monsieur m 65 ans transplantation cardiaque pour cardiomyopathie ischémique en 2000 rejet précoce...
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Monsieur M 65 ans Transplantation cardiaque pour cardiomyopathie ischémique en 2000 Rejet précoce à 1 mois jugulé par un bolus de 1g de Solumédrol Traitement actuel :
• Sandimum 225 mg/j• Cellcept 1,5g/j• Prednisone 7,5mg/j• Aspirine 100mg/j• Renitec 1/2cp/j• Amlor 1/j• Stilnox 1/2cp le soir
Monsieur M
Un mois après une écorchure lors de jardinage, l’érosion s’est transformée en ulcération chronique depuis 6 semaines
Absence de douleur
Bon état général
Pas de fièvre
Examen général sans particularité• Pas d’adénopathie
HES x 25 HES x 400
PAS May-Grunwald-Giemsa
Evolution Itraconazole (Sporanox®): 400 mg/j, 4 mois
Taxinomie des Alternaria Règne Champignons Phylum ou division Deuteromycotina (Fungi imperfecti)
Ordre Moniliales
Famille Dematiaceae
Genre Alternaria sp.
Espèces Plus de 50• Alternaria alternata, Alternaria infectoria…….
INFECTIONS EMERGENTES
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1967
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
Cyclosporine
Tacrolimus,MMF
Rapamycine
52 666 4238
Clinique Atteinte surtout cutanée
• Lésion érythémato-squameuse• Papulo-nodule• Pustules • Lésions ulcérées, croûteuses, nécrotiques, verruqueuses
Topographie : zones exposées• Membres surtout, proche des articulations• Tête (10%)
Notion d’un traumatisme inconstante (15%) Lésions uniques ou multiples Mais aussi kératites, sinusites, onyxis et ostéomyélite
Diagnostic Histologie
• Granulome polymorphe• Filaments mycéliens cloisonnés de 5 à 10 m,• Structures globuleuses ovalaires de 8 à 20 m de diamètre
Diagnostic mycologique• Milieu de Sabouraud : isolement des espèces pathogènes• Milieu PCA (Pomme de terre-Carotte) : étude morphologique de la
sporulation permettant une détermination de l’espèce• PCR : technique de recherche
Facteurs favorisants
Contact avec le débris des plantes parasitées (25-27°C)
Immunodépression iatrogène
Particulièrement la corticothérapie qui fragilise le revêtement cutané plus sensible aux microtraumatismes
Patients immunodéprimés (110/130)
32%
12%
11%10%
8%
6%
4%
12%5% transplantés d'organe
maladies système
hémopathies
cushing
absence déficit
cancer
pathologies cutanées
non précisé
non retrouvé
ROLE DE l’HYPERCORTICISME (82%)
63%
3%
6%
10%
12%
6%corticothérapiegénérale
corticothérapielocale
Prise de cortisonesupposée
Hypercorticismeendogène
non précisé
aucun déficit n’a étéretrouvé
Traitements Traitement chirurgical Molécules
• Itraconazole (Sporanox®)• Voriconazole (Vfend®)• Amphotéricine B (Ambisome®)• Capsofongine (Cancidas®)
Durée du traitement: 1 à 12 mois, 1 mois après la guérison clinique
Adaptation des doses des IS (augmentation des taux) par inhibition du cytochrome P450
Infections opportunistes
• atteinte cutanée primitive ou
secondaire
• souvent peu évocatrice cliniquement
• biopsie systématique de toute lésion
non étiquetée avec examen
histologique et cultures multiples
• Abcès Aspergillus spp, Chaetoconidium, Cryptococcus
neoformans, Fusarium solani, Mucoraceae, Mycobacterium
avium-int-racellulare, M. fortuitum, M. kansasii, Nocardia spp,
Pseudomonas acruginosa, T Rubrum, M. canis
• Cellulite Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans,
Histoplasma capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Nocardia
spp, Paecilomyces, Pseudomonas aeruginosa, Prototheca spp
• Ecthyma gangréneux Candida spp, Mucoraceae, Pseudomonas
aeruginosa, autres bactéries gram négatives, Scedosporium
• Macules érythémateuses Alternaria alternata, Aspergillus
spp, Mucoraceae, H. capsulatum
• Lésions hémorragiques A. altemata, Aspergillus spp,
Candida spp, C. neoformans, H. capsulatum, Trichosporon
beigelii
• Papules-Nodules Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, Fusarium spp., H. capsulatum, Mucoraceae, M. chelonei, M. fortuitum, M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, Prototheca spp, T. beigelii, T. rubrum, Pneumocystis carinii, Rochalimea
• Plaques A. alternata, Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, M kansasii, M. tuberculosis, Prototheca spp, Coccidioides immitis, H. capsulatum.
• Pustules Aspergillus spp, C. neoformans, Fusarium spp, H. capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Prototheca spp
• Nodules sous-cutanés et/ou panniculite Candida spp,
Chaetoconidium, H. capsulatum, Mucoraceae, M. fortuitum, M.
intracellulare, M. kansasii, M. marinum, M. tuberculosis, M.
chelonei, M. malmoense, Nocardia spp, Scytalidium hyalinum,
Fusarium solani, Pseudomonas aeruginosa
• Kystes Exophiala janselmei, Scedosporium
• Vésicules-Bulles Aspergillus spp, Alternaria spp, Candida spp, C. neofonnans, Herpes simplex, Herpes zoster, Mucoraceae, Prototheca spp, Pseudomonas aeruginosa
• Ulcérations Candida spp, Rhizopus spp, H. capsulatum, cytomegalovirus
• Lésions verruqueuses et/ou kératosiques
Alternaria spp, C. immitis, Blastomyces dermatitidis, Exophiala
spp , Papilloma virus, gale
• Pseudo-mollucum contagiosum Cryptococcus, Penicillium marneffei
• Lésions angiomateuses Bartonella (Rochalimea)
• Dissémination sporotrichoïde Sporotrichose, mycobacteries, fusariose, histoplasmose, coccidioidomycose, nocardiose, blastomycose, leishmaniose
Madame T.
70 ans Transfusion après 2° accouchement en 1975 Hépatite C secondaire, génotype 2
découverte en 1992 1998: Traitement par interféron 3 mois après le début du traitement
• Aspect inflammatoire des anciennes cicatrices• Papulonodules des genoux • Lésions gingivales
2002
Madame T (suite)
12/2004 : Transplantation hépatique pour cirrhose avec varices oesophagiennes
Pas de rejet Traitement d’entretien : Prograf® 1,5 mg/j, Cellcept
250mg/j. 12/2005 : Récidive d’une fibrose hépatique
• A1-F3 au fibrotest-actitest 1/2006 : Interféron pégylé (Viraféron Peg® 0,4) +
ribavirine (Rébétol 400mg/j) 8/2006 : Récidive des lésions cutanées
Sarcoïdose et interféron
Une vingtaine de cas de sarcoïdose cutanée dans la littérature apparus sous IFN dont 9 avec IFN pégylé et ribavirine
Premier cas chez un transplanté IFN : stimulation réponse TH1 Sarcoïdose : maladie TH1 Rôle préventif partiel des IS Deuxième cas à la Pitié de sarcoïdose après
transplantation
Transplantation hépatique pour hépatite C
1/3 des greffes hépatiques pour hépatite C compliquée Récidive constante de l’hépatite C après la greffe quel
que soit le génotype Délai moyen de 10 ans entre la TH et la récidive de
cirrhose Traitement antiviral dès apparition d’une fibrose F2 ou
plus Interféron pégylé + ribavirine : 25% de réponse
prolongée IFN autorisé après greffe hépatique depuis l’utilisation
tacrolimus
Un pied rouge
Autres lésions
Acrodermatite chronique atrophiante
Manifestation tardive (1 à plusieurs années)
Europe > USA ; F>H ; adulte > enfant
Phase inflammatoire puis atrophique
Nodules ou plaques, rouges ou bleues
Extrémités, genoux, coudes
Profil vasc ; infiltrat de lymphocytes et plasmocytes, atrophie épidermique, fibrose
Neuropathie périphérique sensitive (infiltrat périvasc de l’épinèvre)
Evolution chronique sans tendance à la régression
Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)
ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE
ADULTE
1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours
ou Doxycycline 100 mg x 2/j 14-21 jours
2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours
3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie
Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours
Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)
ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE
ENFANT
1re ligne
< 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours
> 8 ansAmoxicilline
ouDoxycycline
50 mg/kg/j en trois prises4 mg/kg/j en deux prises, maximum 100 mg/prise
14-21 jours
2e ligne Céfuroxime-axétil30 mg/kg/j en deux prises,
maximum 500 mg/prise14-21 jours
3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie
Azithromycine20 mg/kg/j en une prise,
maximum 500 mg/prise10 jours
FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE
1re ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours
2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours
3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie
à partir du 2e trimestre de grossesse
Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours
Traitement des stades secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme (C)
Situations cliniques Options thérapeutiques
1re ligne 2e ligne
Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j14 à 21 jours
ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j14 à 21 jours
ou Ceftriaxone IV* 2 g/j14 à 21 jours
Autres formes de neuro-borréliosedont PF avec méningite
Ceftriaxone IV 2 g /j21 à 28 jours
Pénicilline G IV 18-24 MUI/j21 à 28 jours
ou Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours
Arthrites aiguës Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours
Amoxicilline PO 1 g x 3/j21 à 28 jours
Arthrites récidivantesou chroniques
Doxycycline PO 200 mg/j30 à 90 jours
ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j14 à 21 jours