moyens thérapeutiques en rééducation et réadaptation des...
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Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation– DIU de Médecine de ReeducationModule : Moyens thérapeutiques et MPR – Reims 16 décembre 2010
Moyens thérapeutiques en rééducation et réadaptation
des troubles des fonctions cognitives
de l’adulte
P Pradat-Diehl
Service MPR Salpêtrière [email protected]
Plan• Les bases physiologiques et les méthodologies de
rééducation cognitive• Des modèles de référence : CIF, modèles cognitifs,
modèle d'apprentissages• Action sur les structures anatomiques
– La récupération après AVC de l'aphasie– Rtms et médicaments– Effet cérébral de la rééducation
• Actions sur les structures organiques cognitives– Restauration/ réorganisation/ compensation– Stimulations/ apprentissage sans erreur/ métacognition
1er Modèle de référence : CIFProblème de santé(trouble ou maladie)
Structures anatomiques
Fonctions organiquesFonctions cognitives, langage
Activité Participation
Facteurs environnementaux Facteurs personnels
Objectif : améliorer activité et participationEn agissant aux différents niveaux
Les autres modèles • Les modèles cognitifs• Les modélisations de l’apprentissage : comment
– Pour dépasser le « fait appel à » pour rééduquer “le »
– Répétition/ stimulation/ – Avec ou sans erreur– Rééducation d’une fonction ou programme de
rééducation
Bases physiologiques
Action sur les structures anatomiques
Action sur les fonctions organiques ou psychologiques
Action sur les structures anatomiques : cerveau
• Récupération après AVC• rTMS• Tt médicamenteux• Effet cérébral de la rééducation en
imagerie fonctionnelle
Une structure organique le cerveau
• 80% de l’activité cérébrale est impliquée dans du cognitif
• Spécialisation hémisphérique et par région cérébrale -> organisation en réseaux neuronaux et participation plus large pour assurer une fonction
• Récupération et action sur cette récupération• Prévention ou Diagnostic de la pathologie,
réduction initiale des lésions secondaires
Récupération de l’aphasie après AVC et effet de la rééducation XdB
• Le langage – Spécialisation hémisphérique – Réseaux neuronaux
• Récupération par l’hémisphère gauche, par l’hémisphère droit, par l’un ou l’autre,
• Action de la rééducation sur HD ou/et G • Apport des mécanismes physiologiques d’apprentissage
Décours temporel de l’activation cérébrale (Saur et al Brain 2006)
2 jours 12 jours 1 an ActivationH droitinitiale
Activation H Gauchesecondaire
14 patients aphasiquesIRMf
Hypothèse des rôles des 2 hémisphères
• Hémisphère droit– Activation précoce– Persistant en cas de lésions gauches sévères– Discussion d’un rôle défavorable à long terme du fait
d’une inhibition sur l’hémisphère gauche• Hémisphère gauche
– Activation plus tardive– Proportionnel aux performances de langage (?)– Compensation
Hypothèse du caractère inhibiteur de l’hémisphère sain sur l’hémisphère lésé
-> réactivation / libération de l h lésé
• R TMS• Stimulations magnétiques transcrâniennes
répétitives• Activatrices sur l’hémisphère lésé • Inhibitrices sur l’hémisphère sain
Stimulations magnétiques transcrânienneset aphasie
• Naeser et al : Neurocase 2005 et Brain and Language 2005
• Effet prolongé• 1 patiente aphasie globale, non fluente, sévère, à 6
ans de l’AVC• rTMS inhibitrice sur Broca Droit; 20 min pendant 10j• Dénomination avant 4/20 , à 2 mois (7/20), à 8 mois
(8/20)• 4 patients• Amélioration après rTMS et à 2mois; maintien à 8
mois 3 patients
Utilisation de la rTMS dans la rééducation de la Négligence Spatiale Unilatérale (NSU) après AVC
PHRC régional 2009-2012A Valero-Cabre, P Pradat-Diehl, P Bartomomeo, P Azouvi
• Stimulation du cortex parietal controlésionnel
• Mécanisme d’action : inhiber le cortex sain et lever l’inhibition sur le cortex pariétal droit lésé
• Hypothèse : réduction de la NSU durable
• Etude randomisée contrôlée en aveugle
• 138 patients• AVC unilatéral droit >3 mois• Randomisation rTMS/Sham• 10 séances de rTMS 1Hz ou
Sham• Évaluation répétée jusqu’à 6
mois
Traitements médicamenteux
• Activateurs ou inhibiteurs• Favorisant la récupération ou la bloquant• Adjuvants de la rééducation• Régulateurs du comportement
Imagerie cérébrale et rééducation de l'aphasie
MTR et fonctionnement cérébralBelin et al, Neurology 1996;47: 1504-1511
• Pet scanner• 7 patients aphasie non fluente• Répétition simple: activation des zones
homologues de l ’hémisphère droit.• Répétition en Mélodie thérapie et
Rythmique: activation du cortex préfrontal et Broca Gauche et désactivation à droite
Rééducation du langage Leger A et al, Neuroimage 2002, 174-183
• IRMf• 1 patient avec une apraxie de
la parole et aphasie de conduction
• Rééducation de l ’apraxie de la parole
• Amélioration de la dénomination
• Activation proche de celle observée chez les contrôles
• Dans les aires du langage hémisphériques gauches Broca et gyrus supra marginalis (pariétal) peri lesionnel
Apprentissage lexical
• 10 Patients aphasiques• 20 Sujets sains• Entraînement intensif 4
semaines• Étude en pet scanner• dans les 2 groupes• ->Amélioration de performances• ->Activations frontales
inférieures droites identiques dans les 2 groupes
• Hypothèse apprentissage plus que compensation
Raboyeau, de Boissezon et al Neurology 2008
Cl apport imagerie cérébrale fonctionnelle
• Aphasie• La rééducation modifie le fonctionnement
des régions périlésionnelles• De régions préservées dans leur
fonctionnement normal
Lésions organiques ou physiologiques
Modèles cognitifs
• Modèles théoriques de référence– Linguistiques, cognitifs etc
• Tt élémentaire, sensoriel-> tt complexe– Rééducation « bottom-up »– Rééducation « top-down »
• NSU– Attention automatique : prismes; stimulations
optocinétiques; occlusions oculaires – Contrôle volontaire de l’attention et de l’exploration,
passe par la réduction de l’anosognosie• Fct exécutives
Les moyens de rééducation et de réadaptation
RépétitionStimulation
Apprentissage sans erreurMultimodalité
RééducationRestauration - réorganisation/
compensation
et la Réadaptation?Prises en charges globales,
holistiques
Restauration
• Reprise d’un fonctionnement de même nature qu’avant l ’AVC
• Hypothèse la fonction n ’est pas détruite mais non accessible, non fonctionnelle…
• Mécanisme des rééducations par stimulation, training– hiérarchisation des difficultés– ex rééducation de l ’attention
Réorganisation (1)• Utilisation d ’une autre voie pour arriver au
même résultat• Rééducation de la lecture. Alexie par
dysfonctionnement de la voie phonologique (MP de Partz).
• Utilisation de la voie lexicale préservée pour compenser le dysfonctionnement de la voie phonologique
• Utilisation d’un relais lexical– A… Allo– estompé
Mot écrit
Analyse perceptive visuelle
Lexique orthographiqued ’entrée
Système sémantique
Lexique phonologiquede sortie
Production verbale
Conversiongraphème-phonème
Buffer phonologique
Voie phonologique Voie lexicale
Compensation/ Stratégies palliatives
• Carnet mémoire « prothèses mnésiques »• Aides à la communication code visuel• Pragmatiques de communication• Utilisation de la voix et des indices de
couleur pour permettre la reconnaissance des personnes chez les prosopagnosiques
• « alarmes » des négligents gauches• Il s’agit de véritables techniques et non des
pis aller quand rien d’autre ne fonctionne
Mise en place d'une stratégie volontaire de contrôle
• Processus « top-down »• NSU
– Prise de conscience– Ancrage à gauche– Orientation volontaire de l'attention à gauche
renforcé par des stimulations– Transfert en vie quotidienne? Capacité à
mobiliser des ressources d'attention volontaire en vie quotidienne
• Fct Exécutives
Métacognition et rééducation des FE Modèle de Stuss et Benson
• Repris en rééducation par Kennedy et al, 2008
• Connaissance de soi (Self awareness , anosognosie)
• Fonctions exécutives (plannification, résolution de problèmes, raisonnement)
• Fonctions instrumentales: mémoire, compréhension, attention, mdt
Metacognition et activités complexesMetacognitive strategy instruction
(Kennedy et al 2008)• Identifier le but • Evaluer la performance projetée dans
cette tâche• Segmenter la tâche• Identifier des solutions possibles et la
solution la plus adaptée• Contrôler l'action (self monitoring)• Pouvoir changer la stratégie si le but n'a
pas été atteint
Modèle de Stuss et Benson• Repris en rééducation par Kennedy et
al, 2008• Connaissance de soi (Self awareness ,
anosognosie)• Fonctions exécutives (plannification,
résolution de problèmes, raisonnement)• Fonctions instrumentales: mémoire,
compréhension, attention
Quelles stimulations?• Tous les modes de stimulation ne sont pas des
rééducations efficaces.• Question de l’effet à long terme• En dénomination,
– la facilitation phonologique est immédiatement efficace, à court terme
– les aides sémantiques sont plus utiles à long terme (Howard, Brain 1985)
• Négligence– effet immédiat des stimulations vestibulaires
sans effet à long terme– effet à long terme de l’adaptation
prismatique??
Rééducation sans erreur?
– Rééducation « efforfull »– retenir une information lue, un article de
journal– PQRST
• P(review) lire le texte• Q (uestion ) identifier les points cles• R (ead) relire le texte • S(tate) faire le point• T(est) répondre aux questions, résumé
Les prises en charges holistiques- programmes rééducation et réadaptation
• Prise en charge des aphasiques, groupe de communication, aides à la communication avec la famille, l ’équipe soignante
• Programmes Traumas Crâniens– Ben Yshai, Prigatano, Levine– UEROS
• Importance de l ’intervention sociale, psychologique
En pratique• Une évaluation précède toujours la
rééducation• Bilan des déficiences (bilan de langage)• Tient compte
– du délai/ accident causal– de l’évolutivité de la pathologie– des troubles associés...
• Fixer des objectifs réalistes• Faire un plan de rééducation• Réévaluer les objectifs et le plan• Professionnels concernés