insuffisance mitrale ischémique
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Dr Siham Hallab
Service de cardiologie-Pr R.Habbal
CHU Ibn rochd-CASABLANCA
MAROC
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L’insuffisance mitrale ischémique
une entité à part
• Une fuite qui survient sur une valve
structurellement normale
• Secondaire au remodelage ventriculaire
gauche ischémique
• « ventriculopathie »
• Sa présence grève lourdement le pronostic
de la maladie coronarienne
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L’insuffisance mitrale ischémique:
2 entités distinctes
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• 1331 patients avec
IDM
• Cohorte entre
1988 et1998
• Echocardiographie
a été réalisée à J30
chez 58% des
patients (773)
IM=50% des cas
(modérée dans
38% , moyenne
à sévère 12%)
Circulation
Volume 111(3):295-301
January 25, 2005
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• Multicenter trial (13 university-affiliated medical centers).
• 206 patients ( <7 hours of symptom) onset during their first myocardial infarction
• Contrast left ventriculography was used to document mitral regurgitation
Mitral regurgitation=13%
Moderate mitral regurgitation
Mortality X4
Ann Intern Med 1992 Aug 15;117(4):349.
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• 303 Patients IDM > 16 jours,
• Avec ou sans IM
• Suivi 5 ans
• Populations comparables sauf : NYHA,FA,territoireIDM
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Survival (±SE) after diagnosis according to presence of IMR
Survival (±SE) after diagnosis according to degree of MR
Grigioni F et al. Circulation 2001;103:1759-1764
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Classification de Carpentier
Type Mécanisme Lésions responsables
I
II
III
Mouvement valvulaire normal
Prolapsus valvulaire aveccapotage
Mouvement valvulaire limité(restriction)
Dilatation anneau perforation
Rupture de cordage(s)Élongation de cordage(s)Rupture papillaire
•Rhumatismale :Épaississement Fusion commissurale•Ischémique :Rétraction papillaireDyskinésie paroi VG
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• rupture du muscle
papillaire(postéro
Médial+++)
• Rare <1%
• Tableau hémodynamique catastrophique
Urgence chirurgicale
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Ischemic Mitral RegurgitationIschemic Mitral RegurgitationIschemic mitralIschemic mitral regurgitation: Type II dysfunctionregurgitation: Type II dysfunction
Type IIType II
Papillary muscle Papillary muscle
elongationelongation
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Circonstances de découverte
Phase aigue:
• œdème aigu du poumon massif le plus souvent avec un état hémodynamique précaire =mesures de réanimation
• OAP flash récidivant
Post infarctus
• Souffle systolique d’IM
intensité non corrélée à l’importance de la fuite
• Dyspnée d’effort voir un OAP sans facteur déclenchant chez un patient avec une cardiopathie ischémique et une dysfonction du VG
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ÉCHODOPPLER CARDIAQUE
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Échocardiographie
transthoracique
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Quantification de la sévérité de
l’IM ischémique
• surface du jet régurgité quantification
erronée
• Mesure de la veina contracta sous estimation ou surestimation de l’IM
• PISA (Proximal Isovelocity Surface
Area)= méthode de référence
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PISA (Proximal Isovelocity
Surface Area)
Prolapsus mitral IM ischémiquerhumatismale
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Evaluation de la géométrie
valvulaire mitrale
Mesures de déformation de la valve mitrale, A : mesure de l’aire sous la tente en vue 4 cavités, B :
mesure de la zone de coaptation, C : mesure de l’angle postéro latéral, D : mesure de l’anneau mitral.
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Mécanisme de l’IM
ischémique
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Évaluation du retentissement
• volume ventriculaire gauche et de la
fraction d’ejection,
• taille des oreillettes,
• fonction ventriculaire droite,
• l’insuffisance tricuspide et PAPS.
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Unfavourable TTE characteristics for
mitral valve repair in functional mitral
regurgitation
Echocardiography recommandations for the
assessment of valvular regurgitation
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Rôle de l’échocardiographie
d’effort• IM ischémique
chronique= dynamique
• pas de corrélation entre la sévérité de la fuite mitrale au repos et à l’effort
• Intérêt d’associer aux données de l’écho de repos, celles d’une évaluation à l’effort
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• la cinétique globale et segmentaire du ventricule gauche,
• la réserve contractile,
• ischémie résiduelle et son seuil d’apparition,
• quantifier les variations de la régurgitation mitrale à l’effort (SOR et VR),
• gradient trans-tricuspidienet pression artérielle pulmonaire systolique
• la symptomatologie associée (fatigue, dyspnée).
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Indications
• Soit une dyspnée ou œdème aigu
pulmonaire sans facteur déclenchant
identifié chez des patients avec
cardiopathie ischémique, dysfonction
systolique ventriculaire gauche et IM
fonctionnelle modérée de repos,
• soit une évaluation pronostique à
l’échelle individuelle
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Eur Heart J 2005;26:1528-1532
Figure 1 Survival curves according to the severity of MR. (A) at rest and (B) during exercise
![Page 29: insuffisance mitrale ischémique](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052204/55a9fe1c1a28abdb578b45bf/html5/thumbnails/29.jpg)
Figure 2 (A) Proportion of patients without admission for heart failure and (B) without major
adverse cardiac events, according to exercise-induced differences in effective regurgitant
orifice area of mitral regurgitation.
Lancellotti P et al. long-term outcome ofpatients with heart
failureand dynamic fonctional mitral regurgitatipon Eur Heart J
2005;26:1528-1532
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Nouvelles modalités
d’imagerie
• Écho 3D
• IRM
Intérêt:
• meilleure compréhension des mécanismes de la fuite mitrale
• Meilleure évaluation de la fuite
Limites:
• Peu utilisés • leur intérêt vs
échographie classique reste encore à démontrer
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INSUFFISANCE MITRALE ISCHÉMIQUE :
INTERVENIR, OUI MAIS COMMENT ?
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Traitement non chirurgical• Traitement de la cardiopathie ischémique
• Correction des FDR CVx
• traitement médical optimal=IEC, ARAII, BB, anti aldostérone, diurétiques, dérivés nitrés
Cependant
De la pression artérielle systémique
est néfaste
Diminue la montée de la pression ventriculaire G en systole effet néfaste sur la
coaptation valvulaire
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Resynchronisation
• Avantage: IM ischémique
chronique et IM fonctionnelle.
• Limites: 30% sont non répondeurs
(Les facteurs prédictifs de non-réponse
la sévérité de la fuite mitrale,
un diamètre télédiastolique
ventriculaire gauche sup à 75 mm)
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
Pontage coronarien associé à un geste
mitral = RAISONNABLE?
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pontage coronaire+ geste mitral
n’augmente pas significativement le
risque opératoire et la mortalité liée
au geste mitral seul est de 4%
Mais
est ce que l'intervention améliore
véritablement le pronostic ?
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![Page 38: insuffisance mitrale ischémique](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052204/55a9fe1c1a28abdb578b45bf/html5/thumbnails/38.jpg)
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Remplacement valvulaire
mitral
Option à envisager en cas de :
• fuite mitrale ischémique sévère avec tenting important des feuillets mitraux, source de fuite résiduelle souvent importante en cas d’annuloplastieisolée
• Fuite mitrale complexe+ cinétique anormale de la paroi latérale: RVM>Annuloplastie
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Annulopastie restrictive
• Anneau sous dimensionné
• Anneaux:rigides>flexibles, complets ou incomplets
• Limites:
ne corrige que la dilatation annulaire seule
Récidives ,
IM résiduelles +++
(70% à 3 ans)
Anneau de Carpentier-Edwards
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Annuloplastie mitrale avec formes
géométriques spécifiques
anneau GeoFormanneau Carpentier Mac
Carthy Adams (CMA) IMR
ETLogix annuloplasty ring
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Réparation bord à bord
(technique d’Alfieri)
A : intervention d’Alfieri : suture bord à bord du bord libre des feuillets mitraux créant à terme un pont fibreux
entre les valves (flèche) et 2 hémi-orifices. B : système MitraClip positionné au niveau des feuillets mitraux, en
position de capture. D : clip largué après capture des feuillets mitraux. E : vue du clip composé de 2 “grippers” et
de 2 bras
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Patients with mitral regurgitation (MR) grades 3+ or 4+ after edge-to-edge repair in patients with ischemic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, and degenerative mitral disease. Solid lines indicate predicted mean percentage of patients and dashed lines indicate 68% confidence limits from longitudinal model. • = ischemic; ○ = dilated; □ = degenerative.
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Augmentation du feuillet
antérieur
• l’élargissement du feuillet antérieur par un patch de péricarde associé à la pose d’une annuloplastie partielle et pontage coronaire
• Selon Kincaid et al., 80% de patients sans fuite mitrale supérieure ou égale au grade III ( série de 25 patients ayant une CMI + IM modérée à sévère IIIb de Carpentier avec un suivi pendant 2 ans)
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annuloplastie percutanée
• Technique:
implanter par voie veineuse jugulaire un dispositif rétractable à l’intérieur du sinus
• risque : perforation du sinus coronaire, sa thrombose, ou
atteinte de la circonflexe adjacente.
Aprincipe de l’annuloplastie mitrale percutanée par insertion d’un
dispositif constrictif dans le sinus coronaire. B : fluoroscopie,
anneau en place dans le sinus coronaire. C : système Monarc,
abandonné. D : système Carillon. E :système PTMA, abandonné
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Figure 3. Chordal-cutting procedure to relieve leaflet tethering in ischemic mitral
regurgitation. Badiwala M et al. Circulation 2009;120:1287-1293
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Section des cordages basaux chordal cutting
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Relocalisation chirurgicale du piler mitral postéro médian
Repositionnement des piliers
Rapprochement des piliers mitraux
Repositionnement des pilers par ligature de la zone infardcie
Coapsys Device
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![Page 54: insuffisance mitrale ischémique](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052204/55a9fe1c1a28abdb578b45bf/html5/thumbnails/54.jpg)
nouveautés
Le Mitra Clip peut être Envisagé
(classeIIb C) chez les patients
symptomatiques ayant une IM
sévère non opérable ou à risque
chirurgicale très élevé et une
espérance de vie!>1an)
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conclusion
• IM ischémique= fréquente qui reste sous-estimée et mal connue
• pronostic est péjoratif à tous les stades de l’évolution de la cardiopathie
• émergence de nouveaux outils et de nouvelles techniques « réparatrices
améliorer la prise en charge et le pronostic
• Techniques devant faire leurs preuves sur de larges études de cohorte
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