Modul IV KBK Blok 22

Modul IVKBK Blok 22Kelompok 11Tutor: 1.dr.Fanny Rahardja;M.Si 2.dr.Penny Setyawati Martioso;M.Kes;Sp.PKrtiosos1Sistem Imun

Respon imun terhadap virusVirus masuk (antigen) makrofag fagositMakrofag sbg APC CD4 pd permukaan limfosit Th1Makrofag aktivasi limfosit Th IL1,IL2,IL6 atau jalur langsung aktifkan limfosit T sitotoksikAktivasi limofist Th limfosit T sitotoksik,limfosit BTh 2 aktivasi perubahan limfosit B sel plasmaSel plasma melepaskan antibodi spesifikAntibodi mengikat antigen destruksiTh 1 stimulasi Tc hancurkan sel yg terinfeksi virus

Gangguan fungsi Imun khususnya pada keadaan immunodefisiensiHerry Yanto Budiman0910034Gangguan fungsi Imun khususnya pada keadaan immunodefisiensiGangguan fungsi sistem imun harus diperhatikan apabila penderita mengalami tanda-tanda ataupun gejala-gejala peningkatan kerentanan tubuh terhadap infeksi rekuren, kronis, oportunistik, dan respons buruk terhadap terapi antimikroba/antibiotik

Manifestasi gangguan sistem imun lainHepatosplenomegaliDiarePenyakit autoimunDefisiensi Fungsi imunDefisiensi Fungsi imun ada 2 jenis:

Primer dengan dasar kelainan genetik dan relatif (jarang dijumpai di klinik)Sekunder akibat berbagai faktor yang dapat dijumpai setelah lahir.Pembagian defisiensi sistem imunDefisiensi imun non spesifikDefisiensi imun spesifikDefisiensi imun non spesifikDefisiensi komplemenDefisiensi interferon dan lisozimDefisiensi sel NKDefisiensi sistem fagositDefisiensi komplemenDapat berupa:Defisiensi komplemen kongenitalDefisiensi komplemen fisiologikDefisiensi komplemen didapat (akuisita)Defisiensi interferon dan lisozimDapat berupa:Defisiensi interferon dan lizosim kongenitalDefisiensi interferon dan lizosim didapat (akuisita)Defisiensi sel NKDapat berupa:Defisiensi sel NK kongenitalDefisiensi sel NK didapat (akuisita)Defisiensi sistem fagositDapat berupa:Defisiensi sistem fagosit kualitatifDefisiensi sistem fagosit kuantitatif kasus:HIV load,Defisiensi imun spesifikDefisiensi imun kongenital/primerDefisiensi imun fisiologikDefisiensi imun didapat/sekunderAcquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)Defisiensi imun kongenital/primerYaitu defisiensi imun primer sel B atau sel T atau kombinasi sel B dan T yang beratDefisiensi imun fisiologikDapat ditemukan pada:KehamilanUsia tahun pertamaUsia lanjutDefisiensi imun didapat/sekunderDiakibatkan karena:MalnutrisiInfeksiObatanTraumaTindakan kateterisasi dan bedahPenyinaranPenyinaranPenyakit beratKehilangan immunoglobulin/leukositStress,dll

Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)Kumpulan gejala penyakit infeksi oportunistik atau keganasan pada penderita yang terinfeksi HIV yang mengakibatkan penurunan sistem kekebalan tubuh.VIROLOGI HIVFamilia: Retroviridae Genus: Lentivirus Spesies: Human immunodeficiency virus 1 Spesies: Human immunodeficiency virus 2Morfologi HIV :Virion : spherical,diameter 100-140 nmCore :cone-shapedGenom : diploid (+)ssRNAEnvelope : glikoproteinEnzim : Reverse transcriptase, protease, integrase

Klasifikasi

Berdasarkan susunan genom dan hubungan filogenetikHIV 1Berdasarkan pada deretan gen envGrup M: 11 Subtipe/clades A-KGrup NGrup O

2. HIV 26 subtipe A-F

HIV 1 hampir seluruh duniaHIV 2 Afrika Barat & Portugal, sekarang: + Eropa, Amerika Selatan, Kanada, AS 40% HIV 1 SIV (Simian Immunodeficiency Virus)

MORFOLOGIPartikel virus bulat, = 100 nmBM = 6-10 x 106 DaDensitas = 1,16-1,17 dalam gradien sukrosaBerenvelope dengan nukleokapsid berbentuk ikosahedral (bidang 20)Envelope berbentuk tonjolan protein gp120 & gp41Partikel virus dewasa (mature): inti eksentrik berbentuk batang/silindrisRNA single stranded, lurus, positive sense, diploid, 9-10 kb (9.300 pb)

HIV 1 dan 2 intinya mirip, tapi selubung luarnya sangat berbedaInti HIV = protein (p24)Di dalam inti HIV reverse transcriptase (ssRNA dsDNA)Selubung luar HIV = selubung glikoprotein1. Selubung transmembran gp412. Tonjolan gp120Gen yang selalu ada pada struktur HIV adalah gen untuk mengkode1. Inti p242. Polimerase RTaseGen untuk mengkode selubung luar sangat bervariasi

Patogenitas1. Ciri utama: reverse transcription2. Target sel utama: Limfosit T4 dengan reseptor CD4(*)3. Sel lain yang memiliki reseptor CD4: monosit, makrofag, folikular dendritik, sel retina, sel serviks, sel langerhans4. CD4 tapi dapat terinfeksi sel astoglia otak, sel endotel saluran cerna(*)CD4 = protein 55 kDa yang ditemukan terutama pada subset limfosit T dengan fungsi utama helper-inducer dalam sistem imun5.Masa inkubasiRata-rata 5-10 tahun (dapat dari 6 bulan sampai > 10 tahun) Siklus HidupProtein selubung gp120 attachment & binding secara erat melalui bagian dari regio V1 dekat ujung N ke reseptor sel pejamu (molekul CD4), dengan koreseptor CXCR4, CCR5Terjadi uncoating envelope>> Selubung virus mengalami fusi dengan membran sel pejamu melalui gp41 (virus to cell fusion)Inti sel masuk ke sitoplasma sel pejamu2 singlestrandedRNA doublestranded DNA (oleh Rtase dan integrase) DNA provirusDNA provirus migrasi ke inti sel pejamuDNA provirus diintegrasikan pada DNA kromosom pejamu (oleh integrase)Penggabungan ini bersifat permanenReplikasi virus: produksi RNA provirus yang sama Pengaktifan sel pejamu transkripsi DNA provirus menjadi RNA genomik atau messenger

Translasi mRNA HIV menjadi berbagai protein melalui proses pemecahan, glikosilasi, miristilasi, & fosforilasi)Ribosom sitoplasma membran sel pejamuSetelah protein dibentuk, gp120 & gp41 dimasukkan ke dalam membran sel pejamu Inti virus dibentuk melalui penyusunan protein, enzim, & RNA genomik HIV Virus dibentuk, virus matang melalui membran untuk mengambil envelope-nyaBudding

Genom HIVPada HIV 1, terdapat gen:1. Gag mengkode protein struktural p24 (kapsid), p7 & p9 (protein nukleokapsid), dan p17 (protein matriks)2. Pol mengkode reverse transcriptase & integrase3. Env mengkode glikoprotein envelope (gp120 & gp41)4. Pro mengkode protease, yang memotong-motong protein ukuran besar menjadi protein fungsional

HIV 1 memiliki min. 6 gen lain (tat, rev, nef, vif, vpr, & vpu)Perbedaan utama HIV 1 & 2: HIV 2 tidak memiliki gen vpu & HIV 2 memiliki gen vpx yang tidak terdapat pada HIV 1Kesemua gen tersebut diapit oleh LTR (Long Terminal Repeats), yang berfungsi untuk integrasi, inisiasi, & regulasi transkripsi.

LTR sendiri berisi elemen pengatur ekspresi genSekuens sinyal poliadenilasiSekuens promotor TATA, NF-B, & SP1 enhancer binding sitesSekuens transactivating response (TAR)Tempat protein tat berikatanNegative regulatory element

HIV / AIDSDEFISIENSI IMUNPRIMER DAN SEKUNDER

DEFISIENSI IMUN NON SPESIFIK DAN SPESIFIKDEFISIENSI IMUN NON SPESIFIKDEF SISTEM KOMPLEMENDEF NK CELLDEF INTERFERON DAN LIZOSYMEDEF SISTEM FAGOSITIK

DEFISIENSI IMUN SPESIFIK DEF SEL T DAN B (SALAH SATU ATAU KEDUANYA)DEF IMUN FISIOLOGIKDEF IMUN DI DAPATAIDS

HIV : RNA virus, famili retroviridae, genus lentivirus. Ada 2 : HIV 1 dan HIV 2

HIV positif = antibodi terhadap HIV reaktif

AIDS : kumpulan penyakit infeksi oportunistik, pada penderita terinfeksi HIV + dengan penurunan sistem imun, minimal 2 gejala mayor dan 1 gejala minor. Gejala mayor : penurunan bb > 10% dalam 1 bulan, diare kronis > 1bulan, dan gejala HIV ensefalopati

Gejala minor : demam atau batuk > 1 bulan, dermatitis generalisata, limfadenopati persisten /generalisata, herpes zoster berulang, herpes simplek kronik progresif, candidiasis orofaringeal, retinitis CMV, penyakit kelamin berulang.

Penderita AIDS : penderita dengan HIV +, anti HIV reaktif, dengan kadar cd4+ t cell 1 bulan dan berulang, diare kronis > 1 bulan, ISPB parah dan berulangGejala minor : dermatitis generalisata, limfadenopati generalisata, candidiasis oral, infeksi virus/ bakteri berulang, hepatosplenomegali..40WHO Stadium Klinis I-Asimtomatis

-Limfadenopati Meluas persistent

Skala Aktivitas I: asimtomatis, aktivitas normal, Tidak dikategurikan sebagai AIDS.

Stadium Klinis II-Berat badan menurun 10% dari BB semula

-Diare kronis yang tidak diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan

-Demam tanpa sebab yang jelas yang (intermiten atau konstan) > 1 bulan

-Kandidiasis Oral (thrush)

-Hairy leukoplakia oral

-TB paru, dalam 1 tahun terakir

-Infeksi bakteri berat (pnemonia, pyomiositis)

Skala Aktivitas 3: selama 1 bulan terakir tinggal di tempat tidur 1 month

Cryptococcosis, extrapulmonary

Cytomegalovirus (CMV) pada organ selain RES

Herpes simplex virus (HSV) mucocutaneous >1 month,

Lymphoma Kaposis Sarcoma (KS) HIV encephalopathy (Gangguan kognitif dan atau disfungsi motorik yg mengganggu aktivitas hidup sehari hari dan bertambah buruk dalam beberapa minggu/bulan yg tidak disertai penyakit lain) .Skala kinerja 4: terbaring, > 50% waktu terbaring selama bulan terakhir. Penyakit ini sebagai indicator AIDSKategori berdasar limfosit CD4+:Kategory 1: Lebih besar atau sama dengan 500 cells/uLKategory 2: 200-499 cells/uLKategory 3: < 200 cells/uL

Klasifikasi ini didasarkan pada jumlah CD4+ pasien terendah dan bukan pada hitung terbaru. Kategori berdasar klinis:Latensi Klinis (Kategori Klinis A/ Kategori 1)1.Meskipun pasien yang baru terinfeksi HIV mengalami masa latensi klinis selama bertahun-tahun individu terinfeksi HIV mungkin tidak merasakan tanda dan gejala infeksi HIV.

2.Pada dewasa, fase laten ini dapat berlangsung 8 sampai 10 tahun.

3.Tes ELISA dan Western Blot atau immunofluorescencecassay (IFA) akan positif.

4.Jumlah limfosit CD4+ lebih besar dari 500 cells/uLTanda dan Gejala Awal HIV (Kategori Klinis B/ Kategori 2):

Pasien akan mengalami kandidiasis, limfadenopati, karsinoma serviks, herpes zoster, dan/atau neuropati perifer. Viral load meningkat dan jumlah limfosit CD4+ turun menjadi sekitar 500 cells/uL. Sekali seseorang termasuk kategori B ia akan tetap dalam kategori ini. Ia dapat masuk ke kategori C kemudian, namun tak dapat lagi masuk ke kategori A saat ia kembali tanpa gejala Tanda dan Gejala Lanjut HIV (Kategori klinis C/Kategori 3)Individu terinfeksi HIV akan mengalami kehilangan berat badan. Viral load terus meningkat dan jumlah limfosit CD4+ turun sampai di bawah 200cells/uL.

InsidensiPenularan HIV/AIDS : melalui cairan tubuh yang mengandung virus HIV melalui hubungan seksual, jarum suntik pada pengguna narkotika, transfusi komponen darah dan dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayiRisiko pada pengguna narkotik, PSK dan pelanggannya, dan narapidanaSemua golongan masyarakat, baik kelompok risiko tinggi maupun masyarakat umum.

Epidemiologi

Sejak pertengahan 1999 terjadi peningkatan tajam jumlah kasus HIV/AIDSSampai dengan Maret 2005 tercatat 6789 kasus HIV/AIDS dilaporkan di Indonesia, tetapi jumlah ini jauh dari jumlah sebenarnyaSurvey pada tahun 1999-2000 pada beberapa klinik KB, puskesmas dan RS di Jakarta yang dipilih secara acak menemukan bahwa 6 (1,12%) ibu hamil dari 537 orang yang bersedia menjalani tes HIV ternyata positif terinfeksi HIV.Epidemiologi

Epidemiologi

Epidemiologi

Patgen-Patfis

Clinical Manifestation

Category A Consists of one or more of the conditions listed below in an adolescent or adult (>13 years) with documented HIV infection. Conditions listed in categories B and C must not have occurred.Asymptomatic HIV infection Persistent generalized lymphadenopathy Acute (primary) HIV infection with accompanying illness or history of acute HIV infection

Category Bsymptomatic conditions adolescent or adult that are not included among conditions listed in clinical category C and that meet at least one of the following criteria: (1) The conditions are attributed to HIV infection or are indicative of a defect in cell-mediated immunity; or (2) the conditions are considered by physicians to have a clinical course or to require management that is complicated by HIV infection. Examples include, but are not limited to, the following:

Bacillary angiomatosis Candidiasis, oropharyngeal (thrush) Candidiasis, vulvovaginal; persistent, frequent, or poorly responsive to therapy Cervical dysplasia (moderate or severe)/cervical carcinoma in situ Constitutional symptoms, such as fever (38.5C) or diarrhea lasting >1 month Hairy leukoplakia, oral Herpes zoster (shingles), involving at least two distinct episodes or more than one dermatome Idiopathic thrombocytopenic purpura Listeriosis Pelvic inflammatory disease, particularly if complicated by tuboovarian abscess Peripheral neuropathy

Category C:

Conditions listed in the AIDS Category C: Conditions listed in the AIDS surveillance case definition. Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs Candidiasis, esophageal Cervical cancer, invasivea Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary Cryptococcosis, extrapulmonary Cryptosporidiosis, chronic intestinal (>1 month's duration) Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes) Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision) Encephalopathy, HIV-related Herpes simplex: chronic ulcer(s) (>1 month's duration); or bronchitis, pneumonia, or esophagitis Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary Isosporiasis, chronic intestinal (>1 month's duration) Kaposi's sarcoma Lymphoma, Burkitt's (or equivalent term) Lymphoma, primary, of brain Mycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonary Mycobacterium tuberculosis, any site (pulmonarya or extrapulmonary)

Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonary Pneumocystis jiroveci pneumonia Pneumonia, recurrenta Progressive multifocal leukoencephalopathy Salmonella septicemia, recurrent Toxoplasmosis of brain Wasting syndrome due to HIV ance case definition.

Dasar DiagnosisTn. A, 45 tahun, berobat ke IGD RS dengan keluhan -Dyspnea sejak 3 bulan terakhir. dirasakan bertambah parah dalam beberapa hari terakhir ini terutama saat beraktivitas.

-Batuk produktif dengan sedikit sputum warna putih

Demam sejak tadi pagi (suhu tubuh 38,3C).

-Sudah 2 minggu menderita stomatitis, anoreksia, dan berat badan turun 10 kg dalam waktu 3 bulan.

-3 bulan yang lalu dia pernah mengalami diare hampir setiap hari selama 1 bulan.

-Tn.A sering berganti-ganti pasangan seksual dan kadang memakai kontrasepsi kondom.Pemeriksaan fisik:Kesadaran: compos mentis.Kesan sakit: tampak sakit berat, sesak nafas, bicara terbata-bata dengan kalimat-kalimat pendek.Status gizi: Kurang, BB: 48 kg dan TB: 170 cm.Tanda vital: tensi: 100/70 mmHgNadi: 120x/menit, reguler, equal, isi cukup Respirasi: 30x/menit, dangkalSuhu: 38,3C.Kepala: mukosa mulut kering dengan multiple oral thrush dan micro ulcers.

Leher: d.b.n

Toraks: Auskultasi: VBS +/+, ronchi basah bibasal, BJM reguler, takikardia, murmur (-).

Abdomen:d.b.n

Ekstremitas: akral hangat dan keringPemeriksaan penunjang:Laboratorium:

Hitung jenis leukosit: 1/2/0/38/56/3

LED: 32mm/jam.

Urinalisis: dalam batas normal.

Radiologi: foto toraks: peningkatan corakan interstitial paru difus bilateral inferior.

EKG: sinus takikardia.

DK: AIDS + PCP + HipoksiaPemeriksaan PenunjangDarah rutinUrinalisis rutinKultur sputum dan darahAGDKultur/biakan virusPCRFoto rontgen (thorax)Hitung limfosit T CD4+HIV RNA assayTes fungsi hepar dan ginjalSkrining untuk infeksi oportunistikProfil lipidCT Scan gambaran ground glassPENATALAKSANAANNon MedicamentosaDukungan Gizi untuk menjaga kebugaran pasienMasak makanan hingga matangSegera makan makanan yang sudah matang dimasakSimpan makanan secara baik dan bersihPanaskan makanan yang disimpan sampai panasHindari pencampuran bahan makanan yang mentah dan yang telah dimasakCuci tangan dengan bersih sebelum dan sesudah masakJaga kebersihan dapurLindungi makanan dari tikus, serangga dan binatangGunakan air bersihDukungan psikososial dan dukungan agamaTidur yang cukupMenjaga kebersihan

Memulai ARV(Antiretroviral Drug)Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus sudah dapat diatasiSebelum mulai ARV perlu dilakukan :Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobatMenilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhanRisiko toksisitas jangka pendek dan panjangPenilaian awal laboratorium : CD4 dan viral load ( bila memungkinkan )Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsi hepar/ginjal

Jangan memulai ARV jika:Pasien tidak memiliki motivasiPengobatan tidak dapat terus menerus seumur hidupTidak dapat memonitorGangguan fungsi ginjal / hati beratPenyakit oportunistik / infeksi oportunistik terminal / tak dapat disembuhkan, misal : limfoma maligna

Indikasi mulai ARVPada CD4 : 350 500 sel/ml, dapat dipertimbangkan pemberian ARV bila :Penurunan CD4 > 100 / tahun

CD4 < 17 %

Viral load > 100.000 kopi/ml

Keinginan pasien dengan adherance kuat Ibu hamil dengan infeksi HIV

Tujuan:Mengurangi gejala penyakitMenekan proses replikasi virusMengobati infeksi sekunderMencegah komplikasi dan kematianARV di Indonesia:-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor(NsRTI)-Non Nucleoside reverse trancriptase inhibitor (NNRTI)-Protease Inhibitor(PI)Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)Protease Inhibitor (PI)Zidovudine (AZT, ZDV)Didanosine (ddI)Zalcitabine (ddC)Stavudine (d4T)Lamivudine (3TC)Abacavir (ABC)Nevirapine (NVP)Efavirenz (EFV)Delavirindine (DLV)Saquinavir (SQV)Ritonavir (RTV)Indinavir (IDV)Nelfinavir (NFV)Amprenavir (APV)Lopinavir (LPV) mengandung RTVNama GenerikNama DagangGolonganFarmakologiEfek samping obatSediaanDosis per hariDuviralNsRTI kombinasiHeadache (35%)Nausea (33%)Malaise & fatigue (27%)Cough (18%)Diarrhea (18%)Vomiting (13%)Musculoskeletal pain (12%)Neuropathy (12%)Tablet (Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg) 2dd tab 1Stavudin (d4T)Stavir,ZeritNsRTIHalf-Life: 1-1.6 hrPeak Plasma Time: 1 hr; 3 hr (XR)Peak Plasma Concentration: (22862 ng/mLBioavailability: 86.4%Excretion: urine

Neuropati perifer,asidosis laktat,sakit kepala,mual, ruamKapsul 30 mg,40mg>60 kg: 2x40 mg< 60 kg: 2x30 mgNama GenerikNama DagangGolonganFarmakologiEfek samping obatSediaanDosis per hariLamivudin (3TC)HiviralNsRTIProtein Bound: 60Kg : 2x40mg ,