% des tumeurs sont malignes
– Atteinte OD :Atteinte OD :» Sarcome : angiosarcome +++Sarcome : angiosarcome +++
La plus fréquente des tumeurs cardiaques primitives malignes (40%)La plus fréquente des tumeurs cardiaques primitives malignes (40%) Diagnostic tardif avec métastases fréquentesDiagnostic tardif avec métastases fréquentes
» LymphomeLymphome Rare +++Rare +++
» Même comportement en T1, T2 et après gadoMême comportement en T1, T2 et après gado
Diagnostic différentiel 2 : masse de l’OD chez l’adulteDiagnostic différentiel 2 : masse de l’OD chez l’adulte
Meng Q. Int J Cardiol. 2002
Sparrow PJ. Radiographics 2005
Diagnostic définitifDiagnostic définitif
Lymphome cardiaque primitif de type B diffus à grandes cellulesLymphome cardiaque primitif de type B diffus à grandes cellules ÉvolutionÉvolution
– Patient actuellement sous chimiothérapiePatient actuellement sous chimiothérapie– Aspect stable de la cible tumoraleAspect stable de la cible tumorale– Majoration des signes d’IVD et d’IVGMajoration des signes d’IVD et d’IVG
Lymphome cardiaque primitifLymphome cardiaque primitif
Définition et épidémiologieDéfinition et épidémiologie
DéfinitionDéfinition– Absence d’infiltration lymphomateuse en dehors du sac péricardique après Absence d’infiltration lymphomateuse en dehors du sac péricardique après
autopsie complèteautopsie complète– Masse tumorale dans le péricarde ou symptomatologie cardiaque d’infiltration Masse tumorale dans le péricarde ou symptomatologie cardiaque d’infiltration
cardiaque lymphomateuse au moment du diagnosticcardiaque lymphomateuse au moment du diagnostic
ÉpidémiologieÉpidémiologie– Rare +++Rare +++– 0,0017 à 0,28% des cancers0,0017 à 0,28% des cancers– 1,3% des tumeurs cardiaques primitives1,3% des tumeurs cardiaques primitives– 0,5% des lymphomes extra-ganglionnaires 0,5% des lymphomes extra-ganglionnaires – En augmentation depuis la fin des années 80 En augmentation depuis la fin des années 80 HIV +++ HIV +++– Prédominance masculinePrédominance masculine– Age de survenueAge de survenue
» Sujet immunodéprimés : 30-40 ansSujet immunodéprimés : 30-40 ans» Sujet immunocompétent : 60-70 ansSujet immunocompétent : 60-70 ans
Alter P. Am J Med. 2001
Butany J. Lancet 2005
Neragi-Miandoab S. Clin Onc 2007
Type histologique et symptomatologieType histologique et symptomatologie
Type histologiqueType histologique– 80% type B diffus à grandes cellules +++80% type B diffus à grandes cellules +++
Symptomatologie cliniqueSymptomatologie clinique– Triade classique des tumeurs cardiaquesTriade classique des tumeurs cardiaques
» OBSTRUCTION / EMBOLISATION / SIGNES GENERAUXOBSTRUCTION / EMBOLISATION / SIGNES GENERAUX
– Lymphome cardiaque primitifLymphome cardiaque primitif» Insuffisance ventriculaire droiteInsuffisance ventriculaire droite» Épanchement péricardique/ tamponnadeÉpanchement péricardique/ tamponnade» Dyspnée d’effortDyspnée d’effort» Douleur thoraciqueDouleur thoracique» Troubles du rythmeTroubles du rythme
Rolla G. Leuk Research 2002
Butany J. Lancet 2005
Trost B. J Nuclear Cardiol 2007
Tumeurs cardiaques = imagerie multi-modalitésTumeurs cardiaques = imagerie multi-modalités Échographie trans-thoraciqueÉchographie trans-thoracique
– Imagerie de première intention +++Imagerie de première intention +++– Limites :Limites : fenêtre acoustique étroite, champ de vue limité fenêtre acoustique étroite, champ de vue limité (VD, apex VG, racine des gros vaisseaux)(VD, apex VG, racine des gros vaisseaux), ,
opérateur dépendant, morphologie du patientopérateur dépendant, morphologie du patient Échographie trans-oesophagienneÉchographie trans-oesophagienne
– Meilleure fenêtre acoustique, excellente visualisation de la base du cœurMeilleure fenêtre acoustique, excellente visualisation de la base du cœur– Limites :Limites : champ de vue limité, inconfort, invasif champ de vue limité, inconfort, invasif
IRMIRM– Non invasif, pas d’irradiation, imagerie multiplanaireNon invasif, pas d’irradiation, imagerie multiplanaire– Pas de restriction de champ de vuePas de restriction de champ de vue– Résolution en contraste excellente : bilan d’extension loco-régional +++Résolution en contraste excellente : bilan d’extension loco-régional +++– ReproductibleReproductible– Limites :Limites : contre-indications, arythmie, calcium contre-indications, arythmie, calcium
ScannerScanner– Résolution spatiale +++Résolution spatiale +++– Artères coronaires, calciumArtères coronaires, calcium– Bilan d’extensionBilan d’extension– Limites :Limites : arythmie arythmiecoronairescoronaires
Dursun M. EJR 2005
Sparrow PJ. Radiographics 2005
Imagerie du lymphome cardiaqueImagerie du lymphome cardiaque
Caractéristiques Caractéristiques – Masse cœur Dt OD >> VDMasse cœur Dt OD >> VD– Peut envahir plusieurs cavités cardiaquesPeut envahir plusieurs cavités cardiaques– Atteinte péricardique +++Atteinte péricardique +++– Infiltrante ++Infiltrante ++
» Muscle adjacent, graisse épicardique, péricardeMuscle adjacent, graisse épicardique, péricarde» Adventice artères coronaires : coronaire droite ++Adventice artères coronaires : coronaire droite ++
Engainement fréquent mais atteinte endoluminale rare +++Engainement fréquent mais atteinte endoluminale rare +++
– IRMIRM» Iso T1, discret hyper T2 hétérogène, Gado+ hétérogèneIso T1, discret hyper T2 hétérogène, Gado+ hétérogène
– Forme atypiqueForme atypique» DiffuseDiffuse cardiomyopathie hypertrophiquecardiomyopathie hypertrophique
Dursun M. EJR 2005
Sparrow PJ. Radiographics 2005
Lee PW. Circulation 2006
DiagnosticsDiagnostics
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel– Cf cas cliniqueCf cas clinique– Sarcome : angiosarcome +++Sarcome : angiosarcome +++
» Zones de nécrose plus importantesZones de nécrose plus importantes» Plus d’atteinte valvulairePlus d’atteinte valvulaire» Composante intracavitaire plus importanteComposante intracavitaire plus importante
Diagnostic histologique définitifDiagnostic histologique définitif» Méthodes plus ou moins invasivesMéthodes plus ou moins invasives
Ponction épanchement péricardiquePonction épanchement péricardique Biopsie percutanée guidée sous scannerBiopsie percutanée guidée sous scanner Biopsie échoguidée trans oesophagienneBiopsie échoguidée trans oesophagienne Biopsie endomyocardique trans jugulaireBiopsie endomyocardique trans jugulaire Thoracotomie exploratriceThoracotomie exploratrice Grebenc ML. Radiographics 2000
Rolla G. Leuk Research 2002
Sparrow PJ. Radiographics 2005
TraitementTraitement
Réponse modeste à la radio-chimiothérapieRéponse modeste à la radio-chimiothérapie En cas de syndrome obstructif importantEn cas de syndrome obstructif important
– Chirurgie puis radio-chimiothérapie adjuvanteChirurgie puis radio-chimiothérapie adjuvante En cas de forme moins étendueEn cas de forme moins étendue
– Chimiothérapie seuleChimiothérapie seule– A base d’anthracyclinesA base d’anthracyclines– Association au Rituximab (Ac monoclonal anti-Association au Rituximab (Ac monoclonal anti-
CD20) +++CD20) +++» LNH B exprimant l’Ac CD20 de surfaceLNH B exprimant l’Ac CD20 de surface
Neragi-Miandoab S. Clin Onc 2007
ConclusionConclusion
Lymphome cardiaque primitif : tumeur rareLymphome cardiaque primitif : tumeur rare Approche diagnostique possible si démarche Approche diagnostique possible si démarche
rigoureuserigoureuse Intérêt de l’imagerie multimodalitéIntérêt de l’imagerie multimodalité
– Caractérisation lésionnelleCaractérisation lésionnelle– Bilan d’extension loco-régional et à distanceBilan d’extension loco-régional et à distance– Diagnostic difficile Diagnostic difficile radiologie interventionnelle radiologie interventionnelle– Suivi évolutifSuivi évolutif