Braquiterapia en Cáncer Ginecológico

Mª Teresa Muñoz Migueláñez

Hospital Ramón y Cajal

Índice

• Introducción: Historia, tipos y epidemiología.

• Cáncer de Endometrio:– Braquiterapia Vaginal.

– Braquiterapia Endouterina.

• Cáncer de Cérvix:– Braquiterapia Endouterina.

– Braquiterapia Intersticial.

• Conclusiones.

• Bibliografía y enlaces de interés.

Introducción (1)

• El empleo de la braquiterapia (BT) en Ginecología se remonta aprincipios del s. XX, inmediatamente después deldescubrimiento del 220Rd en 1898 por los Curie.

Introducción (1)

• Tipos:

• Cada vez se usa más la HDR:

– Mejor optimización de la dosis y se puede realizar de forma ambulatoria.

– En el cérvix ha pasado del 13% de 1996 – 1999 al 62% de 2007 – 2009 (2) .

TASA de DOSIS LOCALIZACIÓN

LDR (192Ir y 137Cs)

PDR (192Ir)

HDR (192Ir y 60Co)

VAGINAL INTRATUTERINA

INTERSTICIAL

Endometrio: 6,7%Ovario: 4,7%Cérvix: 4,5%

Vagina y Vulva: raros

Introducción (3)

Cáncer de Endometrio

• El tratamiento inicial de elección es la cirugía: HT+DA+/-LP

• Es importante conocer una serie de factores de riesgo derecidiva (local, ganglionar y a distancia) (3):

Mayores Menores

Grado de diferenciación > 60 años

Profundidad de invasión miometrial Invasión vascular y/o linfática

Histología tipo 2 Tumor > 2 cm

Carcinosarcomas Afectación del 1/3 inferior del útero

IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR oestadificación ganglionar incompleta.IB: BT vaginal exclusiva es el tratamiento de elección.Valorar la RTE pélvica en aquellos tumores con FR derecidiva o estadificación incompleta, e incluso QT en losGH más desfavorables.II: Tanto si existen FR como si no en los G1-2 serecomienda RTE pélvica + BT vaginal, valorando la QTen los G3.IIIA y IIIB: RTE pélvica + BT vaginal, con QTconcomitante en caso de FR. La citología peritonealpositiva no ha demostrado que influya en el pronóstico,pero se puede considerar como FR.IIIC: La RTE pélvica y paraaórtica seguida de BT vaginales el tratamiento de elección, utilizándose eltratamiento citotóxico de forma opcional según los FR.IV: siempre que sea posible se indicará lacitorreducción quirúrgica valorando la RTE pélvica y laQT en función de las características de las pacientes.

Tratamiento por estadios

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IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR oestadificación ganglionar incompleta.IB: BT vaginal exclusiva es el tratamiento de elección.Valorar la RTE pélvica en aquellos tumores con FR derecidiva o estadificación incompleta, e incluso QT en losGH más desfavorables.II: Tanto si existen FR como si no en los G1-2 serecomienda RTE pélvica + BT vaginal, valorando la QTen los G3.IIIA y IIIB: RTE pélvica + BT vaginal, con QTconcomitante en caso de FR. La citología peritonealpositiva no ha demostrado que influya en el pronóstico,pero se puede considerar como FR.IIIC: La RTE pélvica y paraaórtica seguida de BT vaginales el tratamiento de elección, utilizándose eltratamiento citotóxico de forma opcional según los FR.IV: siempre que sea posible se indicará lacitorreducción quirúrgica valorando la RTE pélvica y laQT en función de las características de las pacientes.

Tratamiento por estadios

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Braquiterapia Vaginal (3)

G1 G2 G3

ESTADIO IA BAJO INTERMEDIO

ESTADIO IB INTERMEDIO ALTO

Varios estudios aleatorizados fase III (PORTEC-1, 2, GOG-99 (5,6,7,8)) handemostrado que la RT pélvica reduce el riesgo de recidiva locorregionalsin aumentar la supervivencia y que la BT es igual de efectiva que laRTE para el control vaginal (de un 15 a un 2%) con menos toxicidad GI.Por tanto, a día de hoy, la BT es el tratamiento complementario deelección en tumores de riesgo intermedio.

Riesgo de recidiva en estadio I

Actualmente es el tratamiento más frecuente en las unidades de BT.

Tipos de Aplicadores (9)

• Gran variedad.

• Estándar:– Cilindros vaginales.

– En anillo.

– Ovoides vaginales.

• Individualizados:– Moldes vaginales (LDR)

Chassagne

Cilindro

Procedimiento (9)

• Exploración clínica (tacto vaginal, especuloscopia) :– Ver estado postqx de la mucosa vaginal, cicatriz…

– Determinar la longitud de la vagina (ápex/introito)

– Elegir el diámetro del aplicador.

• Sondaje vesical:– Foley con 1 cc de contraste + 6 cc de suero.

• Inserción del aplicador:– Generalmente sin sedación.

– Introducción del cilindro de > diámetro confortable para la paciente.

– Fijación del mismo, manteniéndolo en posición horizontal.

– Algunos centros marcaje con semillas del fondo vaginal.

Planificación y Prescripción de Dosis (9)

• Suele hacerse una única planificación al inicio del tratamiento.

• Generalmente 3D con TAC, también puede emplearse unaplanificación con cálculo dosimétrico estándar.

• Se prescribe la dosis a 5 mm del aplicador.

• CTV = PTV que ha de incluir el tercio superior de la vagina (de

2,5 a 4 cm)

• No incluir la totalidad de la vagina pues la incidencia demetástasis en el tercio inferior es baja y el riesgo decomplicaciones (sobre todo estenosis vaginal) aumenta con lalongitud irradiada.

Fraccionamiento (9)

• Múltiples esquemas.

• BT exclusiva:– 6 fx de 4 ó 4,5 Gy en 2-3 sesiones/semana.

– 3 fx de 7 Gy en 1 sesión/semana.

– 5 fx de 5 Gy diarias.

• BT como boost:– De 2 a 5 sesiones de 3,8 a 6 Gy ó de 1 a 3 sesiones de 7 Gy.

– Habitualmente 2 sesiones de 5 – 5,5 Gy y 3 de 4 – 4,5 Gy.

– Durante la RTE (ese día no tratamiento) o tras finalizar RTE.

– No superar las 7 semanas de tratamiento.

Dosimetría (9)

• La dosis total recomendada en EQD2 en BT profiláctica debeestar entre 60 – 70 Gy a superficie vaginal cuando es BTexclusiva , y entre 75 – 85 Gy cuando se combina con RTE.

• Dosis en OAR en volúmenes:– Vejiga, DV2cc: 90 Gy

– Recto, DR2cc: 70 – 75 Gy

– Sigma DS2cc: 75 Gy

• HDR Radiobiologic Dose Equivalent Worksheets 2 / Instructions

Tratamiento (9)

• Se recomienda tratar con vejiga vacía.

• Se debe colocar el aplicador en la misma posición que se hayahecho el TAC o la RMN. Si es un cilindro: horizontal yejerciendo presión sobre el fondo.

Toxicidad (4)

• Aguda:– Cistitis, proctitis, vaginitis.

• Crónica:– Estenosis vaginal. Principal complicación que puede prevenirse para lo

que al finalizar se recomienda utilizar algún tipo de dilatador vaginal.

(10)

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Braquiterapia Endouterina (9)

• Tipos de Aplicadores:

– Úteros de tamaño normal o grande:

• Sondas rígidas endouterinas dobles.

– Úteros de pequeño tamaño:

• Se puede utilizar una sonda endouterina +/- cilindros,colpostatos o moldes.

– Ocasionalmente se pueden usar más de dos sondas.

– El “packing” o colocación de múltiples cargas LDR omúltiples catéteres HDR para rellenar toda la cavidad delútero, apenas se utiliza.

Fraccionamiento y dosis por fracción (9)

• La cavidad uterina es un volumen difícil de cubrir con BT, porlo que siempre que se pueda se ha de asociar RTE. La BT se hade realizar al concluir la RTE:– Menor volumen tumoral y más fácil inserción de los aplicadores.

• Dosis por fracción con HDR:– Tras RTE:

• Entre 5 y 6 Gy por fracción.

• 4 - 5 fx tras 40 – 50 Gy de RTE y 2 - 3 fx tras 60 – 66 Gy (45-50 Gy sobrepelvis y resto sobre volumen uterino)

– Braquiterapia exclusiva:

• Entre 8,5 Gy x 5 fx semanales y 5 – 6 Gy x 6 – 8 fx.

• Dosis total (RTE + BT): 75 - 85 Gy.

Prescripción de dosis (9)

• Pera invertida.

• Actualmente se debe prescribir al volumen uterino basándoseen la imagen en 3D, que suele ser bien visible en el TAC,englobando toda la pared uterina hasta la serosa y 2 – 4 cmde vagina.

Cáncer de Cérvix

• La radioterapia juega un papel esencial:– Radical.– Complementaria a la cirugía (pre y post).– Paliativo.

• Es importante conocer una serie de factores de riesgo (3):

Riesgo Intermedio Alto Riesgo

Invasión estromal > 1/3 Ganglios afectos

Infiltración linfovascular Parametrios afectos

Tumor > 4 cm (Bulky) Margen quirúrgico positivo

Tratamiento por Estadios (3)

IA1:• En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin

FR: conización o la traquelectomía.• En pacientes con FR intermedio: HT Radical + LP.• Si la cirugía está contraindicada: BT o RTE + BT con

intención radical.IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: HT radical + LP y LPAo.• Si FR intermedio: Se debería evitar la cirugía siendo

recomendable RTE pélvica + BT con intención radical.• Si factores de alto riesgo tras la cirugía: tratamiento

adyuvante con RT + QT concomitante basada encisplatino semanal.

IB2, IIA2, IIB, III, IVA (localmente avanzados irresecables):RT-QT concomitante combinada con BT.

(4)

Tratamiento por Estadios (3)

IA1:• En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin

FR: conización o la traquelectomía.• En pacientes con FR intermedio: HT Radical + LP.• Si la cirugía está contraindicada: BT o RTE + BT con

intención radical.IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: HT radical + LP y LPAo.• Si FR intermedio: Se debería evitar la cirugía siendo

recomendable RTE pélvica + BT con intención radical.• Si factores de alto riesgo tras la cirugía: tratamiento

adyuvante con RT + QT concomitante basada encisplatino semanal.

IB2, IIA2, IIB, III, IVA (localmente avanzados irresecables):RT-QT concomitante combinada con BT.

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Braquiterapia

• Son varios los estudios que han mostrado una menor tasa derecurrencias y aumento de supervivencia cuando la BT es unaparte del tratamiento (11,12,13,14).

• Ha de formar parte del tratamiento con intención radical (15) :– Como boost tras RTE:

• Todos los casos de enfermedad localmente avanzada (IB2-IVA)

– Exclusiva:

• Estadios tempranos (IA – IB1)

• En el cáncer de cérvix localmente avanzado cada día que se excede el tratamiento de 56 días disminuye la supervivencia un 0,6% (16)

Tipos de Aplicadores (15,17)

• Sonda intrauterina con ovoides (Fletcher):– Suele ser el más usado (18).

– Puede ser preferible en casos de cérvix en forma de barril.

• Sonda intrauterina con anillo (Vienna):– Distribución ligeramente más estrecha que los ovoides y puede resultar en una

mayor dosis a nivel de la vagina.

– Ideal en pacientes con forórnices vaginales poco profundos.

• Sonda intrauterina con cilindro:– Estenosis vaginal superior que impide la colocación de los ovoides o el anillo.

– Afectación inferior de la vagina de < 5 mm de grosor.

– Suele resultar en mayores dosis en recto y vejiga y menos en los parametrios.

• Sonda y anillo u ovoides con agujas intersticiales cortas (HDR o PDR):– En tumores grandes para cubrir la profundidad del cérvix y reducir dosis en OR.

Cilindro con sondaintrauterina

Ovoides con sondaintrauterina (Fletcher)

Ovoides con sondaintrauterina y agujasintersticiales

Anillo con sondaintrauterina y agujasintersticiales

Anillo con sondaintrauterina

MUPIT (Martínez Universal PerinealInterstitial Template )

Procedimiento (15, 17)

• Anestesia, sedación y/o analgesia que permita el confort de la paciente yfacilite la inserción del aplicador .

• Posición de litotomía.

• Preparación del campo:

– Rasurado vello púbico, limpieza con solución antiséptica y delimitación delcampo con paños estériles

• Sondaje vesical:

– TAC: 1 cc de contraste diluído en balón de la Foley hasta 7-8 cc.

– RMN: aire o agua destilada.

• Exploración ginecológica con el espéculo vaginal y lavado vaginal consolución antiséptica yodada.

• Se puede marcar el cérvix con semillas metálicas (plata o similar)

Procedimiento (15, 17)

• Se recomienda el uso de la ecografía para realizar implante dirigido porimagen: IGBT (Image Guided Brachytherapy)

• Colocación del aplicador:

– Fijación del cuello con las pinzas de cuello o el espéculo.

– Canalización del OCE mediante histerómetro, medir la longitud del útero (entre

5 -7 cm) y documentar su curvatura.

– Dilatación del cuello mediante dilatadores crecientes (tallos de Hegar).

– Introducción de la sonda intrauterina y los colpostatos elegidos y se fijan losvástagos mediante el tornillo de sujeción del tándem.

– Fijación del implante colocando en el interior de la vagina gasa bañada ensolución yodada (muy diluida) y crema antibiótica (siguiendo las agujas del reloj).También permite separar la vejiga y el recto de los aplicadores.

Importante una buena colocación

Técnicas de imagen para planificación

• Radiografías.

• US.

• TAC (19,20):– Es útil vaciar la vejiga e instilar entre 50 y 100 cc de SF con 1 – 2 cc de

contraste.

– Cortes de entre 1 – 3 mm para evitar la distorsión cuando se utilizanaplicadores metálicos.

• RMN:– En T2 con un espesor de 3 – 4 mm.

– Fantomas con suero y solución yodada nos permiten localizar mejor lasfuentes.

Contorneo de volúmenes

• Si se utiliza el TAC (19,20):

– No se puede distinguir el tumor o GTV ni la extensión a parametrio.

– Se dibujará un solo volumen: CTV, que se considera el mismo que elPTV. CTV = cérvix, útero y vagina superior.

– El borde superior del cérvix debe extenderse hasta 1 cm sobre losvasos uterinos identificados con el CIV del TAC o el punto donde elútero empieza a ensancharse.

– Si no vemos el cérvix, hemos de pintar una altura de unos 3 cms.

– No se abarca el fondo uterino ya que no es área de riesgo, salvo que laRM de inicio demuestre extensión hacia él.

Contorneo de volúmenes

• Si se utiliza la RM (GEC-ESTRO) (21,22) :

– GTVD: Tumor visible al diagnóstico.

– GTVB1,B2...: Tumor visible en cada aplicación.

– HR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Alto Riesgo (GTVB + cérvix + zonas

grises residuales + zonas afectación por exploración)

– IR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Riesgo Intermedio: HR-CTV + 5 -15mm ( Márgenes típicos: 1,5 cm craneal, 1 cm caudal y lateral y 0.5 cm AP)

– Es complejo definir las zonas grises en parametrio y la extensiónvaginal tras RTE > discordancia

(20)

RM - TC

Ovoides

Ovoides con agujas

Anillo

Contorneo de los Órganos de Riesgo

• Con las radiografías (ICRU-38):

– Dosis en puntos.

– Vejiga:

• En superficie de balón de Folley con 7 cc de contraste

– Recto:

• 0,5 cm posterior a la pared posterior de la vagina.

• Con la RM y el TAC (GEC-ESTRO):– Dosis en volúmenes:

• Vejiga, DV2cc: 90 Gy

• Recto, DR2cc: 70 – 75 Gy

• Sigma DS2cc: 75 Gy

Prescripción de dosis (17,23)

• Se debe hacer en cada implante.

• Con radiografías (2D):

– Forma habitual puntos A de Manchester:

• 2 cms lateral y por encima del tope de la sonda que localiza el cuello.

– Determinación del punto A en las recomendaciones de la ABS del 2011:

Prescripción de dosis (17,23)

• Con TAC y RMN (3D):

– Donde se considere que se abarca el tumor o el cuello.

– La dosis debe cubrir el 90% del HR-CTV.

– Si son tumores muy voluminosos:• Pautar a dosis límite de recto y vejiga según HDV.

• Si no hay afectación parametrial y existe opción de cirugía extrafascial a las 4-6sem Posibilidad de BT preoperatoria.

• Si hay afectación parametrial BT intersticial

– Es útil marcar puntos vaginales en la superficie de los aplicadores parasaber la dosis que recibe la vagina, en previsión de complicacionescomo son la estenosis o la ulceración.

Fraccionamiento

• Existen varios esquemas de tratamiento, en todos las dosis seencuentran alrededor de 27 - 30 Gy con fraccionamientosvariables.

• Los fraccionamientos más usados son:

(23)

Dosimetría (17)

• La reconstrucción de los aplicadores es esencial :– TAC Escanogramas.

– RM Plantillas o catéteres con suero visibles en los nuevos aplicadores.

• Sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser (23):– Si RC o RP con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy)

– Si no respondedor o tumor residual > 4 cm: 85 – 90 Gy.

• Registrar dosis en volúmenes de sobredosificación: V150 y V200

(4)

Toxicidad (4)

• Depende de:– Dosis de RTE a la pelvis.

– Nº fracciones BT.

– Proximidad de los tejidos sanos.

– Morbilidad asociada.

– Uso de QT u otra sensibilización.

• Tasas de complicaciones G3-4 comparables a LDR.

Resultados(4)

Intersticial (4,15,17)

• Indicaciones:– El implante intracavitario cubre mal el tratamiento.

– Incapacidad para entrar en el cérvix.

– Lesiones del 1/3 inferior de la vagina.

– Lesiones tipo bulky.

– Extensión al parametrio, a la pared pélvica y/o a la vagina.

• Se necesitan varias fx de HDR :– Tratar 2 veces / día (separadas ≥ 6 horas).

• Con la IGBT (con RMN o TAC) se puede evaluar la colocación de las agujas yajustar la dosimetría (más seguro)

• Complicaciones:

– Inserciones en el intestino (11%); aparición de fístulas a largo plazo (4 - 10%)

Fraccionamientos (23)

Conclusiones

• La braquiterapia tiene un papel fundamental en eltratamiento de los tumores ginecológicos.

• Cada vez se emplea más la HDR: equivalente a la LDR entérminos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría ytratamiento ambulatorio.

• Fraccionamiento y dosis por fracción no estandarizados.

• Tendencia a planificación 3D: predominantemente RM.

• Es necesario tener una buena formación y experiencia paraconseguir un mejor control local.

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Nucletron.

2. Eifel P. Patterns of radiotherapy practice for patients treated for intact cervical cancer in 2005-2007: A QPRO study. Int JRadiat Biol Phys 2010; 78: S119.

3. Tumores Ginecológicos SEOR.

4. Halperin, Edward C; Brady, Luther W; Perez, Carlos A; Wazer, David E (2013). Perez & Brady's Principles and Practice ofRadiation Oncology (6th ed) . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

5. Creutzberg CL, van Putten WLJ, Koper PCM, et al, for the PORTEC Study Group. Surgery and postoperative radiotherapyversus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. Lancet 2000; 355:1404–11.

6. Scholten AN, van Putten WL, Beerman H, et al. Postoperative radiotherapy for Stage 1 endometrial carcinoma: long-termoutcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 834–38.

7. Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiationtherapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92:744–51.

8. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients withendometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomized trial. Lancet 2010;375:816-823.

9. Guinot JL, Pérez-Calatayud J, Azcoaga JM, Herruzo I, Bodineau C, Rovirosa A, Crispín V, Galán P, González-Patiño E, Pérez-Regadera J, Polo A. Consenso en tratamiento del carcinoma de endometrio con braquiterapia, Grupo de Braquiterapia de laSEOR y SEFM. Málaga, 11 de Marzo de 2011.

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20. Viswanathan AN, Erickson B, Gaffney DK, Beriwal S, Bhatia SK, Lee Burnett O 3rd, D'Souza DP, Patil N, Haddock MG, Jhingran A,Jones EL, Kunos CA, Lee LJ, Lin LL, Mayr NA, Petersen I, Petric P, Portelance L, Small W Jr, Strauss JB, Townamchai K, Wolfson AH,Yashar CM, Bosch W. Comparison and consensus guidelines for delineation of clinical target volume for CT- and MR-basedbrachytherapy in locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Oct 1;90(2):320-8.

21. Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GECESTRO Working Group (I):concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessmentof GTV and CTV. Radiother Oncol. 2005 Mar;74(3):235-45.

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Enlaces de Interés

1. ABS: Brachytherapy Guidelines and Consensus Statements

2. Cervical Brachytherapy Atlas

3. Documento de consenso del tratamiento con BT del Ca de Endometrio de la SEOR

4. Tumores Ginecológicos SEOR.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN