monografia esoalex
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ - UECEFACULDADE DE VETERINÁRIA - FAVET
COMISÃO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO OBRIGATÓRIOAv. Paranjana, 1700 - Campus do Itaperi, 60.740-000 Fortaleza/CE
Fone/Fax: 85 31019832 [email protected]
INSTRUÇÕES PARA REDAÇÃO DA MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DE
CURSO
Fonte: “Times New Roman” em um só lado do papel.
Tamanho da fonte: 12 para texto e 14 para títulos principais (exceto título da capa).
Cada título principal é antecedido de cinco espaços em tamanho 10, em relação ao
texto.
As dimensões fornecidas abaixo são para mancha gráfica de 21,5 cm de altura por
15,7 cm de largura, isto é, idênticas à mancha gráfica padrão estabelecida pelo
programa Word 7,0.
A mancha gráfica deve ser justificada e os títulos centralizados.
Tamanho do papel: Ofício A4 210 X 297 mm, branco.
Origem do papel: tracionador.
Margens: Superior: 2,5 cm - Inferior: 2,5 cm
Esquerda: 3,0 cm - Direita: 3,0 cm - Medianiz: 0 cm - Cabeçalho: 1,25 cm
Layout:
Início da seção: continua
Diferente na primeira página (x)
Alinhamento vertical
Utilizar: no documento inteiro
Menu inserir: número de página
Posição: Início da página (cabeçalho).
Alinhamento: direita
Formatar: formato do número 1, 2, 3...
Formatar parágrafo: espaçamento entre linhas: 1,5 linha, exceto para o resumo,
notas de rodapé, citações longas, referências bibliográficas, índices, anexos e
apêndices que devem ser espaço simples.
Numeração de página: continuar da seção anterior (x)
ATENÇÃO: A versão definitiva deverá ser entregue (um exemplar) no formato
capa dura, obedecendo-se os prazos fixados pela CESO.
2
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
FACULDADE DE VETERINÁRIA
COORDENAÇÃO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO OBRIGATÓRIO
Monografia do Estágio Supervisionado Obrigatório em Cirurgia e Clínica
Médica de Pequenos Animais
Caso de interesse: Hemotórax em cães.
Alex Alves da Silva
Fortaleza-CE
Dezembro - 2006
3
Alex Alves da Silva
Monografia do Estágio Supervisionado Obrigatório em Cirurgia e Clínica
Médica de Pequenos Animais
Caso de interesse: Hemotórax em cães.
Fortaleza- CE
2006.2
4
Monografia apresentada à Faculdade de
Veterinária da Universidade Estadual do
Ceará, como requisito parcial para obtenção do
Grau de Bacharel em Medicina Veterinária.
Área:Cirurgia e Clínica médica de pequenos
animais
Supervisor: Profª. Drª Maria Cristina da Silva
Orientador:Prof. Dr. Edvaldo Lopes de
Almeida e o Mv.Sidney Wendell Goiana da
Silva
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
FACULDADE DE VETERINÁRIA
COORDENAÇÃO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO OBRIGATÓRIO
REITOR DA UECE
Prof. Jader Onofre de Morais
DIRETOR DA FACULDADE DE VETERINÁRIA
Prof. Dr. José Maria dos Santos Filho
COORDENADORA DO CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Profa. Josefa Lineuda da Costa Murta
COMISSÃO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO OBRIGATÓRIO
Profa. Dra. Maria Verônica Moraes Campello
5
Defesa formal da monografia de Conclusão de Curso aprovada em _____/____/_____,
pela Banca Examinadora constituída por:
Profa. Dra.________________________________
Profa. Dra. Maria Cristina da Silva
____________________________________
M. V. Sidney Wendell Goiana da Silva
_______________________________________
M.V. Robério Fiuza
6
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ter me dado saúde e força, iluminando sempre o meu caminho,
sustentando-me nos momentos mais difíceis e permitindo-me momentos ainda mais felizes.
Aos meus pais, Pedro e Núbia, por toda dedicação, compreensão, apoio e amor que
me possibilitaram chegar onde estou.
Ao meu irmão Alessandro e familiares pelo carinho e paciência que sempre tiveram
comigo.
À Universidade Estadual do Ceará, aos professores, funcionários e principalmente da
UHV por me fazer sentir que, embora graduado, ainda faço parte dele.
Ao meu eterno professor Jackson(in memorian) que foi um exemplo de profissional
dedicado, seguro e confiante e principalmente pela sua paixão aos animais. Obrigado por
ter me ensinado a levar a vida com simplicidade e simpatia.
Aos meus orientadores e amigos: Profa. Dra. Maria Cristina, Profa. Dra.Marilac,
Mv.Wendell, Mv.Robério, Mv.Carlos Aurélio, Prof. Dr. Edvaldo, Mva Carina, Profa.
Andréia e ao Mv.Tiago pela paciência, amizade e por terem colaborado na minha formação
profissional.
Aos meus amigos: Carlos Hedman, Daniel Holanda, Ricardo, Diana, Cristina, Tercio,
Elizabeth, Adonai, Luciana, Fabricia, Ives, Samuel, Álvaro, Diones, Renata, Leonardo,
Michel, Daniel, Alberto, Daniel Aragão, Artur, Fred, Édipo, Victor, Rafael, Toni, Jobson,
Orestes, Elton e outros amigos pela amizade e por todos os bons momentos vividos juntos e
por terem contribuído muito pelo meu crescimento.
7
S U M Á R I O
PÁGINA
LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................iiLISTA DE FIGURAS...............................................................................................ivLISTA DE TABELAS..............................................................................................vRESUMO...................................................................................................................vi
I.DESCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES RELACIONADAS AO ESTÁGIO1. Descrição resumida da Entidade onde foi realizado o estágio.........12. Descrição das atividades de estágio....................................................3
II. CASO DE INTERESSE1. INTRODUÇÃO................................................................................... 122. REVISÃO DE LITERATURA...........................................................13
2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CAVIDADE PLEURAL....132.2 ETIOLOGIA.................................................................................142.3 ACHADOS CLINICOS................................................................142.4 DIAGNÓSTICO............................................................................17
2.4.1 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA............................172.4.2 RADIOGAFIA TORÁCICA...................................182.4.3 ULTRASSONOGRAFIA.........................................202.4.4 TORACOCENTESE................................................202.4.5 TORACOTOMIA EXPLORATÓRIA /
BIOPSIA PLEURAL.................................242.4.6 TÉCNICA CIRÚRGICA DA TORACOTOMIA
EXPLORATÓRIA.....................................252.5 TRATAMENTO...........................................................................26
3. MATERIAL E MÉTODOS................................................................284. RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................335. CONCLUSÃO......................................................................................6. CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................8. ANEXOS...............................................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS
av.: avenida
BID: Duas vezes ao dia
Bpm: Batimento por minuto
céls.: Células
CHCM: Concentração de hemoglobina corpuscular média
cm: centímetro
dl: decilitro
Dr.: Doutor
Dra.: Doutora
DTUIF: Doença do trato urinärio inferior dos felinos
ECG: Eletrocardiograma
EIC: Espaço intercostal
ESO: Estágio supervisionado obrigatório
FAVET: Faculdade de veterinária
FC: Freqüência cardíaca
FR: Freqüência respiratória
g: grama
Ht: Hematócrito
HV: Hospital veterinário
IV: Intravenoso
Kg: Quilograma
mg: miligrama
ml: mililitro
mmHg: milimetro mercúrio
mpm: movimentos por minuto
Mv.: Médico veterinário
Mva.: Médica veterinäria
OSH: Ovário salpingo histerectomia
ii
PE: Pernambuco
Prof.: Professor
Profa.: Professora
s/n: sem numero
SID: uma vez ao dia
TR: Temperatura retal
TVT: Tumor venérieo transmissível
U/L: Unidade por litro
UFRPE: Universidade federal rural de pernambuco
UHV: Unidade hospitalar veterinário
UNIVET: Hospital veterinário Wilson Berlamino
VCM: Volume corpuscular médio
VO: Via oral
μ: micron
μl: microlitro
%: por cento
ºC: graus celcios
iii
LISTA DE FIGURAS
FIGURAS PÁGINA
Figura 01- O animal antes de ser realizada a toracotomia..................................................43
Figura 02- Coágulo retirado através da toracocentese no dia 09/10/2006......................... 45
Figura 03- Incisão dos músculos........................................................................................ 45
Figura 04- Acesso ao hemitórax direito............................................................................. 45
Figura 05- Tecido retirado do hemitórax esquerdo............................................................ 46
Figura 06- Osso retirado no espaço pleural do hemitórax esquerdo.................................. 46
Figura 07- Toracorrafia e colocação da sonda torácica......................................................46
iv
LISTA DE TABELAS
TABELA PÁGINA
Tabela 1- Número e percentual de animais acompanhados na área da clinica no
HV-UFRPE no período de 07/08/2006 à 29/09/2006.........................................................01
Tabela 2- Peso ovariano de cabras pré-púberes, adultas e em pós-
parto.....................................................................................................................................02
Tabela 3- Casos clínicos acompanhados e atendidos no HV-UFRPE no período de
07/08/2006 à 29/09/2006.....................................................................................................
Tabela 4- Procedimentos cirúrgicos acompanhados no HV-UFRPE no período de
07/08/2006 à 29/09/2006.....................................................................................................
Tabela 5- Número e percentual de animais acompanhados na área da clinica no UHV-
UECE no período de 04/10/2006 à 01/11/2006...................................................................
Tabela 6- Casos clínicos acompanhados na UHV-UECE no período de 04/10/2006 à
01/11/2006...........................................................................................................................
Tabela 7- Casos clínicos acompanhados e atendidos no UHV-UECE no período de
04/10/2006 à 01/11/2006.....................................................................................................
Tabela 8- Procedimentos cirúrgicos acompanhados no UHV-UECE no período de
04/10/2006 à 01/11/2006.....................................................................................................
Tabela 9- Análise comparativa de derrames pleurais coletados de uma toracocentese para
fins de diagnostico...............................................................................................................
Tabela 10- Hemogramas completo realizados no dia 27/09/2006, 09/10/2006, 11/10/2006,
16/10/2006 e 07/11/2006 (Lion).........................................................................................
v
RESUMO
A primeira etapa desta monografia será abordada a descrição da entidade onde foi realizado o estágio e descrição das atividades realizadas. Na segunda etapa, será abordado o caso de interesse, hemotórax, mostrando suas possíveis etiologias, meios de diagnósticos e alguns tipos de tratamento. Será abordado também, um caso clínico, referente a esta doença, ocorrido durante o período do Estágio Supervisionado Obrigatório. O hemotórax é caracterizado por uma hemorragia no espaço pleural que pode levar a desconforto respiratório grave devido à hipovolemia súbita e anemia, bem como interferência na expansão pulmonar e pode ser associado com traumatismo, coagulopatia sistêmica, torções do lobo pulmonar ou lesões erosivas dentro do tórax (geralmente neoplasia). Foi atendido na UHV um cão, da raça pinsher, 9 anos, apresentava mucosas hipocoradas, turgor cutâneo normal, caracterizando hidratação normal, temperatura retal de 37ºC, dispnéico, ortopneico, e ficava em posição de sentado todo o tempo. Foram realizados hemograma completo, radiografia torácica, ultrassonografia abdominal, eletrocardiografia, medição da pressão arterial, exame e citologia do liquido pleural, toracotomia exploratória e o histopatológico do tecido retirado da toracotomia. Os sinais clínicos e exames complementares sugeriram o diagnóstico de hemotórax. Foi utilizado como tratamento a retirada do corpo estranho na cavidade pleural do lado esquerdo através de uma toracotomia exploratória; a utilização de medicamentos anti-hipertensivos: furosemida e benazepril; fluidoterapia intravenosa; e tratamento contra uma possível hemoparasitose que causa uma coagulopatia sistêmica através dos medicamentos doxiciclina e diaceturato de 4,4’-diazomino dibenzamidina. O animal melhorou apresentando uma respiração eupneica. No dia 13 de novembro o animal retornou a clínica com sinais clínicos neurológicos sendo eutanasiado no dia 20 de novembro de 2006. No exame post-mortem revelou que na região torácica presença de aderência entre os lobos pulmonares e entre os pulmões e a parede torácica, presença de fibrina na parede torácica, pulmões atelectásicos e hemorragia e edema pulmonar.
vi
I - DESCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES RELACIONADAS AO
ESTÁGIO
1) DESCRIÇÃO DA ENTIDADE
O estágio supervisionado obrigatório (ESO) foi realizado em dois locais: no Hospital
Veterinário (HV) da Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE) e Unidade
hospitalar veterinário na Universidade Estadual do Ceará (UHV-UECE).
O hospital veterinário da UFRPE é localizada na avenida Manoel de Medeiros s/n,
bairro dois irmãos, Recife-Pe, no período de 07/08/2006 à 29/09/2006, perfazendo uma
carga horária de 366 horas e funciona de segunda a sexta-feira, das 8:00 às 19:00 horas. O
atendimento clínico a pequenos animais é realizado em cinco consultórios e o semi-
internamento é realizado numa sala de soroterapia com capacidade para quinze animais. O
atendimento cirúrgico é composto por três consultórios, uma sala de tricotomia, uma sala
paramentação, uma sala de esterilização e três salas de cirurgia. Além de propor serviços
nas especialidades de radiologia, eletrocardiografia, ultra-sonografia, patologia clínica,
anatomia patológica, acupuntura, fisioterapia, oftalmologia, ortopedia e traumatologia,
neurologia e cardiologia.
O estágio realizado na UHV-FAVET localizada na avenida Paranjana, n 1700,
durante o período de 03/10/2006 à 01/11/2006, com um total de 126 horas e funciona de
segunda a sexta-feira, das 8:00 às 12:30 e das 13:30 às 18:00 horas, oferecendo serviços de
clínica Médica e Cirúrgica Geral e nas especialidades de Ortopedia e Traumatologia,
Anestesiologia, Dermatologia, Oftalmologia, Ultrassonografia com apoio laboratorial de
patologia Clínica e Anatomia Patológica. O atendimento Clínico é realizado em três
consultórios e o semi-internamento nas duas salas de fluidoterapia, sendo uma sala para
1
pacientes com doenças infecto-contagiosas e uma sala para pacientes em pré e pós-
cirúrgico. O centro cirúrgico é composto por uma sala de preparação do paciente, uma sala
de paramentação, uma sala de cirurgia e uma sala de esterilização.
2
2) DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO ESTÁGIO
No estágio realizado no HV-UFRPE, teve como atividades desenvolvidas a
assistência e participação na área de clínica médica e cirúrgica constituído por anamnese,
exame clínico, determinação do provável diagnóstico e quando necessário requisição de
exames complementares; acompanhamento no pré, trans e o pós-cirúrgico;
acompanhamento das aulas práticas de clínica cirúrgica; orientação aos proprietários dos
cuidados com o animal no pré e pós-operatório; proceder a anestesia geral e dissociativa;
prescrever o tratamento dos animais no pré e pós-operatório e a reavaliação clinica aos
animais submetidos a tratamento.
No estágio realizado na UHV-UECE teve como atividades nas áreas de clínica
médica e cirurgia, desempenhando funções no atendimento clínico de pequenos animais,
auxílio nos procedimentos cirúrgicos e anestésicos e procedimentos no semi-internamento.
Tabela 1- Número e percentual de animais acompanhados na área da clinica no HV-
UFRPE no período de 07/08/2006 à 29/09/2006
Animal Quantidade %
Caninos 126 85,71
Felinos 21 14,28
3
Tabela 2- Distribuição numérica e percentual dos casos clínicos acompanhados e
atendidos no HV-UFRPE no período de 07/08/2006 à 29/09/2006
Casos clínicos Caninos Felinos total %
Aborto 2 - 2 1,3
Anemia 1 - 1 0,68
Ascite 1 - 1 0,68
Broncopneumonia 2 2 4 2,72
Cinomose 14 - 14 9,52
Cistite 1 1 1 0,68
Controle - 1 1 0,68
Dermatite não diagnosticada 6 - 6 4,08
Dermatite por contato de pulga 2 - 2 1,3
Dermatite alérgica 5 1 6 4,08
Dermatofitose 3 - 3 2,04
Diabetes 1 - 1 0,68
Displasia coxo-femural 3 - 3 2,04
DTUIF - 4 4 2,72
Edema na articulação úmero-
radio-ulnar- 1 1 0,68
Edema
pulmonar/cardiomegalia1 - 1 0,68
Entrópio 1 - 1 0,68
Enucleação 1 - 1 0,68
Epilepsia 3 1 4 2,72
Erlichiose 11 - 11 7,48
Escoriações 2 1 3 2,04
4
Esofagite por corpo estranho 2 - 2 1,3
Fratura de fêmur - 3 3 1,3
Fratura de pelve 1 - 1 0,68
Fratura de úmero 1 - 1 0,68
Fratura radio-ulnar 1 - 1 0,68
Gastroenterite 5 - 5 3,4
Gengivite - 1 1 0,68
Gengivite/esofagite - 1 1 0,68
Gestação 3 - 3 2,04
Hérnia perineal 1 - 1 0,68
Lipoma 1 - 1 0,68
Luxação coxo-femural 1 1 2 1,3
Megaesôfago 1 - 1 0,68
Obesidade 1 - 1 0,68
Osteossarcoma 1 - 1 0,68
Otite 6 - 6 4,08
Hematoma auricular 1 - 1 0,68
Paresia dos membros
posteriores1 - 1 0,68
Parto distócico 2 - 2 1,3
Periondontite/tártaro 5 - 5 3,4
Piodermatite 3 - 3 2,04
Piometrite 9 - 9 6,12
Politraumatismo por
atropelamento2 1 3 2,04
Prolapso retal - 1 1 0,68
Sarna 3 - 3 2,04
Síndrome vestibular 1 - 1 0,68
Traqueíte - 1 1 0,68
Trauma na coluna vertebral 1 - 1 0,68
5
Tumor de mama 5 - 5 3,4
Tumor dérmico 2 - 2 1,3
TVT 2 - 2 1,3
Verminose 5 - 5 2,04
Total 126 21 147 100,0
Tabela 3- Casos clínicos acompanhados e atendidos no HV-UFRPE no período de
07/08/2006 à 29/09/2006
Aparelho/Sistemas/outros Canino Felino %
Aparelho auditivo 6 - 4,08
Aparelho locomotor 9 6 10,2
Aparelho ocular 2 - 1,3
Aparelho respiratório 3 3 6
Doenças infecciosas 25 - 17
Neoformações 11 - 7,48
Outros casos 8 3 7,48
Sistema neurológico 5 2 4,76
Sistema reprodutor 16 - 10,88
Sistema tegumentar 21 1 14,96
Sistema urinário 1 4 3,4
Sistemas orogastrointestinal 19 2 14,28
Total 126 21 147\100,0
6
Tabela 4- Procedimentos cirúrgicos acompanhados no HV-UFRPE no período de
07/08/2006 à 29/09/2006
Casos cirúrgicos Caninos Felinos Total %
Amputação de m.posterior 2 - 2 1,92
Cistotomia 5 - 5 4,8
Correção de hematoma auricular 2 - 2 1,92
Deiscência de sutura 1 - 1 0,96
Enucleação 1 2 3 2,88
Exerese de pólipo 3 - 3 2,88
Exerese de saco anal 2 - 2 1,92
Exerese de tumor dérmico 4 - 4 3,84
Gastrotomia 1 - 1 0,96
Hérnia inguinal 2 - 2 1,92
Mastectomia 11 2 13 12,5
Orquiectomia (prostatomegalia) 1 - 1 0,96
Orquiectomia (sertolioma) 2 - 2 1,92
Orquiectomia eletiva 1 2 3 2,88
OSH (cesariana) 3 1 4 3,84
OSH (fetos mortos) 4 5 9 8,65
OSH (piometra) 8 - 8 7,69
OSH eletiva - 24 24 23,07
Osteossintese de fratura de
mandíbula
1 - 1 0,96
Osteossintese de fratura de rádio-
ulna
1 - 1 0,96
Osteossintese de fratura de úmero 1 - 1 0,96
Osteotomia de cabeça e colo
femural
2 - 2 1,92
Parto normal 1 - 1 0,96
Retirada de pino 1 - 1 0,96
7
Tartarectomia 3 - 3 2,88
Total 63 41 104 100
Tabela 5- Número e percentual de animais acompanhados na área da clinica no
UHV-UECE no período de 04/10/2006 à 01/11/2006
Animal Quantidade %
Canino 79 88,76
Felino 10 11,23
Tabela 6- Casos clínicos acompanhados na UHV-UECE no período de 04/10/2006 à
01/11/2006
Casos clínicos Caninos Felinos Total %
Ceratoconjuntivite seca 1 - 1 1,12
Cinomose 4 - 4 4,48
Conjuntivite 1 - 1 1,12
Dermatite por picada de
piolho
- 1 1 1,12
Diabetes 1 - 1 1,12
Displasia coxo-femural 1 - 1 1,12
DTUIF - 3 3 3,37
Epilepsia 1 - 1 1,12
Erlichiose 10 - 10 11,2
8
Escoriações 2 2 4 4,48
Fratura de fêmur 3 - 3 3,36
Fratura de rádio-ulna 1 - 1 1,12
Gastroenterite 3 1 4 4,48
Hemotórax 1 - 1 1,12
Hipocalcemia 1 - 1 1,12
Imunização 7 - 7 7,84
Insuficiência renal crônica 2 - 2 2,24
Leishmaniose 2 - 2 2,24
Linfoma 1 - 1 1,12
Lipoma 1 - 1 1,12
Luxação patelar 1 - 1 1,12
Malassezia 1 - 1 1,12
Megaesôfago 1 - 1 1,12
Metrite 1 - 1 1,12
Otite 3 - 3 3,37
Paresia dos menbros
posteriores
1 1 2 2,24
Parvovirose 1 - 1 1,12
Periondontite 3 - 3 3,37
Piodermatide 8 - 8 8,96
Piometrite 1 - 1 1,12
Retirada de pontos 7 2 9 10,08
Ruptura do ligamento
cruzado
1 - 1 1,12
Tumor de mama 6 - 6 6,72
Úlcera de córnea 1 - 1 1,12
Total 79 10 89 100
9
Tabela 7- Casos clínicos acompanhados e atendidos no UHV-UECE no período de
04/10/2006 à 01/11/2006
Aparelho/sistemas/
outrosCaninos Felinos total %
Aparelho auditivo 3 - 3 3,36
Aparelho locomotor 7 - 7 7,84
Aparelho ocular 3 - 3 3,36
Doenças infecciosas 18 - 18 20,16
Imunização 7 - 7 7,84
Neoformações 7 - 7 7,84
Outros casos 4 - 4 4,48
Retirada de pontos 7 2 9 10,08
Sistema neurológico 2 1 3 3,36
Sistema orogatrointestinal 8 1 9 10,08
Sistema reprodutor 2 - 2 2,24
Sistema tegumentar 11 3 14 15,68
Sistema urinário 2 3 5 5,6
Total 79 10 89 100
Tabela 8- Procedimentos cirúrgicos acompanhados no UHV-UECE no período de
04/10/2006 à 01/11/2006
Casos cirúrgicos Canino Felino Total %
Cistotomia 1 - 1 3,33
Correção de hematoma auricular 2 - 2 6,66
Correção deiscência de sutura 1 - 1 3,33
Denervação da cápsula articular 2 - 2 6,66
10
femural
Exerese de tumor 2 - 2 6,66
Mastectomia 5 - 5 16,66
Orquiectomia - 1 1 3,33
OSH eletiva - 1 1 3,33
OSH (cesariana) 3 - 3 9,99
OSH (fetos mortos) - 2 2 6,66
OSH (piometra) 2 - 2 6,66
Osteossíntese de fratura de fêmur 2 - 2 6,66
Osteossíntese de fratura de
mandíbula1 - 1 3,33
Profilaxia oral 2 1 3 9,99
Ressecção da cabeça femural 1 - 1 3,33
Toracotomia 1 - 1 3,33
Total 25 5 30 100
11
II . CASO DE INTERESSE
1. INTRODUÇÃO
Hemotórax é um acúmulo de sangue na cavidade torácica, mas o termo pode ser
usado para designar exsudatos com componente sanguíneo.(López, A., 1998) As efusões
hemorrágicas são macroscopicamente avermelhadas em função do grande conteúdo de
hemácias e possuem mais de 3g/dl de proteína e mais de 1000 células nucleadas/µl, com
distribuição similar aquela encontrada no sangue periférico.(HAWKINS, 1998)
Sangramento extenso no interior da cavidade torácica pode levar a desconforto
respiratório grave devido à hipovolemia súbita e anemia, bem como interferência na
expansão pulmonar.(RAFFE, 2002)
Com o passar do tempo, o número de neutrófilos e macrófagos aumenta nos
exsudados da efusão, e a eritrofagocitose, da mesma forma que a resposta inflamatória, está
presente distinguindo o hemotórax de uma amostra resultante de trauma. Hipovolemia e
anemia podem contribuir para os sinais clínicos ( HAWKINS, 1998).
O sinal mais comum associado ao derrame pleural é a falta de ar. Dependendo da
causa, alguns pacientes podem apresentar-se tosse, febre, ou com o achado subjetivo da dor
pleural (promovido pela firme palpação dos espaços intercostais). (BAUER, WOODFILD,
2001).
12
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CAVIDADE PLEURAL
A pleura é uma membrana macroscópica de origem mesotelial. Anatomicamente, a
pleura reveste as superfícies do gradil costal, mediastino, e pulmão (BAUER, 1989). O lado
interno de cada hemitórax é coberto por uma pleura parietal, enquanto a superfície dos
lobos pulmonares é coberta por uma pleura visceral Essas duas superfícies encontram-se
em contato próximo e são contíguas entre si no hilo (RAFFE, 2002).
O espaço potencial entre as pleuras visceral e parietal é conhecido como cavidade
pleural; este espaço contém alguns mililitros de liquido que lubrifica a superfície durante os
movimentos respiratórios (BAUER, WOODFILD, 2001). O teor protéico do líquido pleural
é normalmente baixo (1,5 g/dl), mas as forças de “Starling” resultantes favorecem a
filtração de liquido para o espaço pleural que é removido por vasos linfáticos que se
comunicam diretamente com o espaço pleural através de orifícios (estomas) na superfície
na superfície parietal (ROBINSON, 1999). Ao contrário do que ocorre em seres humanos,
quase todos os animais de companhia apresentam-se com apenas um único espaço pleural
contíguo, existente em decorrência das fenestrações do mediastino; assim, o liquido pleural
se comunica livremente entre o hemitórax direito esquerdo. (BAUER, WOODFILD, 2001).
A irrigação vascular da pleura visceral é distinta da irrigação vascular da pleura parietal. A
irrigação visceral se faz principalmente via artéria pulmonar; entretanto, a circulação
arterial brônquica desempenha papel importante e a irrigação sanguinea da pleura parietal
evolui a partir dos ramos da circulação interna na parede torácica (BAUER, WOODFILD,
2001).
13
2.2 ETIOLOGIA
As causas incluem a ruptura de um vaso sanguíneo por trauma grave (por exemplo,
atropelamento de carro), torções do lobo pulmonar, erosão da parede vascular por células
malignas ou inflamação ( exemplo, aortite causada por Spirocerca lupi) ou rupturas de
aneurismas. Pode resultar também de defeitos de coagulação e é geralmente agudo e fatal.
(LÓPEZ, 1998; RAFFE, 2002; HAWKINS, 1998). Na ausência de história de traumatismo,
o envenenamento por warfarin talvez seja a causa mais provável de hemorragia intrapleural
grave (CLARK, 2001).
A angústia respiratória pelo hemotórax pode constituir-se no único sinal clínico em
animais com algum distúrbio hemorrágico, incluindo intoxicação por rodenticidas
(HAWKINS, 1998). O tempo de coagulação ativada e a contagem de plaquetas deverão ser
efetuadas precocemente na avaliação desses animais. Testes de coagulação mais específicos
(ou seja, tempo de protrombina e tempo de protromplastina parcial) podem ser indicados,
espacialmente se houver evidência de hemorragia em qualquer parte do corpo (HAWKINS,
1998). O hemangiossarcoma do coração ou dos pulmões é uma causa neoplásica comum de
efusão hemorrágica, mas as células malignas raramente são identificadas citologicamente
(HAWKINS, 1998).
A insuficiência cardíaca do lado direito e biventricular representam importantes
causas de derrame pleural. Neoplasia, derrame parapneumônico (exsutados inflamatórios
assépticos), e embolia ou trombose pulmonar podem, sem exceção, coexistir com
cardiopatia conhecida, particularmente em pacientes mais idosos (KNIGHT, 1989;
JACOBS, 1986). A insuficiência do ventrículo esquerdo seja capaz de produzir derrames,
eles tendem a não ser muito volumoso, no entanto, num modelo canino experimental foi
demonstrado que a hipertensão venosa sistêmica produz maior volume de liquido pleural,
que a hipertensão das veias pulmonares (BAUER, WOODFILD, 2001).
2.3 ACHADOS CLÍNICOS
Há um número relativamente pequeno de sinais clínicos exibidos por animais com
distúrbios torácicos. Estes sinais, que podem ocorrer regulamente ou que se desenvolvem
14
insidiosamente ao longo de vários dias ou semanas, são freqüentemente alarmantes para o
cliente, e lhe causam graus variáveis de desconforto. Além da revisão completa dos
sistemas, é importante a obtenção, junto ao cliente, da descrição pormenorizada dos sinais
de sua progressão. (BAUER, WOODFILD, 2001)
O acúmulo de líquido no espaço pleural, em decorrência do desequilíbrio entre a
formação e a reabsorção de fluido ou por alteração na drenagem linfática denominado de
efusão pleural, classifica-se em dois tipos: 1 – Transudato: surge quando há aumento da
pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica na microcirculação. Como
exemplos podemos citar: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, glomerulonefrite,
embolia pulmonar, e hipoalbuminemia. 2 – Exsudato: ocorre por aumento da
permeabilidade na microcirculação ou distúrbio na drenagem linfática do espaço pleural,
exemplos: doenças infecciosas, neoplásicas, colágeno- vasculares, gastrintestinais,
induzidas por drogas, hemotórax, quilotórax ,uremia, obstrução do trato urinário. As
manifestações clínicas mais associadas são dispnéia progressiva, tosse tipicamente não
produtiva e dor pleurítica. A dispnéia é o achado mais comum, geralmente indicando
grandes efusões; em quantidades maiores observam-se macicez, redução do murmúrio
vesicular, do frêmito toracovocal e da expansibilidade torácica. Existem quatro tipos
principais de fluidos no espaço pleural: seroso (hidrotórax),sangue (hemotórax), lipídico
(quilotórax) e purulento (piotórax ou empiema).(SILVA, MACEDO, 2003)
Os sinais de choque hemorrágico tornam-se óbvia quando um cão perde 30 ml de
sangue/Kg e um choque grave ocorre quando um cão perde 40 ml/kg e deve-se acumular
cerca de 30 ml/Kg de fluido no espaço pleural antes do cão exibir qualquer sinal de
dificuldade respiratória em repouso e, pelo menos, 50 a 60 ml/Kg antes de um cão exibi
uma dispnéia grave.(Crowe, 1988). Conseqüentemente, não se pode considerar a ausência
de dispnéia para descartar uma hemorragia torácica e o aumento da freqüência respiratória
que ocorre com um hemotórax se deve em grande parte a um choque hipovolêmico
(CLARK, 2001).
Freqüentemente o grau de dispnéia não se correlaciona diretamente com o volume do
liquido pleural. Uma afecção pulmonar parenquimatosa, anemia, ou insuficiência cardíaca
congestiva concomitante podem desempenhar papel importante no quadro clinico.
15
Pacientes mesmo com volumes extremamente grandes de liquido podem tolerá-los com
pouca dispnéia, casos estes volumes tenham acumulado cronicamente (RAFFE, 2002).
A tosse é achado variável, frequentemente cães podem tossir, em decorrência da
compressão dos brônquios por grandes derrames(NOONE, 1985).
A febre é um achado não limitado a pacientes com derrames de etiologia infecciosa.
Distúrbios imunológicos, neoplasia, e traumatismo podem estar associados a febre
episódica. A febre pode estar associada a grandes derrames pleurais em cães, em
decorrência da ventilação e troca de calor pouco eficiente (BAUER, WOODFILD, 2001).
Pacientes com grandes derrames pleurais podem apresentar alterações perceptíveis na
conformação do gradil costal (BAUER, 1989). Na presença de derrames unilaterais, o
hemitórax afetado pode formar um abaulamento palpável, gerando aspecto assimétrico no
tórax. Os músculos intercostais podem estar aplainados ou convexos durante a palpação, e
pode ser percebida a ausência de impulso cardíaco palpável (BAUER, WOODFILD, 2001).
Derrames pleurais de qualquer magnitude significativa podem ser detectados pela
percussão torácica que atende a duas forças principais: a identificação dos limites
anatômicos normais da estruturas torácicas e extratorácicas, e a determinação da presença
ou não de pulmões aerados em locais apropriados. Visto ser subjetiva a interpretação dos
sons percutidos (do mesmo modo que os sons respiratórios), há necessidade da prática
considerável para o clínico obtenha técnica de percussão confiável (BAUER, WOODFILD,
2001).
A percussão sobre o pulmão normal produz vibração de baixa freqüência responsável
pela nota ressonante obtida. Quando certas estruturas subjacentes estão densas, por
exemplo, sobre a região cardíaca, uma parte pulmonar consolidada, liquido pleural, ou
outras massas pulmonares, é observado o amortecimento característico da vibração. O
caráter da nota obtida varia com a área do tórax examinada, com a quantidade de tecido
subcuticular, e profundidade da respiração ou postura do corpo. É suficiente a
caracterização do som “normal”, ou “amortecido”. Foi relatada a ocorrência de hiper-
ressonância em casos de enfisema ou pneumotórax, mas este caso é de difícil identificação.
(BAUER, WOODFILD, 2001).
16
2.4 DIAGNOSTICO
2.4.1 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Os clínicos que lidam com distúrbios torácicos têm a sua disposição diversas técnicas
diagnósticas (NOONE, 1985) e podem ser divididas em categorias, com base em sua
invasividade e resultados diagnósticos; evidentemente é preferível a utilização de
procedimentos com mínima invasividade e com resultados diagnósticos consideráveis.
Infelizmente, no campo da medicina torácica, poucos procedimentos são dotados de ambas
características (BAUER, WOODFILD, 2001).
A primeira categoria consiste de procedimentos que necessitam de mínima
invasividade, mas que em geral não geram diagnóstico definitivo. Embora estes
procedimentos possam sugerir processo patológico, a confiança do clínico unicamente
nestes estudos diagnósticos poderá levar a sérios erros. Estes procedimentos são: história,
exame físico, radiografias torácicas, eletrocardiografia, avaliação hematológica, estudos
bioquímicos, e analise dos gases sanguíneos (BAUER, WOODFILD, 2001).
A segunda categoria se constitui de procedimentos que necessitam de mínima
invasividade, e que podem fornecer o diagnóstico definitivo, quando combinados a
procedimentos classificados no primeiro grupo. Entre estes procedimentos, citamos: testes
sorológicos, urocultura, hemocultura, coloração de Gram, aspiração de linfonodo periférico
e a citologia (BAUER, WOODFILD, 2001).
A categoria final consiste de procedimentos invasivos e que podem representar risco
significativo para alguns pacientes; mas estes procedimentos fornecem os resultados
diagnósticos mais proveitosos. Estes procedimentos proporcionam as informações mais
valiosas e, na maioria dos casos, representam riscos menores que a toracotomia. São, em
ordem crescente de invasividade: cintigrafia pulmonar (varredura de ventilação/perfusão),
tela conversora de varredura, varredura de ressonância magnética, tomografia por emissão
de pósitrons, aspiração transtraqueal, toracocentese, laringoscopia, broncoscopia,
17
broncosgrafia, biópsia pleural percutânea, cateterização cardíaca e angiografia, biópsia por
agulha de corte, mediastinoscopia, toracoscopia, e biópsia a pulmão aberto (BAUER,
WOODFILD, 2001).
A presteza com que o clínico prossegue, a partir dos procedimentos não invasivos, em
sua busca por um diagnostico, depende da situação clinica. No paciente seriamente
enfermo, o diagnóstico definitivo deve ser obtido com maior rapidez possível, podendo
justificar-se o uso imediato de procedimentos invasivos o progresso clinico do paciente
devera ditar as técnicas utilizadas; alterações no estado clínico devem levar a mudanças
apropriadas na abordagem diagnostica (BAUER, WOODFILD, 2001).
2.4.2 RADIOGRAFIA TORÁCICA
A radiografia torácica permanece ainda um instrumento utilíssimo na investigação da
patologia torácica. (SUDER, LORD, 1984) Embora haja um número limitado de modos
pelos quais o pulmão, mediastino e pleura podem reagir à lesão (produzindo padrões
radiográficos), a radiografia torácica é de valor estimável, quando interpretada à luz de
outras informações clinicas. Sempre que possível, devem ser avaliados os estudos
previamente efetuados, pois eles podem documentar a progressão do distúrbio e, em alguns
casos, podem proporcionar um estudo normal, para fins de comparação. A radiografia de
rotina permanece sendo a pedra angular do diagnóstico, mas também é a peça de
informação que, com mais freqüência, é interpretada de maneira equivocada, sendo que
quase todos os erros são de omissão, exemplos: não obtenção de duas incidências
radiográficas, a tentativa de avaliação de exposições tecnicamente inadequadas e a não
colaboração dos diagnósticos radiográficos com as informações diagnósticas clinicas
auxiliares. Uma objetividade imparcial, e a não familiaridade com relação ao paciente e ao
cliente podem resultar em observações úteis, que passaram despercebidas nas avaliações
iniciais (BAUER, WOODFILD, 2001).
18
A pleura contorna cada lobo pulmonar e recobre a cavidade torácica, sendo que em
condições normais, ela não é visível radiograficamente, e os lobos pulmonares isolados não
podem ser distinguidos. As anormalidades da pleura e da cavidade pleural incluem
espessamento pleural, efusão pleural e pneumotórax. (HAWKINS, 1998)
Quando está presente um derrame significativo no interior do interior do espaço
pleural, a separação entre a pleura visceral e pulmão cheio de ar, e a superfície pleural
parietal provoca redução na condução do som o que resulta numa característica queda ou
abafamento dos sons respiratórios auscultáveis, e no amortecimento dos sons, por ocasião
da percussão. (BAUER, THOMAS, 1983)
O espessamento pleural assume a aparência de uma linha densa e fina de liquido entre
os lobos pulmonares onde a pleura é perpendicular ao feixe de raios X. Essas se encurvam
da periferia em direção à região hilar e são conhecidas como linhas de fissura pleural. As
linhas podem ocorrer como resultado de doença pleural anterior e fibrose subseqüente,
pleurite moderadamente ativa ou efusão pleural de pequeno volume. (Hawkins E.C., 1998)
O aspecto radiográfico de um derrame pleural é determinado pelo recuo elástico do
pulmão volume do derrame, gravidade, posição do paciente e desobstrução do mediastino
(derrame uni e ou bilateral) (BAUER, WOODFILD, 2001).
A efusão pleural é visível radiograficamente após acúmulo de 50 a 100 ml na
cavidade pleural, dependendo do tamanho do animal. A efusão precoce assume a aparência
de linhas de fissura pleural e podem ser confundidas com espessamento pleural. À medida
que se acumula liquido, os lobos pulmonares retraem-se e as bordas dos pulmões tornam-se
redondas. O arredondamento dos ângulos caudodorsais dos lobos pulmonares caudais é
especialmente observado. O liquido confunde-se com o coração e o diafragma, mascarando
suas bordas. Os pulmões flutuam no topo do liquido, deslocando a traquéia dorsalmente e
causando a ilusão de uma massa mediastinal ou cardiomegalia. Quanto mais liquido se
acumula, mais o parênquima pulmonar aparece anormalmente denso como resultado d
expansão incompleta e por fim os lobos se colapsam (HAWKINS, 1998).
19
2.4.3 ULTRA-SONOGRAFIA
A ultra-sonografia está indicada na avaliação do diagnóstico em cães e gatos com
efusão pleural na busca de massas, hérnia diafragmática, torção de lobo pulmonar e doença
cardíaca. As massas mediastinais que envolvem o parênquima pulmonar adjacente à parede
torácica e aquelas que se estendem dentro do tórax a partir da parede torácica podem ser
identificadas e sua ecogenicidade avaliada. A ultra-sonografia também pode ser utilizada
para guiar instrumentos de biopsia para a lesão, apesar de apenas massas sólidas poderem
ser biopsiadas de forma segura, além disso, ainda é útil para direcionar a posição da agulha
durante a toracocentese em animais com acumulo localizado de liquido pleural (BAUER,
WOODFILD, 2001).
2.4.4 TORACOCENTESE
Tecnicamente, a toracocentese deve ser efetuada em todos os pacientes com derrame
pleural não previamente examinados. Visto que todos os liquido pleurais (sangue,
exsudatos, e transudatos) são radiograficamente indiferenciaveis, a toracentese é essencial
para o estabelecimento do diagnóstico definitivo (NOONE, 1985). Além disto, a remoção
do liquido melhora a visualização radiográfica do pulmão e da pleura, e também fornece
alívio à dispnéia associada a esta complicação (BAUER, WOODFILD, 2001).
As pssiveis complicações da toracocentese são pneumotórax causado pela laceração
dos pulmões, hemotórax e piotórax iatrogênico e são extremamente raras se a técnica
utilizada for correta e cuidadosa (HAWKINS, 1998).
O sangue perdido no interior do espaço pleural geralmente não coagula, isso se deve
à desfibrinação rápida e à ativação de mecanismos fibrinolíticos e se uma amostra obtida
por meio de toracocentese coagular, isso sugerirá que a amostra foi obtida por meio de
danos traumáticos em uma outra estrutura.(CLARK, 2001)
Um derrame hemorrágico deve ser diferenciado de sangue sistêmico coletado
inadvertidamente durante a toracocentese por meio dos sequintes critérios (a menos que a
hemorragia seja superaguda): o sangue dentro da cavidade pleural é desfibrinado
rapidamente e não coagulará; o hematócrito (Ht) do derrame fica menor do que o do sangue
20
venoso; e os macrófagos presentes nos derrames contém hemossiderina (pigmento derivado
da hemoglobina resultado da degradação de hemácias) e hemácias (eritrofagocitose) e os
derrames hemorrágicos contem freqüentemente proporções de leucócitos relativamente
mais altas que o sangue periférico (RAFFE, 2002).
Devemos exercer certo grau de circunspecção clínico, ao avaliar a necessidade
relativa da prática deste procedimento. Pacientes com distúrbios previamente
diagnosticados, que sabidamente resultaram em derrame pleural, podem não necessitar, a
principio, de toracocentese diagnóstica. Uma contra-indicação relativa para a toracocentese
é a presença de distúrbio hemorrágico causado por anticoagulação, trombocipenia grave, ou
por coagulopatia hereditária, como é o caso em todos os procedimentos diagnósticos, os
riscos da prática da toracocentese devem ser avaliados contra os seus benefícios, para cada
paciente (BAUER, WOODFILD, 2001).
Em todos os pacientes (exceto nos menos cooperativos), o procedimento é realizado
sem a necessidade de sedação. Há diversos métodos de toracocentese; todos são aceitáveis,
e dependem da preferência do clínico e de sua experiência em cada técnica (BAUER, 1983;
SANDERS, 1992).
A toracocentese é realizada com o animal em posição de decúbito lateral ou esternal,
escolhendo-se a posição menos estressante (HAWKINS, 1998). Na maioria dos casos, o
paciente é colocado na posição em pé, ou em posição sentada confortável, geralmente o
decúbito lateral é insatisfatório para a obtenção de amostras em pacientes com derrames
pequenos a moderados, a menos que esteja sendo inserido um tubo/dreno torácico.
Ocasionalmente, há dificuldade na obtenção de amostras na posição ereta, num paciente
com pequeno derrame; em tais casos, freqüentemente podemos obter uma amostra,
mediante o uso de abordagem ventral e com o tórax exposto num espaço entre duas mesas;
entretanto, raramente esta técnica será necessária (BAUER, WOODFILD, 2001).
O liquido está normalmente presente bilateralmente em todo o espaço pleural e
podem ser retirados próximo ao sétimo espaço intercostal (EIC) por meio da colocação de
uma agulha aproximadamente dois terços de distância da junção costocondral na direção da
coluna. Se as tentativas iniciais forem infrutíferas, outros locais são tentados ou a posição
do animal é alterada. O liquido pode ser retirado com maior sucesso de locais dependentes
de gravidade e o ar de locais não dependentes. As radiografias torácicas são úteis na seleção
21
de locais de amostragem para processos localizados e a ultra-sonografia é valiosa na
condução do posicionamento da agulha para a colheita de líquido pleural (HAWKINS,
1998).
A pele e tecidos subcuticulares sobre o sétimo ou oitavo espaço intercostal, a nível ou
imetiadamante acima da junção costocondral, são infiltrados com lidocaína a 2% até a
profundidade de 0,5 a 1 cm. Pequenas injeções são aplicadas, à medida que a agulha avança
através dos músculos intercostais, na direção do espaço pleural.esta técnica proporciona
anestesia adequada da pleura parietal, que frequentemente é sensível, quando penetrada por
agulhas, mesmo a de pequeno calibre. O instrumento escolhido para o procedimento, com a
seringa acoplada, é inserido cuidadosamente através do espaço intercostal preparado e
anestesiado, para que seja evitada a artéria intercostal localizada numa posição
imediatamente caudal a cada costela. É aplicada ligeira sucção, no momento que a ponta da
agulha penetra na pleura parietal, sendo assim coletadas amostras para a cultura
bacteriológica, avaliação citológica, e analise bioquímica ou sorológica (o que for
indicado). Se não houver aspiração imediata de líquido, a agulha ou o cateter deverá ser
retirado e reposiocionado. Não há vantagem em aumentar a pressão negativa da seringa, o
que tenderá a succionar pulmão ou pleura pela agulha, causando traumatismo desnecessário
e obstrução do fluxo. Ao terminar o procedimento de coleta da amostra ou da drenagem
completa, o instrumento é retirado; aplica-se então pressão sobre o local da punção por
alguns momentos. Geralmente não há necessidade de curativo ou de enfaixamento
compressivo. A analise mínima do liquido deve constar: determinação do pH, densidade
específica, concentração de proteína, volume globular (hematócrito), leucometria global e
diferencial, e avaliação citológica (SAUNDERS,1992).
22
Tabela 9- Análise comparativa de derrames pleurais coletados de uma toracocentese para fins
de diagnostico
TransudatosTransudatos
Modificados
Exsudatos
não-Sépticos
Exsudatos
Sépticos
Derrames
Quilosos
Derrames
Hemorrágicos
Coloração Amarelo-pálidosRosa-
amareladosAmarelados Amarelados
Rosa-
esbranquiçadosVermelhos
Transparência Claros
Proteínas(g/
dl)<3,5 >2,5 >3 >3 >2,5 >3
Hemácias Ausentes a raras Variáveis Variáveis Variáveis Variáveis
Agudos:
número alto
crônico:
número
moderado
Células
nucleados/ml< 500 <5000 >5000 >5000 400 – 10000 > 1000
Neutrófilos Raros
Número
variável
Não
degenerativo
Moderado
Não
degenerativo
Número
moderado a
alto
Não
degenerativo
a
degenerativo
Agudo: Número
baixo
Crônico: Número
moderado
Não degenerativo
Número
variável
Não
degenerativo
Linfócitos Raros Variáveis Variáveis Variáveis
Agudo: número
alto
Crônico: nümero
baixo
Variáveis
Macrófagos Ocasionais Variáveis Número
elevado
contêm restos
ingeridos
Número
elevado
Presentes Crônicos:
número
moderado
Contêm
hemácias
23
ingeridas
Células
mesoteliaisOcasionais Ocasionais Raras Raras Ocasionais
Crônicos:
presentes
Fibrina Ausente Ausente Presente PresenteCrônicos:
presentesVariáveis
Bactérias Ausentes Ausentes Ausentes
Presente intra
e
extracelulares
Ausentes Ausentes
Lipídeos Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes
Triglicídeos altos
com relação ao
colesterol baixo,
positivos quanto a
corantes
lipotróficos
Ausentes
Etiologia
Insuficiência
cardíaca direita
Hipoproteinemia
Transudatos
crônicos
Hérnia
diafragmática
Neoplasia
Insuficiência
cardíaca direita
Pericardiopatia
Neoplasia
Peritonite
infecciosa
felina
Hérnia
diafragmática
crônica
Torções
pulmonares
Piotórax
Corpo
estranho
Ferimento
penetrante
Piotórax
idiopático
Idiopáticos
Congênitos
Linfoangioectasia
Traumatismo
Neoplasia
Cardiopatia
Periocardiopatia
Dirofilariose
Traumatismo
Neoplasia
Distúrbios
hemorrágicos
Torções
pulmonares
Fonte: RAFFE, 2002.
2.4.5 TORACOTOMIA EXPLORATÓRIA / BIOPSIA PLEURAL
Em pequeno número de casos não se consegue estabelecer um diagnóstico definitivo,
podendo-se exigir uma toracotomia exploratória, mas isso só se justifica em casos com
alguma perspectiva de remoção da lesão. Já se descreveram técnicas endoscópicas para
24
pleura, mas como exigem anestesia e assepsia completa, elas parecem ter pouca vantagem
sobre a toracotomia (CLARK, 2001).
A biópsia da pleura pode ser efetuada como procedimento aberto, por ocasião da
toracotomia, ou menos invasivamente, por meio de técnicas fechadas com agulha de
biopsia. A biopsia pleural é meio particularmente útil de diagnóstico da neoplasia pleural e
de distúrbios granulomatosos resultantes num derrame pleural (BAUER, 1983). Como a
técnica resultará em amostras de tecido, a anatomia histoptológica é preservada,
freqüentemente fornecendo um diagnóstico, quando um exame citopatológico havia
resultado negativo ou equivoco. Assim, a biopsia é efetuada muito freqüentemente em
casos de derrames pleurais de etiologia desconhecida, quando a toracocentese e os estudos
e os estudos citopatológicos resultaram negativos (BAUER, WOODFILD, 2001).
A toracotomia diagnóstica e a biopsia sob visualização direta devem ser utilizadas
como última tentativa, havendo assim riscos da anestesia geral e da cirurgia. Tais
procedimentos sempre devem incluir a biopsia da pleura, mediastino, linfonodo
traqueobrônquico e, na maioria dos casos, pulmão. Mesmo quando outros meios menos
invasivos não sugeriram um diagnóstico, nem sempre a biopsia e a exploração da cavidade
torácica identificarão a causa do derrame pleural (BAUER, 1983).
2.4.6 TÉCNICA CIRÚRGICA DA TORACOTOMIA EXPLORATÓRIA
A incisão cirúrgica da parede do peito não representa nenhum risco maior do que a
abertura do abdômen se forem seguidos os princípios apropriados. A drenagem do espaço
pleural após uma cirurgia torácica ou para o tratamento de doenças é uma outra técnica que
o cirurgião de pequenos animais também deve ter prática em realizar (WEIRICH, 1996).
Os pequenos animais não podem expandir qualquer um dos pulmões caso se inside a
parede do tórax e se tiver entrado ar no espaço pleural. Portanto, necessita-se de
preparações para proporcionar um suporte ventilatório exatamente antes de se administrar
um anestésico, coloca-se uma sonda endotraqueal, devendo utilizar um aparelho anestésico
inalatório para uma devida ventilação controlada manualmente através do balão respiratório
ou de um ventilador automático (WEIRICH, 1996).
25
O local da incisão depende do problema observado e deve ser feito no espaço
intercostal, observa-se a artéria costal quanto ao sangramento, mas ela freqüentemente não
requer ligadura. Ao se completar o procedimento cirúrgico, coloca-se um dreno no espaço
pleura, para evacuar o ar e quaisquer fluidos que permaneçam após a cirurgia, a dois
espaços intercostais caudalmente à incisão e a sonda deve cruzar o mediastino caudalmente
ao coração de forma que os orifícios da drenagem removam o ar de cada hemitórax e antes
de colocar a sonda através da pele, puxe a mesma para frente de forma que a sonda saia
pela pele aproximadamente quatro espaços intercostais caudais à incisão, devendo causar a
formação de um túnel subcutâneo, na qual a abertura na parede corporal onde o ar possa
entrar no espaço pleural quando se remover a sonda (WEIRICH, 1996).
Aproximam-se as costelas com suturas absorvíveis, de número 3 para cães grandes até
0 em cães pequenos, colocando-as previamente cinco a dez suturas ao redor das costelas e
amarrá-las após terem sido colocados os fios ajudando aproximar as costelas. Fecham-se os
músculos em um padrão de sutura contínua com fios absorvíveis; primeiramente os
músculos serrados dorsal e ventral e após o músculo vasto dorsal, fecha-se o espaço
subcutâneo e a pele devendo permitir que o dreno esteja aberto. Após o fechamento do
tórax, pode-se retirar o ar e fluidos por meio de uma sucção suave, devendo observar o
animal por um período de tempo para se certificar que todo o ar tenha sido removido e não
se forme mais, podendo remover a sonda (WEIRICH, 1996).
A pleura em cicatrização ou danificada fica propensa à formação de aderências. Tem
sido descrita uma pleurite fibrosante em cães e gatos secundária a derrames exsudativos ou
sanguinolentos prolongado (FOSSUM, 2001).
2.5 TRATAMENTO
Os animais em angústia respiratória tipicamente manifestam aumento acentuado na
freqüência respiratória devido a dificuldade da expansão normal dos pulmões. Em suspeita
de efusão pleural deverá ser efetuada a toracocentese por agulha imediatamente; o oxigênio
pode ser fornecido por meio de máscara enquanto a intervenção cirúrgica é colocada em
26
prática, no entanto, a drenagem bem sucedida do espaço pleural restabelecerá rapidamente
a condição clínica do animal (HAWKINS, 1998).
A angústia respiratória associada ao hemotórax é muitas vezes decorrente da perda
sanguínea e não da capacidade de expansão dos pulmões (HAWKINS, 1998). O tratamento
emergencial aponta primariamente a perda sanguínea aguda, indicando a fluidoterapia para
reposição de volume, devendo administrar transfusões de sangue para repor as hemácias,
fatores de coagulação e plaquetas; evacuar o sangue da cavidade pleural pela toracocentese
até a extensão necessária para avaliar o desconforto respiratório devido à presença de fluido
(RAFFE, 2002). É removida a menor quantidade necessária para a estabilização da
condição do animal e o restante será reabsorvido, através da autotransfusão (HAWKINS,
1998). Sangramento descontrolado e maciço no interior da cavidade pleural necessita de
toracotomia exploratória (RAFFE, 2002).
27
3. MATERIAL E MÉTODOS
Identificação do animal
Nome: Lion
Espécie: Canina
Raça: Pinsher
Pelagem: Preta
Sexo: M
Idade: 9 anos
Peso: 5, 350 Kg
Anamnese
No dia 4 de outubro de 2006 foi atendido na UHV/UECE um cão apresentando
dificuldade de deglutir, respiração ofegante, apático, aparentemente sentindo dor, fezes
pastosas escuras com muco purulento, não se alimentava normalmente e apresentava urina
normal, o animal apresentou erlichiose em fevereiro de 2006 sendo tratado e melhorado,
vacinação óctupla atrasada, a anti-rábica estava em dia, e o anti-vermífugo não estava em
dia.
A proprietária administrou dipirona sódica por via oral, por conta própria e tinha ido
ao hospital veterinário UNIVET no dia 27 de setembro de 2006, onde foi realizado um
hemograma completo e foi diagnosticado erlichiose pelo veterinário e que prescreveu
doxiciclina** (10mg/Kg/BID) por 16 dias, diaceturato de 4,4’-diazomino
dibenzamidina*** (3,5mg/Kg/1 x por sem) totalizando três aplicações e complexos
vitamínicos.
Figura 1- O animal antes de ser realizada a toracotomia
28
Exame físico
O animal apresentava mucosas hipocoradas, turgor cutâneo normal, caracterizando
hidratação normal, temperatura retal de 37ºC, dispnéico, ortopneico, e ficava em posição de
sentado todo o tempo.
Exames complementares:
Hemograma completo incluindo plaquetas, PPT e Creatinina;
Radiografia torácica;
Ultrassonografia abdominal;
Eletrocardiografia;
Medição da pressão arterial;
Exame e citologia do liquido pleural;
Histopatológico do tecido retirado da toracotomia.
Diagnóstico provável
Erlichiose
Diagnóstico definitivo
Hemotórax
Tratamento:
Após o resultado dos exames, foi realizado uma toracocentese e coletado 140 ml no
dia 05 de outubro de 2006 foi prescrito furosemida (2mg/Kg/Bid/VO) e Benazepril (0,5
mg/Kg/VO) por 10 dias e foi mantido a medicação anteriormente prescrita pelo veterinário.
29
No dia 09 de outubro de 2006, o animal apresentava dispnéico, cianótico, taquipneico,
taquicardíaco e com sialorréia; foi realizado uma toracocentese novamente retirando um
coágulo em torno de 5 ml (figura 02) e em
seguida foi realizado uma toracotomia
intercostal exploratória esquerda e direita ,
tendo como médico veterinário cirurgião
responsável o M.V. Wendell Goiana, auxiliados
por estagiários do curso de veterinária e o
anestesista M.V. Rodrigo Macambira.
30
Foi realizado uma avaliação pré-
anestésica, que constatou-se que o
animal apresentava cianótico, dispnéico,
apático, TR era de 38,0ºC , com FC de 120 bpm e FR de 60 mpm; o animal foi
tranqüilizado com maleato de acepromazina 0,2 % (0,05 mg/Kg de peso corporal)
associado a tramol 50mg/2ml (2mg/Kg de peso corporal) e tiveram a região torácica lateral
tricomizada. Realizou-se a indução anestésica com o propofol (5 mg/Kg de peso
corporal,IV) e, após a intubação oro-traqueal foram mantidos sob anestesia inalatória com
halotano, em plano anestésico três (GUEDEL, 1951) e ventilados sob pressão positiva com
oxigênio; com a contenção do animal em decúbito lateral esquerdo, realizou-se uma anti-
sepsia com solução de clorexidina alcoólica 0,5%. O animal teve sua freqüência
cardiorespiratória monitorada.
Figura 02 – Coágulo retirado através da toracocentese no dia 09/10/2006
Figura 03- Incisão dos músculos
Figura 04- Acesso ao hemitórax direito
31
Na toracotomia intercostal realizou-se uma incisão no sexto espaço intercostal direito,
tendo acesso ao espaço subcutâneo, com exploração do músculo grande dorsal, vasto e
intercostais externo e interno, onde realizou-se incisão dos mesmos(figura 03) tendo acesso
ao hemitórax direito (figura 04), não foi encontrado nenhuma alteração; realizando-se o
mesmo procedimento no lado contra-lateral, foi encontrado um tecido de natureza friável
(figura 05) que envolvia um pedaço de osso (figura 06) de aproximadamente 1,5 cm de
comprimento, sendo que o tecido foi enviado para realização do exame histopatológico.
Colocou-se uma sonda no espaço pleural para evacuar o ar e quaisquer fluidos que
permaneçam após a cirurgia, a dois espaços intercostais caudalmente à incisão.
A toracorrafia foi realizada com pontos simples separado com fio cat gut 0, sendo o
de pele com pontos wolf com fio nylom 2-0.
Após o témino da cirurgia o animal foi
medicado e foi prescrito medicação para o pós-cirúrgico: Ceftriaxona (80 mg/Kg/SID) por
via intravenosa por 7 dias e cetoprofeno (1mg/Kg/SID) por via oral por 5 dias e foi
solicitado ao proprietário a realização aspiração através da sonda no espaço pleural 2 vezes
ao dia até a sua retirada.
No dia 16 de outubro de 2006, o animal retornou a clínica para retirada de pontos de
sutura e da sonda torácica com melhora clínica e respiração eupneica.
Figura 05- Tecido retirado do hemitórax esquerdo
Figura 06- Osso retirado no espaço do hemitórax esquerdo
Figura 07- Toracorrafia e colocação da sonda torácica
32
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram realizados hemogramas completo, nos dias 27/09/2006, 09/10/2006,
11/10/2006, 16/10/2006 e no dia 07/11/2006; para fins de diagnóstico e posteriormente para
avaliação do tratamento.
33
Tabela 10- Hemogramas completo realizados no dia 27/09/2006, 09/10/2006,
11/10/2006, 16/10/2006 e 07/11/2006 (Lion)
ERITROGRAMA 27/09/2006 09/10/2006 11/10/2006 16/10/2006 07/11/2006
Hemácias (/μ) 5.100.000 5.200.000 4.000.000 4.200.000 4.700.000
Hemoglobina (g/%) 15 11 8.8 8.2 11
Hematócrito (%) 45 36 28 28 35
VCM (μm³) 88,2 69.2 70.0 66 74.4
CHCM (%) 33,3 30.6 31.4 30.3 31.4
Eritroblastos (%) - 2 - 3 4
Plaquetas (/μ) 180.000 656.000 600.000 - -
LEUCOGRAMA
Leucócitos totais
(/μ)10.100 49.500 46.600 18.200 16.000
Metamielócitos (/μ) - 495 - - -
N.Bastões (/μ) 404 16.830 9.786 4.185 2.400
N.Segmentados (/μ) 6756 25740 31.222 11.830 12.800
Eosinófilos (/μ) 202 495 1864 - -
Linfócitos (/μ) 2727 2970 2796 1.456 640
Monócitos (/μ) - 2970 932 728 160
BIOQUIMICO
PPT (g/dl) - 9,0 7,2 7,8 7,0
Uréia (mg/dl) - - 20.2 -
Creatinina (mg/dl) - 0,6 0.8 - 0,6
ALT/TGP (U/L) - - - - 72
O hemograma no dia 27/09/2006 demonstra que o animal apresenta uma anemia
macrocítica normocrômica discreta, além de uma trombocitopenia devido provavelmente a
uma hemoparasitose ou uma hemorragia aguda provocada pelo hemotórax e apresenta um
leucograma normal. No hemograma do dia 09/10/2006, na qual o animal chegou com as
complicações do hemotórax e foi realizado a torocatomia exploratória, apresentava uma
34
anemia regenerativa discreta normocítica e hipocrômica com anisocitose, hipocromia e
presença de eritroblastos e trombocitose; e uma leucocitose com neutrofilia e monocitose
provocado por uma possível inflamação na cavidade pleural. Segundo o hemograma do dia
11/10/2006 o animal apresentava uma anemia moderada normocítica e normocrômica com
anisocitose, anisocromia, hipocromia e discreta policromasia e trombocitose devido ao
procedimento cirúrgico; e apresenta uma leucocitose com neutrofilia, mas com um valor
menor que o hemograma anterior indicando uma melhora da inflamação. O eritrograma do
16/10/2006 apresentou resultado semelhante com o anterior, mas no leucograma, os
leucócitos totais apresentavam valores normais com ausência de eosinófilos e basófilos
ausentes resultante de uma possível diminuição da imunidade. O hemograma do dia
07/11/2006 indica uma melhora razoável da anemia; e os valores dos leucócitos totais
normal com uma discreta neutrofilia e uma razoável linfopenia que indica que o animal foi
infectado por um vírus e segundo os sintomas sugere-se cinomose (AIELLO, 2001).
O estudo radiológico do tórax realizado no dia 04 de outubro de 2006, revelou
opacificação de campos pulmonares, de forma difusa, de radiopacidade água, em lobos
craniais e caudais em projeção latero-lateral, e predominantemente no hemitórax direito,
em projeção ventro-dorsal; visualização de pequena área radiotransparente, em porção e
lobos pulmonares craniais, em projeção latero-lateral; obliteração da silhueta cardíaca, em
projeções látero-lateral e ventro-dorsal, pela presença de liquido pleural; e visualização de
incisuras interlobares entre a porção caudal do lobo pulmonar cranial esquerdo e caudal
esquerdo indicando uma efusão pleural (BAUER, WOODFILD, 2001).
No exame ultra-sonográfico realizado no dia 05 de outubro de 2006 foi encontrado
presença de imagem aneicóica assumindo formato triangular localizado junto ao bordo
hepático e diagfragmático sugestivas de liquido/efusão pleural; discreto aumento do baço e
importante aumento do padrão vascular sistêmico (veia cava caudal) visualizando um
intenso fluxo sangüíneo (BAUER, WOODFILD, 2001).
No exame ECG realizado no dia 05 de outubro de 2006 foi observados uma arritmia
sinusial, uma FC de 90-100 bpm, aumento atrial esquerdo, achados indicativos de
distúrbios eletrolíticos (níveis de potássio) e uma hipertrofia ventricular direita (WARE,
2006).
35
Foi realizada uma avaliação da pressão arterial no dia 06/10/2006, apresentando uma
pressão 220/160mmHg e outra avaliação no dia 16/10/2006, resultando em uma pressão de
180/100 mmHg indicando uma hipertensão arterial sistêmica(WARE, 2006).
No exame e citologia de líquido pleural realizado no dia 06 de outubro, verificou-se
uma predominância de neutrófilos, macrófagos e células mesoteliais, além disso foi
observado aspecto turvo, coloração vermelho escura, densidade de 1032 e uma contagem
global de leucócitos de 149.000 cels/μ característico de um hemotórax.(WARE, 2006).
No exame histopatológico foi observado que o tecido retirado da toracotomia
exploratória, no dia 09 de outubro, apresentava característica de tecido de granulação
resultado de uma reparação (THOMSON, 1983) devido a uma inflamação provocado por
corpo estranho; e células lipidicas.
No dia 13 de novembro de 2006, o animal foi atendido na clínica apresentando
incoordenação motora, alimentando-se normalmente, fezes normais, sem histórico de
vomito ou diarréia, consciente, tendo sintomas progredindo e no dia 20 de novembro o
animal não apresentou melhora clínica e constatou-se que ele apresentava cinomose
(LAPPIN, 2006) sendo eutanasiado neste dia recebendo medicação pré-anestésica
acepromazina por via intramuscular (0,05 mg/Kg) e anestesia endovenosa de tiopental
sódico (12 mg/Kg), em seguida, cloreto de potássio.
No exame post-mortem revelou que na região torácica apresentava aderência entre os
lobos pulmonares e entre os pulmões e a parede torácica, presença de fibrina na parede
torácica, pulmões atelectásicos provocado por uma presença física de líquidos, no caso,
hemotórax (LÓPEZ, 1998) e hemorragia resultado de um trauma (LÓPEZ, 1998); na
cavidade abdominal foi encontrado: fígado abaulado, com leve aumento de tamanho e
discreta isquemia nas bordas do órgão, pâncreas aumentado e congesto, mucosa do esôfago
congesta, hemorragia estomacal, atrofia das pregas na mucosa gástrica, hemorragia no
duodeno, edema renal, inflamação ascendente na pelve renal e a cápsula renal bem aderida
(sugestivo de nefrite) e na cabeça foi encontrado: hemorragia cerebral provocado pela
incoordenação motora que resultou em um traumatismo craniano (STORTS, 1998),
meninges congestas e hemorragia nos seios paranasais.
36
5. CONCLUSÕES
As conclusões deverão ser fundamentadas nos resultados e na discussão.
Figura 09- Lobos pulmonares hermorrágicos
37
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Deverão estar relacionadas ao estágio supervisionado.
38
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aiello S.E. Manual de Merck de veterinária.8.ed. São Paulo.ROCA, 2001.
39
Bauer T.G. and Thomas W.P. Pulmonary diagnostic technique. Vet Clin North Am. Sm
Anim Pract 13:273, 1983.
Bauer, T., Woodfild, J.A. Afecções mediastinais, pleurais e extrapleurais. In: Ettinger, S. J.
Tratado de medicina Interna Veterinária. 4.ed. São Paulo: Ed. Malone, 2001. pp. 1140-
1182.
Crowe, D.T. Help for the patient with thoracic haemorrhage. Veterinary Medicine,1988,
578-588.
DUNN. Tratado de Medicina de Pequenos Animais. 1ª ed. São Paulo: Roca, 2001.
Fossum, T.W. Cirurgia de pequenos animais. 1.ed. São Paulo. Editora Roca, 2001.
Guedel, A.E. Inhalation anesthesia. 2.ed. MacMillan, New York, 1951.
Hawkins, E. C. Manifestações Clínicas da cavidade pleural e da doença mediastinal. In:
Nelson, R. W. e Couto, G.C. Medicina Interna de Pequenos Animais. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan S. A., 1998. Cap. 23. p. 247-251.
Jacobs, G. et al. Congestive heart failure associated with hyperthyroidism in cats. Javma.
188-252, 1986.
López, A. Sistema Respiratório. In: CARLTON, W. W. McGAVIN, M. D. Patologia
Especial de Thomson. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 1998;cap:3. págs 132-192.
Noone K.E. Pleural effusions and diseases of the pleura. Vet Clin Noth Am. Sm Anim
Pract 15:1069, 1985.
Raffe, B.F. Manual de procedimentos veterinários e tratamento emergencial. 7.ed. São
Paulo. Editora Roca, 2002;234-243.
40
Robinson, N. E. Funções não respiratórias do pulmão. In: Cunningham, J.G. Tratado de
fisiologia veterinária. 2.ed. Rio de janeiro. Guanabara Koogan S.A., 1999. cap 49. págs:
482-489.
Saunders, C. Transthoracic needle aspiration. Clin Chest Med. 13:11, 1992.
Silva C.O.S., Macedo A.G.. Pneumologia. In: Prado FC, Ramos JA, Valle JR, editores.
Atualização terapêutica. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2003;1446–1452
Suter, P.F. e Lord P.F. Thoraccic Radiography: A Text Atlas of Thoracic Diseases of the
dog and cat. Westtswil, PF Suter, 1984.
Weirich, W.E. Pulmão: Toracotomia e Drenagem Torácica. In: Bojrab, M.J. Técnicas
atuais em cirurgia de pequenos animais. 3.ed. São Paulo. Editora Roca, 1996. cap 22. págs:
335-338.
WARE, W.A. Exames Diagnósticos do Sistema Cardiovascular. In: Nelson, R.W., Couto,
C.G. Manual de medicina de pequenos animais. Rio de Janeiro. Elsier, 2006. cap. 2. págs:
9-31.
Thomson, R.G. Patologia Geral Veterinária. 1. ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara
Koogan S.A. 1983.
Lappin, M.R. Doenças Virais polissistêmicas. In: Nelson, R.W., Couto, C.G. Manual de
medicina de pequenos animais. Rio de Janeiro. Elsier, 2006. cap. 102. págs: 1000-1014.
Storts, R.W. Sistema Nervoso Central. In: CARLTON, W. W. McGAVIN, M. D. Patologia
Especial de Thomson. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 1998; cap:8. págs 353-410.
41
8. ANEXOS
42