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Mariangela Rondanelli,Dipartimento di Sanità Pubblica,
Sez. Scienza dell’Alimentazione e Nutrizione,
Facoltà di Medicina, Università di Pavia,
Unità Operativa Complessa di Riabilitazione
ad indirizzo Metabolico,
Azienda Servizi alla Persona di Pavia.
POLO UNIVERSITARIO GERIATRICOUniversità di Pavia
RSA “F. Pertusati” IDR “Santa Margherita”
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I pazienti con disfagia non sono sempre in grado di soddisfare iloro bisogni energetici, di micro e macronutrienti per variecause:
- mancanza di una corretta scelta dei cibi;- mancanza di varietà nella selezione degli alimenti;- mancanza di cibi appetitosi;- presentazione di piatti che non sono molto invitanti;- il fatto che le diete con una consistenza modificata dannomeno energia a causa dell'aggiunta di liquidi per formare laconsistenza desiderata;- durata del pasto richiesta più lunga.
National Dysphagia Diet Task Force, American DieteticAssociation. National dysphagia diet: Standardization for optimalcare. American Dietetic Associati. 2012.
In residenza sanitaria (RSA) i pazienti affetti da malnutrizione e
disfagia variano dal 12 al 60%
National Dysphagia Diet Task Force, American DieteticAssociation. National dysphagia diet: Standardization for optimalcare. 2012.
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Disturbo neurocognitivomaggiore
CONCLUSIONI
D. Volkert et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics Clinical Nutrition article in press (2018) 1e38
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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLA DISFAGIA
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari - Regione Piemonte
2013
ALLEGATO 5 - Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti
AReSS Piemonte PDTA Disfagia
LIQUIDICONSISTENZA CAT. RADIOLOGIA FONIATRIA DESCRIZIONE ESEMPI*
LIQUIDA Fluido 1(thin cordial, 1-2 cP)
- Liquidi Acqua, caffè, tè, tisane, camomilla, vino, birra
LIQUIDA Fluido 2 (thickened cordial, 100-300 cP)
- Liquidi naturalmente densi Latte, nettari di frutta (succo di ananas, succo di mela, ecc.), centrifugati di frutta e/o verdura
SEMILIQUIDA 1 Fluido 3(bario standard Nectar, 200-4000 cP)
Sciroppo (Nectar, 51-350 mPa.s)
Può essere bevuto con una cannuccia o da una tazza se consigliato; lascia una patina sottile sul retro del cucchiaio
Frappé di rutta, succhi di frutta, yogurt da bere, bevande a base di latte
SEMILIQUIDA 2 Fluido 3(bario standard Nectar, 200-4000 cP)
Crema(351-1750 mPa.s)
Non può essere bevuto con una cannuccia; può essere bevuto da una tazza; lascia una patina sottile sul retro del cucchiaio
Creme dolci, dessert cremosi
SEMISOLIDA 3 Fluido 3(bario standard Nectar, 200-4000 cP)
Budino (1750-4000mPa.s)
Non può essere bevuto con una cannuccia né essere bevuto da una tazza; necessita di essere assunto con un cucchiaio
Budini
ALIMENTICONSISTENZA CAT. RADIOLOGIA FONIATRIA DESCRIZIONE ESEMPI*SEMILIQUIDA A Fluido 2 (thickened
cordial, 100-300 cP)Sciroppo (Nectar, 51-350 mPa.s)
Fluida; omogenea; frullata; setacciata; si può versare; non può essere mangiata con forchetta
Salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappé di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte
SEMILIQUIDA B Fluido 3 (bario standard Nectar, 200-4000 cP)
Crema (351-1750mPa.s)
Fluida; omogenea; frullata; setacciata; densa; non può essere mangiata con forchetta; cade a gocce più che a colata; non può essere disposta a strati
Yogurt cremosi privi di frutta a pezzi, dessert cremosi, creme di cereali, creme dolci, creme di verdura / legumi, puree di frutta, puree di verdura, puree di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta.
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SEMISOLIDA C Fluido 4 (thin barium) Budino (1750-4000mPa.s)
Fluida; omogenea; frullata; setacciata; densa; può essere mangiata con forchetta; mantiene la forma nel piatto; può essere disposta a strati; non richiede masticazione
Budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggi, formaggi freschi (ricotta, robiola) mousse salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta
SOLIDA D Fluido 5 (thickened barium, 900-30.000 cP)
>1012 Pa.s Umido; non frullato; non setacciato; facilmente riconducibile a pezzetti o purea con forchetta; richiede poca masticazione
MOLTO COESAMela cotta, soufflé, gnocchi, sformati, omelette non farcita
POCO COESApancarrè, omelettefarcita, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalinga
SOLIDA E Fluido 5 (thickened barium,
>1012 Pa.s Alimento normale non modificato.
Sono inclusi tutti gli alimenti che non sono
900-30.000 cP) Alimenti ad alto modificati e cherischio: fibrosi, richiedono una validafilamentosi, a doppia masticazioneconsistenza, duri,sbriciolosi
AReSS Piemonte PDTA Disfagia
*Gli esempi sono stati integrati dal Gruppo di Lavoro di questo PDTA
Simonelli M, Accornero A, Pisanu G, Barbiera S, Riso S, Bosetti A. Gruppo Italiano di Studio della Disfagia GISD. Proposta della Commissione Nazionale GISD sulla Terminologia per le consistenze. (On-line 23/5/2013): www.gisd.it
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COSTI E MODELLI ORGANIZZATIVI DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE: EVIDENZE EMPIRICHE DALL’OSSERVATORIO SETTORIALE SULLE
RSA
Antonio SebastianoDirettore Osservatorio Settoriale sulle RSA
Castellanza, 4 maggio 2017
OSSERVATORIO SETTORIALE SULLE RSA
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CARATTERIZZAZIONE DEL CAMPIONE
Allo studio hannopartecipato 53RSArappresentativedi
6.585 posti letto così caratterizzate:
Ubicazione: Lombardia: 90,6%; Toscana: 3,8%; Trentino Alto Adige: 1,9%; Liguria: 1,9%; Piemonte: 1,9%.
Dimensioni:RSA Piccole: 11,3%; RSA Medie: 47,2%; RSA Medio-Grandi: 28,3%; RSA Grandi: 13,2%.
OSPITI A RISCHIO MALNUTRIZIONE
N.B.: i dati si riferiscono al periodo 01/01/2016-31/08/2016. Per ospiti curati si intendono gli ospitipresenti+ gli ospiti dimessi e/o deceduti nel periodo inesame.
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OSPITI CON DIETA A CONSISTENZA MODIFICATA(ADDENSANTE E/O PASTO FRULLATO)
N.B.: i dati si riferiscono al periodo 01/01/2016-31/08/2016. Per ospiti curati si intendono gli ospiti presenti + gli ospiti dimessi e/o deceduti nel periodo in esame.
OSPITI CHE NECESSITANO DI ASSISTENZA DURANTE I PASTI
N.B.: i dati si riferiscono al periodo 01/01/2016-31/08/2016. Per ospiti curati si intendono gli ospitipresenti+ gli ospiti dimessi e/o deceduti nel periodo inesame.
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- mancanza di una corretta scelta dei cibi;- mancanza di varietà nella selezione degli alimenti;- mancanza di cibi appetitosi;- presentazione di piatti che non sono molto invitanti;- il fatto che le diete con una consistenza modificata dannomeno energia a causa dell'aggiunta di liquidi per formare laconsistenza desiderata;- durata del pasto richiesta più lunga.
National Dysphagia Diet Task Force, American Dietetic Association. National dysphagia diet: Standardization foroptimal care. American Dietetic Associati. 2012.
MENU’ A CONSISTENZA MODIFICATA
BILANCIATO IN MACRO E MICRONUTRIENTI
- Processo di produzione igienicamente sicuro - Processo di produzione che permetta di
mantenere le qualità nutrizionali- Certezza dei parametri di consistenza reologica
- Mantenimento delle qualità organolettiche (colore, sapore)
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CARNAROLI
ARBORIO
Per gentile concessione: Prof. Amedeo Marini Dipartimento di Chimica-FisicaUniversità degli Studi di Pavia
STRUTTURA
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OMOGENEIZZATORE
STRUMENTI
MISURA DELLA VISCOSITA
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• PRODOTTI SEMILIQUIDI (1500 – 5000 mP/s):prodotti a consistenza modificata a maggiorecomponente liquida, indicate principalmentequando il disturbo della deglutizione è localizzatoa livello orale (difficoltà di masticazione eprogressione del bolo verso la zona posterioredella bocca) ma esiste un buon riflessodeglutitorio.
MISURA VISCOSITA’
• PRODOTTI SEMISOLIDI (5000 – 10000mP/s): prodotti a consistenza modificata amaggiore componente solida, indicateprincipalmente quando il disturbo delladeglutizione è localizzato a livello faringeo(lenta e difficoltosa attivazione del riflessodella deglutizione), ma esistono buonecapacità di preparazione del bolo a livelloorale.
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Risotto con zafferano:Esempio di consistenza non adeguata (doppia fase)
Risotto alla zafferano:Consistenza adeguata ma colore non corrispondente all’immaginario
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valore di viscosità pari a 3800 mPsrilevato ai seguenti parametri:
- Sforzo di taglio 78%- Velocità di rotazione del girante 200 rpm
VALUTAZIONE DI EFFICACIA DI ASSUNZIONE DI UN PASTO A CONSISTENZA MODIFICATA BILANCIATO IN MACRO E MICRONUTRIENTI
SULLO STATO DI NUTRIZIONE E SUI PARAMETRI METABOLICI
IN UN GRUPPO DI SOGGETTI ANZIANI AFFETTI DA DISFAGIA OROFARINGEA
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LAVAGGIOMATERIA PRIMA PRECOTTURA E RICETTAZIONE
CONFEZIONAMENTOSOTTOVUOTO
COTTURA
OMOGENEIZZAZIONE E ABBATTIMENTO
ABBATTIMENTO
RIGENERAZIONECONSEGNA
PICKING
SERVIZIO
PROCESSO DI PRODUZIONE
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CURVA DI COTTURA DEL PRODOTTO
TEMPERATURA IN COTTURA SEMPRE COMPRESA TRA +65°C E +90°C
I VANTAGGI
Sistema TradizionaleMetodo cottura sottovuoto
Volubilità della qualità dei piatti legata alla professionalità del cuoco in servizioCostanza della qualità organolettica
Incertezza degli ingredienti dellepreparazioniCostanza nei valori nutrizionalie pianificazione degli apporti nutrizionali
Svariati fornitori, mezzi e persone in più momenti della giornata e/o della settimana con conseguente spreco di risorse
Semplificazione della logistica
Pericoli di ogni tipo nella filieraRiduzione dei rischi igienico-sanitari
Rimanenze di cibo giornaliere gettateAssenza di rimanenze e, quindi, di spreco del prodotto
Impiattamento trascurato a causa delle tempistiche ristretteImpiattamento curato nel dettaglio
Rischi e pericoli per gli ospiti con patologie più delicateSoluzioni sicure per fragilità alimentari
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MENU A CONSISTENZA MODIFICATA
PRIMA SETTIMANA
SECONDA SETTIMANA
MENU A CONSISTENZA MODIFICATA
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POPOLAZIONE DELLO STUDIO
La popolazione arruolata nel protocollo di studio inizialmente hacoinvolto un totale di 25 soggetti anziani, rappresentati da ungruppo di donne istituzionalizzate presso la residenza sanitaria"Francesco Pertusati" (RSA) con età media ± deviazione standard(DS) di 89, 1 ± 4,5 anni, con un ragionevole livello di cognizione(punteggio ± DS del MMSE pari a 20,4 ± 1,5) e tutte affette dadisfagia oro-faringea di livello da 3 a 5, con diagnosi effettuatamediante scala DOSS.
PASTI
Alla popolazione dello studio in questione è stato assegnato un menu dirotazione bisettimanale, bilanciato in macronutrienti e micronutrienti,costituito da pasti con una consistenza modificata, ciascuno dei quali suddivisoin tre portate, con peso standardizzato:
- Prima portata (100 g a porzione): alternativamente a base di semola di granoduro o riso, condita con sughi semplici, pomodoro e/o verdura o più complessi,con aggiunta di una fonte proteica animale (carne, pesce o formaggio) ovegetale (legumi).
- Seconda portata (100 g a porzione): alternativamente a base di carne (biancae rossa), pesce, formaggio, salumi e uova, in accordo con le frequenzesettimanali caratterizzanti la Dieta Mediterranea.
- Contorno (100 g a porzione): a base di vegetali, possibilmente combinatianche con patate (non alterando comunque l'equilibrio dei macronutrientisomministrati, in particolare i carboidrati).
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Il menu è stato sviluppato in modo tale da garantire ilseguente apporto nutrizionale giornaliero medio:
1600 kcalGrassi totali 46 g (29,6%) di cui saturi 13 g (8,3%)Carboidrati 202 g (57,7%) di cui zuccheri 24 g (6,8%)53 g di proteine (15,1%)
MATERIALI E METODI
I parametri presi in considerazione all‘inizio (T0) e dopo dodicisettimane (T1) di assunzione sono stati i seguenti:
Valutazione del gradimento del pasto
Valutazione antropometrica: calcolo di peso, altezza, indice dimassa corporea (BMI), circonferenza del braccio, circonferenzadel polpaccio, circonferenza della vita.
Valutazione dello stato nutrizionale mediante Mini NutritionalAssessment (MNA).
Valutazione della forza muscolare mediante dinamometro.
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MATERIALI E METODI
I parametri presi in considerazione all‘inizio (T0) e dopo dodicisettimane (T1) di assunzione sono stati i seguenti:
Parametri ematochimici metabolici: glicemia, insulina,valutazione metabolica dell'omeostasi (HOMA), colesterolototale, colesterolo HDL, colesterolo LDL, trigliceridi, emocromo.
Marcatori infiammatori: proteina C-reattiva, fattore di necrositumorale alfa.
Parametri ematochimici di sicurezza: funzione epatica (ALT, AST,gamma GT) e renale (creatinina).
Parametri ematochimici nutrizionali: vitamina D, acido folico,vitamina B12, sideremia.
1 2
avg GRADIMENTO 7,48 8,28
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
8,2
8,4
8,6
VAR. PERC. MEDIA: 9,66%P-VALUE: 0,00001
GRADIMENTO
23
1 2avg. ASS.DIET 28,44 31,6
25
26
27
28
29
30
31
32
33
VAR. PERC. MEDIA: 10,00%P-VALUE: 0,00001
ASSUNZIONE DIETETICA GIORNALIERA
1 2
avg. BMI 22,80755371 23,52792005
22
22,2
22,4
22,6
22,8
23
23,2
23,4
23,6
23,8
VAR. PERC. MEDIA: 3,06%P-VALUE: 0,00001
BMI
24
1 2
avg. CIRC. BRACCIO 22,424 23,372
21,5
22
22,5
23
23,5
24
VAR. PERC. MEDIA: 4,06%P-VALUE: 0,0007
CIRCONFERENZA BRACCIO
VAR. PERC. MEDIA: -0,14%P-VALUE: n.s.
1 2
avg. CIRC. VITA 85,72 85,6
85,45
85,5
85,55
85,6
85,65
85,7
85,75
85,8
CIRCONFERENZA VITA
25
VAR. PERC. MEDIA: 10,86%P-VALUE: 0,00001
1 2
avg. MNA 15,76 17,68
14
14,5
15
15,5
16
16,5
17
17,5
18
18,5
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
VAR. PERC. MEDIA: 4,22%P-VALUE: 0,06
1 2
avg. HANDGRIP 12,72 13,28
12,2
12,4
12,6
12,8
13
13,2
13,4
13,6
HANDGRIP
26
VAR. PERC. MEDIA: 3,95%P-VALUE: 0,008
1 2
avg. HGB 12,24 12,744
11,6
11,8
12
12,2
12,4
12,6
12,8
13
EMOGLOBINA
VAR. PERC. MEDIA: 5,63%P-VALUE: 0,02
1 2avg. COL. TOT 159,72 169,24
150
155
160
165
170
175
COLESTEROLO TOTALE
27
VAR. PERC. MEDIA: 14,61%P-VALUE: 0,0001
1 2
avg. PREALB. 16,36 19,16
0
5
10
15
20
25
PREALBUMINA
28
VAR. PERC. MEDIA: -1,03%P-VALUE: n.s.
1 2
avg. PROT 6,644 6,576
6,5
6,52
6,54
6,56
6,58
6,6
6,62
6,64
6,66
6,68
PROTEINE
VAR. PERC. MEDIA: 6,42%P-VALUE: 0,0009
1 2avg. ALB 3,4776 3,716
3,2
3,3
3,4
3,5
3,6
3,7
3,8
ALBUMINA
29
VAR. PERC. MEDIA: 5,89%P-VALUE: 0,001
1 2avg. CA ION 4,88 5,1852
4,6
4,7
4,8
4,9
5
5,1
5,2
5,3
CALCIO IONIZZATO
VAR. PERC. MEDIA: 27,94%P-VALUE: 0,0003
1 2avg. VIT D 12,708 17,636
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VITAMINA D
30
VAR. PERC. MEDIA: 7,18%P-VALUE: n.s.
1 2avg. VIT B12 532,4 573,6
490
500
510
520
530
540
550
560
570
580
590
VITAMINA B12
VAR. PERC. MEDIA: 26,34%P-VALUE: 0,00001
1 2avg. FOLICO 11,24 15,26
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ACIDO FOLICO
31
VAR. PERC. MEDIA: -152,53%P-VALUE: 0,005
1 2avg PCR 1,1 0,4356
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
PCR
VAR. PERC. MEDIA: -202,48%P-VALUE: 0,00001
1 2
avg. TNF ALFA 71,264 23,56
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
TNF ALFA
32
INTEGRATORI ALIMENTARIDirettiva 2002/46/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 10
giugno 2002, per il ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative agli integratori alimentari (G.U.C.E. L183 del 12.7.2002).
Decreto legislativo 21 maggio 2004, n. 169. Attuazione della direttiva 2002/46/CE relativa agli integratori alimentari (G.U. n. 164 del
15.7.2004)
ALIMENTI A FINI MEDICI SPECIALIRegolamento (UE) 609/2013
detraibilità al 19%
GRAZIE PER L’ATTENZIONE