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Organizacin Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

Organizacin Mundial de la Salud

Mdulos de principios deepidemiologa para el controlde enfermedades (MOPECE)

Segunda Edicin Revisada

Unidad 2: Salud y enfermedad en la poblacin

Organizacin Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana

Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A


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Catalogacin por la Biblioteca de la OPS:Organizacin Panamericana de la Salud.

Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades, segundaedicin. Washington D.C.: OPS, 2002, 46 p. (Serie PALTEX N para TcnicosMedios y Auxiliares N 24).

ISBN92 75 32407 7

I. Ttulo II. (serie)1. EPIDEMIOLOGAprincipios 2. CONTROLenfermedades3. SALUD PBLICA 4. REGION DE LAS AMERICAS

Este Mdulo de capacitacin estn especialmente destinado a los profesionales desalud de Amrica Latina y se publica dentro del Programa Ampliado de Libros deTexto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana dela Salud, organismo internacional constituido por los pases de las Amricas, parala promocin de la salud de sus habitantes y de la Fundacin Panamericana para laSalud y Educacin. Se deja constancia de que este programa est siendo ejecutadocon la cooperacin nanciera del Banco Interamericano de Desarrollo.

ISBN 92 75 32407 7 Organizacin Panamericana de la Salud, 2011


Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a laproteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los Derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentadoslos datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la OrganizacinPanamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios,ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertosproductos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe orecomiende con preferencia a otros anlogos.

De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden nicamente los autores.


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Crditos

Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades, segunda edicin,fue elaborado por el Programa Especial de Anlisis de Salud de la Ocina Central de laOrganizacin Panamericana de la Salud (Washington DC, EUA) en 2001.

Editores: Revisores tcnicos:Carlos Castillo-Salgado Gabriela FernndezOscar J Mujica Enrique VzquezEnrique Loyola Patricia GassibeJaume Canela Soledad Velzquez Edgar Navarro Patricia ArbelezRevisin editorial: Mayra CartnLucila Pacheco Eduardo Velasco

Se agradece especialmente la colaboracin de: Gilberto Ayala, Julio Alberto Armero,Xiomara Badilla, Itza Barahona de Mosca, Herbert Caballero, Marco Tulio Carranza,Roco Cuevas, Tais Dos Santos, Carlos Flores, Modesta Haughton, Jos FedericoHernndez, Marlo Libel, Miguel Machuca, Alfredo Molt, Jos Moya, Carlos Muoz,Maritza Ortega, Alberto Paredes, Rosala Quinteros, Mirta Roses, Patricia Ruiz, Gloria

Tewres, Guadalupe Verdejo, Reinaldo Viveros, as como a mltiples epidemilogos dela Regin de las Amricas, por su participacin y recomendaciones sugeridas durante elproceso de prueba de materiales.

Colaboracin para la presente Segunda Edicin Revisada:Jos Moya, Oscar J Mujica, Steven K Ault, Jacobo Finkelman, Ftima Marinho, DiegoVictoria.

Tapa, Proyecto Grco y Diagramacin:Marcus Vincius Mota de ArujoAll Type Assessora Editorial Ltda.Brasilia, Brasil.


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Indice

Contenido y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

El enfoque epidemiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Tiempo, lugar y persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Lugar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Causalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Historia natural de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

La cadena epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Agente causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Modo de transmisin del agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Puerta de eliminacin o de salida del agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Puerta de entrada en el husped . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Husped susceptible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Referencias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45


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Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

5Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Contenido y objetivos

Esta Unidad presenta algunos aspectos del perfil epidemiolgico, como la emer-gencia y reemergencia de enfermedades, los tipos de enfermedades y sus implica-ciones para la salud pblica. Menciona los principios de causalidad en epidemio-loga, la historia natural y el espectro de la enfermedad, los elementos de la cadenade infeccin y resume los aspectos bsicos de la transmisin de enfermedades enla poblacin.

Los objetivos de la presente Unidad son:

Explicar el enfoque epidemiolgico en el estudio de la salud de las pobla-ciones.

Describir la cadena epidemiolgica e identificar sus elementos. Identificar las caractersticas bsicas de la ocurrencia, transmisin y persis-

tencia de enfermedad en la poblacin


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Introduccin

La creciente complejidad de la salud en Latinoamrica se caracteriza por la persistenciade problemas tradicionales, por modificaciones de los mismos y por la aparicin de nue-

vos problemas de salud. El carcter global de la salud se expresa a travs de dos dimen-siones fundamentales: las condiciones de salud de las poblaciones y la respuesta social atales condiciones, estructurada a travs de los sistemas de salud.

Las definiciones del estado y necesidades de salud de las poblaciones varan de acuerdo conlos cambios socioeconmicos, ambientales y los avances del conocimiento, los cuales hansido utilizados para explicar la transformacin de los perfiles epidemiolgicos de los pases.En el nivel macro del modelo de determinantes de salud, el perfil epidemiolgico se configu-ra segn los cambios econmicos, sociales, polticos y culturales, mientras que en el modelode la transicin epidemiolgica, propuesto por Omran y modificado por diversos autores, los

determinantes de salud se enfocan ms desde la perspectiva de la enfermedad. La propuestaoriginal del modelo de transicin epidemiolgica asuma una evolucin lineal de los cambiosepidemiolgicos; la historia reciente ha demostrado la reversibilidad de los mismos, su natu-raleza no lineal y la coexistencia de enfermedades no transmisibles y transmisibles.

Aunque diversas enfermedades infecciosas tradicionales han sido total o parcialmentecontroladas, su importancia sigue siendo considerable en muchas reas geogrficas ypoblaciones del mundo. El sarampin, el paludismo, el clera, el dengue, la enfermedadde Chagas, las infecciones de transmisin sexual y la tuberculosis, entre otras, han reco-brado su importancia como causas de morbilidad y mortalidad a nivel global.

Adems de las transmisibles, las enfermedades crnicas y los problemas emergentes sontambin de especial relevancia. Se suma a ello el surgimiento de nuevas poblaciones enriesgo, como los trabajadores migrantes y los refugiados. Por otro lado, adems de la des-nutricin, que afecta a millones en el mundo, los cambios en los patrones alimentarioshan tenido tambin como resultado que un mayor nmero de personas consuman dietasasociadas a un riesgo mayor de enfermedades crnicas.

Los cambios demogrficos muestran una franca tendencia hacia el envejecimiento po-blacional y hacia la recomposicin de la estructura de edad de la poblacin como resul-tado de la menor fecundidad y del aumento en la esperanza de vida. El resultado de esteproceso ser tambin un aumento del nmero de personas con padecimientos crnicos

no infecciosos que, an si se mantienen constantes las actuales tasas de incidencia, ha-brn de demandar mayor atencin mdica en los prximos aos.

En Latinoamrica, las enfermedades transmisibles mantienen su importancia, en tantoque las no transmisibles, las lesiones y las toxicomanas han cobrado mayor relevanciacomo causas de morbilidad y mortalidad. Estas transformaciones son particularmentecomplejas en los pases no industrializados, en los que el modelo de desarrollo econmi-


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co ha producido una profunda desigualdad social. Este nuevo perfil epidemiolgico evi-dencia nuestra vulnerabilidad a los cambios naturales, sociales y biolgicos y demanda elfortalecimiento de las redes nacionales e internacionales de vigilancia en salud pblica.

El deterioro de los recursos naturales y la produccin de contaminantes tienen impactosobre la salud, produciendo efectos a nivel macro del tipo del calentamiento global, locual est produciendo una redistribucin en las enfermedades transmitidas por vectoresa latitudes que antes tenan menor temperatura. Esta redistribucin se ha atribuido ade-ms a la urbanizacin, la intensidad del comercio y los viajes internacionales, la defores-tacin y el desplazamiento poblacional provocado por los conflictos sociales y la guerra.

Las actividades humanas, principalmente la industrializacin, han producido cambiosen las condiciones ambientales y en la calidad del agua, tierra, aire y alimentos, con efec-tos nocivos para la salud. Estas consecuencias son de tipo directo, como los ocasionados

por la exposicin ambiental y ocupacional, como tambin indirectos, tales como losinducidos por desastres meteorolgicos, inundaciones y falta de alimentos, entre otros.

Los sistemas de salud enfrentan a su vez los problemas tradicionales de insuficiente co-bertura, concentracin urbana de recursos, retraso tecnolgico, adems de inadecuadaproductividad, baja calidad de la atencin e ineficiencia. A esto se agregan los retos de lasiniciativas de reforma, descentralizacin, privatizacin, costos crecientes y dependenciacientfica y tecnolgica. Los avances tecnolgicos se espera mejoren la capacidad de losservicios para atender la salud, siempre y cuando contribuyan a mejorar la eficiencia,racionalizar los servicios y aumentar su costo-efectividad.

Segn Abbasi (1999), las polticas neoliberales de reforma econmica y ajuste estructuralhan conducido a desigualdades sin precedente en el acceso a la seguridad social y mdicaligada al empleo, as como al aumento de riesgos ocupacionales y ambientales y a la dismi-nucin del gasto social. Las polticas de salud se encuentran en tensin entre las mayoresdemandas de acceso y calidad de los servicios de salud, estimuladas por el reconocimientodel derecho a la salud y las presiones de la apertura comercial, la privatizacin y la libertadpara elegir a los prestadores de servicios de salud. Por ltimo, los cambios culturales, prin-cipalmente los globalizadores, producen la diseminacin internacional de estilos de vidadominantes, algunos de los cuales pueden resultar nocivos para la salud.

Las condiciones cambiantes de salud representan riesgos para la poblacin y retos para

los servicios de salud. La desacertada visin lineal de la transicin epidemiolgica y ladependencia cientfico-tecnolgica condujo en aos recientes a descuidar los problemasde salud tradicionales, de tipo nutricional e infeccioso, y a privilegiar las enfermedadescrnico-degenerativas y la medicina de alta tecnologa para su atencin. La respuestaapropiada a las actuales necesidades de salud debe adecuarse a la presentacin de losnuevos problemas sin descuidar los problemas tradicionales.


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El enfoque epidemiolgico

Epidemiologa: es el estudio de la frecuencia y distribucin de los eventos de salud y

de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicacin de este estudio enla prevencin y control de los problemas de salud.

En el pasado, las enfermedades transmisibles constituan la principal causa de muerte enel mundo. Algunos efectos de la industrializacin, tales como el mejoramiento de la nu-tricin, vivienda, sanidad, agua potable y drenaje, as como el desarrollo de antibiticosy vacunas y el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiolgica permitieron elcontrol relativo de tales enfermedades. Esto, junto con la menor mortalidad infantil y lapromocin de la salud, ha conducido a un aumento en la esperanza de vida.

Al control relativo de las enfermedades transmisibles sigui el aumento de la morbilidady mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayora crnicas. En los pasesindustrializados, esto trajo un cambio importante en el perfil de mortalidad en los lti-mos cien aos; actualmente, las causas ms importantes de muerte son las enfermedadescardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles,como neumona o influenza, son responsables de una reducida proporcin de las de-funciones.

Los pases no industrializados presentan diferente evolucin. En ellos persisten las en-fermedades transmisibles y la desnutricin como causa de morbilidad y mortalidad, ob-servndose simultneamente un importante aumento de la mortalidad por enfermeda-

des no transmisibles.

Estos cambios de perfilhan tenido efectos sobre la forma de respuesta de los serviciosde salud. El trmino epidemia se aplica ahora a una frecuencia no habitual de cualquierdao a la salud o enfermedad, transmisible o no. Se han desarrollado nuevos mtodospara el estudio de enfermedades crnicas, pues las tcnicas para el estudio e investigacinde enfermedades transmisibles, que suelen tener perodos de latencia mucho ms cortos,no son totalmente aplicables a enfermedades crnicas. Por ejemplo, para investigar unbrote de gastroenteritis infecciosa la fuente de infeccin se busca en los das previos ala ocurrencia de la enfermedad. En el caso de las enfermedades crnicas, la exposicinsuele ocurrir desde 10 a 20 aos antes. Por otra parte, la magnitud de los efectos de la

exposicin, en el caso de las crnicas, suele ser pequea o moderada.

La caracterizacin epidemiolgica de las enfermedades permite conocer su naturalezay comportamiento y decidir el tipo de respuesta necesaria para su control. La Figura2.1 representa, en un esquema simple, el espectro de clasificacin de las enfermedadessegn sean transmisibles o no transmisibles y agudas o crnicas.


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des, al igual que en las clsicas enfermedades agudas infecciosas, las caractersticas delhusped humano y su entorno social y ambiental son determinantes de la produccin ono del dao a la salud. Al revisar estas y otras evidencias de cara al Siglo XXI, Reingoldconcluye que, en el futuro previsible, no parece posible erradicar las enfermedades in-fecciosas (Reingold, 2000).

Los avances en cuanto al conocimiento y control de las enfermedades transmisibles hantenido como resultado una reduccin notable de su morbilidad y mortalidad en todo elmundo, especialmente en los pases desarrollados y sobre todo en los grupos de pobla-cin en riesgo beneficiados con los programas de salud pblica.

Sin embargo, el espectro de las enfermedades transmisibles tambin est evolucionandorpidamente en relacin con un conjunto de fuertes cambios sociales y ambientales con-temporneos. El crecimiento poblacional con expansin de pobreza y migracin urbana, la

globalizacin de la tecnologa, el incremento de viajes y comercio internacional son, entreotros, cambios que afectan el riesgo de exposicin y susceptibilidad a agentes infecciosos.

Enfermedad transmisible: es cualquier enfermedad causada por un agente infecciosoespecfico o sus productos txicos, que se manifiesta por la transmisin de este agenteo sus productos, de un reservorio a un husped susceptible, ya sea directamentede una persona o animal infectado, o indirectamente por medio de un huspedintermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambienteinanimado.

Un hecho relevante en tiempos recientes es la aparicin de enfermedades transmisiblesnuevas o desconocidas y el resurgimiento de otras que ya estaban o que se crea estabancontroladas. A estas enfermedades transmisibles se les llama emergentesy reemergentes(Cuadro 2.2). Muchos factores o interaccin de factores pueden contribuir a la emergen-ciade una enfermedad transmisible (Cuadro 2.3). Las nuevas enfermedades transmisiblesemergentes pueden resultar por cambios o evolucin de los organismos existentes; las en-fermedades conocidas pueden propagarse a nuevas reas geogrficas o nuevas poblacioneshumanas; ciertas infecciones previamente no reconocidas pueden aparecer en personasque viven o trabajan en reas que estn experimentando cambios ecolgicos (por ejemplo,deforestacin o reforestacin) que incrementan la exposicin humana a insectos, animaleso fuentes ambientales que albergan agentes infecciosos nuevos o inusuales.

Enfermedad emergente: es una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanosse ha incrementado en los ltimos 25 aos del Siglo XX o que amenaza incrementarseen el futuro cercano.


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Es importante diferenciar las enfermedades emergentes aparentes, cuya incidencia au-menta como consecuencia de cambios en nuestra habilidad para detectar el agente que lacausa, de las enfermedades emergentes reales, cuya incidencia aumenta por cambios enla interaccin entre las poblaciones y el ambiente. El progresivo reemplazo de la tcnicade microaglutinacin para el diagnstico de infeccin por Leptospirapor otras basadasen la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) y el western-blot llev a una emergenciaaparentede la leptospirosis, a diferencia de la emergencia real de la legionelosis, porejemplo.

Las enfermedades transmisibles pueden reemergerdebido al desarrollo de resistenciade los agentes infecciosos existentes a los antibiticos convencionales y a los de nuevageneracin, como en el caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo. Tambin puedenreemerger por aumento de la susceptibilidad del husped inmunodeprimido, por facto-res tales como la desnutricin o la presencia de otras enfermedades, como el cncer y el

SIDA, que disminuyen su resistencia a agentes infecciosos como el bacilo tuberculosoy la Leishmania. Otra causa puede ser el debilitamiento de las medidas de salud pblicaadoptadas para infecciones previamente controladas, como la malaria, la tos ferina y latuberculosis.

Enfermedad reemergente: es una enfermedad transmisible previamente conocidaque reaparece como problema de salud pblica tras una etapa de significativodescenso de su incidencia y aparente control.

Despus de haber revisado los puntos anteriores, esta clara la relevancia de una de lastareas de la epidemiologa que es la organizacin y descripcin de los datos colectados,

para lo cual se utilizan las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona, las cua-les se detallan enseguida.


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Cuadro 2.2 Agentes etiolgicos y enfermedades transmisibles reconocidos desde 1973

Agente infeccioso Tipo Enfermedad transmisible

Rotavirus Virus Diarrea infantil, causa principal a nivel mundial

Parvovirus B19 Virus Crisis aplstica en anemia hemoltica crnica;eritema infeccioso (quinta eruptiva)

Cryptosporidium parvum Parsito Enterocolitis aguda y crnica

Ebola virus Virus Fiebre hemorrgica de Ebola

Legionella pneumophila Bacteria Enfermedad de los Legionarios

Hantaan virus Virus Fiebre hemorrgica con sndrome renal (HFRS)

Campylobacter jejuni Bacteria Enteropata, distribuida mundialmente

Virus linfotrpico humano I de clulas T(HTLV-I) Virus Leucemia-linfoma de linfocitos T

Staphylococcus aureus(cepas txicas) Bacteria Sndrome de shock txico, asociado a uso detampones

Escherichia coliO157:H7 Bacteria Sndrome urmico-hemoltico; colitishemorrgica

HTLV-II Virus Leucemia de clulas vellosas

Borrelia burgdorferi Bacteria Enfermedad de Lyme

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Virus Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Helicobacter pylori Bacteria Enfermedad pptica ulcerosa

Enterocytozoon bieneusi Parsito Diarrea persistente

Cyclospora cayetanensis Parsito Diarrea persistente

Virus herpes humano 6 (HHV-6) Virus Roseola sbita

Virus de hepatitis E Virus Hepatitis no-A, no-B de transmisin entrica

Ehrlichia chafeensis Bacteria Ehrliquiosis humana

Virus de hepatitis C Virus Hepatitis no-A, no-B de transmisin parenteral

Virus Guanarito Virus Fiebre hemorrgica venezolana

Encephalitozoon hellem Parsito Conjuntivitis; enfermedad diseminadaNuevas especies de Babesia Parsito Babesiosis atpica

Vibrio choleraeO139 Bacteria Clera epidmico; nueva cepa

Bartonella(=Rochalimaea) henselae Bacteria Enfermedad del araazo de gato; Angiomatosisbacilar

Virus sin nombre Virus Sndrome de distress respiratorio del adulto

Encephalitozoon cuniculi Parsito Enfermedad diseminada

Virus Sabi Virus Fiebre hemorrgica brasilea

Virus herpes humano 8 (HHV-8) Virus Asociado con sarcoma de Kaposi en pacientescon SIDA

Tomado y modificado de Satcher D, 1995.


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Cuadro 2.3 Factores contribuyentes de la emergencia y la reemergencia de enfermedades

transmisibles

Categoras Ejemplos especficos

Factores sociales Empobrecimiento econmico; conflictos civiles y armados;crecimiento poblacional y migracin; deterioro urbano

Atencin de salud Nuevos dispositivos mdicos; transplante de rganos y tejidos;drogas inmunosupresoras; uso masivo de antibiticos

Produccin de alimentos Globalizacin de productos alimentarios; cambios en la preparacin,procesamiento y empaque de alimentos

Conducta humana Comportamiento sexual; uso de drogas; viajes; dieta; actividades alaire libre; uso de guarderas

Cambios ambientalesDeforestacin/reforestacin; cambios en los ecosistemas del agua;inundaciones/sequas; desastres naturales; hambruna; calentamientoglobal

Infraestructura de salud pblica

Restriccin o reduccin de programas preventivos; inadecuadavigilancia de enfermedades transmisibles; escasez de personalentrenado (epidemilogos, laboratoristas, especialistas en control devectores)

Adaptacin y cambio microbianosCambios en la virulencia y produccin de toxinas; desarrollo deresistencia a drogas; microbios como cofactores en enfermedadescrnicas

Tomado y modificado de Lederberg J, 1997


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Tiempo, lugar y persona

Como se ha definido, la epidemiologa estudia la frecuencia, la distribucin y los deter-minantes de los eventos de salud en las poblaciones humanas. Los principios para el es-tudio de la distribucinde dichos eventos de salud se refieren al uso de las tres variablesclsicas de la epidemiologa: tiempo, lugar y persona. Cundo?, dnde? y en quines?son tres preguntas bsicas que el epidemilogo tiene que hacerse en forma sistemticapara poder organizar las caractersticas y comportamientos de las enfermedades y otroseventos de salud en funcin de las dimensiones temporal, espacial y poblacional queorientan el enfoque epidemiolgico.

Tiempo

Las enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza, tienen

estacionalidad(un patrn regular de variacin entre estaciones del ao), lo cual permiteanticipar su ocurrencia y adoptar medidas preventivas. La identificacin de los eventosque ocurren antes o despus de un incremento en la tasa de enfermedad permite identi-ficar factores de riesgo. Tambin es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad atravs de varios aos para describir y predecir sus ciclos(un patrn regular de variacinen perodos mayores a un ao), as como su tendencia secular(su patrn de variacino comportamiento en el tiempo).

Graficar la frecuencia de enfermedad a travs del tiempo es un recurso muy til para co-nocer la velocidad de transmisin de una enfermedad. La curva epidmicay el corredor(canal) endmicoson ejemplos de esto y se revisan en la Unidad 4 del MOPECE. Por

otra parte, la variable tiempo es de especial relevancia para la evaluacin del impacto delas intervenciones en salud, en particular para determinar el momento oportuno paramedir el efecto de la intervencin, que puede no ser inmediato. El anlisis numrico ygrfico de la frecuencia de casos de enfermedad en el tiempo, antes y despus de realizaruna intervencin, permitira evaluar su efectividad.

Lugar

La localizacin geogrfica de los problemas de salud es fundamental para conocer suextensin y velocidad de diseminacin. La unidad geogrfica puede ser el domicilio, lacalle, el barrio, la localidad, el distrito, la provincia, el estado u otro nivel de agregacin

geopoltica, y el lugar tambin puede ser una jurisdiccin de salud, un hospital, el rea detrabajo, el rea rural o urbana, el lugar de nacimiento u otro espacio de inters. El anlisisdel lugar en cuanto a sus caractersticas fsicas y biolgicas permite generar hiptesissobre posibles factores de riesgo y de transmisin.


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La utilidad de la localizacin geogrfica de la enfermedad se ilustra claramente en la cl-sica investigacin de John Snow sobre la epidemia de clera en Londres en 1849, quienrastre el origen de la fuente de infeccin hasta una bomba de agua y, al clausurarla,acab con la epidemia (Unidad 5). El advenimiento de los sistemas de informacingeogrfica(SIG) ofrece la posibilidad de enriquecer significativamente el tratamientoanaltico de la variable lugar. Los mtodos y tcnicas para el anlisis espacial de datosepidemiolgicos pueden facilitar la integracin de informacin sobre distintos deter-minantes de la salud desde el nivel individual hasta el nivel ambiental e identificar con-glomerados de casos, reas predictoras de riesgo y necesidades bsicas en salud, conreferencia especfica a una poblacin geogrficamente definida.

Persona

Las caractersticas de las personas, tales como la edad, el gnero, el estado nutricional,

sus hbitos y conductas (ocupacin y estilos de vida), y su condicin social (ingreso, es-tado civil, religin), permiten identificar la distribucin de las enfermedades y posiblesgrupos y factores de riesgo. La variacin de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo conlas caractersticas de las personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposicinde la persona a ciertos factores de riesgo, a su susceptibilidad a los mismos, o a una com-binacin de ambos.


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Causalidad

En el enfoque epidemiolgico no solo interesa la descripcin de los eventos en salud entanto a quines afecta, dnde y cundo, sino que tambin est orientado a buscar las ex-plicaciones del porqu suceden esos eventos. Es el proceso de bsqueda de la causalidadel que permite estas aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de intervencinadecuadas y la posterior evaluacin de su efectividad.

El enfoque epidemiolgicoconsidera que la enfermedad en la poblacin: i) no ocurrepor azar; ii) no se distribuye homogneamente; iii) tiene factores asociados que para sercausales cumplen con los siguientes criterios: la temporalidad (toda causa precede a suefecto), la fuerza de asociacin, la consistencia de la observacin, la especificidad de lacausa, el gradiente biolgico (efecto dosis-respuesta) y la plausibilidad biolgica (Hill,1965). El enfoque epidemiolgico tambin considera que la enfermedad en la poblacin

es un fenmeno dinmico y supropagacindepende de la interaccin entre la exposiciny la susceptibilidadde los individuos y grupos constituyentes de dicha poblacin a losfactores determinantes de la presencia de enfermedad; adems, considera que toda causaprecede a su efecto(el llamado principio de determinismo causal).

En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiologaampliamente aceptados: la Triada Epidemiolgicay el modelo de Causas Componentes,que se describen brevemente a continuacin.

La Triada Epidemiolgica es el modelo tradicional de causalidad de las enfermedadestransmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interaccin entre el agente, el

husped susceptible y el ambiente (Figura 2.2)

Figura 2.2 La triada epidemiolgica (Tomado de Gordis, 1996.)

HUESPED

VECTOR

AGENTE AMBIENTE

Fuente: Gordis, 1996.


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Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempresuficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser qumicos ofsicos. Los factores del husped son los que determinan la exposicin de un individuo:su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus caractersticas de edad, grupo tnico,constitucin gentica, gnero, estado socioeconmico y estilo de vida. Por ltimo, losfactores ambientales engloban al ambiente social, fsico y biolgico. En este modelo sebasa la cadena de infeccinque revisaremos en esta Unidad.

El Modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplicaa todo tipo de enfermedades (Rothman, 1981). Segn este modelo, la enfermedad esproducida por un conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto. A todas lasposibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes(A, B, C, D, E, F,G, H, I, J, en la Figura 2.3). Al conjunto mnimode condiciones que actan en conciertoy producen la enfermedad se le denomina causa suficiente. As, una causa suficiente es

un conjunto de causas componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa su-ficiente representa un mecanismo causal de enfermedad: la enfermedad se inicia cuandose completa una causa suficiente.

Figura 2.3 Causas suficientes y causas componentes

"#$%# %$&'"'()*( "#$%# %$&'"'()*(

E

DC

B

F G

H

I

J

A

"#$%# %$&'"'()*(

I II III

A A

B C

F

Fonte de Rothman KJ, 1986.

Una enfermedad puede tener variascausas suficientes, cada una suficiente para produ-cirla. En la Figura 2.3 se esquematizan tres causas suficientes de una misma enfermedad,cada una de ellas con sus correspondientes causas componentes. Las causas componen-tes pueden jugar un rol en uno, dos o los tres mecanismos causales. A aquella causa

componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales de laenfermedad se le llama causa necesaria (componente A).

Los factores que representan causas componentesde enfermedad incluyen los facto-res del agente, husped y ambiente de la triada epidemiolgica, as como tambin delmodelo de determinantes de la salud. Supongamos que la Figura 2.3 esquematiza las


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causas de la tuberculosis. As, la tuberculosis tendra tres causas suficientes, cada una deellas suficientepara producirla, representadas por tres pasteles. Cada causa suficiente,a su vez, tiene un conjunto mnimo de 5 factores que la componen, es decir, sus causascomponentes. En esta analoga, el componente A est presente en cada una de las trescausas suficientes; por lo tanto, es una causa necesaria para producir la tuberculosis:corresponde al Mycobacterium tuberculosis, ya que tiene que estar presente para queocurra la enfermedad (pero, como se ilustra en la figura, no bastapara que se produzcala tuberculosis). El componente B podra ser, por ejemplo, la desnutricin, que no escausa necesaria para que ocurra tuberculosis, y no se encuentra en el tercer pastel, ya quepuede ocurrir tuberculosis en ausencia de desnutricin.

Los modelos de causalidad tienen importantes implicaciones para la prevencin de en-fermedades. En trminos generales, no es necesario identificar todos los componentesde una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevencin eficaz, ya que la remo-

cin de uno solo de sus componentes bloquea la interaccin con los dems y previenela ocurrencia del efecto, es decir, de la enfermedad. No obstante, la enfermedad en lapoblacin puede seguir siendo producida por la accin de otras causas suficientes. Secomprende por ello que la nica opcin para erradicar una enfermedad es la remocinde su causa necesaria.


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Historia natural de la enfermedad

La historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta suresolucin. En otras palabras es la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedado proceso, cuando se abandona a su propio curso. El proceso se inicia con la exposicin deun husped susceptible a un agente causal y termina con la recuperacin, la discapacidado la muerte. En la Figura 2.4 se presenta el modelo tradicional de la historia natural de laenfermedad y su relacin con los niveles de prevencin propuestos por Level y Clark. Enesta figura se delimitan claramente el periodo prepatognico y patognico, el primero deellos antes de la enfermedad y refleja el momento de la interaccin del agente, el ambientey el husped. El periodo patognico muestra los cambios que se presentan en el huspeduna vez realizado un estimulo efectivo. El horizonte clnico marca el momento en el que laenfermedad es aparentemente clnica. En este modelo se remarca la importancia de las dife-rentes medidas de prevencin que se pueden llevar a cabo dependiendo del momento en que

se encuentre la enfermedad, as las actividades de prevencin primaria se desarrollan en elperiodo prepatognico y estn encaminadas al fomento a la salud y a la proteccin especifica;en la prevencin secundaria las acciones son el diagnstico precoz, el tratamiento tempranoy la limitacin del dao y la prevencin terciaria se enfoca en la rehabilitacin.

Figura 2.4 Historia natural de la enfermedad

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Historia natural de la enfermedad: se refiere a la evolucin de una enfermedad en unindividuo a travs del tiempo, en ausencia de intervencin.

Se ha descrito la historia natural de varias enfermedades, tanto transmisibles como notransmisibles, agudas o crnicas. En la Figura 2.5 se muestra otro modelo de la histo-ria natural de la enfermedad. Este modelo asume que los casos clnicos de enfermedadpasan por una fase preclnica detectable y que en ausencia de intervencin, la mayorade los casos preclnicos progresarn a la fase clnica. Como se mencion anteriormente,los perodos de tiempo de cada etapa son importantes para la deteccin, el tamizaje y laintervencin con medidas preventivas y teraputicas sobre factores del agente, huspedy ambiente (Gordis, 1996).

En las enfermedades transmisibles, el perodo de latenciaes el tiempo que transcurre

desde la infeccin hasta que la persona se vuelve infecciosa. El perodo de incubacines el tiempo que transcurre desde la infeccin hasta la presentacin de sntomas. En elcaso de las enfermedades no transmisibles la terminologa difiere un poco y se consideraque el perodo de latencia corresponde al perodo que transcurre entre el desarrollo deenfermedad subclnica hasta la presentacin de sntomas (Rothman, 1986).

Figura 2.5 Historia natural de la enfermedad

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