MONITORIZACION HEMODINAMICAE.U. PATRICIO FUENTES RIQUELMEUNIDAD DE PACIENTE CRITICOHOSPITAL PUERTO MONTT

Es la medicin y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.

La informacin brindada por el monitoreo fisiolgico tiene dos propsitos:

Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervencin.

Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiopatolgico cambiante.

La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la condicin del paciente, basados en los elementos de la historia clnica, examen fsico y otros exmenes diagnsticos.

Es fundamental comprender que los monitores no son teraputicos y que jams deben separar al personal del lado del paciente, vale decir, una valoracin constante.

Siempre TRATE AL PACIENTE, no al monitor

CONSIDERACIONES

Esencia de la atencin en UCI.Con o sin instrumentos.Actitud pro activa - decisiones oportunas.La instrumentacin enriquece la observacin, no la suple.El monitoreo nunca es teraputico.El paciente critico es dinmico, por lo que sus condiciones pueden varias dramticamente en minutos

NINGUN PARAMETRO TIENE VALOR POR SI SOLO, NECESARIAMENTE DEBE SER RELACIONADO CON OTROS PARAMETROS Y CON EL ESTADO DEL PACIENTE

Alertar: segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida

Pronostico: dado por la observacin de las TENDENCIAS en los parmetros observados en la evolucin

Diagnostico continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicin determinada.

Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas

:

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinmico del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiolgicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico, segn las determinadas variables y la tendencia de las mismas.

Velocidad de respuesta.Cmodo y seguro para el paciente.Bajo costo.Exhibicin continua de datos.Utilidad clnica respecto al diagnstico, evolucin y respuesta a la terapia y pronstico. Precisin.Confiabilidad.Seguridad.Sensibilidad.Facilidad de operacin.Especificidad.Menor invasividad.Facilidad de mantenimiento

Estados de bajo dbito. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: en todos sus orgenes: sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico.Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito. Pacientes con antecedentes mrbidos cardiovasculares - pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca. Ciruga abdominal mayor.

Frecuencia Cardiaca: rpida en reposo, debido a estimulacin simptica y aumento de adrenalina que libera la medula suprarrenal.Pulso Rpido y Dbil: por reduccin del GC y FC acelerada.Sudoracin: ocasionada por la estimulacin simptica.Alteracin del estado mental: debido a isquemia cerebral.Menor produccin de orina: a causa de vasoconstriccin renal de origen simptico y de aumento de los valores de aldosterona y hormona antidiurtica. Sed por perdida de liquido extracelular.Acidosis: por la acumulacin de acido lctico.Nausea: debido a vasoconstriccin simptica que disminuye el flujo sanguneo en el sistema digestivo.

Principios de anatoma y fisiologa Tortora

Decisin basada en la valoracin completa del paciente

Nivel de conciencia.Frecuencia Cardaca.Temperatura Llenado capilar.Pulsos.Presin arterial.Oximetra de pulso.Gasto Urinario.

La eleccin del mtodo de monitorizacin hemodinmica va a depender de la condicin del paciente, se justifica que ste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente

No invasivasInvasivas

Presin venosa central.Presin de arteria pulmonar.Presin por oclusin de arteria pulmonar.Gasto Cardiaco.Presin de aurcula izquierda. Saturacin venosa mixta.Entrega de Oxgeno.Consumo de Oxgeno.Lactato arterial.Presin de perfusin cerebral.

Perfusin PerifricaTemperatura.Llenado Capilar.Color de la piel. Perfusin CentralPulso.Frecuencia cardaca.Presin arterial.Diuresis.Presin venosa central.

Evaluar caractersticas:Frecuencia.Amplitud.Ritmo.Simetra.

Condiciones patolgicas afectarn sus caractersticas.

FUNCIN CARDIACA Volumen Intravascular: sangre circulanteInotropismo: fuerza de contraccinVasoactividad: vasoconstriccin y vasodilatacinCronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincrona

Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al final del perodo de llenado ventricular

DisminuidaHipovolemia: hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de diurticos.Taquicardia: por lo general mayor de 120 lt/min, disminuye los tiempos de llenado ventricular.Vasodilatacin: con la consecuente disminucin del retorno venoso, hipertermia , con disminucin del volumen circulante efectivo, como en la sepsis. Aumentada Vasoconstriccin: por estimulacin simptica endgena o exgena e hipotermia.Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanrica.Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Es la resistencia a la eyeccin ventricular. en el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS)Mientras mayor sea la postcarga menor ser el debito cardiaco de igual manera mayor ser la presin de aurcula derecha

Disminuida:Vasodilatacin por sepsisHipertermiaHipotensin Drogas vasodilatadoras.Aumentada:VasoconstriccinHipovolemiaHipotermia HipertensinEstenosis Aortica.

DisminuidaMal llenado ventricular por hipovolemiaMal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractibilidad o valvulopatias.Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin, insuficiencia mitral. Aumentada Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.EmbarazoDolorRespuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de las RVS.

AumentadaEstimulacin simptica endgena o por catecolamina exgenas como la Dobutamina, adrenalina y dopamina.DisminuidaEnfermedades que afectan el msculo cardiacoHipoxemiaAcidosisPor accin de drogas con efecto inotrpico negativo.

Debe mantenerse en lmites normales.

Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones fisiolgicas importantes.

HipertermiaMayor consumo de O2.Mayor prdida insensible.Mayor consumo calrico.Mayor produccin de CO2.Mayor frecuencia cardaca.Vasodilatacin perifrica.Vasoconstriccin pulmonar.

Depende de la tasa de filtracin glomerular.

Altamente sensible a la redistribucin del flujo sistmico.

Es un buen indicador de alteraciones de perfusin.

Diuresis mnima: 0.5 ml/kg/hr.

Depende de la Resistencia Vascular Perifrica y del Gasto Cardiaco (flujo)

La deteccin depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente.

Manual:Auscultacin.Palpacin.

Instrumental:Oscilacin.Doppler.

Invasiva.

Medicin indirecta:

Medicin directa:

Registra la actividad elctrica del corazn.Permite un registro continuo con los monitores modernos.Bien programados alertan de arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca. Los equipos modernos permiten interpretar las anomalas del trazado.

La pulsioximetria es una tcnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y relativamente confiable la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en el momento preciso que est sucediendo.Permite evaluar el estado de oxigenacin (no mide PaO2, PaCO2, pH. )Tcnica til por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad. Estima la SpO2 con un 2% de confiabilidad.

Son espectrofotmetros de longitud de onda dual, funcionan mediante la colocacin de un lecho vascular arterial pulstil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso (curva pletismogrfica), compara la luz absorbida con el % de O2Hb.

Constan de: Emisor de luz roja (Long. Onda 630-660nm) Emisor de luz infrarroja (Long. Onda 800-940nm) Fotorreceptor. Analizador - Monitor.

La CAPNOMETRA es la medida del dixido de carbono (CO2) en la va area de un paciente durante su ciclo respiratorio.

Su lectura se obtiene de un dgito a travs de un aparato, el capngrafo, y es la representacin numrica de la PCO2 inhalada y exhalada por un individuo.

La CAPNOGRAFIA es la representacin grfica de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio en funcin del tiempo real , es decir, se refiere a la medida y visualizacin de los parmetros bsicos del CO2, que incluye la CO2 al final de la expiracin (ETCO2), el CO2 inspirado

Permite evaluar anatmica y funcionalmente al corazn.

Da informacin instantnea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguneo de problemas extra cardacos.

Muy importante en la evaluacin post operatoria cardaca.

Monitoreo hemodinmica MINIMAMENTE invasivo Alternativa de mtodos tradicionales Evaluacin en TIEMPO REAL del paciente critico Tecnologa simple Variables Hemodinmicas: GC, precarga, postcarga y contractilidad.

Los CVC son usados para medir la presin de llenado del corazn derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y funcin ventricular derecha.Valor entre 8-12 cm de agua Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con una mala funcin ventricular izquierda. El CVC permite aportar volumen, administrar drogas irritantes, inotrpicos, NPT, hemodilisis, insercin de CSG o MCP intracavitarios.

Disminucin del GCIncremento del volumen sanguneoConstriccin venosaCambios posturalesDilatacin arterial Esfuerzo espiratorioContraccin muscular.

Permite analizar el perfil hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su alteracin hemodinmica, y evaluar la respuesta a las medidas teraputicas instauradas

Variables directas: medidas que se obtienen directamente del pacienteFrecuencia cardiacaPresiones sanguneas: PAS-PAM-PADGasto CardiacoPAP PCWPPVCPAD aurcula PVD ventrculo Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.ndice cardiacoVolumen sistlico / IVSResistencia vascularResistencia vascular sistmica / IRVSResistencia vascular pulmonar / IRVPndice de trabajo sistlicondice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

Eje flebosttico y calibracin

AURICULAVENTRICULOPRESIN CUAARTERIA PULMONAR

Son todas aquellas drogas que van a actuar a nivel cardiaco o de la vasculatura perifrica de los distintos rganos produciendo cambios en estos.

Su objetivo es mantener una adecuada presin de perfusin tisular, principalmente del cerebro y del corazn, en los cuales un disfuncin por penuria isqumica ser difcil de revertir e imposible de sustituir por mtodos teraputicos.

Son frmacos de uso cotidiano en el tratamiento de la inestabilidad hemodinmica del paciente crtico y por lo tanto es imprescindible conocer bien sus efectos cardiovasculares.

Las diferencias en el metabolismo de los frmacos son mas pronunciadas en el paciente crtico (modificacin del volumen de distribucin, disfuncin de rganos que metabolizan el frmaco)

En un mismo paciente la respuesta puede variar frente a cambios de la situacin clnica. La respuesta hemodinmica a un mismo frmaco y a una misma tasa de infusin depende del estado cardiovascular ; la respuesta no ser la misma en situaciones tales como hipovolemia, disfuncin cardiaca, uso concomitante de otros frmacos.

En el SHOCK, el frmaco puede no llegar adecuadamente a los sitios activos debido a una pobre perfusin de los rganos.

La acidosis (en particular cuando el pH < 7.30) puede interferir con el efecto de las catecolaminas a nivel cardiovascular

En un paciente en tratamiento con estos frmacos es necesario evaluar con frecuencia la situacin hemodinmica y ajustar peridicamente la titulacin de los mismos a los efectos de lograr el efecto hemodinmico deseado.

Epinefrina Norepinefrina DopaminaDobutaminaNitroglicerina IsoproterenolLabetalol

Potente estimulador de los receptores adrenrgicos y ubicados en el musculo liso, musculo cardiaco y vasculatura, produciendo aumento importante de la PA y FC; produce relajacin de la musculatura bronquial. Indicaciones:PCR, para mejorar el gasto cardiaco por aumento de FC y PAEn reacciones anafilcticas o inflamatorias graves de va area, para revertir la bronco obstruccin.Administracin: PCR: bolo directo IV o endotraqueal. IntracardiacaInfusin: por BIC en asociacin con otras DVA

NOREPINEFRINA: Es un potente agonista con alguna actividad 1, pero mnima actividad 2, haciendo ello que la droga sea uno de los vasopresores ms potentes.

Produce marcada vasoconstriccin perifrica con un aumento de la presin arterial.

La norepinefrina est recomendada en los pacientes severamente hipotensos, especialmente cuando la dopamina no es suficientemente eficaz. El rango de dosis vara entre 0,05 y 2 g/kg/min

Administracin: en BIC, diluida en 250 cc de SF o SG5%

Precursor directo de la adrenalina y noradrenalinaEfecto dopaminergico alfa y beta segun dosis A dosis baja actua estimulando los receptores dopaminergicos aumentando la filtracion glomerularA dosis altas estimula los receptores alfa A dosis intermedia estimula los receptores betaAcciones: aumenta PA y FCAdministracion: por BIC, diluido en 250 cc de SF o SG5%

Catecolamina sintetica con efecto:B1 selectivo (estimulacion cardiaca) B2 (vasodilatacion)

Produce disminucion de la resistencia vascular periferica y aumento del gasto cardiaco

Efectos: aumento de la fuerza contractil cardiaca y vasodilatacion.

Administracion: en BIC, diluido en 250 cc de SF o SG5%

Relaja el musculo liso, produciendo vasodilatacin, por ende, disminucin de PA.

Usos: Cardiopata isqumica: angor estable, inestable, IAM, Emergencia hipertensiva, ICC y EAP.

Administracin: por BIC, puede ser por VVP

Agonista adrenrgico no selectivo, (inotropo y cronotropo positivo, vasodilatacin sistmica y pulmonar). Efecto global: aumenta gasto cardiaco, contractilidad y frecuencia cardiaca

Uso: en bradicardias, BAVC

Puede ser administrada por VVP

Antihipertensivo, bloqueador no selectivo y bloqueador 1. Efecto global vasodilatacin y disminucin de resistencias perifricas, con disminucin de presin arterial

Usos: Crisis HTA, Aneurismas disecantes articos

Administracin: en BIC, dilucin en SF o SG5%

Uso de formulas para cada droga, de acuerdo al peso del paciente, para establecer dosificacin precisaDeben acompaarse de monitorizacin estricta para objetivar el efecto de la drogaDependiendo del frmaco, deben ser administrados por CVC, dada su actividad vesicante y fleboirritante.

**La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del Dbito Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante cateterizaciones.

*Si bien es cierto que la funcin cardiaco es el punto principal en los estudios hemodinmicos, existen cuatro factores ms que tienen influencia en las presiones y flujos.

Intravascular volume: the amount of fluid circulating in the vasculature. This can be affected by dehydration, diuresis, and volume overload due to heart or kidney failure. Intropy: the strength of myocardial contractions. Myocytes are the only muscle cells which are able to vary the strength of contraction. Intropy can be affected by exercise, stress and pharmaceutical agents, which increase the strength of myocardial contractions, or by cardiac diseases such as heart failure, which decrease the strength of contractions. Vasoactivity: the expanding and contracting of blood vessels to accommodate the variation in blood flow, regulate arterial pressure, and meet the metabolic demands of the organs and body tissues. Certain hormones also affect vasoactivity. They are angiotenson II, epinephrine, norepinephrine, and vasopressin. The fourth factor is chronotropy. Chronotropy involves the timing, or rate of heart contraction. This component affects tissue perfusion and is not considered a hemodynamic component. However, a person needs to have all four components functioning normally to remain hemodynamically stable.

*Es una de las mediciones ms frecuentes y menos fidedignas