módulo iv - f. tratamentocirurgicocacolo - dr. giovanni
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Tratamento cirúrgico do
Câncer de Colo Uterino
Dr. med. Giovanni Di Favero Médico Ginecologista Oncológico do Instituto do
Câncer do Estado de São Paulo - FMUSP
Doutor em Medicina pela Universidade Charité-Berlin,
Alemanha
Foto do Autor
Índice • Introdução 1
• Epidemiologia 1
• Estadiamento 3
• Prognóstico e Fatores prognósticos 2
• Carcinoma Invasor e Microinvasor 3
• Histerectomia radical 4
• Histerectomia radical laparoscópica 6
• Ooforectomia 1
• Resumo 1
Introdução „O câncer de colo uterino é um problema de saúde de
terceiro mundo, porém seu tratamento exige
responsabilidade e complexidade de primeiro
mundo“
Beckmann, 2011
Shepard, 2009
Epidemiologia
Mundo: Mais de 500.000 casos/ano
Pacientes jovens – média de 48 anos
Brasil: 2. CA mais prevalente nas mulheres
- 18.000 novos casos (2012)
- 5.000 mortes
Programas de rastreamento diminuíram muito a
incidência
Agente: HPV
SEER e INCA, 2012
Estadiamento
„Último tumor ginecológico em que o Estadiamento e a
decisão terapêutica ainda se baseiam no exame clínico“
Revised FIGO staging for carcinoma of cervix. Int. Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009
Estadiamento
Revised FIGO staging for carcinoma of cervix. Int. Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009
Howlader, 2012
Fatores Prognósticos
- Estadiamento: FIGO ou TNM
- Comprometimento Linfonodal
- Invasão Linfo-vascular
- Grau Histológico
Schneider, 2010
Prognóstico
ACS – Cancer Facts and Figures 2012
Stage at Diagnosis
Stage Distribution (%)
5-year Relative Survival
(%)
Localized (confined to primary site)
48 90.9
Regional (spread to regional
lymphnodes)
36 56.9
Distant (cancer has metastasized)
12 16.5
Unknown (unstaged) 4 53.7
Papel da Cirurgia
Procedimento Diagnóstico:
- Conização
Procedimento Curativo:
- Conização
- Histerectomia simples
- Histerectomia radical
Planejamento cirúrgico
Carcinoma Microinvasivo
Ia1: A invasão do estroma cervical até 3 mm e extensão até
7mm
Metástase Linfonodal – 0,2%
Chance de cura alta: 98%
Prole Constituída Histerectomia total
Desejo Reprodutivo Conização com margens!
- Risco de recidiva – 3 x maior que HTA
- Margem endocervical
- Complicações Obstétricas.
Poveda, 2010
Carcinoma Microinvasivo
Ia2: Invasão do estroma cervical de 3 a 5 mm e extensão até 7mm
Risco de LNF pos.: 3 – 5%
Sobrevida em 5 anos : 95 - 98%
Histerectomia radical +
Linfadenectomia pelvica
Poveda, 2010
Carcinoma Invasor Estadios Ib1 até IIa1 (< 4 cm)
Risco de metástase linfonodal: 10-15%
Sobrevida em 5 anos: 90%
Histerectomia radical +
Linfadenectomia pélvica
Gottschalk, 2011
CAVE : Radioquimioterapia primária é opção à cirurgia com
resultados oncológicos comparáveis e menor morbidade - Pacientes idosas e/ou comorbidades
- Obesas
- Risco cirúrgico elevado
Histerectomia Radical
- Histerectomia total
- Parametrectomia bilateral
- Salpingooforectomia
bilateral
- Retirada de manguito
vaginal
- Linfadenectomia pélvica
Ernst
Theodor
Wertheim (1864-1920)
Joe
Vincent
Meigs (1892-1963)
Histerectomia Radical
Classificação atual
A B C D
Querleu e Morrow, 2009
Tipo A Tipo B
Tipo C Tipo D
Complicações Intra-operatórias:
- Sangramento (> 500 ml) – 3 a 7%
- Lesão vascular: 2 a 3%
- Lesão Urinária: ~4%
- Lesão Nervosa: ~1%
Pós-operatórias:
- Infecção: 3 a 5%
- Fístula Urogenital: ~2%
- Distúrbios miccionais: 3 a 5%
- Edema MMII: ~2%
Yan, 2009
Chen, 2008
Frumovitz, 2007
Via Laparotomia versus Laparoscopia
- Descrito por Canis et al,1990 e Nezhat et al, 1992
- Validado por vários autores Spirtos et al,1996 e 2002
Chen et al 2007
Dursun et al, 2007
Pellegrino et al, 2008
Malzoni et al, 2009
> 200 publicações; 3000 pacientes
- Diferentes técnicas: LAVRH, VARLH, TLRH
Laparoscopia
Segurança Oncológica: sobrevida comparável
- 88% vs 86% Jackson et al, 2004
- 94% vs 96% Covens et al, 2004
Laparoscopia - Complicações
Pellegrino, 2009
Chen, 2008
Frumovitz, 2007
Yan, 2009
N 107 290 54 117
Tempo Cirúrgico
305 162 344 320
Sangramento 200ml 230 ml 319 mL 250 ml
Lesão Urinária 3,00% 3,00% 4,00% 5,00%
Lesão Vascular 0 0 1,00% 2,00%
Conversão 5,00% 2,00% 5,00% 2,00%
Laparoscopia – Problema!
Curva de aprendizado
4 x Maior que a via aberta – ca. 120 casos operados
Lim, 2011
Ooforectomia obrigatória? Risco de metástase ovariana:
- Tipo Histológico: (Adenocarcinoma 6x CEC)
- Tamanho tumor
Recomendável:
- Adenocarcinoma
- CEC > 4 cm
- Pacientes acima de 40 anos
„There is no evidence showing hormones
negatively influence survival after treatment for
cervical cancer“ Cohen, 2009
Beller, 2010
Resumo
Indicação de Cirurgia – baseada no EF e
estadiamento
Estadio Ia1: Conização ou Histerectomia simples
Estadio Ia2 até IIa1 – Histerectomia Radical (WM) +
LNF
Laparoscopia – vantagens cirúrgicas e event.
Oncológicas
Laparoscopia – curva de aprendizado longa.
Radioquimioterapia – alternativa segura para
pacientes de risco
Anexectomia – pacientes > 40 anos,
Adenocarcinoma, Tu volumosos
Instituto do Câncer
do Estado de São Paulo
Complexo do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Muito Obrigado