“Año del centenario de Machu Picchu para el mundo”

Facultad :

E. A. P. :

Ciclo :

Asignatura :

Docente :

Tema :

Estudiante :

HUACHO -2009

DEDICATORIA:

El presente trabajo va dedicado a nuestros padres quienes día a día velan por nuestra salud, y darnos todas las oportunidades de progresar y ser buenos profesionales en salud, no por placer ni por el grado social, solo con la única intención del querer servir al cuidado de los seres humanos. Agradecemos también a nuestros docentes por su colaboración en la formación de nuestro perfil profesional y darnos esta oportunidad de desarrollarnos gracias a la enseñanza que nos transmiten a diario.

INTRODUCCIÓN

Con este trabajo pretendemos analizar el comportamiento de una herida tanto en su proceso de cicatrización, mediado por las intervenciones del personal de enfermería dentro de ámbito intrahospitalario asumiendo con recursos hospitalarios y normas asépticas aceptables para el tratamiento de las heridas que lesionan la piel, dejándola expuestas a contraer cualquier infección y que este lleve al paciente a padecer otra enfermedad secundaria a la producida por la lesión que pueden ser por diferentes factores.

A como también el reconocimiento de las diversas clases o tipos de heridas, que hacen prevalecer la debida y oportuna acción del enfermero con el fin de evitar riesgos asistenciales que pueden involucrar la salud y el bienestar de paciente. Por este motivo enfocamos a este tema ya que de esto dependerá la buena atención o no por parte de profesional de enfermería en la curación de heridas.

ÍNDICE

I. HERIDAS ………………………………………………….. Pág. 5

II. CLACIFICACIÓN DE HERIDAS…………………………... Pág. 5

III. PROCESOS DE CICATRIZACIÓN………..……………… Pág. 6

III.1. FASE INFLAMATORIA…………….............................. Pág. 7

III.2. FASE PROLIFERATIVA……………………………….... Pág. 9

III.3. FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN………….. Pág. 10

IV. FACTORES INVOLUCRADOS EN CICATRIZ ACIÓN …. Pág. 11

V. CUIDADOS DE ENFERMERÍA…………………………… Pág. 12

V.1. PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA…. Pág. 12

A. VALORACIÓN………………………………………. Pág. 12

B. DIAGNOSTICO……………………………………… Pág. 17

C. PLANIFICACIÓN……………………………………... Pág. 18

D. EJECUCIÓN……………………………………...… Pág. 19

E. EVALUACIÓN………………………………………. Pág. 21

VI. COCHE DE CURACIONES……………………………….. Pág. 22

I. HERIDAS

Una herida es una lesión que se produce en el cuerpo de un humano. Puede ser producida por múltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. Dependiendo de su gravedad, es necesaria asistencia médica.

Es toda pérdida de continuidad en la piel (lo que se denomina "solución de continuidad"), secundaria a un traumatismo. Como consecuencia de la agresión de este tejido existe riesgo de infección y posibilidad de lesiones en órganos o tejidos adyacentes: músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc.

Las heridas pueden ser graves en función de una o varias de estas características:

II. CLACIFICACIÓN DE HERIDAS:

1. Según la presencia o ausencia de rotura del tejido superficial:

Cerrada: Cuando no hay rotura de la piel y mucosas. Por ejemplo: Fractura del fémur, laceduras o doblamiento

Abierta: Cuando hay destrucción de la piel o las mucosas. Por ejemplo: Cortantes, punzantes

Simples: Afectan únicamente la piel sin ocasionar daños a órganos. Por ejemplo, raspones, arañazos, cortes, etc.

Complicadas: Se caracterizan por ser extensas y profundas con abundante hemorragia. Por ejemplo: lesiones en músculos, nervios, tendones, órganos internos, vasos sanguíneos y puede o no existir perforación visceral.

2. Según el mecanismo en que ocurre:

Punzante: Por ejemplo: Por alambre, clavo, anzuelos, agujas, etc. Cortante: Por ejemplo: Por puñalada, cuchillo, vidrios, latas, etc. Por abrasión: Causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies

duras. Por ejemplo: Al caer de rodillas Contusa: Por ejemplo: Golpes con un martillo sin romper la piel

3. Por su profundidad:

Superficiales: solo atraviesan la piel y tejido subcutáneo. Profundas: atraviesan músculos y aponeurosis. Lacerante: Por ejemplo: Por una cierra eléctrica ( los tejidos se desgarran con

bordes irregulares ) Penetrante-perforante: Por ejemplo: Por arma de fuego

4. Según la presencia o ausencia de infecciones:

Limpia o aséptica: No contiene gérmenes patógenos Limpia – contaminadas: heridas limpias que nos son tratadas oportunamente,

pasan las 6 horas. Séptica o infectada: Contiene gérmenes patógenos

5. Según su causa:

Traumática o accidental: Producida por un accidente ( trauma), es posible que se infecte

Intencional: Producida por un propósito específico. Por ejemplo: La herida quirúrgica

6. Otros tipos de heridas:

Amputación: es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad.

Aplastamiento: cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones, lesiones a órganos externos y a veces hemorragia externa e interna abundante.

Heridas avulsivas: son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante.

III. PROCESOS DE CICATRIZACIÓN:

La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una herida en el proceso de recuperación se llevan a cabo una serie de complejos fenómenos bioquímicos que se suceden para reparar el daño. Estos fenómenos ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las siguientes fases: inflamatoria, proliferativa, y de remodelación

III.1. FASE INFLAMATORIA:

Durante la fase inflamatoria, ocurre un proceso de coagulación que detiene la pérdida de sangre (hemostasis), además se liberan varios factores para atraer células que fagociten residuos, bacterias, tejido dañado y liberen factores que inicien la fase proliferativa de cicatrización de la herida.

Cascada de coagulación

Cuando un tejido biológico es herido, la sangre toma contacto con el colágeno, lo que provoca que las plaquetas de la sangre comiencen a secretar factores inflamatorios. Las plaquetas también producen glicoproteínas en sus membranas celulares que les permiten adherirse unas a otras, de manera de formar una masa.

La fibrina y la fibromectina se enlazan y forman una red o tapón que atrapa proteínas y partículas evitando de esta manera que continúe la pérdida de sangre. Este tapón de fibrina-fibromectina se constituye también en el principal soporte estructural de la herida hasta tanto se deposite el colágeno. [ Las células migratorias utilizan este tapón como una matriz que les ayuda a desplazarse, las plaquetas se adhieren a la misma y secretan diversos factores.

PROCESO DE INFLAMACIÓN

REPARACIÓN Y REPOSICIÓN DE

LAS CÉLULAS

ENGLOBA 2 FENÓMENOS

REGENERACIÓN CELULAR

SUSTITUCIÓN CELULAR

El coágulo es eventualmente degradado por lisinas y reemplazado por tejido granular y posteriormente por colágeno.

Vasoconstricción y vasodilatación

Inmediatamente luego que resulta dañado un vaso sanguíneo, las membranas celulares dañadas liberan factores inflamatorios tales como tromboxanos y prostaglandinas, estos hacen que el vaso se contraiga minimizando la pérdida de sangre y ayudando a que se aglutinen en el área las células inflamatorias y los factores inflamatorios. Esta vasoconstricción dura de cinco a diez minutos y es seguida por una etapa de vasodilatación, en la cual se expanden los vasos sanguíneos, fenómeno que alcanza su máximo unos veinte minutos luego de producida la herida. La vasodilatación es producida por varios factores liberados por las plaquetas y otras células. El principal factor que desencadena la vasodilatación es la histamina. La histamina también hace que los vasos sanguíneos se tornen porosos, lo que permite que el tejido se vuelva edematoso a causa de las proteínas que aporta el torrente sanguíneo al espacio extravascular, lo cual aumenta la carga osmolar y aporta agua a la zona. El incremento de la porosidad en los vasos sanguíneos también facilita la entrada de células inflamatorias tales como leucocitos en la zona de la herida desde el torrente sanguíneo.

Leucocitos polimorfonucleares

Al cabo de una hora de haberse producido la herida, los leucocitos polimorfonucleares o granulocitos llegan a esta y se convierten en las células más abundantes en la zona de la herida durante los próximos tres días. Es particularmente elevada su cantidad durante el segundo día. La fibromectina, los factores de crecimiento, y sustancias tales como neuropéptidos y quininas son los que los atraen a la herida. Los granulocitos fagocitan los residuos y bacterias, aunque también matan a las bacterias mediante la liberación de radicales libres en un proceso denominado 'respiratory burst'. También limpian la herida mediante la secreción de proteasas que rompen el tejido dañado. Una vez que han completado su tarea los granulocitos sufren un proceso de apoptosis y son devorados y degradados por los macrófagos.

Otros leucocitos que se encuentran en la zona son células T ayudantes, que secretan citoquinas para inducir la subdivisión de las células T, aumentar la inflamación, mejorar la vasodilatación y permeabilidad de los vasos. Las células T también aumentan la actividad de los macrófagos.

III.2. FASE PROLIFERATIVA:

Luego de transcurridos dos a tres días desde la ocurrencia de la herida, comienza la afluencia de fibroblastos en la cicatriz, marcando el comienzo de la fase proliferativa aún antes de que la fase inflamatoria haya concluido. Al igual que las otras fases de la cicatrización, los pasos en la fase proliferativa no tienen lugar en forma sucesiva sino que los mismos ocurren simultáneamente.

Angiogénesis

El proceso de angiogénesis (también llamado neovascularización) tiene lugar simultáneamente con la proliferación de fibroblastos, cuando las células endoteliales migran hacia la zona de la herida. La angiogénesis es imprescindible para otras etapas del proceso de cicatrización, tales como la migración epidérmica y de fibroblastos, aportando el oxígeno que precisan los últimos y células epiteliales parea desarrollar sus funciones. El tejido en que se desarrolla la angiogénesis posee un color rojo (es eritematoso) producto de la presencia de capilares sanguíneos.

Para poder generar nuevos vasos sanguíneos y alimentar con oxígeno y nutrientes al tejido las células madres llamadas células endoteliales provenientes de vasos sanguíneos no dañados desarrollan pseudópodos y se desplazan a través del ECM hacia la zona de la herida. Al realizar esta actividad, ellas generan nuevos vasos sanguíneos. Para migrar, las células endoteliales necesitan colagenasas y activadores plasminogénicos para disolver el coágulo y parte del ECM metaloproteinasas basadas en zinc digieren la membrana basal y el ECM para permitir la proliferación de células y la angiogénesis.

Las células endoteliales también son atraídas hacia la zona de la herida por la fibromectina que se encuentra en el scab de fibrina y por factores de crecimiento secretados por otras células. El crecimiento endotelial y la proliferación son también estimulados por la hipoxia y presencia de ácido láctico en la herida. En un medio ambiente con bajo contenido de oxígeno, los macrófagos y plaquetas producen factores angiogénicos que atraen las células endoteliales mediante quimiotaxis. Cuando el medio en que se encuentran los macrófagos y otras células productoras de factores de crecimiento deja de ser hipóxico y de estar saturado de ácido láctico, dejan de producir factores angiogénicos. Por lo tanto, cuando el tejido es perfundido en forma adecuada, se reduce la migración y proliferación de células endoteliales. Eventualmente aquellos vasos sanguíneos que ya no se precisan mueren mediante apoptosis.

Disposición de colágeno

La disposición de colágeno es importante porque la misma aumenta la resistencia de la herida; en ausencia de colágeno lo único que mantiene a la herida cerrada es el coágulo de fibrina-fibromectina, que no provee demasiada resistencia frente a heridas traumáticas. Además las células responsables de la inflamación, la angiogénesis, y la construcción del tejido conectivo se adhieren, crecen y diferencian sobre la matriz de colágeno colocada por los fibroblastos.

Epitelialización

La creación de tejido granular en una herida abierta permite que se desarrolle la fase de reepitelialización, durante la cual las células epiteliales migran a través del nuevo tejido para crear una barrera entre la herida y el medio ambiente. Queratinocitos basales provenientes de los márgenes de la herida y apéndices dérmicos tales como folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas son las principales células responsables de la fase de epitelialización de la cicatrización de la herida. Las mismas avanzan formando una cubierta sobre el sitio de la herida y se desplazan desde los bordes hacia el centro de la herida.

Contracción

Aproximadamente una semana luego de producida la herida, los fibroblastos se han diferenciado en miofibroblastos y la herida comienza a contraerse. En heridas profundas, la contracción alcanza su máximo de 5 a 15 días luego de producida la herida. La contracción puede durar varias semanas y continúa aún después que la herida se ha reepitelializado por completo. Si la contracción continúa por demasiado tiempo, puede producir desfiguración y pérdida de función.

La finalidad de la contracción es disminuir el tamaño de la herida. Una herida grande puede reducir su tamaño entre un 40% a un 80% luego de la contracción. Las heridas pueden contraerse a una velocidad de 0.75 mm por día, dependiendo de cuán flojo se encuentre el tejido. La contracción por lo general no se produce de manera simétrica; la mayoría de las heridas poseen un 'eje de contracción' que posibilita una mejor organización y alineación de las células con el colágeno.

III.3. FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN:

Cuando se igualan los niveles de producción y degradación de colágeno, se dice que ha comenzado la fase de reparación del tejido. La fase de maduración puede durar un año o más, dependiendo del tamaño de la herida y si inicialmente se la cerró o se la dejó abierta. Durante la maduración, se degrada el colágeno de tipo III,

que era el que prevalecía durante la proliferación, y en su lugar se deposita el colágeno de tipo I que es más resistente. Las fibras de colágeno que inicialmente se encuentran desorganizadas son interconectadas, ordenadas y alineadas a lo largo de líneas de tensión.

En la medida que la fase progresa, se incrementa la resistencia a la tracción de la herida, la resistencia alcanza un valor del 50% del de un tejido normal unos tres meses luego de ocurrida la herida y eventualmente alcanzando un 80% de la resistencia del tejido normal.

Dado que se reduce la actividad en la zona de la herida, la cicatriz pierde su apariencia eritematosa ya que los vasos sanguíneos que dejan de ser necesarios son eliminados mediante apoptosis.

IV. FACTORES INVOLUCRADOS EN CICATRIZ ACIÓN

HIDRATACION:

La hidratación mejora los procesos de:

1. Epitelización: Ayuda a la proliferación y migración con diferenciación de los queratinocitos.

2. Fibroplasia: Ayuda a la proliferación de fibroblastos y síntesis de matriz y colágeno.

3. Angiogenesis: Ayuda a la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos.

FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACION:

LOCALES: 1. Inadecuado aporte nutricional2. Hipoxia tisular3. Desecación tisular(necrosis) 4. Exudados 5. Infección 6. trauma

SISTEMICOS: 1. Inadecuado volumen sanguíneo 2. Pérdida de proteínas corporales 3. Inadecuado aporte nutricional 4. Infección sistémica(aumenta catabolismo) 5. Respuesta al estrés no controlada

V. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La realización de este procedimiento de actuación viene dada por la alta prevalencia de individuos que presentan heridas con pérdida de sustancia, cuyo origen es muy diverso, bien sea por traumatismos, úlceras vasculares o por técnicas quirúrgicas, así como un alto índice de recidivas. A esto se le añaden:

- Los problemas que ocasionan estas heridas a la salud de los individuos y a su calidad de vida.- Gran carga emocional para los enfermos y sus familias.

Existe un desarrollo continuo de productos para mejorar el tratamiento de diferentes tipos de úlceras, uno de ellos es la Terapia Asistida por vacío,

OBJETIVOS:

1. Favorecer la cicatrización y disminuir el volumen de la herida o preparar el lecho de la lesión para posterior reparación quirúrgica

2. Disminuir el riesgo de infección relacionado con la manipulación de heridas.3. Detectar precozmente los factores negativos que presentan los pacientes

relacionados con la instauración del tratamiento.4. Detectar precozmente la aparición de complicaciones.

V.1 PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

A. VALORACIÓN :

La enfermera valora las heridas bajo dos condiciones: en el momento de la lesión antes del tratamiento y después de tratamiento cuando la herida está relativamente estable.

Situación de urgencia:

El tipo de herida determina los criterios de inspección.

Por ejemplo, la enfermera no necesita buscar signos de hemorragia interna después de una abrasión aunque si deberá hacerlo en caso de una herida punzante.

Cuando se considera que la situación de un cliente es estable porque existe respiración espontanea, una vía aérea despejada un pulso carotideo fuerte, la enfermera inspecciona si la herida sangra. Normalmente la abrasión es superficial

con escaza hemorragia .la herida puede tener un aspecto húmedo debido a la salida de plasma de lo capilares lesionados.

Una laceración puede sangrar más profundamente, dependiendo de la localización y la profundidad de la herida. Por ejemplo: las pequeñas laceraciones del cuero cabelludo tiende a sangrar profusamente debido al abundante riego sanguíneo de que este dispone.

Las heridas punzantes, sangran dependiendo de la profundidad y el tamaño de la herida; por ejemplo, un pinchazo con una aguja no sangra tanto como un corte con un cuchillo. Los riesgos principales de las heridas punzantes son la hemorragia interna y la infección.

En primer lugar, la enfermera inspecciona si existe algún cuerpo extraño e la herida o un material contaminante. La mayoría de las heridas traumáticas están sucias. Dentro de las heridas se puede encontrar tierra, cristales rotos, restos de tejidos textiles y sustancias textiles que han entrado adheridas a los objetos penetrantes.

El tamaño de la herida es el siguiente criterio de inspección. Una laceración profunda requerirá una sutura por parte del médico. Una herida grande y abierta puede poner al descubierto hueso o tejido que n principio debería estar protegido. Cuando la herida es el resultado de un traumatismo de un objeto penetrante sucio, la enfermera deberá determinar cuándo ha recibido el cliente la última inyección de toxoide antitetánico. Las bacterias del tétanos residen en el suelo y e el intestinos de personas y animales. Será necesaria una inyección de antitoxina tetánica si el cliente no ha recibido ninguna en los últimos 5 años.

Situación estable:

Cuando la condición del cliente se ha estabilizado la enfermera valora la herida para determinar el progreso de la cicatrización. Si a herida está cubierta con un vendaje y el médico no ha ordenado que se cambie, la enfermera no debe inspeccionar directamente a herida a menos que sospeche aguan complicación grave. En este caso la enfermera solo examinara solamente el vendaje y los drenajes externos. Si el médico prefiere cambiar el vendaje, deberá valorar la herida por lo menos a diario. Cuando la enfermera elimine el vendaje, debe tener cuidado de evitar la retirada o el desplazamiento accidentales de los drenajes subyacentes. Puesto que la retirada de los drenajes puede ser dolorosa, pude ser útil administrar un analgésico por lo menos 30 minutos antes exponer la herida.

Aspecto de la herida:

La enfermera anota si los bordes de la herida están cerrados. Una incisión quirúrgica que haya cicatrizado por primera intensión debe tener unos bordes limpios y bien aproximados. A menudo, se formas costras a lo largo de los bordes de la herida, debido al exudado. Una herida punzante normalmente es pequeña y circular, con los bordes que se va juntando hacia el centro.

Si la herida está abierta, los bordes de la herida están separados y la enfermera observa la situación del tejido subyacente, como tejido adiposo y conjuntivo. La enfermera también debe observar posibles complicaciones como dehiscencia y evisceración.

Los bordes externos de una herida normalmente tienen un aspecto inflamado durante los primeros 2 a 3 días, cosa que desaparece en forma lenta. Normalmente en el plazo de 7 a 10 días una herida cicatrizada se llena de células epiteliales y los bordes se cierran. Si se produce una infección, los bordes de la herida tienen el aspecto inflamado brillante e hinchado.

Normalmente se produce una coloración de la piel a consecuencia de una magulladura de los tejidos intersticiales o un hematoma. El cumulo de sangre bajo la piel, primero adopta un aspecto azulado o purpura. De forma progresiva, a medida que se va descomponiendo el coágulo de sangre, aparecen tonos marrones y amarillentos.

Carácter de la secreción de la herida:

La enfermera debe anotar el color, o dolor y consistencia de la secreción. La cantidad de la secreción depende de la localización y de la magnitud de la herida. Por ejemplo, después de una apendicetomía simple la secreción es mínima. Por el contrario, la secreción de una herida es moderada durante 1 a 2 días después de la resección de un trozo de intestino delgado.

Si la enfermera necesita una medición exacta de la secreción de un vendaje, puede pesarse el vendaje y compararlo con el peso que presentaba cuando estaba limpio y seco. Como regla general se puede decir que 1g de peso de vendaje equivale a 1ml de volumen de secreción.

El color y la consistencia de la secreción varían dependiendo de los componentes. Entre los tipos de secreciones se pueden incluir los siguientes: serosa, sanguinolenta, sero-sanguinolenta y purulenta.

Si la secreción tiene un olor penetrante o desagradable, debe sospecharse una infección. La enfermera debe describir el aspecto de la herida de acuerdo con las características observadas.

Drenajes:

La enfermera valora el número de drenajes, su coloración, carácter de la secreción y condición del dispositivo colector. En primer lugar, la enfermera observa la seguridad del drenaje y su localización con respecto a la herida. Después la enfermera anota el carácter de la secreción. Si hay un dispositivo colector, la enfermera mide el volumen de la secreción. Puesto que el sistema de drenaje tiene que ser evidente, la enfermera debe mirar si la secreción fluye a través del tubo, así como alrededor de el. Una reducción súbita de la secreción a través de un tubo puede indicar que el drenaje está bloqueado, lo que se debe notificar al médico. Cuando un drenaje está conectado a un dispositivo de aspiración, la enfermera valora el sistema para estar segura de que está ejerciendo la presión prescrita.

Cierre de heridas:

Las heridas quirúrgicas se cierran con grapas, puntos de sutura o cierres de herida. Un sistema popular de cierre de piel es la grapa de acero inoxidable. La grapa ofrece más resistencia que las suturas de seda o de nilón y tienden a provocar menos irritación en la piel. La enfermera debe comprobar la irritación la alrededor de la grapa o punto de sutura, y observar si los cierres están intactos. La enfermera puede decidir contar las suturas cuando el médico elimina algunas de ellas. Normalmente en los primeros 2 a 3 días después de la cirugía la piel de las suturas o grapas esta inflamada. Una inflamación permanente puede indicar que las suturas están demasiado tensas.

Si el material de sutura está demasiado tenso sobre la herida puede llagar acortar la piel, provocando la separación de los bordes de la herida. Las suturas que están demasiado tensas son una causa habitual de dehiscencia de heridas. La retirada precoz de la sutura reduce la formación de defectos a través de la línea de sutura y reduce al mínimo las posibilidades de formación de una cicatriz desagradable.

Palpación de herida:

Cuando se inspecciona una herida, la enfermera debe observar posibles inflamaciones o separaciones de los bordes de la herida. Tras ponerse los guantes, la enfermera palpa suavemente los bordes de la herida, detectando posibles zonas de sensibilidad o cumulo de secreción. La enfermera presiona suavemente con la punta de los dedos a lo largo de los bordes de la herida. Si la presión hace que

salga líquido la enfermera debe anotar las características de la secreción. Puede ser necesario recoger una muestra de la secreción para hacer cultivos. Normalmente el cliente es sensible a la palpación de los bordes de la herida. Una sensibilidad extrema puede indicar una infección.

Cultivo de heridas:

Si la enfermera detecta una secreción purulenta con aspecto sospechoso, puede ser necesario tomar una muestra para realizar un cultivo. La enfermera nunca debe tomar una muestra de una secreción antigua. Las colonias de bacterias residentes en la piel crecen dentro de la secreción y puede que no sean los verdaderos organismos causantes de la infección de la herida. En primer lugar, la enfermera debe limpiar la herida con solución salina normal para eliminar la flora de la piel. Los microorganismos aerobios crecen en las heridas superficiales expuestas al aire, y los microorganismos anaerobios crecen dentro de las cavidades corporales. La enfermera debe utilizar un método distinto de recogidas de muestra para cada tipo de microorganismo.

Para recoger una muestra aeróbica, la enfermera utiliza un hisopo estéril de un tubo de cultivo. Si los bordes de la herida están separados, la enfermera debe insertar lenta y suavemente el hisopo dentro de la herida para recoger las secreciones más profundas. La enfermera debe aplicar la suficiente presión con el hisopo para hacer que se exprima la suficiente cantidad de liquido tisular hacia un área de aproximadamente 1cm2, y recogerla con la punta del hisopo.

Después de recoger la muestra, la enfermera vuelve a poner el hisopo en el tubo de cultivo, lo tapa y rompe la ampolla interior que contiene el medio de crecimiento del microorganismo.

La enfermera manda inmediatamente la muestra etiquetada al laboratorio para que se efectúen cultivos bacterianos cuantitativos en lugar de hacer cultivos simples.

Si la secreción procedente de una cavidad corporal profunda tiene un olor a podrido, existe la posibilidad de que haya crecimiento de microorganismo anaerobios. La enfermera utiliza la punta de una jeringa estéril para aspirar la secreción del interior de la herida. Una vez que la enfermera ha aplicado una aguja estéril a la jeringa, expulsa el aire de la jeringa y la aguja, y pone un tapón en la aguja para evitar la entrada de aire.

B. DIAGNÓSTICO :

Se realizara un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo que requieren cuidados de salud en la prevención de las enfermedades ocasionadas por heridas, el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente y los problemas relativos al cuidado de su salud.

Después de tener los datos de de valoración adecuados, la enfermera agrupa las características definitorias para establecer para establecer el diagnostico enfermero.

Diagnósticos enfermeros

Cicatrización de heridas

Dolor.Infección, riesgo.Movilidad física alterada.Nutrición alterada: menos que las necesidades corporales.Patrón respiratorio, ineficaz.Perfusión tisular, alterada.Trastorno de la autoestima

Además lo datos pueden apoyar más de un diagnostico. Por ejemplo un cliente postquirúrgico tiene una secreción purulenta en una herida quirúrgica e indica que tienen sensibilidad alrededor del área de la herida. Estos datos apoyarían a un diagnostico enfermero de infección. Después de completar la valoración de la herida del cliente, la enfermera identifica un diagnóstico enfermero que oriente los cuidados preventivos y operativos.

El paciente puede correr un riesgo de mala cicatrización de heridas debido a factores previamente definidos que alteran la cicatrización. Por tanto aunque la herida de paciente pueda tener un aspecto normal, la enfermera identifica un diagnostico enfermero de alteración de la nutrición o alteración de la perfusión tisular que dirige los cuidados enfermeros hacia el favorecimiento de la cicatrización de las heridas. La naturaleza de una herida puede causar problemas no relacionados a su cicatrización. La alteración de la comodidad y la reducción de la movilidad son problemas que tienen implicaciones para una posible recuperación del paciente. Por ejemplo una gran incisión abdominal puede provocar un dolor

suficiente para interferir con la capacidad del paciente para girarse en la cama con eficacia.

Diagnósticos enfermeros: según taxonomía de LA NANDA e intervenciones de enfermería (EJEMPLOS)

a. Deterioro de la integridad tisular:

Definición: Estado en que el individuo experimenta un daño en los tejidos, (tejido celular subcutáneo, muscular)Objetivos:- Recuperará la integridad de los tejidos.- Mantendrá el plan de cuidados pactado hasta la curación de las lesionesAcciones:- Instauración del tratamiento de presión negativa.- Evaluación de la herida, realizando mediciones lineales y de volumen de la herida, que se realizarán el día 0 de tratamiento, a las 48 horas y posteriormente cada 4 días.- Realización de la técnica de cura según procedimiento- Registro de la evolución de la herida.

B. Deterioro de la movilidad Física, relacionado con las restricciones impuestas al movimiento, (por aparataje)

Definición: Limitación de la capacidad para el movimiento físico, independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.Objetivo:- El paciente será capaz de asimilar la restricción de movimientos secundaria a la instauración de la terapia.- Cooperará en la movilización de acuerdo con sus capacidades, durante el tiempo pactadoAcciones:- Información / Educación de enfermería al paciente de los movimientos que puede realizar.- Información de enfermería al paciente de los beneficios que se obtendrán en la evolución de la herida.- Identificar las actividades que la persona puede hacer de forma autónoma, y aquellas en las que necesita ayuda y el grado de ésta.- Dejar al alcance de la persona los objetos que pueda necesitar, así como el timbre de llamada y objetos de distracción.

C. PLANIFICACIÓN :

Una vez que se haya identificado un diagnostico enfermero, la enfermera desarrolla un plan de cuidados para el paciente que padece o corre el riesgo de padecer una infección de la herida. Durante la planificación la enfermera vuelve a sintetizar la información obtenida de diversas fuentes. El pensamiento crítico garantizara que el plan de cuidados del paciente, integra todo lo que la enfermera sabe de esa persona, así como los elementos clave de pensamiento crítico. Es especialmente considerar los estándares profesionales cuando la enfermera desarrolla un plan de cuidados. El plan se basa en las necesidades y prioridades identificadas del cliente. Se establecen los objetivos y los resultados esperados, y a partir de los objetivos la enfermera planifica los tratamientos según la gravedad y el tipo de herida y la presencia de cualquier posible complicación (por ejemplo, infección, malnutrición, inmunosupresión o diabetes) que pudiera afectar la cicatrización de la herida.

Cuando se da de alta con relativa rapidez durante los cuidados agudos, es importante considerar el domicilio del paciente al planificar los cuidados que estimulen la integridad de la piel y faciliten la cicatrización de la herida. Los pacientes y las familias pueden necesitar continuar con los objetivos de los cuidados de la herida después del alta. Se tiene que considerar la habilidad del cuidador y la cantidad de tiempo necesario para cambiar un vendaje concreto cuando se escoge el tipo de vendaje que va a tener que utilizar el paciente después del alta. Por ejemplo, cuando están en el domicilio los cuidadores pueden escoger materiales de vendajes más caros para reducir la frecuencia de los cambios. La enfermera y el paciente trabajan conjuntamente para establecer las formas de mantener la implicación del paciente en los cuidados enfermeros y para estimular la curación de la herida.

Las prioridades de la enfermera en los cuidados de heridas dependen de si la situación del paciente es estable o se está manifestando. El tipo de cuidados de heridas administrados depende del tipo de herida, el tamaño y al localización y las complicaciones.

ASPECTOS DE LA PLANIFICACION:

1. Escoger las intervenciones enfermeras que estimulen una mejor integridad cutánea y cicatrización de heridas.

2. Consultar con un profesional sanitario como un nutricionista y un especialista en cuidados de heridas.

3. Implicar al paciente y la familia en las intervenciones

ESTÁNDARES:

-individualizar el tratamiento según la integridad cutánea y las necesidades de cuidado de las heridas del paciente.

ACTITUDES:

-Utilizar la creatividad para planificar las intervenciones que promuevan la integridad cutánea y la cicatrización de heridas.

D. EJECUCIÓN :

Preparación del profesional:

El profesional que vaya a realizar una cura debe colocarse gorro y mascarilla (en el caso de heridas abiertas) y lavarse las manos.

Cogerá todo el material necesario (no hace falta entrar el carro de curas en la habitación) y lo entrará en la habitación.

Se colocará unos guantes de un solo uso para retirar el apósito y guantes estériles para realizar la cura.

Colgará una bolsa al pie de la cama para tirar todo el material que utilice. No hay que tirarlo en la papelera que hay en la habitación.

Preparación del campo:

Hay que diferenciar el campo sucio del limpio y del estéril.

Cuando se ha retirado el apósito y se han quitado los guantes de un solo uso se abre todo el material a utilizar.

Primero se puede colocar una talla estéril en la mesita accesoria de la cama del paciente o bien abrir una batea estéril.

Abriremos todo el material estéril que vayamos a utilizar y lo colocaremos dentro del campo estéril o dentro de la batea estéril sin tocarlo. El material no estéril, como la botella de polividona no se colocará dentro del campo estéril.

Realización de la cura:

Nos colocaremos los guantes estériles (previamente habremos quitado el apósito con guantes de un solo uso, nos los habremos quitado y habremos preparado el campo estéril con todo el material necesario para la cura).

Previamente habremos valorado los apósitos, ahora valoraremos las heridas.

Empezaremos por curar la herida menos contaminada.

Con pinzas estériles y gasas estériles haremos una torunda, la empaparemos con suero fisiológico (desechando las primeras gotas si la botella ya estaba abierta) y limpiaremos la herida siguiendo siempre la misma dirección, y una sola vez por cada gasa.

Después con otra gasa secaremos la herida, y con otra la aseptizaremos (también desecharemos las primeras gotas si la botella de polividona yodada ya estaba empezada), siguiendo siempre la misma dirección y utilizando una torunda nueva en cada pasada.

Colocaremos el apósito.

Retiraremos todo el material, nos lavaremos las manos y registraremos el proceso.

Mantenimiento

Tendremos que valorar el estado de los apósitos, de las heridas y drenajes.

Controlar en todo momento la aparición o no de infección, viendo si aparecen signos de celso y fiebre y la buena o mala cicatrización.

E. EVALUACIÓN :

Volver a valorar los signos y síntomas de la piel asociados con un deterioro de la integridad cutánea y la cicatrización de heridas .

Obtener la percepción del cliente sobre la integridad cutánea y las intervenciones.

Preguntar al paciente si se ha cumplido sus expectativas.

ESTÁNDARES:

- Utilizar los resultados esperados establecidos para valorar la respuesta del paciente a los cuidados (p.ej.la herida disminuirá de tamaño).

- Aplicar los estándares de las prácticas resumiendo los resultados esperados.

ACTITUDES:

- Identificar las intervenciones que no han tenido éxito con honestidad.

- Actuar independientemente cuando se diseñen nuevas intervenciones.

REGISTRO:

Debemos registrar el tipo de cura efectuada, la hora, y el nombre del paciente.

También anotaremos las condiciones de la herida, su lugar o localización, y el estado de la piel.

En el caso de drenajes también anotaremos esto y además el tipo de drenaje utilizado.

Anotar si el paciente ha pedido algún calmante y si sentía mucho dolor o no.

COCHE DE CURACIONES

MATERIAL:

- Paños estériles o vendas.- Gasas, apósitos.- Guantes estériles.- Apósitos de poliuretano adhesivo transparente.- Apósito de silicona no adherente.- Suero salino para lavado.- Solución de Clorhexidina 0,1%- Hojas de bisturí.- Tijeras estériles.- Bolsa para residuos.- Esponja de poliuretano, (negra), o de alcohol polivinilo, (blanca o suave)- hilos de sutura.

Las curaciones y los vendajes esteriles se colocan sobre la incisión en el momento de del cierre. Existen muchos tipos. Los que se aplican sobre la herida quirúrgica inmediatamente después de la cirugía tienen un propósito especifico. Las curaciones protegen la herida de la contaminación por el ambiente. Otros motivos son proporcionar compresión, sosten, control, del cierre cutáneo, absorción y desbridamiento (extarccion del tejido necrótico). Los vendajes y las curaciones no tienen tiras radioscópicas y los paquetes no deben abrirse hasta la herida este cerrada y se haya realizado el recuento final.

CIERRE DE LA PIEL:

Las heridas pequeñas y superficiales pueden cerrase

CONCLUSIONESEl tratamiento de las heridas es complejo y polifacético por los siguientes aspectos:

La diversidad de la etiología de las heridas. La complejidad del proceso de cicatrización. La diversidad de apósitos.

Por otra parte la herida de cicatrización lenta, determina un gasto sanitario importante y probablemente constituirá uno de los objetivos del desarrollo de nuevos instrumentos para la realización de diagnósticos de enfermería en heridas.

En relación al coche de curaciones su uso es de vital importancia ya que de ello dependerá la debida contención de los materiales de curación, cuya finalidad es de promover de manera inmediata los implementos necesarios para la cura de heridas dentro del espacio intrahospitalario.

De forma general las heridas involucran un proceso de atención muy normalizado, en el cual se basa bajo principios que el profesional de enfermería debe realizar cada vez que intervenga en una curación, debido a eso es necesario el control y vigilancia del proceso de la evolución de la cicatrización de cada tipo de herida, ello acreditara la buena atención del cuidado de enfermería.

BILBIOGRAFIA

(libros)

1. FUNDAMENTO DE ENFERMERIA/Jackie Crisp, Patricia Ann Potter, Catherine Taylor, Anne Griffin Perry/Elsevier Australia, 2005 - 1667 páginas

2. LECCIONES DE CIRUGÍA/José Félix Patiño/Ed. Médica Panamericana, 2000 - 920 páginas

3. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) / Bulechek, G.M. / Elsevier España, 2009 - 937 páginas

4. INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA/María del Carmen Ledesma Pérez/Editorial Limusa, 1985 - 181 páginas

(pág. Web)

www.salud.bioetica.org/heridas.htm

www.munisantarosachepen.es/.../HERIDAS+EXPOSICION.ppt

www.euroresidentes.com/salud/.../heridas.htm