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Monsieur L. 47 ans est amené aux urgences par le SAMU pour dyspnée de repos survenue brutalement cette nuit à 6h du matin.
Antécédents : Cataracte opérée il y a 18 ans AIT en 2011 Tabagisme à 25 PA Anxiété traitée par propanolol au long cours
Mr L. souffre de dyspnée depuis 2011, d'apparition progressive, l'obligeant maintenant à dormir avec 2 oreillers.
Il vous dit être traité pour une bronchite depuis 3 jours.
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A l'examen clinique on trouve : PA : 140/85 FC : 110 bpm Saturation O2 : 87 % sous 5L aux lunettes
Auscultation pulmonaire : Killip 3, diminution MV aux bases
Crachats rosés, saumonés, mousseux Auscultation cardiaque normale OMI modérés, prenant le godet Glasgow 15
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Principale hypothèse diagnostique et signes de gravité à rechercher ?
Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence ?
A distance de cet épisode quel sera votre bilan étiologique ?
Quel est votre diagnostic étiologique ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique à long terme ?
Quelle amélioration de la prise en charge allez-vous discuter ?
Questions
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EPIDEMIOLOGIE
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Facteurs déterminant le débit cardiaque Débit = FC x VES VES dépendant de :
Pré-charge = Volume télédiastolique Inotropisme = contractibilité
myocardique Post-charge = pression pariétale
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Enzyme de Conversion
Stimulation ALDOSTERONE
Travail myocardique ↑Conso O2 ↑
Toxicité directesur le myocarde
DYSFONCTIONVENTRICULAIRE
Remodelage Ventriculaire-Dilatation
- Hypertrophie
Remodelage Ventriculaire-Dilatation
- Hypertrophie
Stimulationneurohormonale
Stimulationneurohormonale
Système nerveuxsympathique
StimulationSRAA
Sécrétion RENINE
Débit rénal ↓
Post-charge ↑
Signescongestifs
Pré-charge ↑
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Physiopathologie des signes cliniques ↓ du débit cardiaque : asthénie, AEG ↑ pressions de remplissage
ventriculaire: signes congestifs Gauche : dyspnée d’effort puis de
décubitus, OAP Droite : OMI, turgescence jugulaire,
HMG avec RHJ
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Mise en évidence de l’IC
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Stades NYHA de la dyspnée
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Bilan d’une IC (1)
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Bilan d’une IC (2)
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TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Stratégie thérapeutique
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Nota Bene !
L’IC n’est pas un diagnostic mais un symptôme
Traitement étiologique Traitement symptomatique :
éducation du patient règles hygiéno-diététiques +++++++ traitement médicamenteux Vaccinations grippe, pneumocoques
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Traitement médicamenteux
IEC chez tous les insuffisants cardiaques à partir de FEVG ≤ 40% même asymptomatique
Bêta-bloquants de l’insuffisance cardiaque après optimisation des IEC (FEVG ≤ 40% symptomatique ou asymptomatique en post-IDM)
Bisoprolol Carvédilol Nébivolol
Antagoniste aldostérone après optimisation des IEC et BB
ARA II en alternative des IEC
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Traitement électrique
Resynchronisation ventriculaire : Pacemaker triple chambre = 1 sonde OD, 1 sonde VD, 1 sonde VG
Indications: NYHA III ou IV malgré ttt optimal QRS > 120 ms FEVG ≤ 35 %
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Reconditionnement à l’effort Patients NYHA II-III Travail progressif, sous-maximal,
régulier Permet d’ ↑ l’extraction périphérique
d’O2
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Indications des différentes classes thérapeutiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque
IEC/ARA2
B-bloquant
aldactone Ivabradine diurétiques
Stade I +
Stade II + + + + si FC>70Si stase
Stade III + + + + si FC>70Si stase
Stade IV + + + + si FC>70
Si stase
digitaliques
Si ACFA
Si ACFA
Si ACFA
Si ACFA
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Monsieur L. 47 ans est amené aux urgences par le SAMU pour dyspnée de repos survenue brutalement cette nuit à 6h du matin.
Antécédents :
Cataracte opérée il y a 18 ans
AIT en 2011
Tabagisme non sevré, à 25 PA
Anxiété traitée par propanolol au long cours
Mr L. souffre de dyspnée depuis 2011, d'apparition progressive, l'obligeant maintenant à dormir avec 2 oreillers.
Il vous dit être traité pour une bronchite depuis 3 jours.
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A l'examen clinique on trouve : PA : 140/85
FC : 110 bpm
Saturation O2 : 87 % sous 5L aux lunettes
Auscultation pulmonaire : Killip 3, diminution MV aux bases
Crachats rosés, saumonés, mousseux
Auscultation cardiaque normale
OMI modérés, prenant le godet
Glasgow 15
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Principale hypothèse diagnostique et signes de gravité à rechercher ?
Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence?
A distance de cet épisode quel sera votre bilan étiologique ?
Quel est votre diagnostic étiologique ? Quelle est votre prise en charge
thérapeutique à long terme ? Quelle amélioration de la prise en charge
allez-vous discuter ?
Questions
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Insuffisance cardiaque chronique compliquée d'un OAP chez un homme de 47 ans avec facteur déclenchant infectieux.
Signes de gravité (HAS 2006) : Signes de choc : PAS < 85/90 mmHg ou PA < 30
mmHg par rapport à la TA habituelle, troubles de conscience, marbrures
Détresse respiratoire aiguë : Fréquence respiratoire > 30/mn, tirage, sueurs profuses, cyanose, fréquence cardiaque > 150/mn
Epuisement : diminution de la FR avec aggravation de la cyanose, FR < 12/mn avec signes d’OAP persistants, confusion, fréquence cardiaque < 40/mn
Syndrome coranarien aigu : sus-ST, douleur thoracique
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Signes de gravité (Collège national des enseignants de réanimation) :
Tachypnée > 30/mn ou bradypnée
Cyanose, marbrures
Troubles de conscience
PAS < 100 mmHg
Rapidité de la déterioration clinique
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Principale hypothèse diagnostique et signes de gravité à rechercher en ?
Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence ?
A distance de cet épisode quel sera votre bilan étiologique ?
Quel est votre diagnostic étiologique ? Quelle est votre prise en charge
thérapeutique à long terme ? Quelle amélioration de la prise en charge
allez-vous discuter ?
Questions
![Page 26: Monsieur L. 47 ans est amené aux urgences par le SAMU pour dyspnée de repos survenue brutalement cette nuit à 6h du matin. Antécédents : Cataracte opérée](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b4ba0/html5/thumbnails/26.jpg)
Traitement de l'OAP Hospitalisation en urgence
Mise en condition : VVP x 2, monitorage
Traitement symptomatique
Position semi-assise
Oxygénothérapie avec objectif de sat >90%
Diurétiques de l'anse IV forte dose : furosémide dose de charge 1 mg/Kg IVD, répétée en fonction de l'amélioration clinique
Dérivés nitrés : isosorbide dinitrate (risordan) IV au PSE : début à 0.5 mg/h, à augmenter selon la réponse en PA
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Mesures associées
- Anticoagulation préventive
- Arrêt des béta bloquants
Surveillance
- Clinique : symptomes respiratoires, auscultation, spO2, fréquence respi, diurèse, poids, PA.
- Paraclinique : ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie), RP
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Principale hypothèse diagnostique et signes de gravité à rechercher ?
Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence?
A J3 de cet épisode le patient est stabilisé, quel sera votre bilan ?
Quel est votre diagnostic étiologique ? Quelle est votre prise en charge
thérapeutique à long terme ? Quelle amélioration de la prise en charge
allez-vous discuter ?
Questions
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BILAN ECG 12 dérivations RT Echographie-doppler cardiaque trans-thoracique Coronarographie Bilan biologique standard : NFS, plaquettes, iono
sanguin, bilan rénal, hépatique, uricémie, bilan lipidique complet, bilan thyroïdien, calcémie, troponine, CPK, bandelette urinaire
BNP, NT-proBNP Sérologie virale : VIH Ferritinémie, CST Dosage vit B1, sélénium, phosphore...
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RÉSULTATS
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RP normale
ETT : cavités non dilatées avec HVG concentrique hypokinésie globale,
FEVG = 33%
BU : Prot ++
Coronarographie normale
Iono sanguin : Na 134 mmol/L, clairance créatinine 120 mL/min
VGM 85, Hb 14g/dL, Ht 45 %, CCMH 32, Leuco 8000, Plaquettes 350 000
ASAT 40, ALAT 20
CPK 100 , Tropo < 0,02
Ferritine : 200, CST : 30%
Sérologie VIH négative
CT : 2,5 g/L LDL : 1,8 g/L HDL : 0,7 g/L TG : 1,8 g/L
Glycémie à jeun : 4,8 mmol/L
NT-proBNP : 4262 pg/mL
Vit B1, sélenium, phosphore : normal
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Interprétez ce bilan. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques si le patient vous apprend que ses 2 frères présentent la même maladie cardiaque, ainsi que sa mère qui est âgée ?
Le patient se souvient que l’un de ses frères s’est fait soigné aux Etats-Unis par un traitement longtemps indisponible en France.
Questions
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DIAGNOSTIC
Cardiomyopathie hypertrophique
Maladie de Fabry
Cardiopathie hypertensive
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MALADIE DE FABRY
Maladie génétique liée à l'X Incidence mal connue Surcharge lysosomale par déficit en alpha-
galactosidase A Atteinte rénale, cardiaque, neurologique, pulmonaire,
ostéo-articulaire, oculaire, cutanée Forme classique, forme atténuée, variant cardiaque,
femmes hétérozygotes Activité alpha-galactosidase dans les leucocytes,
diagnostique génétique Traitement spécifique : TES
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Principale hypothèse diagnostique et signes de gravité à rechercher ?
Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence?
A J3 de cet épisode le patient est stabilisé, quel sera votre bilan ?
Quel est votre diagnostic étiologique ? Quelle est votre prise en charge
thérapeutique à long terme ? Quelle amélioration de la prise en charge
allez-vous discuter ?
Questions
![Page 36: Monsieur L. 47 ans est amené aux urgences par le SAMU pour dyspnée de repos survenue brutalement cette nuit à 6h du matin. Antécédents : Cataracte opérée](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b4ba0/html5/thumbnails/36.jpg)
PRISE EN CHARGE Ttt de l'insuffisance cardiaque chronique :
- Bétabloquant cardioséléctif - IEC- Règles hygiéno-diététiques : régime désodé, restriction
hydrique, arrêt du tabac, réduction pondérale- Education thérapeutique- Reconditionnement à l'effort- Vaccinations grippe, pneumocoque- Diurétiques de l'anse si rétention hydrosodée
Ttt de la maladie de Fabry : Traitement Enzymatique Substitutif
Agalsidase alpha ou bêta
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1 AN PLUS TARD... Vous revoyez Mr L, il est de nouveau essoufflé malgré une
bonne prise de son traitement. Il est en stade 3 NYHA, FEVG = 30%.
Il présente cet ECG :
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Principale hypothèse diagnostique et signes de gravité à rechercher ?
Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence ?
A J3 de cet épisode le patient est stabilisé, quel sera votre bilan ?
Quel est votre diagnostic étiologique ? Quelle est votre prise en charge
thérapeutique à long terme ? Quelle amélioration de la prise en charge
allez-vous discuter ?
Questions
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Resynchronisation ventriculaire
Pacemaker triple chambre
Patient NYHA III sous traitement médical optimal et porteur d'une CMD et FEVG < 35 %, en rythme sinusal
ET un QRS large avec BBG