Fisiopatologia e clinica del dolore neuropatico

Rocco D. MediatiPresidente Vincere il Dolore Onlus

Società Terapia del Dolore e Cure PalliativeVINCERE IL DOLORE Onlus

Segreteria c/o F.I.M.O. SrlVia Kyoto, 51 – 50126 Firenze

Tel. 055 6800389 – Fax 055 683355E-mail: segreteria-vincereildolore@fimo.biz

DEFINIZIONEIldolorecronicosipuòdefiniredalpuntodivistafisiopatologicocomequel

“dolorechepersistedopolaguarigionedellacausachel’haprovocato”.Esso,costituiscedi

perséuna“malattia”

Dolore:la prevalenza

Dolorecroniconononcologico

Dolorepost-operatorio

Doloreoncologico 50–70%inrelazioneallo

stadiodellamalattia

47–80%inrelazionealla

procedurachirurgica

19%dellapopolazione(finoal40%)

1Breiviketal.,Pain2006;10:287-3332.Verhaaketal.,Pain1998:;77:231-93Perkins&Kehlet,Anesthesiology2000;93:1123-33

Dolore Nocicettivo

stimolo algogeno

Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti

DEFINIZIONEDIDOLORENEUROPATICO

Queste differenti eziologie possono indurre undolore causato da “lesione o malattia” delsistema somatosensoriale, che definiamo comeneuropatico (1)

stimolimeccanici

SededeldannocronicoNeuriti in

rigenerazione

1.TreedeetalNeurology2008

COMPLESSITÀDELDOLORECRONICO

Nocicettivo Misto

Neuropatico

●Modificazione dei livelli di soglia e nellacinetica dei canali coinvolti nellatrasduzione:▪ Incremento reattività allo stimolo nocicettivo▪ Sviluppo d’attività spontanea

●Modificazione nell’eccitabilità di membranadelle terminazioni

SENSIBIZZAZIONE PERIFERICA

●Stimoli persistenti determinanosensibilizzazione del SistemaNervoso Centrale che puòcondurre ad un dolore cornicointenso e invalidante

SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE

SENSIBILIZZAZIONECENTRALECRONICIZZAZIONE

Quando il dolore si è “CENTRALIZZATO” anche se viene risolto il problema infiammatorio periferico il dolore non viene abolito

➢ LaprevalenzadiDNèmoltovariabile,nellapopolazionegenerale: 2,4%;6-8%circadegliadulti[1]etipicamenteaumentaconl’età.

➢ Prevalenzadopoi55annidietà:8%

➢ Siprevedequindiunaumentodellaprevalenzacollegatoall’invecchiamentogenerale dellapopolazione[2]

➢ Leneuropatieperiferiche rappresentanopatologie frequentiespessoinvalidanti(3)

[1] Treede RD, et al. Neurology 2008;70:1630–5.[2] Freynhagen R, et al. BMJ 2009;339:b3002.(3) AJM vol 22, no 10A, oct 2009

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IMPATTOEDEPIDEMIOLOGIADELDN

Condizione – dolore neuropatico periferico(3) Epidemiologia

➢Radiculopatia (lombare, sacraleocervicale)➢Polineuropatia(diabete,alcolica,postchemioterapia,patologiaHIV)➢Nevralgiaposterpetica➢Nevralgiapostchirurgica(dolorepostmastectomia)➢Traumadelnervo➢Neuropatiadacostrizione/intrappolamento➢Nevralgiadatrigemino

➢37%inpazienticondolorelombareprolungato➢16%inpazienticondiabetemellito/26%inpazienticondiabetetipo2➢8%diincidenzainpazienticonHerpesZooster➢Nonnoto (30-40%dopo interventooncologicoalseno)➢5%dopoconferma deldanno alnervotrigemino➢Nonnoto➢Incidenza del27/100.000persone/anno

DOLORENEUROPATICO

Periferico➢ Lesionenervosatraumatica

➢ Neuropatiaischemica ochimica

➢ Compressione/intrappolamentonervoso

➢ Polineuropatie (

➢ Lesionidiplesso

➢ Compressioneradicolare

Misto➢ Doloredelmonconeedaartofantasma

(dopoamputazione)

➢ Herpeszoster/Nevralgiapostherpetica

Centrale

Ø Dolore talamico

Ø Lesionespinale

Ø SclerosiMultipla

DOLORENEUROPATICOSINTOMI

➢ sensazionedipelleaddormentata

➢ gonfiore

➢ trazione-fasciatura

➢ formicolio

➢ prurito

➢ freddoocaldo

➢ sensazionefastidiosaallosfioramento

➢ doloreurentesup.le profondo

➢ dolorecrampiforme

➢ dolorelancinante

➢ scossaelettrica

➢ punturedispillo

➢ doloreaccentuatodalfreddo

➢ comecamminaresuvetrirotti

ALGORITMODIVALUTAZIONEDELDOLORENEUROPATICO

1. Doloreconunadistintadistribuzioneneuroanatomicaplausibile

2. Storiaindicativadiunalesioneomalattiachecolpisca ilsistemasomato-sensorialeperiferico ocentrale

3. Dimostrazionediunadistintadistribuzioneneuroanatomicaplausibilemediantealmenountestdiconfermaclinico

4. Dimostrazionediunarilevante lesioneomalattiamediantealmenountestdiconfermastrumentale

Certo: tutteda1a4

Probabile: 1e2più3or4

Possibile: 1e2senzaconfermedi3or4

LARACCOLTADELLASTORIA

• OsservazionedelPaziente:volto,mimica, posture,‘painbehaviour’,interazioni conl’ambienteelepersone

• “Comepossoaiutarla?”

• Registrazionedel “ChiefComplaint”

• Riconoscere cheildolorelamentato“E’Reale”

• Valutarelacompetenzadelpazientenelraccontare lastoria

• RicordarechePtseMedicipossonousarelestesseparolema......

QUESTIONARIODN4

Compilare ilquestionario

scegliendounarispostaper

ciascunodei puntipropostinelle

domande

BouhassiraD.etal2005,traduzioneItalianaacuradiAugustoCaraceni,ErnestoZecca,CinziaMartini

Segnideldoloreneuropatico

• Iperalgesia : rispostadolorosaincrementataesproporzionataversostimolichesonodisolitodolorosi

• Allodinia:Doloreconseguenteastimolidisolitonondolorosi

Iperalgesia e Allodinia

Martin WJ et al. Curr Biol 1998;8:R525-7.

TOPODIAGNOSTICA PER MAPPE ANATOMICHE

DIAGNOSTICA STRUMENTALE NELLE SINDROMI DA DOLORE CRONICO

Nel corso degli anni sono state utilizzate varie tecniche che tuttora presentano indicazioni per la diagnostica etiologica di varie sindrome neurologiche caratterizzate da dolore cronico

Per lo studio specifico delle strutture connesse con la trasmissione dello stimolo doloroso neglii ultimi anni si è affermata la tecnica dei Potenziali Laser-evocati (LEPs) che permette di stimolare selettivamente le terminazioni libere cutanee (fibre C e A-delta) mediante stimoli pulsati di radiazioni caloriche

Al di fuori di impieghi routinari vi sono metodi di neuroimaging (PET e RM funzionale) che permettono di misurare l ”attivazione” di specifiche strutture cerebrali in seguito a stimolazione dolorosa

La DIAGNOSI E L’INQUADRAMENTO devono fondarsi anche su:

* I dati complessivi dell’esame obiettivo neurologico

* I segni e sintomi associati al dolore

* I dati anamnestici

* La congruenza del quadro con patologie conosciute

* La persistenza del sintomo in situazioni e tempi diversi

* La compatibilità del sintomo dolore con il comportamento del paziente

* I risultati degli esami di laboratorio e strumentali