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MODULI PER LA COMPILAZIONE DEI PIANI TERAPEUTICI
Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Eritropoietine (ex Nota 12)
Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di fattori di crescita granulocitari (ex Nota 30 e 30bis)
Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Interferoni (ex Nota 32)
Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Lamivudina (ex Nota 32 bis)
Piano terapeutico AIFA per il trattamento con ormone della crescita (GH) (Nota AIFA 39 )
Piano terapeutico per la prescrizione di Teriparatide o Ormone paratiroideo (Nota 79 vigente)
Piano terapeutico AIFA per prescrizione di Ivabradina
Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Prasugrel nel trattamento della sindrome coronarica acuta
Piano Terapeutico per la prescrizione di incretine/Inibitori DPP -4 nel trattamento del DM 2
Piano Terapeutico AIFA per prescrizione di Dronedarone
Piano Terapeutico AIFA per la prescrizione di Ranolazina
Scheda di diagnosi e piano terapeutico per la prescrizione dei seguenti farmaci: Levocarnitina (Nota 8 vigente) Albumina (Nota 15 vigente) Ormoni androgeni (Nota 36 vigente) Analoghi della Somatostatina (Nota 40 vigente) Analoghi RH (Nota 51 vigente) Farmaci per l’infertilità (Nota 74 vigente) Farmaci per la disfunzione erettile (Nota 75 vigente) Farmaci anticolinesterasici per Alzheimer (Nota 85 vigente) Altri farmaci privi di Nota AIFA e soggetti a piano terapeutico
PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE S.S.N. DI ERITROPOIETINE (ex Nota 12)
Allegato 1-Determinazione AIFA 11 febbraio 2008–pubblicata sul G.U. n.45 del 22 febbraio 2008;Piano Terapeutico AIFA modificato con Determinaz. AIFA del 18 marzo 2009 - pubblicato G.U. n.75 del 31 marzo 2009 in vigore dal 14 aprile 2009; Piano Terapeutico AIFA aggiornato con Determinaz. AIFA del 2 novembre 2010 - pubblicato G.U. n.270 del 18 novembre 2010 in vigore dal 19 nov.
2010
Centro prescrittore _______________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome) _______________________________________________
Tel. __________________ e-mail________________________
Paziente (nome e cognome) __________________________________________________________________
Data di nascita _____________________ sesso M F
Codice fiscale _____________________________________________________________________________
Residente a _____________________________________________________Tel. ______________________
Regione ___________________________________Prov._____________ASL di residenza_______________
Medico di Medicina Generale ________________________________________________________________
La prescrizione di eritropoietine, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:
Trattamento dell'anemia ( Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici* sia in trattamento dialitico che in trattamento conservativo
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni)
Trattamento dell'anemia (Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoietina beta, eritropoietina teta
Trattamento dell'anemia (Hb <10 g/dL) in pazienti adulti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb <8 mg/dL è indicato il ricorso all'emotrasfusione Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta
Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell'ambito di programmi di predonazione con le limitazioni previste in scheda tecnica. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta
Farmaco prescritto
eritropoietina alfa eritropoietina beta eritropoietina teta
darbepoietina alfa eritropoietina zeta metossipolietileglicole-eritropoietina beta Dosaggio: _________________________________________________________________________
Durata prevista del trattamento: ________________________________________________________
Prima prescrizione Prosecuzione della cura
Data _____________ Timbro e firma del clinico prescrittore ________________________________
PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE DI FATTORI
DI CRESCITA GRANULOCITARI (ex Nota 30 E 30 bis)
(Determinazione AIFA 18 marzo 2009 G.U.n.74 del 30 marzo 2009 in vigore dal 13 aprile 2009Determinazione AIFA 2 novembre 2010 G.U. n.270 del 18 novembre 2010 in vigore dal 19 novembre 2010)
Centro prescrittore ___________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome) ___________________________________________________
Tel. ______________________ e-mail__________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________
Data di nascita _______________ sesso M F
Codice fiscale ____________________________________________
Residente a __________________________________________________Tel. _______________
Regione ________________________________________________________________________
ASL di residenza_______________________________________Prov_______________________
Medico di Medicina Generale ________________________________________________________
La prescrizione di fattori di crescita granulocitari, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche (barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente):
Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia (filgrastim, lenograstim, pegfilgrastim)
Neutropenia congenita (filgrastim)
Trapianto di midollo osseo (filgrastim, lenograstim)
Mobilizzazione di cellule staminali periferiche (filgrastim, lenograstim)
Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante (filgrastim)
Farmaco prescritto
Filgrastim Lenograstim Pegfilgrastim
Dosaggio: __________________________________________________
Durata prevista del trattamento: ________________________________
Prima prescrizione Prosecuzione della cura
Data _____________ Timbro e firma del clinico prescrittore ________________________________
PIANO TERAPEUTICO AIFA
PER PRESCRIZIONE S.S.N. DI INTERFERONI (ex Nota 32)(ultimo aggiornamento con Determinazione AIFA 30 marzo 2011 pubblicata sulla G.U. n. 95 del 26/04/2011)
Centro prescrittore _______________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome) _______________________________________________
Tel. __________________ e-mail________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________
Data di nascita _______________ sesso M F
Codice fiscale ____________________________________________
Residente a ______________________________________________Tel. ___________________
Regione _______________________________________________________________________
AUSL di residenza ________________________________________Prov.__________________
Medico di medicina Generale ______________________________________________________
La prescrizione di interferoni originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:
Epatite cronica B:
Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con ipertransaminasemiaPrincipi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa naturale leucocitario*
Epatite cronica B-Delta (monoterapia)
Principi attivi: Interferone alfa 2a ricombinante; Interferone alfa 2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*
*nota: Interferone alfa naturale leucocitario è previsto solo in caso di intolleranza agli interferoni ricombinanti ( presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiono in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica)
Epatite C : in combinazione con ribavirina o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell’epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, inclusi pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata – Child A) e/o con coinfezione da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni
Principi attivi: Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa-2b peghilato; Interferone alfa 2a ricombinante; Interferone alfa 2b ricombinante
Nota: vi sono evidenze in letteratura di maggiore efficacia degli Interferoni peghilati rispetto agli interferoni ricombinanti
In combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell’epatite cronica C, con ipertransaminasemia, in soggetti senza scompenso epatico, positivi per HCV-RNA sierico, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoniPrincipo attivo: Interferone alfa-2a peghilato.
in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell’epatite cronica C in pazienti che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la monoterapia con interferone alfa.
Principi attivi: Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa-2b peghilato.
in combinazione con ribavirina o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento di pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata – Child A) e/o con coinfezione da HIV che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la monoterapia con interferone alfa. Il trattamento deve essere limitato a 12 settimane in caso di mancata risposta virologica completa.
Principi attivi: Interferone alfa-2b peghilato;
1/2 segue
In combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell'epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA; da riservare a pazienti con problemi di intolleranza agli interferoni (presenza di documentata intolleranza soggettiva o neurtropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeut ica). Non utilizzare nei pazienti non responders a precedenti cicli di trattamento con interferoniPrincipi attivi: Interferone alfa naturale leucocitario
Altre patologie
leucemia a cellule capellute
Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*
leucemia mieloide cronica Principi attivi: Interferone alfa 2-a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*
sarcoma di Kaposi correlato all’AIDS o ad altre condizioni cliniche di immunodepressione Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*
linfoma non Hodgkin follicolare Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*
melanoma maligno Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*
carcinoma renale avanzato Principio attivo: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*
linfoma cutaneo a cellule T Principio attivo: Interferone alfa-2a ricombinante;
mieloma multiplo Principio attivo: Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*
tumore carcinoidePrincipio attivo: Interferone alfa-2b ricombinante
micosi fungoide Principio attivo: Interferone alfa naturale leucocitario.
* nota: da impiegare solo in caso di intolleranza agli interferoni ricombinanti (in presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica)
Farmaco prescritto
Interferone alfa 2a ricombinate Interferone alfa 2b ricombinate
Interferone alfa 2a peghilato Interferone alfa 2b peghilato
Interferone alfa naturale leucocitario
Dose/die:_________________________ Durata prevista del trattamento: _________________
Prima prescrizione Prosecuzione della cura
Data _______________ Timbro e firma del clinico prescrittore ___________________________________
2/2
PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE S.S.N. DI LAMIVUDINA (ex Nota 32 bis)
(Determinazione AIFA 26 novembre 2009 Suppl. ord. n.229 alla G.U. n.286 del 9 novembre 2009 in vigore dal 10 dicembre 2009)
Centro prescrittore _______________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome) _______________________________________________
Tel. __________________ e-mail________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________
Data di nascita _______________ sesso M F
Codice fiscale ____________________________________________
Residente a __________________________________________________Tel. _______________
Regione ___________________________Prov._____________AUSL di residenza___________
Medico di Medicina Generale ______________________________________________________
La prescrizione di lamivudina è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:
Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia avanzata (con stadio di fibrosi > = 2 o diagnosi clinica di cirrosi) in cui l'interferone sia controindicato, o non tollerato o inefficace, come terapia soppressiva senza limiti temporali né di associazione
Epatite cronica B HBVDNA positiva senza malattia avanzata, come terapia di durata definita e senza limiti di associazione
Riesacerbazione dell’epatite B conseguenti a terapie con chemioterapici antitumorali o farmaci immunosoppressivi o a trapianto di midollo o di organo solido, senza limiti temporali né di associazione
Farmaco prescritto
Lamivudina cp 100 mg Lamivudina sospensione 5 mg/mL
Dose/die : ______________________________________
Durata prevista del trattamento: _______________________
Prima prescrizione Prosecuzione della cura
Data ________________ Timbro e firma del clinico prescrittore_______________________________
SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO PER ILTRATTAMENTO CON ORMONE DELLA CRESCITA (GH) - (Nota AIFA 39) (1)
(Da Reg. Lomb. Prot. n. H1.2005.0021815 del 22/04/2005)
Paziente _____________________________ ______________________________ (iniziali ove previsto)
Cognome Nome
Età ____________ Data di nascita ___/___/___ Sesso M F Codice Fiscale _______________________________________________________________________Numero di tessera sanitaria dell’assistito ___________________________________________________ASL di appartenenza dell’Assistito_________Provincia________Regione_________________________
DIAGNOSI età evolutiva bassa statura da deficit di GH sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata deficit staturale nell'insufficienza renale cronica sindrome di Prader Willi in soggetti prepuberi
età adulta deficit di GHelementi caratterizzanti ________________________________________________________________(Picchi di GH al test da
stimolo, ecc...) ________________________________________________________________deficit ipotalamo-ipofisari confermati ______________________________________________________Formulata in data ________________________Medico Specialista Dr/Prof
_____________________________________________Centro ________________________________________ Telefono per comunicazioni_______________Reparto ________________________ Day-hospital _______________________________Ambulatorio _________________ Altro _______________________________
PROGRAMMA TERAPEUTICOFarmaco/i prescritto/i (Specialità) __________________________________________________________Posologia _____________________________________________________________________________Durata prevista del trattamento(2) ____________________________________________________________Prima prescrizione Prosecuzione della cura Data _______________
Timbro e firma del medico prescrittore(3) Timbro del centro
_________________________ _______________________
Da redigere in triplice copia ed inviare al Servizio Farmaceutico della ASL di residenza ed al medico curante che ha in carico l'assistito.La terza copia deve essere trattenuta dal medico che compila la scheda.
Non oltre 1 anno. Per un eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda. I dati identificativi del medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comunicazioni.
DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI
CON TERIPARATIDE O ORMONE PARATIROIDEO(1) (Nota AIFA 79)(Nota Reg.Lombardia Prot.n.H1.2009.0029607 del 7 Agosto 2009)
PazienteCognome ________________________________ Nome __________________________________
Data di nascita __/__/__ Sesso M F Codice Fiscale _________________________________
ASL di appartenenza dell’assistito ________________ Provincia __________ Regione ____________
Diagnosi A Diagnosi BOsteoporosi “non responder” (2) Osteoporosi con fratture multiple
vertebrali/femoraliTeriparatide, Ormone Paratiroideo
Teriparatide, Ormone Paratiroideo
cumulativamente 3 o + fratture vertebrali severe o di femore
2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale
trattata con farmaci come segue:
Diagnosi COsteoporosi da glicocorticoidi con frattureTeriparatide
Età > 50
e dopo almeno un anno di terapia con una Inizio trattamento farmacologico confrattura come segue: glucocorticoidi
> 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi
//
1 frattura vertebrale severa 2 fratture vertebrali moderate
Prima Frattura
// Vertebrale (moderata/severa(3)) Femorale
Inizio trattamento farmacologicoCon bisfosfonati*, Raloxifene o Ranelato di Stronzio
//
Seconda Frattura
// Vertebrale (moderata/severa(3)) Femorale
Prima prescrizione II semestre III semestre Diagnosi formulata in data
Data _________________________ //Timbro e firma del medico prescrittore(4) Timbro del centro
______________________________ ____________________________
Centro
Presenza di: Densitometria a raggi X (DXA) Radiologia convenzionale
Strumento DXA certificato FK510 FDA Densitometro a ultrasuoni
PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE DI IVABRADINA
Aggiornato con Determinazione AIFA 2 novembre 2010 – G.U. n.272 del 20 nov.2010
Centro prescrittore _______________________________________________________________
Medico ospedaliero o specialista proscrittore (nome e cognome) ______________________________________________________________________________
Tel. __________________ e-mail________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________
Data di nascita _______________ sesso M F
Codice fiscale ____________________________________________
Residente a ______________________________________________Tel. ___________________
Regione _____________________________ASL di residenza _______________Prov.________
Medico di medicina Generale ______________________________________________________
La prescrizione di ivabradina è a carico del SSN solo se rispondente ad una di queste due condizioni:
1. Trattamento sintomatico dell’angina pectoris cronica stabile in pazienti con coronaropatia e normale ritmo sinusale nei pzienti che non sono in grado di tollerare o che hanno una contro-indicazione assoluta all’uso dei beta-bloccanti e dei calcio-antagonisti.
2. In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccanti (specificare): con frequenza basale > 60 b.p.m. e senza segni di scompenso cardiaco con frequenza basale > 70 b.p.m. e con disfunzione ventricolare sinistra con test provocativo d’ischemia positivo nonostante il trattamento con beta-bloccati
Farmaco prescritto:
Ivabradina 5 mg compresse
Ivabradina 7,5 mg compr
Dose e durata del trattamento____________________________________________________________________________
Dose/die:_________________________ Durata prevista del trattamento: _________________
Indicare se
Prima prescrizione Prosecuzione della cura (motivo …………………..)
Data _____________ Timbro e firma del medico ospedaliero o del medico specialista prescrittore
____________________________________
Piano Terapeuticoper la prescrizione di incretine/Inibitori DPP -4 nel trattamento del DM 2
Da compilarsi, ai fini della rimborsabilità, a cura delle strutture diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate con il SSN (da rinnovarsi semestralmente)
(Pubblicato sul Suppl.Ordinario n.164 alla Gazzetta Ufficiale n. 172 del 26-7-2010)(Aggiornamento pubblicato G.U. 244 del 18-10-2010)
Azienda Sanitaria___________________________ Unità operativa del medico prescrittore______________________________________________
Nome e Cognome del medico proscrittore____________________________________________________ ____________tel. __________________
Paziente (nome e cognome) _____________________________________________________________ data di nascita _____________________
Sesso M □ F □ Codice Fiscale __________________________________________________ Regione ______________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________________________ tel. ______________________
AUSL di residenza __________________________________Medico curante ________________________________________________________
Peso (Kg) __________ Altezza (cm) _____________Durata di malattia (solo alla 1° prescrizione): Ultimo Valore HbA1c_____________
anni__________ mesi se durata < 1 anno __________ Data __________________________
La prescrizione di incretine / inibitori di DPP-4 è a carico del Servizio Sanitario attenendosi strettamente alle indicazioni riportate nella tabella sottostante
Terapia di 1° linea in atto(da continuare)
prima prescrizione prosecuzione di terapia
Prescrizione Antidiabetici vincolati a PT Posologia incretine/inibitori DDP-4 (specificare)
Metformina
Sitagliptin 100 mg/die
Vildagliptin 50 mg/die 50 mg x 2/die
Exenatide 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1° prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia)
Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die
Vildagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die
Sulfanilurea
Sitagliptin 100 mg/die
Vidagliptin 50 mg/die 50 mg x 2/die
Exenatide 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1° prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia)
Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die
Glitazone
Sitagliptin 100 mg/die
Vildagliptin 50 mg/die 50 mg x 2/die
Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die
Metformina + Sulfanilurea Sitagliptin 100 mg/die
Exenatide 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1° prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia)
Metformina + glitazoni Sitagliptin 100 mg/die
Insulina Sitagliptin 100 mg/die
Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die
Metformina + insulina Sitagliptin 100 mg/die
Terapia di prima linea per pazienti intolleranti alla metformina o che presentano controindicazioni alla metformina
Sitagliptin 100 mg/die
Nome commerciale (facoltativo) _____________________________________________
Se la presente prescrizione differisce da una precedente sempre a base di incretine/inibitori di DPP-4, indicare qual’era la precedente prescrizione:
____________________________________________________________________
Motivo del cambio terapia: inefficacia terapeutica tossicità
Data (gg/mm/aaaa) __________/_____/_______ Timbro e firma del medico specialista
PIANO TERAPEUTICO
per la prescrizione di Prasugrel nel trattamento della sindrome coronarica acuta(pubblicato sul Suppl.Ord.n.22 alla G.U. n.27 del 3/02/2010)
Azienda Sanitaria ___________________________________________________________________________
Unità Operativa Cardiologia del medico prescrittore_________________________________________________
Nome e Cognome del cardiologo prescrittore__________________________tel__________________________
Paziente (nome e cognome) __________________________________ Data nascita _____________________
Sesso M F
Codice fiscale ____________________________________________Regione___________________________
Indirizzo_______________________________________________________Tel. _________________________
USL di residenza _______________________________ Medico Curante_______________________________
Peso<60 Kg Si No Età≥75 anni Si No
La prescrizione di Prasugel è a carico del Servizio Sanitario Nazionale nelle seguenti condizioni:
Prevenzione di eventi di origine aterotrombotica, trattamento per max 12 mesi,in associazione con aspirina, in pazienti con:
Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo primario o ritardato
prima prescrizione (per una durata massima di 1 mese)
Inizio terapia antiaggregante
Proseguimento di altre terapie antiaggreganti
Motivo del cambio terapia inefficacia terapeutica reazione avversa
prosecuzione di terapia(max 6 mesi)
ulteriore prosecuzione di terapia(a completamento dell’anno di trattamento)
Dose iniziale di carico (specificare)_______________________________________________________
Dose/die di mantenimento ( specificare)
Durata del trattamento (da specificare) ___________________________________________________
Data (gg/mm/aaaa) ___/____/_______ Timbro e firma del cardiologo prescrittore
_________________________________
Ai fini della rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale il Piano Terapeutico è a carico delle strutture cardiologiche del SSN o convenzionate con il SSN
PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE DI DRONEDARONE
Centro prescrittore _______________________________________________________________
Medico ospedaliero o specialista prescrittore (nome e cognome) ______________________________________________________________________________
Tel. __________________ e-mail________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________
Data di nascita _______________ sesso M F
Codice fiscale ____________________________________________
Residente a ______________________________________________Tel. ___________________
Regione _______________________________________________________________________
ASL di residenza ________________________________________Prov.__________________
Medico di Medicina Generale ______________________________________________________
La prescrizione di dronedarone è a carico del SSN solo prescritta dal medico cardiologo, internista, geriatra e medico di medicina d’urgenza e se risponde alle seguenti condizioni:TIPOLOGIA DI PAZIENTIAdulti clinicamente stabili con: anamnesi di fibrillazione atriale (FA) FA non permanente in corso
MOTIVAZIONE PER CUI E' STATO PRESCRITTO IL FARMACO ( COME ALTERNATIVA ALL'AMIODARONE)
per prevenire una recidiva di FA per diminuire la frequenza di risposta ventricolare in corso di FA non permanente
MOTIVO DELLA NON SOMMINISTRAZIONE DI AMIODARONE IPERSENSIBILITA' ALLO IODIO PRECEDENTE DISTIROIDISMO DA AMIODARONE DOCUMENTATO ALTRE PRECEDENTI REAZIONI AVVERSE O CONTROINDICAZIONI ALL'AMIODARONE,___________________________________________________________________________________________________________________________ ALTA PROBABILITA' DI DISTIROIDISO DA AMIODARONE BASATA SU, specificare: alterazione della funzione tiroidea malattia autoimmune tiroidea gozzo altro (_____________________)
DOSE E DURATA DEL TRATTAMENTO
Dronedarone 400 mg compresse
Dose/die:______________________ Durata prevista del trattamento: _________________
Indicare se Prima prescrizione Prosecuzione della cura
Data ___/____/_____ Timbro e firma del medico prescrittore
PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE DI RANOLAZINA
(aggiornato: G.U.n.255 del 30 ottobre 2010)
La prescrizione di ranolazina è a carico del SSN solo se prescritta dal medico ospedaliero o medico cardiologo e se rispondente alla seguente condizione:
Terapia aggiuntiva per il trattamento sintomatico di pazienti con angina pectoris cronica stabile che siano inadeguatamente controllati o intolleranti alla terapia antianginosa massimale.
Data ___/___/_____ Timbro e firma del medico ospedaliero o del medico cardiologo prescrittore
Centro prescrittore: ___________________________________________________________Medico prescrittore (nome e cognome)____________________________________________Tel. ________________________ e-mail __________________________________________
Paziente (nome, cognome) __________________________________________________ Data di nascita __________________sesso M F Codice fiscale____________________________________________Residente a ____________________________________Tel.______________________Regione ________________________________________________________________ASL di residenza ____________________________________________Prov. ______________Medico di Medicina Generale _____________________________________________________
Farmaco prescritto:o Ranolazina 375 mg compresse o Ranolazina 500 mg compresse o Ranolazina 750 mg compresse
Dose e durata del trattamento _________________________________________________________________________
Dose/die: _____________ Durata prevista del trattamento: ____________________
Indicare se:□ Prima prescrizione □ Prosecuzione della cura (motivo: ……………………………….)
SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO (1)
Nome e Cognome ________________________________________________________________ (iniziali ove previsto)
Numero tessera sanitaria dell’Assistito
__________________ Codice Fiscale ______________________________
Data di nascita ____/____/____ Sesso M F ASL di appartenenza dell’Assistito _________________________
Comune di residenza dell’Assistito _____________________________ Provincia __________ Regione _______________________
DIAGNOSI ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Formulata in data ___________________
Medico Specialista Dr./Prof. _________________________________________________________
Centro ____________________________________________________________________
Reparto _________________________________________________________________
Day-hospital _________________________________________________________________
Ambulatorio _________________________________________________________________
Altro _________________________________________________________________
PROGRAMMA TERAPEUTICOFarmaco/i prescritto/i (Specialità)
Principio attivo
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nota AIFA ______________________________________________________________________________
Posologia _______________________________________________________________________________________
Durata prevista del trattamento (2)
_________________________________________________________________________________
Prima prescrizione Prosecuzione della cura
Data _____________________________
Timbro e firma del medico prescrittore (3) Timbro del centro
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1. Da redigere in triplice copia ed inviare al Servizio Farmaceutico dell’ASL di residenza dell’assistito ed al medico curante che ha in carico l’assistito. La terza copia deve essere trattenuta dal medico che compila la scheda.
2. Non oltre 1 anno. Per un eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda.3. I dati identificativi del Medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comunicazioni.