MEDICAL RECORD

Name of patient : Mrs. Kt Sri Handayani

Admission Date : 24/02/2012,(15.00 wita)Nationality

: Indonesia

Alamat

:PT Cendana Indopearls

Penyabangan

D.O.B

: 25 years old

Bagian

:Operasi

Sex

: Female

MAIN COMPLAINT & EXPLANATIONMain Complaint

: sesak & gatal pada seluruh kulit tubuh Explanation on details:

Sejak setengah jam sebelum datang ke klinik kesehatan, saat bekerja membersihkan kerang, setelah berlangsung selama > 3 jam dia mengeluh gatal-gatal pada sekujur tubuh sampai berwarna kemerahan dengan disertai rasa sesak sampai keluar keringat, dada berdebar, terasa mau jatuh pingsan..mual-muntah (-),pusing (+) Past Medical History :

Riwayat sakit yang sama (saat bekerja membersihkan kerang,terkena gatal dan kemerahan pada kulit), dengan data periksa ke klinik kesehatan karyawan (14/2, 18/2 2012)VITAL SIGN & PHYSICAL EXAMINATION

Blood Pressure

: 85/50

Pulse Rate

: 110x / minute (teraba

lemah)Temperature

: 36,5C

Respiration

: 24x / minute

Physical Examination:

Kepala ( pucat, keringat dingin Dada ( Suara nafas (cepat), Bunyi Jantung I-II (terdengar cepat)

Perut ( keringat dingin,nyeri spontan (-) Tangan & kaki ( teraba dingin, keringat (+)DIAGNOSE & POSSIBLITIES

Working Diagnosis: Alergi/reaksi hypersensitivitas dengan kerang laut (kontak lama)Other Possibilities:

Regular Medication:Observasi di klinik

Lerzin 1x1 = V

Metyl prednisolon 3x1 = X

(setelah 1 jam kondisi penderita membaik dengan reaksi alergi berkurang (gatal dan kemerahan pada kulit), rasa sesak hilang,DOCTOR RECOMMENDATION Sebaiknya karyawan dipindahkan ke bagian yang minimal kontaknya dengan kerang laut, untuk menghindari reaksi alergi lanjutan Singaraja, 2 Maret 2012Dr. I Wayan Parna A (dokter perusahaan)