módulo 2.9. error de funcionamiento en unidad de braquiterapia de alta tasa (usa)

IAEAInternational Atomic Energy Agency

OIEA Material de Entrenamiento

Módulo 2.9.

Error de funcionamiento en unidad de braquiterapia de alta

tasa (USA)

PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALESEN RADIOTERAPIA

IAEAParte 2.9. Error de funcionamiento en unidad de braquiterapia de alta tasa (USA) 2

Sistema de carga diferida por control remoto

• Se instala un pequeño contenedor móvil en el cuarto de tratamiento blindado

• Consola de control remoto

• La fuente es de Ir-192, con actividad aparente de 4.3 Ci (160 GBq)

• La fuente está adherida a un cable guía que puede extenderse bajo control remoto a través de uno o más catéteres sucesivos hacia dentro del paciente

• Un segundo cable con una fuente simulada, se usa primero para verificar la trayectoria a través del catéter y verificar posiciones, etc…

Unidad de braquiterapia de alta tasa de dosis


Antecedentes

16 de Nov. 1992: Una paciente de edad avanzada está siendo tratada por un carcinoma anal en el Centro Regional de Cáncer en Indiana (IRCC)

• El paciente estaba programado para tres tratamientos de 6 Gy cada uno

• Unidad de alta tasa Omnitron 2000

• Se colocaron cinco catéteres en el volumen blanco

Tratamiento típico


¿Qué ocurrió?

• La fuente se introdujo sin problemas

• Con la fuente de alta tasa

– Cuatro canales salieron bien

– Al intentar dirigir la fuente hacia dentro del quinto catéter, la consola de control reportó un error

– Luego de varios intentos, se dejó de dar el tratamiento


• Se canceló el tratamiento

• El personal entró al cuarto

– Desconectaron la unidad de alta tasa de los catéteres implantados

– Sacaron al paciente

¿Qué ocurrió?

Arreglo típico para tratamiento


• La alarma del monitorde área estabaindicando quehabía un nivel alto, pero la ignoraron

• Ignoraron tanto la alarma sonora como la alarma visual

• El personal reportó que la alarma “con frecuencia funcionaba mal” y estaban acostumbrados a ignorarla

¿Qué ocurrió?

Sistema de monitoreo de área típico


• Había un detector disponible,pero no lo usaron paraconfirmar o descartar laseñal del monitor de área

• La consola de la unidad de braquiterapia señalaba que la fuente estaba en posición “segura”

• Se transportó a la paciente de vuelta a su asilo

¿Qué ocurrió?

Monitores de área tipicos


• El personal del hospital no se percató de que la fuente se había separado del cable guía y se había quedado dentro del catéter

• Los catéteres permanecieron en el paciente, con la fuente de alta tasa, mientras se le transportaba de vuelta a su asilo

• 20 Nov. 1992 (4 días después) – el catéter que contenía la fuente se salió

– El catéter (con la fuente) fue colocado en una bosa roja de desperdicios biológico infecciosos

– Más tarde, la bolsa fue llevada a otro sitio de almacenamiento junto con otras bolsas de desperdicios y ahí permaneció hasta el 25 de Noviembre

El accidente


• Nov 25, 1992: Un chofer de la compañía de manejo de desperdicios recogió la bolsa roja de residuos bio-infecciosos del asilo

• El paquete se cargó a un camión de carga junto con otra basura y fue transportado a las instalaciones de la compañía, Carnegie, PA.

• De ahí, fue transportada a una instalación en Warren, OH

El descubrimiento


• Un detector de radiaciones en la instalación de Warren identificó emisiones radiactivas en el trailer y le ordenaron que regresara a Carnegie

• El camión permaneció en Carnegie hasta el lunes, 30 de Nov. 1992

El descubrimiento

Detectores para vehículos


• 1° Dic. 1992: El camión fue inspeccionado, se encontró la bolsa que contenía la fuente y fue rastreada hasta el asilo

• Contactaron al asilo y ellos a su vez, notificaron al hospital

• Para este momento, la fuente había estado extraviada 16 días sin que alguien lo supiera

• El físico médico confirmó que la fuente de alta tasa no estaba

- ¡No se había utilizado la unidad desde el evento!

El descubrimiento


Causa del accidente

• En este tipo de unidad de alta tasa, la fuente estaba soldada a la guía

• La fuente (cuando se adquirió la unidad) había sido enviada al Centro de Cáncer en un tonel blindado y con Teflón cerca de la fuente

• En presencia de humedad, la radiólisis del agua produjo fluoruro de hidrógeno que reaccionó con el cable de Nitinol*, corroyendo la soldadura

• La corrosión finalmente debilitó la soldadura y la fuente se soltó del cable bajo estrés mecánico

soldadura

fuente

cable guía

* El nitinol es una aleación de níquel y titanio.

Contenedor de emergencia típico


Otro evento

• Tres semanas después ocurrió un evento semejante en otra instalación (Pittsburgh, PA)

• El físico de Pittsburgh estaba al tanto del evento previo y respondió rápidamente evitando así que hubiera consecuencias de dosis significativas al paciente o al personal


Estimaciones de dosis

• Paciente:– La dosis prescrita fue 18 Gy en 3 fracciones

– La dosis finalmente dada al punto de prescripción luego de los 4 días (a 1 cm del catéter) fue16,000 Gy (16 kGy, 1,600,000 rads)

– Sobredosis del orden de × 1000

– Murió al día siguiente de que se cayera el catéter

– Un consultor del NRC* concluyó que la sobreexposición probablemente fue la causa o por lo menos, un factor coadyuvante a la muerte del paciente

* NRC: U.S. Nuclear Regulatory Commission


• Personal del asilo:

– Varios miembros del personal estuvieron en contacto cercano al cuidar al paciente durante esos cuatro días

– Un asistente de enfermería recibió dosis de 0.7 Sv y 1.6 Sv a las manos

• Personal del hospital:

– Las dosis fueron relativamente bajas porque estuvieron con el paciente brevemente

Estimación de dosis


• Miembros del público:

– Varios individuos fueron expuestos incluyendo: Empleados de la compañía de disposición de desechos

Personal que trasladó al paciente

Visitantes en el asilo

– Se estima que la dosis a estas personas estuvo entre 0.4 mSv and 220 mSv

• Se irradiaron un total de 94 personas

– 9 personas no han sido identificadas

Estimación de dosis


Acciones luego de que la 2a fuente se desconectó

El NRC y la Administración para medicinas y alimentos (FDA) en los Estados Unidos solicitó la descontinuación del uso del la unidad Omnitron 2000 inmediatamente o realizar las siguientes acciones:

– De acuerdo al 10 CFR 35.404(a), el titular licenciado debe hacer una medición de niveles del paciente con un instrumento medidor de radiación adecuado para confirmar que todas las fuentes se han retirado. Esta medición es adicional a la de cualquier indicación de niveles de radiación proporcionada por un monitor de área. Las mediciones deben hacerse inmediatamente después de terminado el procedimiento de terapia antes de retirar al paciente del cuarto de tratamiento blindado para alta tasa y quedar debidamente documentadas con iniciales/firmas..

– El titular licenciado no deberá conducir procedimiento alguno en el cuál una fuente desacoplada no pueda ser removida del paciente de manera expedita y guardada en condiciondes de blindaje. El titular licenciado debe tener un procedimiento de emergencia por escrito describiendo las acciones a tomar, incluyendo la intervención quirúrgica, en caso de qeu al fuente no retorne al contenedor al término del tratamiento . El titular debe asegurar qeu el personal y el equipo apropiado están disponibles inmediatamente en el sitio donde se realiza el tratamiento de alta tasa para implementar el procedimiento de emergencia. el equipo debe incluir contenedores de almacenamiento blindados, herramientas para manipulación remota y, si aplica, los suministros necesarios para retirar las fuentes del paciente quirúrgicamente, incluyendo tijeras y cortadores de cable. El procedimiento de remoción de la fuente por emergencia debe minimizar la exposición al personal de salud al mismo tiempo que mantener la máxima seguridad para el paciente.

– El titular licenciado debe asegurar que el personal está entrenado tanto en el uso rutinario como en los procedimientos de emergencia para retornar la fuente a condición segura. El entrenamiento debe proporcionarse inmediatamente para personal nuevo y todo el personal debe recibir un reentrenamiento semestral. El titular licenciado debe conservar los registros de este entrenamiento por tres años..

Boletín del NRC :BULLETIN 92-03 (Diciembre)


FDA, Mayo 19, 1993

Los métodos utilizados en y las instalaciones y controles utilizados para, la fabricación, embalaje, almacenamiento e instalación del artículo no están en conformidad con los requerimientos aplicables bajo la normativa actual sobre la buena práctica de manufactura


Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia

• Asegurar que todo el personal está debidamente capacitado– En procedimientos de seguridad radiológica

– En la operación del equipo

– Para responder en situaciones de emergencia

• Incluya procedimientos formales en el programa de Garantía de Calidad para– Verificar antes de los tratamientos de pacientes, que la unidad de alta tasa de

carga diferida remota funcione adecuadamente

– Verificar la operación del equipo de seguridad radiológica

– Usar el equipo de seguridad radiológica cuando se emplean materiales radiactivos para terapia

• Mida los niveles de los pacientes de alta tasa o asegúrese de que la fuente ha retornado a su contenedor adecuadamente al final del tratamiento

• Procedimientos que hagan mandatorio el uso de dosímetros personales


Seguimiento - Biloxi, MS. - 1994

• A un paciente se le prescribió un tratamiento de pulmón con braquiterapia con un equipo de alta tasa con carga diferida Omnitron 2000.

• La prescripción era de 10Gy de dosis absorbida al tumor con 5 posiciones de la fuente de 144.3 GBq de Iridio-192.

• Al terminar el quinto y último tratamiento el cable de la fuente se retrajo 0.5cm, se detuvo y se atoró.

• Las alarmas del monitor de área alertaron inmediatamente al personal de que la fuente aún estaba dentro del paciente.

• Aplicaron el procedimiento de emergencia, entraron al cuarto de tratamiento y quitaron el catéter del paciente.

• Una vez fuera del paciente, la fuente radiactiva se retrajo a su posición de almacenamiento.

U.S. Nuclear Regulatory Commission


Referencia

Nuclear Regulatory Commission. Report to Congress on Abnormal Occurrences. 92-18. Loss of Iridium-192 Source and Medical Therapy Misadministration at Indiana Regional Cancer Center in Indiana, Pennsylvania. NUREG-0090, Volume 15, No. 4. USNRC, Washington DC (1992)

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