mr 15-09-2015 pansitopeni
DESCRIPTION
pansitopeniaTRANSCRIPT
MORNING REPORTSelasa, 15 September 2015PEMBIMBING :
DR., SP.PD
DOKTER MUDA JAGA :
AYU RILA, HANA, BRIYAN
Resume Pasien Triase
Astuti/P/38 th/ obs vomitting profuse/BPL
I gustin Ayu/ P/ 35 th/ asma bronkial serangan ringan/BPL
Ny. Humah/P/54 th/ Vertigo/BPL
I Nym Sudarma/L/ 45 th/ ISK/BPL
Resume Pasien Ruangan
Tn. L. Badarudin/L/58 th/566863/CKD st V
Deni Wiranda/L/17 th/566859/Pansitopeni e.c Anemia aplastik
I Gde Narda/L/49 th/ 085866/ hiperglikemi ec DM tipe 2
Abdullah/L/64 th/566860/ penurunan kesadaran ec KHONK
IDENTITAS
Nama : Tn. DW
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Narmada, Lombok barat
Pekerjaan : Siswa
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Belum
MRS : 15 september 2015
RM : 56-68-59
Tgl Pemeriksaan : 15 september 2015
Ruangan : Mawar
Anamnesis
KU : Perdarahan Gusi
RPS : Pasien rujukan Puskesmas Narmada datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan gusi berdarah sejak 1 minggu yang lalu. Perdarahan dikeluhkan setiap kali pasien sikat gigi dan ketika bangun pagi. Jumlah perdarahan biasanya ± satu sendok teh, dan berhenti bebrapa saat. Tidak terdapat keluhan perdarahan lainnya. Pasien juga mengaku jika jatuh mengeluhkan cepat memar. Selain itu, pasien juga mengeluhkan demam, pusing, lemas, pucat dan mudah lelah sejak 1 minggu yang lalu, mual (+), muntah (-), demam (+), serta terdapat bintik-bintik merah di bagian kaki yang tiba-tiba muncul sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu makan baik, BAK (+) frekuensi 2x, warna kuning, nyeri saat BAK (-). BAB (+) frekuensi 1 x sehari, warna kuning coklat, nyeri saat BAB (-), riwayat BAB hitam disangkal oleh pasien.
RPD : Riwayat keluhan serupa (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), tekanan darah tinggi (-)
RPK : Riwayat keluhan serupa (-), kencing manis (+) nenek pasien, penyakit jantung (-), asma (-), tekanan darah tinggi (-)
RPO : Pasien sebelumnya pernah mengkosumsi obat paracetamol yang dibeli sendiri ketika mengeluhkan demam dan pasien diberikan infus RL saat di Puskesmas, selanjutnya pasien langsung di Rujuk.
Con’t
R. Sosial : riwayat merokok (+), biasanya 2-3 batang perhari sejak 2 tahun yang lalu, pasien juga kadang-kadang minum kopi atau teh, riwayat minum-minuman berenergi (-), riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka aktu lama (-)
Riwayat Alergi : Makan (-), Minum (-), Obat-obatan (-)
OBJEKTIF(Pemeriksaan Fisik)
Status Generalis
KU : Sedang
Kesadaran : CM
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu (aksila) : 37,6 C
Status Lokalis
Kepala Bentuk dan Ukuran : normal
Rambut : normal, warna hitam
Edema : (-)
Parese N. VII : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri Tekan Kepala : (-)
Mata Bentuk : normal, simetris
Alis : normal
Bola mata:
exopthalmus (-/-)
nystagmus (-/-)
strabismus (-/-)
Palpebra:
edema (-/-), ptosis (-/-),
palbepra kanan/kiri : kesan normal
Konjungtiva : anemis +/+, Ikterus (-/-)
Sklera :
ikterus (-/-), perdarahan (-)
hiperemia (-/-), pterigium (-/-)
Kornea : normal, jernih
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Lensa: jernih
Telinga
Bentuk : normal
Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)
Nyeri tekan tragus : (-/-)
Pendengaran : normal
Hidung
Bentuk: simetris,
Deviasi septum : (-)
Napas cuping hidung : (-)
Perdarahan : (-), sekret (-)
Penciuman : kesan normal
Mulut
Bentuk : simetris
Bibir : pucat (+), sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)
Gigi : karies (-)
Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)
Mukosa : normal
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)
Faring : hiperemia (-)
Leher
Simetris
Deviasi trakea : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB : (-)
JVP: tidak meningkat
Hipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)
Otot bantu nafas SCM tidak aktif
Pembesaran thyroid (-)
Pulmo (Inspeksi) :
Bentuk : simetris
Ukuran : normal, barel chest (-)
Pergerakan dinding dada : simetris
Permukaan kulit : scar(-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
Iga dan sela antar iga : Pelebaran ICS (-), retraksi (-)
Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-)
Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal
Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 18x/menit
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
Pulmo (Palpasi & Perkusi) :
Palpasi
Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba lateral, thrill (-)
Nyeri tekan (-)
Pergerakan dinding dada simetris
Fremitus raba +/+ simetris
Perkusi
Sonor pada keenam lapang paru
Batas jantung paru :
Dextra ICS II linea parasternalis dekstra
Sinistra ICS V linea midklavikula sinistra
Batas paru-hepar :
Inspirasi ICS IV
Ekspirasi ICS VI
Nyeri ketok (-)
Pulmo (Auskultasi) :
Auskultasi : Suara napas vesikuler : +/+
Suara tambahan rhonki : -/-
Suara tambahan wheezing : -/-
Suara gesek pleura : (–)
Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tampak pada ICS V midklavikula sinistra
Palpasi: Iktus cordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra
Perkusi: batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra
batas kiri jantung : ICS V linea axilaris anterior
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), trill (-) gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Bentuk : distensi (-)
Umbilicus : masuk merata
Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
Perkusi : Timpani di keempat kuadran
Redup beralih (-)
Undulasi (-)
Nyeri ketok CVA : -/-
Palpasi : Turgor : normal
Tonus : normal
Nyeri tekan (-)
Hepar, lien, ginjal: tidak teraba
Extremitas
Ekstremitas atas :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Pucat: +/+
Ptekie : -/-
Clubbing finger: -/-
Koilonikia : -/-
Ekstremitas bawah :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Pucat: +/+
Ptekie : +/+
Clubbing finger: -/-
Koilonikia : -/-
Genitourinaria : tidak dievaluasi
RESUME
Pasien datang dengan perdarahan gusi, sejak 1 minggu yang lalu.
Perdarahan dikeluhkan ketika mengosok gigi dan bangun pagi.
Pasien tampak pucat, disertai pusing, demam, lemas, cepat lelah ketika beraktivitas, serta mudah memar ketika terbentur.
pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, TD 120/60, Nadi 96 x/menit, RR 16 x/menit, Tax 36,7. konjungtiva anemis, bibir dan akral tampak pucat.
Pemeriksaan Penunjang
Parameter 15/9/2015 Nilai Rujukan
HGB 3,4 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 1,01 L : 4,5 – 5,5
[10^6/µL]
WBC 3,39 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
HCT 9,6 L : 40-50 [%]
MCV 95 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 33,7 27,0-31,0 [pg]
MCHC 35,4 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 0 150-400 [10^3/ µL]
GDS 107 <160 mg%
Ureum 20 10-50 mg%
kreatinin 0,7 0,9-1,3 mg%
SGPT 9 <41 mg/dl
SGOT 8 <40 mg/dl
Assesment
Pansitopeni e.c anemia aplastik
Planning Diagnosa DL LED Faal hemostasis
Terapi
Planning Terapi
IVFD RL 20 tpm
Transfusi TC 10 unit selanjutnya PRC 2 kolf/hari
Injeksi metilprednisolon ½ vial/8jam
Injeksi lansoprolole 2x30 mg
Injeksi ceftriaxone 1 gr/hri (skin test)
Non-medikamentosa
Bed rest
PROGNOSIS
Dubia ad malam
Terima kasih