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Modelo de gestiónprogramáticaen VIH/sida
Colombia
Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia
Fundación para la Investigacióny Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social
FEDESALUD
Programa de Apoyoa la Reforma de Salud
COLECCIÓN PUBLICACIONES PARS
© 2006 Programa de Apoyo a la Reforma de SaludMinisterio de la Protección Social
ISBN 978-958-96863-3-1Bogotá, ColombiaNoviembre 2006
www.minproteccionsocial.gov.coCra. 13 No. 32 - 78Teléfono: 3 305000Línea de atención al ciudadanoEn Bogotá: 330 50 00 Exts. 3380 - 3381Resto del país: 018000 910097
Teresa Tono RamírezDirectora general
Marcela GiraldoDirectora editorial
Producción editorial e impresiónEditorial Scripto Ltda.
Diseño: Impresol Ediciones Ltda.Impreso en ColombiaPrinted in Colombia
COLECCIÓN PUBLICACIONES PARS
Modelo de gestión programática en VIH/sida. ColombiaGuía para el manejo de VIH/sida. Basada en la evidencia
Colombia
Ministerio de la Protección Social - MPSPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS
Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud–Fedesalud–
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Diego Palacio BetancourtMinistro de la Protección Social
Ramiro Guerrero CarvajalViceministro Técnico
Eduardo José Alvarado SantanderViceministro de Salud y Bienestar
Jorge León Sánchez MesaViceministro de Relaciones Laborales
Alfredo Luis Rueda PradaDirector General de Gestión de la Demanda
PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD
Teresa Tono RamírezDirectora Ejecutiva
Jaime Ramírez MorenoCoordinador Técnico
María del Rosario Estrada MoncayoCoordinadora Administrativa y Financiera
MODELO DE GESTIÓN PROGRAMÁTICA EN VIH/SIDA COLOMBIA
DISEÑO DEL PROYECTO Y DEL ESTUDIOPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud
Ajuste a los Planes de Beneficio y laUnidad de Pago por Capitación - MPS
Desarrollo del proyectoCarlos Arturo Sarmiento. FedesaludMarcela Beatriz Valencia. Fedesalud
Félix León Martínez. FedesaludCarlos DíazGranados. Acin. FedesaludVanesa Alejandra Duarte. Fedesalud
Guillermo Prada. Acin. Fedesalud
Colaboradores institucionalesRicardo Luque. MPS
Luis Ángel Moreno. MPSAdriana Pulido. PARS
Leonardo Cubillos. PARSGuillermo Córdoba. MPS
Sandra Tovar. MPSBertha Gómez – OPSGuillermo Prada – Acin
Asociación Colombiana de Infectología (Acin)
Se agradece a la comunidad científica, instituciones del sector dela salud, profesionales especializados y médicos especialistasen VIH/sida, asociaciones de pacientes y usuarios del Sistemageneral de la seguridad social en salud por su participación en laelaboración y reuniones de consenso de este Modelo de gestiónprogramática y de la Guía para el manejo de VIH/sida.
Contenido
Página
Modelo de gestión programática en VIH/sida ..................... 13
Introducción ........................................................................................................ 15
Capítulo 1Metodología ......................................................................................................... 19
A. Conformación de grupo de expertos ......................................... 19
B. Revisión de bibliografía internacional sobre modelosde atención en VIH/sida .............................................................. 21
C. Formulación de abordaje del modelo adaptadoa las condiciones del país .............................................................. 22
D. Inclusión de pacientes en el grupo para validaciónde prioridades y concertación de estrategias .......................... 22
E. Elaboración de versión preliminar y análisis inicialde viabilidad financiera, jurídica y cultural ............................ 23
F. Desarrollo del Modelo .................................................................. 23
G. Debate de expertos sobre el Modelo propuestoReunión de consenso ...................................................................... 24
H. Ajustes finales y descripción de metodología .......................... 25
I. Definición de indicadores de seguimiento ............................... 26
Capítulo 2Características del modelo .............................................................................. 27
A. Objetivos prioritarios ..................................................................... 28
1. Contener la epidemia del VIH ........................................... 292. Detectar tempranamente la infección por VIH ............ 363. Detener la progresión de VIH a sida
y la aparición de resistencias al TAR ............................... 37
6Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
Página
B. Programas para la atención de las personascon VIH/sida .................................................................................. 39
1. Principios orientadores ......................................................... 392. Objetivos de la atención de personas con VIH ............. 403. Dimensiones de las organizaciones
de los programas de atención .............................................. 414. Componentes operacionales del programa ..................... 435. Ruta crítica para la atención de la persona
con VIH/sida ......................................................................... 49C. Monitorear y evaluar ...................................................................... 50
1. Vigilancia en salud pública ................................................. 502. Caracterización de la respuesta a la epidemia ................ 523. Sistemas de información ...................................................... 53
Capítulo 3Objetivos, estrategias, actividades y agentesen la prevención y control del VIH/sida ................................................... 55
A. Definición de términos .................................................................. 55
Bibliografía .......................................................................................................... 137
Guía para el manejo del VIH/sidaBasada en la evidencia. Colombia .................................. 153
Presentación ......................................................................................................... 155
Introducción ........................................................................................................ 159
Desarrollo de las guías ..................................................................................... 161
A. Metodología, descripción del proceso, participaciónde expertos y usuarios .................................................................... 1611. Revisión de guías existentes ................................................. 1612. Formulación de preguntas clave y definición
de temas para abordaje mediante GPC ............................ 1643. Revisión sistemática de la evidencia científica .............. 165
B. Alcance y objetivos .......................................................................... 170
C. Justificación de la guía ................................................................... 170
D. Población objeto de la guía ........................................................... 171
E. Metodología de extracción de información ............................ 171
7Modelo de gestión programática en VIH/sida
Página
1. Prevención ................................................................................ 1722. Diagnóstico - Detección ...................................................... 1733. Atención .................................................................................... 1744. Valoración inicial .................................................................. 1745. Tratamiento antirretroviral ................................................. 1756. Seguimiento del paciente infectado ................................... 177
7. VIH y embarazo .................................................................... 178
8. Profilaxis de infecciones oportunistas ............................. 178
9. Exposición de riesgo .............................................................. 179
Guía de práctica clínica VIH/sida ................................... 183
Capítulo 1Aspectos clínicos .......................................................................................... 185
A. Prevención .......................................................................................... 1851. Transmisión madre - hijo .................................................... 1852. Transmisión sexual ................................................................ 1853. Transmisión parenteral ......................................................... 189
B. Diagnóstico – Detección .............................................................. 1921. Generalidades de asesoría, detección y remisión ........... 1922. Pruebas para detección: características,
interpretación, frecuencia y calidad .................................. 1953. Detección en el adolescente y el adulto
(no gestante) asintomático ................................................... 2054. Detección en el adolescente y el adulto
(no gestante) sintomático ..................................................... 2075. Detección en la gestante ........................................................ 2096. Detección en el hijo de mujer infectada ........................... 211
C. Atención ............................................................................................. 2201. Médico encargado .................................................................. 2202. Componentes del programa de atención .......................... 221
D. Valoración inicial ............................................................................ 2251. Marco general .......................................................................... 2252. Presentación de la evidencia ................................................ 225
8Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
Página
3. Recomendaciones ................................................................... 229
E. Terapia antirretroviral .................................................................... 2361. Momento de iniciación de la terapia ................................ 2362. Selección inicial de antirretrovirales ................................. 2433. Modificación de la terapia antirretroviral ...................... 2554. Fracaso terapéutico ................................................................ 2665. Uso de pruebas de genotipificación .................................. 2756. Optimización del cumplimiento y factores
del paciente ............................................................................... 278
F. Seguimiento del paciente infectado ............................................ 3041. Seguimiento clínico ............................................................... 3042. Seguimiento de laboratorio ................................................. 308
G. VIH y embarazo ............................................................................. 3261. Marco general .......................................................................... 3272. Presentación de la información ......................................... 3323. Recomendaciones ................................................................... 3354. Evaluación inicial y seguimiento de la gestante
infectada .................................................................................... 3395. Seguimiento del hijo de mujer infectada .......................... 336
H. Profilaxis de infecciones oportunistas ...................................... 3401. Neumonía por pneumocystis jiroveci ........................................ 3402. Encefalitis por toxoplasma gondii ..................................... 3413. Tuberculosis ............................................................................. 3434. Infecciones respiratorias bacterianas ................................ 3455. Candidosis ................................................................................ 3466. Criptococosis ........................................................................... 3467. Citomegalovirus ...................................................................... 3478. Complejo micobacterium avium (CMA) ................................ 347
I. Exposición de riesgo ....................................................................... 3561. Exposición ocupacional ....................................................... 3562. Exposición no ocupacional ................................................. 360
Glosario ................................................................................................................ 365
Abreviaturas ......................................................................................................... 373
Anexos .................................................................................................................... 379
9Modelo de gestión programática en VIH/sida
En las Guías para el manejo de VIH/sida y la enfermedad renalcrónica se combinan la evidencia científica publicada, la experienciaclínica y la realidad humana de la enfermedad expresada por los gru-pos de pacientes.
Las Guías que publica el Ministerio de la Protección Social y elPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud son fruto de un esfuerzoconsciente por formular políticas en salud basadas en la mejor evi-dencia disponible, en temas tan trascendentes como la calidad de laatención en enfermedades de alto costo, el ajuste de los contenidosde los planes de beneficios y el ajuste del valor de la unidad de pagopor capitación (UPC).
Este esfuerzo responde además a la necesidad de desarrollar guíasde práctica clínica basadas en la evidencia, pertinentes con la realidadnacional que sean de fácil consulta y aplicación por parte de los pro-fesionales de la salud directamente relacionados con la prevención,diagnóstico y manejo de estas importantes patologías.
Este proceso se inició a finales de 2001 y comienzos de 2002,cuando los acuerdos 217 y 227 del Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud (CNSSS) hicieron evidente que las enfermedades dealto costo se constituían en un determinante importante de la ges-tión del riesgo de los administradores de planes de beneficio y, porende, en determinantes del valor de la UPC y de los contenidos delos planes de beneficios .
Estos acuerdos pusieron en marcha unos incentivos financierosque pretendían corregir la selección adversa hacia las patologías dealto costo. Con este fin, fueron definidas unas patologías indicativas
Presentación
10Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
(artículo 2 del acuerdo 217) y, posteriormente, se planteó un méto-do para calcular y reasignar una fracción de la UPC en función de laconcentración y atención de estas enfermedades. Finalmente, el acuer-do 245 de 2003, reconoció al VIH/sida y a la enfermedad renalcrónica (ERC) como las patologías que más impacto financiero ymayor desviación epidemiológica generaban del grupo de “patolo-gías indicativas”.
Como consecuencia de lo anterior, se adoptó una política integralpara el manejo del alto costo que contaba con cuatro componentes, uno delos cuales, el Modelo de atención, sirvió de marco de referencia parael desarrollo de las Guías.
Entonces, en el contexto de esta política de salud, el Ministerio de laProtección Social (MPS) se comprometió a desarrollar dos guías depráctica clínica que, siguiendo estándares internacionales, se basaranen la evidencia científica, pero cuyas recomendaciones finales estu-viesen adaptadas a la realidad clínica, social y del sistema de salud denuestro país.
Tras convocatoria abierta financiada por el Programa de Apoyo ala Reforma de Salud (PARS), la firma Fedesalud, con apoyo de laSociedad Colombiana de Nefrología y la Asociación Colombianade Infectología, inició la construcción de estas dos guías.
El proceso tuvo lugar entre enero y octubre de 2005 y en él sesiguió al máximo la metodología utilizada por el Scottish Intercolle-giate Guidelines Network (SIGN), la cual es una de las más recono-cidas en el contexto internacional para el desarrollo de guías de prácticaclínica. Se convocaron múltiples sesiones de trabajo y se formularonpreguntas específicas que fueron, posteriormente, respondidas a tra-vés de búsquedas sistemáticas de literatura. Todo este soporte docu-mental fue utilizado para la redacción de los diferentes capítulos yrecomendaciones que tienen las Guías. Las tablas de referencia de laliteratura y la calificación de las recomendaciones, según el nivel deevidencia también se hicieron de acuerdo con las recomendacionesdel SIGN.
11Modelo de gestión programática en VIH/sida
Este rigor metodológico y de apropiación de herramientas am-pliamente probadas en el escenario internacional, se hizo teniendocomo objetivos últimos el mejor estar de los pacientes y sus familiasy el uso eficiente de los recursos disponibles. La experiencia interna-cional ilustra la inseparabilidad de estos temas y la necesidad de abo-carlos de manera paralela.
Posteriormente fue evidente que la aplicabilidad de las Guías es-taba sujeta a la concordancia entre los medicamentos y procedimien-tos sugeridos con los contenidos de los planes de beneficio expresadosen el plan obligatorio de salud (POS) contributivo y subsidiado.Fue, entonces, cuando se hizo necesario proceder a la evaluación eco-nómica de las inclusiones al POS contributivo (POS-C) y subsidia-do (POS-S) de estas tecnologías sanitarias.
El acuerdo 336 de 2006 del CNSSS utilizó estas evaluacioneseconómicas para la actualización del POS en todos los medicamen-tos y procedimientos sugeridos por las Guías, garantizando así lasherramientas para que aseguradores y prestadores pudieran manejaren forma adecuada estas dos patologías.
Los resultados obtenidos por estas Guías permiten pensar en ellascomo una herramienta válida para alcanzar mejores resultados en sa-lud, hacer un uso eficiente de nuestros recursos y definir de mejormanera los contenidos de los planes de beneficio a los que todos loscolombianos tenemos derecho.
Más importante aún es que por encima de los métodos, la vali-dez de las Guías como herramienta técnica radica en su esencia: elprofundo respeto hacia la opinión del otro y la construcción conjun-ta de conocimiento aplicada a nuestra realidad.
Esperamos que el proceso iniciado con estas Guías continué conla retroalimentación de los pacientes y de los profesionales de la sa-lud, la actualización de las presentes Guías y el desarrollo de nuevaspara la prevención, diagnóstico y manejo de patologías prioritariasen nuestro país.
Teresa Tono Ramírez
Modelo de gestiónprogramáticaen VIH/sida
Para enfrentar la problemática del manejo de las patologías dealto costo, como el VIH/sida, el Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud (CNSSS) precisó la necesidad de actualizar guíasde atención en salud, que aplicadas en el marco de un modelo degestión programática, permitan alcanzar el mayor impacto positi-vo en la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el mane-jo de los recursos, al definir los contenidos más costos efectivospara la atención de dichas patologías. Todo lo anterior teniendo encuenta las particularidades del Sistema general de seguridad socialen salud (SGSSS).
La Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y laSeguridad Social (Fedesalud), ha llevado a cabo el proceso para el“Desarrollo de guías de atención basadas en evidencia con evaluaciónde eficacia, efectividad, eficiencia, pertinencia local e impacto sobre laequidad, para la prevención, diagnóstico y terapia de pacientes con VIH/sida” en el marco del proyecto “Ajuste a los planes de beneficios y launidad de pago por capitación”, del Sistema general de seguridad so-cial en salud, que desarrolla el Programa de Apoyo a la Reforma deSalud (PARS), en el Ministerio de la Protección Social.
Desde 1995 y hasta diciembre de 2002, la mortalidad porVIH/sida ascendió a 13.195 fallecimientos en todo el país. Ladistribución por sexo correspondió a 2.080 (16%) mujeres, y11.115 hombres (84%), en este período de tiempo, la relaciónhombre-mujer de mortalidad por VIH fue de 5:1 (Dane, 2006).
El peso de la mortalidad por VIH dentro de todas las enferme-dades infecciosas pasó del 20 al 28%, un incremento del 40%. De
Introducción
16Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
mantenerse esa tendencia, para 2010 Colombia podría estar repor-tando anualmente entre 3.600 y 4.800 muertes por VIH al año, yesta causa representaría entre 40 y 50% de todas las muertes porenfermedades infecciosas (MPS, INS, Universidad Nacional, 2004).Aunque las cifras del sistema no garantizan registros exactos sobregrupos de asegurados y no asegurados, alrededor de 45.790 personasse encuentran diagnosticadas y actualmente viviendo con VIH/sida(INS, 2005) .
Entre 1983 y 2005, se han notificado en Colombia 45.790 (INS)casos de VIH/sida. Para el año 2002 se notificaron 4.670 casos deVIH/sida (el mayor número) lo que da una tasa 10 casos por 100.000habitantes para este año. La tendencia de la notificación ha sido as-cendente desde 1986, con algunos picos importantes en 1994 - 1995y 2001 - 2002.
De acuerdo con estos datos, la notificación en los últimos sieteaños ha crecido a un ritmo de 0,45 por 100.000 personas por año y,en números absolutos, ha aumentado entre 250 y 300 casos por año.Es decir, para 2010 Colombia debería estar notificando entre 7.000y 8.000 casos de VIH/sida y podrían haberse acumulado entre 80.000y 110.000 casos.
Se estima que el manejo del VIH/sida ha comprometido en losúltimos siete años aproximadamente 0,5% del gasto en salud del paísy 1% del gasto en seguridad social en salud1.
Las proyecciones en cifras y en costo hacen del VIH/sida uno delos más graves desafíos para el equilibrio financiero del Sistema deSeguridad Social en Salud, de no implementarse rápidamente unmodelo capaz de moderar esta tasa de crecimiento.
La relación hombre : mujer de los casos de sida para Colombiadisminuyó en la década de los noventa de 9 : 1 : 3 : 1 y sigue mostran-
1 Los datos de la serie 2003 - 2005 son aún parciales, así que la cifra total de casospuede ser superior.
17Modelo de gestión programática en VIH/sida
do la misma tendencia al descenso. Para 2001 la tasa de incidencia desida en Colombia por millón de habitantes (9.0) estaba por debajodel promedio para el área andina (16.2) aunque sólo dos países, Ecua-dor y Perú, presentaban tasas mayores (25.2 y 38.5, respectivamen-te). Bolivia presentaba una tasa muy similar a la de Colombia (8.6),mientras que la de Venezuela era muy inferior (2.7); Brasil reportópara el mismo período una tasa de sida de 122 por millón la cual era13 veces superior a la de Colombia2.
Frente a esta situación, y no sólo sobre la base de las implicacio-nes económicas, sino frente a la calidad de vida y de la atención en losservicios de salud, se plantea la necesidad de realizar mayores esfuer-zos por contener la epidemia, a través de estrategias de promoción dela salud sexual y reproductiva, prevención de la transmisión a travésdel uso de preservativos y el trabajo con grupos de mayor vulnerabi-lidad, así como el diagnóstico temprano. Esta última estrategia, jun-to con el tratamiento integral del VIH, logrará disminuir la progresióndel VIH al sida y la aparición de resistencias a la terapia antirretrovi-ral (TAR). Por tanto, los costos de hospitalización y complicaciones,la incapacidad y la mortalidad no deben incrementarse aun cuandoaumente significativamente el número de pacientes diagnosticadoscon VIH.
Los modelos de gestión son descritos como documentos meto-dológicos que buscan organizar los mecanismos de intervención so-bre un problema de salud. Este Modelo de gestión programáticadetermina las relaciones entre el Estado, las APB, las IPS, sus recur-sos humanos y los usuarios; propende por la adecuación tecnológicay científica de las actividades de promoción, prevención y atenciónintegral, de acuerdo con lo recomendado en la Guía de atención enVIH/sida.
La perspectiva de los derechos humanos y la equidad de génerohacen parte de la formulación del modelo y de todas las actuaciones
2 Estudios de enfermedades de alto costo, Fedesalud y Cuentas Nacionales deSalud, MPS y DNP.
18Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
intersectoriales para que, en conjunto, sea posible adecuar el SGSS alas necesidades particulares en materia de VIH/sida. El modelo, asíconcebido, cumple con los criterios de eficacia, eficiencia, aplicabili-dad local, viabilidad financiera, jurídica y cultural. Igualmente, elmodelo se relaciona coherentemente con los contenidos de las guíasde atención.
El presente documento sirve de enlace entre los lineamientos depolíticas en salud, la gestión de los servicios y la Guía de atención enVIH/sida; debe entenderse que este documento requiere actualizar-se periódicamente.
Por lo anterior, se invita a todos los profesionales de la salud, lasIPS, las APB, las entidades estatales, así como a las universidades,asociaciones de pacientes, sociedades científicas y demás organizacio-nes relacionadas con la temática del VIH/sida, para apoyar e incenti-var la aplicación de este Modelo de gestión programática y de laGuía de atención.
19Modelo de gestión programática en VIH/sida
A.A.A.A.A. ConforConforConforConforConformaciónmaciónmaciónmaciónmaciónde grde grde grde grde grupo de eupo de eupo de eupo de eupo de expertosxpertosxpertosxpertosxpertos
La metodología llevada a cabo para la construcción del Modelode gestión programática partió de la conformación de un grupo deexpertos y sociedad civil liderados por los grupos técnicos del Minis-terio de la Protección Social (MPS).
Revisión de estadísticas nacionales e internacionales
El equipo de expertos inició por la revisión nacional de las esta-dísticas disponibles del VIH/sida, en términos de mortalidad y mor-bilidad, correspondientes a los diagnósticos CIE - 10 citados en latabla 1.1, para analizar la tendencia de este riesgo de salud y su im-pacto en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Capítulo 1
Metodología
Tabla 1. 1Códigos CIE-10 relacionados con la infección por VIH/sida
Código Descriptor
B200 Enfermedad por el VIH, resultante en infección por micobac-terias
B201 Enfermedad por el VIH, resultante en otras infecciones bac-terianas
B202 Enfermedad por vIH, resultante en enfermedad por citome-galovirus
B203 Enfermedad por VIH, resultante en otras infecciones virales
B204 Enfermedad por VIH, resultante en candidiasis
B205 Enfermedad por VIH, resultante en otras micosis
(Continúa)
20Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
Código Descriptor
B206 Enfermedad por vIH, resultante en neumonía por pneumocystis ca-rinii
B207 Enfermedad por VIH, resultante en infecciones múltiples
B208 Enfermedad por VIH, resultante en otras enfermedades infeccio-sas o parasitarias
B209 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedad infecciosa o para-sitaria no especificada
B210 Enfermedad por VIH, resultante en sarcoma de kaposi
B211 Enfermedad por VIH, resultante en linfoma de burkitt
B212 Enfermedad por VIH, resultante en otros tipos de linfoma no hodgkin
B213 Enfermedad por VIH, resultante en otros tumores malignos del tejidolinfoide, hematopoyético y tejidos relacionados
B217 Enfermedad por vIH, resultante en tumores malignos múltiples
B218 Enfermedad por VIH, resultante en otros tumores malignos
B219 Enfermedad por VIH, resultante en tumores malignos no especifica-dos
B220 Enfermedad por VIH, resultante en encefalopatía
B221 Enfermedad por VIH, resultante en neumonitis linfoide intersticial
B222 Renfermedad por VIH, resultante en síndrome caquéctico
B227 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedades múltiplesclasificadas en otra parte
B230 Síndrome de infección aguda debida a VIH
B231 Enfermedad por VIH, resultante en linfadenopatía generalizada (per-sistente)
B232 Enfermedad por VIH, resultante en anormalidades inmunológicas yhematológicas, no clasificadas en otra parte
B238 Enfermedad por VIH, resultante en otras afecciones especificadas
B24 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sinotra especificacion
F024* Nemencia en la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia hu-mana [VIH] (b22.0)
R75 Evidencias de laboratorio del virus de la inmunodeficiencia humana[VIH]
Z21 Estado de infección asintomática por el virus de la inmunodeficienciahumana [VIH]
(Continuacin)
21Modelo de gestión programática en VIH/sida
El análisis de las cifras permite objetivar la magnitud del riesgode la epidemia del VIH para el país y la relación entre los casos deVIH y sida, y concluir sobre la necesidad de hacer todos los esfuer-zos posibles para disminuir la transmisión del VIH, sin dejar de reco-nocer que la modificación de los macrodeterminantessocioeconómicos que inciden en la transmisión del VIH/sida, resul-ta especialmente difícil. También, para concluir que las curvas de cre-cimiento de la infección por VIH y del sida se distancian en el mundodesarrollado y en Colombia, por lo cual es necesario concentrar es-fuerzos en el diagnóstico temprano, desmitificando la enfermedad ytratando de manera oportuna la infección para evitar su progresiónhacia el sida, sus complicaciones y la muerte.
Cualquier estimación resulta preocupante en términos de la inci-dencia y la prevalencia del VIH, pero no necesariamente en términosdel sida y la muerte, si se logran importantes avances en diagnósticotemprano y el tratamiento oportuno y adecuado para evitar resisten-cias y frenar la progresión al sida. Las implicaciones de costos para elSistema dependen, igualmente, del diagnóstico temprano de la infec-ción y del garantizar su manejo adecuado.
BBBBB..... Revisión de bibliografíaRevisión de bibliografíaRevisión de bibliografíaRevisión de bibliografíaRevisión de bibliografíainterinterinterinterinternacional sobre modelosnacional sobre modelosnacional sobre modelosnacional sobre modelosnacional sobre modelosde atención en VIH/sidade atención en VIH/sidade atención en VIH/sidade atención en VIH/sidade atención en VIH/sida
Aunado al análisis de las estadísticas y tendencias, el equipo ini-ció la revisión de la bibliografía internacional sobre modelos de aten-ción, en especial los modelos latinoamericanos, las declaraciones yrecomendaciones de OMS/OPS, el CDC de los Estados Unidos yOnusida, así como las formulaciones previas del Ministerio de laProtección Social.
22Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
CCCCC..... FFFFFororororormulación de abordajemulación de abordajemulación de abordajemulación de abordajemulación de abordajedel modelo adaptadodel modelo adaptadodel modelo adaptadodel modelo adaptadodel modelo adaptadoa las condiciones del paísa las condiciones del paísa las condiciones del paísa las condiciones del paísa las condiciones del país
Con base en los anteriores elementos, se realizó una primera for-mulación del abordaje del modelo sobre los objetivos: prevenir lapropagación de la epidemia y controlar los factores de riesgo, detec-tar y diagnosticar tempranamente la infección por VIH y frenar laprogresión hacia el sida.
DDDDD..... Inclusión de pacientesInclusión de pacientesInclusión de pacientesInclusión de pacientesInclusión de pacientesen el gren el gren el gren el gren el grupo para validaciónupo para validaciónupo para validaciónupo para validaciónupo para validaciónde prioridades y concertaciónde prioridades y concertaciónde prioridades y concertaciónde prioridades y concertaciónde prioridades y concertaciónde estrategiasde estrategiasde estrategiasde estrategiasde estrategias
Representantes de los pacientes con VIH/sida y de la OPS/OMSse vincularon en esta fase con el grupo de expertos para validar laspropuestas de prevención y atención. Con ellos, se definieron losprincipios orientadores y las metas que deberían regir la atenciónintegral.
La atención integral a través de programas permite3 :– Mayor estandarización de las intervenciones– Optimización de los recursos disponibles– Minimización de las barreras de acceso a la atención, a los
medicamentos e insumos requeridos en el tratamiento– Mejoramiento continuo del proceso de atención y de las com-
petencias del talento humano asociado
3 Ver referencias Onusida, Family Health International, Health Education andprevention, Advocates for youth y World Bank.
23Modelo de gestión programática en VIH/sida
– Mayor adherencia de los usuarios a los procesos terapéuticos
– Mejor acceso a la atención por parte de profesionales expertos
– Seguimiento activo del proceso de atención
– Monitoreo y evaluación de las intervenciones
– Generación de información sistemática y continua para la tomade decisiones en diferentes niveles de la operación.
E.E.E.E.E. Elaboración de versiónElaboración de versiónElaboración de versiónElaboración de versiónElaboración de versiónpreliminar y análisis inicialpreliminar y análisis inicialpreliminar y análisis inicialpreliminar y análisis inicialpreliminar y análisis inicialde viabilidad financiera,de viabilidad financiera,de viabilidad financiera,de viabilidad financiera,de viabilidad financiera,jurídica y culturaljurídica y culturaljurídica y culturaljurídica y culturaljurídica y cultural
Definido el abordaje, las prioridades, las estrategias, los princi-pios y las metas, se estructuró un primer borrador para el análisis desu viabilidad e impacto en el Sistema general de seguridad social ensalud. Se revisaron las necesidades de adecuación normativa e institu-cional que el modelo implicaba para su desarrollo. Finalmente, seacordó la forma de elaboración y presentación del documento.
FFFFF..... DesarDesarDesarDesarDesarrollo del Modelorollo del Modelorollo del Modelorollo del Modelorollo del Modelo
Validado el esquema general del modelo, el equipo de expertosprocedió al desarrollo de estrategias de intervención, las cuales se ha-cen operativas a través de actividades, plan de beneficios en que lasactividades están inscritas, definición de responsables institucionalesy colaboradores, así como ajustes regulatorios y de políticas requeri-dos. Igualmente desarrolló los principios y condiciones del progra-ma de atención y la ruta crítica para la atención del usuario.
24Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
G.G.G.G.G. Debate de expertosDebate de expertosDebate de expertosDebate de expertosDebate de expertossobre el modelo propuestosobre el modelo propuestosobre el modelo propuestosobre el modelo propuestosobre el modelo propuestoReunión de consensoReunión de consensoReunión de consensoReunión de consensoReunión de consenso
Sobre el documento preliminar el Ministerio solicitó ajustes enel enfoque, buscando con ello hacer visible un enfoque más integralen relación con las acciones de promoción de la salud sexual y repro-ductiva y la prevención de la enfermedad, no sólo en función delmodo de transmisión del VIH y ligado a visibilizar las acciones congrupos de mayor vulnerabilidad. Posteriormente a los ajustes autori-zó la llamada a expertos y actores del Sistema, incluidos representan-tes de las personas viviendo con VIH-PVVIH para una reunión deconsenso del modelo, bajo el esquema general propuesto.
Tabla 1.2Participantes en la reunión de consenso
25Modelo de gestión programática en VIH/sida
HHHHH..... Ajustes finalesAjustes finalesAjustes finalesAjustes finalesAjustes finalesy descripción de metodologíay descripción de metodologíay descripción de metodologíay descripción de metodologíay descripción de metodología
El modelo de atención para el VIH/sida, Colombia 2005, fuevalidado en la reunión de expertos con algunos ajustes, especialmen-te relacionados con el plan de beneficios en que se inscribía cadaactividad y los actores responsables y concurrentes de las mismas.Tras dicho consenso se elaboró el documento definitivo. Éste se acom-paña de la descripción de la metodología llevada a cabo en el procesode formulación, desarrollo y consenso del modelo.
26Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
I.I.I.I.I. Definición de indicadoresDefinición de indicadoresDefinición de indicadoresDefinición de indicadoresDefinición de indicadoresde seguimientode seguimientode seguimientode seguimientode seguimiento
Por último, se desarrollaron los indicadores básicos que permi-tirán hacer seguimiento a la implementación de la Guía y el Mode-lo de atención del VIH/sida y evaluar sus avances en la prevenciónde los factores de riesgo, la detección temprana y el freno de laprogresión de la enfermedad hacia el Síndrome de Inmunodefi-ciencia Adquirida. Cada indicador propuesto presenta su razón deutilidad, su definición operacional, la periodicidad con que debepresentarse la información y el agente responsable de la generacióndel dato primario.
27Modelo de gestión programática en VIH/sida
La atención integral en VIH/sida involucra el conjunto de lasintervenciones requeridas para limitar el crecimiento de la epidemiadel VIH, evitar que quienes no están infectados se infecten y quequienes están infectados no transmitan el VIH, no se reinfecten yencuentren todos los recursos requeridos para satisfacer sus necesida-des médicas, emocionales, sociales y económicas. De esta forma, laspersonas podrán disponer de las condiciones necesarias para mante-ner una vida digna, activa, integrada, con garantía de derechos y ejer-cicio de deberes.
Por lo anterior, se incluye una amplia gama de intervencionesque cubren entre otras: la promoción de la salud sexual y reproducti-va, las acciones que modifiquen las condiciones de vulnerabilidad dela población, el desarrollo de intervenciones específicas para prevenirla transmisión del VIH/sida, especialmente en poblaciones con ma-yor vulnerabilidad a la infección; el control de riesgos biológicos y labioseguridad, la detección temprana de la infección por VIH, la vigi-lancia en salud pública, la atención integral de las PVVS, y el moni-toreo constante de la gestión en este campo.
Este amplio espectro de intervenciones, no dependen sólo de losactores clásicos vinculados al sector salud. Sin duda exige del concur-so organizado de los actores sociales que tienen el poder de actuarsobre los macrodeterminantes de la dinámica del VIH en el país; delos actores de carácter familiar y comunitario que tienen impactosobre los procesos de socialización primaria y secundaria de las per-sonas; de los actores vinculados con las estructuras formales de lossistemas de atención en salud, que facilitan la protección, el cuidadoy la recuperación de la salud; y finalmente, de cada persona, que pone
Capítulo 2
Características del modelo
28Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
permanentemente en juego sus recursos individuales en la protec-ción de su vida durante el ciclo vital.
El marco de referencia de este documento, lo constituye la polí-tica de salud sexual y reproductiva que enuncia los principios orien-tadores de la siguiente manera: “Esta política nacional de salud sexualy reproductiva adopta como principios que la inspiran y orientan, elenfoque según el cual los derechos sexuales y reproductivos son dere-chos humanos, la búsqueda de la equidad (particularmente en tér-minos de género y de justicia social), el principio de la igualdad detrato y de oportunidades (concepto que incluye el tratamiento dife-renciado de las necesidades especiales), el empoderamiento, la inter-vención focalizada, y la concepción de la salud como servicio públicoque debe ser prestado con criterios de calidad, eficiencia, universali-dad y solidaridad”4.
Los principios contemplados son: Derechos sexuales y reproduc-tivos como derechos humanos, Equidad, Empoderamiento, inter-vención focalizada y la salud como servicio público prestado concriterios de calidad
El modelo de gestión programática del VIH se organiza en fun-ción de cuatro objetivos prioritarios:
AAAAA..... Objetivos prioritariosObjetivos prioritariosObjetivos prioritariosObjetivos prioritariosObjetivos prioritarios
Como resultado del proceso de construcción, se establecieron lossiguientes objetivos prioritarios:
– contener la epidemia del VIH– Detectar tempranamente la infección por VIH– Detener la progresión de vih a sida y la aparición de resisten-
cias al TAR– Monitorear y evaluar.
4 Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de la ProtecciónSocial, Colombia, febrero de 2002.
29Modelo de gestión programática en VIH/sida
Cada Objetivo se apoya en las líneas de acción que permitenorientar las estrategias y actividades necesarias, para desarrollar estemodelo en todos los actores involucrados en la temática.
El Gráfico 2.1, presenta en forma esquemática la organizaciónque se propone para orientar la acción de acuerdo con los objetivosanteriormente enunciados.
1. Contener la epidemia del VIH
El Modelo de gestión programática para el VIH/sida busca abor-dar la problemática desde la fase previa al proceso patológico, desa-rrollando actividades de promoción de la salud sexual y reproductiva,de modificación de los macrodeterminantes relacionados con la trans-misión del VIH/sida y de la protección específica, que se articulencon las intervenciones que se realizan en la red primara de atencióndel usuario y en el ámbito comunitario.
En este sentido, las acciones de promoción se centran en la movi-lización social a favor de la salud sexual y reproductiva, la defensa deestos derechos y la generación de procesos de desarrollo social en elámbito territorial tendientes a reducir la vulnerabilidad de la pobla-ción a la infección por VIH. Estas actividades deben orientarse porlos siguientes principios:
– Promoción de los derechos sexuales y reproductivos
– Perspectiva de género
– Reconocimiento de la vulnerabilidad
– Respeto de la diferencias
– Reducción del estigma y la discriminación.
Las intervenciones de protección específica buscan superar lasbarreras de acceso a preservativos, propiciar su disposición masiva eimplementar mecanismos para su distribución; además, movilizar laadopción de comportamientos protectores en la población y la mo-dificación de prácticas de riesgo.
30Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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31Modelo de gestión programática en VIH/sida
Las acciones de control de riesgo biológico y de bioseguridad seorientan a garantizar la implementación de normas de bioseguridaden todas las instituciones de salud y en otros establecimientos quesuponen el contacto con fluidos corporales; así como a mejorar lacompetencia de la población para exigir el cumplimiento de dichasnormas y proteger su salud.
Finalmente, las acciones de prevención de la infección por VIHincluyen la asesoría pre y postest, que constituye un espacio funda-mental para evaluar las condiciones de vulnerabilidad y riesgo, pro-mover la adopción de comportamientos protectores y generar procesosde modificación de las características sociales de vida que establecencondiciones de vulnerabilidad para la población.
1.1 Promoción de la salud sexual y reproductiva
a. Promoción de los derechos sexualesy reproductivos
La promoción de los derechos sexuales y reproductivos en lapoblación general permite impulsar el conocimiento de los derechossexuales y reproductivos de la población; incrementar la concienciasobre las relaciones inequitativas de género y sus consecuencias, y eldesarrollo de nuevas formas de convivencia que favorezcan el plenoejercicio de estos derechos y reduzcan los riesgos derivados de lasinequidades de género.
b. Movilización social en salud sexualy reproductiva
La movilización social en salud sexual y reproductiva para la po-blación general propone actividades que fomentan la interacción en-tre instituciones, la creación de redes de cooperación y la creación deprogramas que vinculan grupos con necesidades específicas en mate-ria de salud sexual y reproductiva. Para los niños y las niñas se buscael desarrollo de habilidades en la construcción de la identidad y elproyecto de vida, fortalecimiento de la autoestima, reconocimiento
32Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
del cuerpo y de los derechos y deberes, más procesos de capacitaciónde los principales agentes formadores.
La movilización social en salud sexual y reproductiva para losadolescentes y jóvenes pretende realizar actividades que involu-cran diferentes contextos del desarrollo de los adolescentes y pro-cesos de capacitación de los principales agentes formadores.Fomento de la educación de los jóvenes en dos niveles: comosujetos de actividades de promoción y prevención, y como futu-ros formadores y generadores de conocimientos en esto ámbitospara el resto de la población. Las actividades se centrarán en laconstrucción de identidad y proyecto de vida, el desarrollo dehabilidades para la evaluación de la vulnerabilidad y el riesgoimplicado y la negociación y promoción de comportamientos queprevienen la transmisión de VIH.
Para los adultos incluyen procesos de IEC en la población adul-ta, para el desarrollo de habilidades y adopción de comportamientossaludables en este grupo de edad, enfatizando en el papel de las em-presas y las organizaciones comunitarias.
c. Plan intersectorial de respuesta a la epidemiadel VIH/sida (transformación de los factorescondicionantes)
El plan tiene en cuenta los lineamientos del manejo social delriesgo y las estrategias de la política nacional de salud sexual y re-productiva, se proponen actividades que fomentan la interacciónentre instituciones, la creación de redes de cooperación y la formu-lación, seguimiento y evaluación de planes intersectoriales sobrelos factores condicionantes, económicos y sociales, de la transmi-sión del VIH.
Los planes intersectoriales de los territorios deberán actuar a fa-vor de los siguientes principios:
– Promoción de la salud sexual y los derechos sexuales y repro-ductivos
33Modelo de gestión programática en VIH/sida
– Desarrollo de las competencias
– Desmitificación de la enfermedad
– Reducción del estigma y la discriminación
– Perspectiva de género.
– Reconocimiento y ajuste a la vulnerabilidad.
– Reconocimiento y respeto por la diferencia.
Si bien es cierto esta estrategia se enmarca en la promoción de lasalud sexual y reproductiva, las acciones que se realicen a través de lamisma van a permitir el desarrollo de iniciativas para prevenir la in-fección por VIH/sida en la población.
1.2 Prevención de la infección por VIHy atención a grupos de mayor vulnerabilidad
a. Trabajo directo con los gruposde mayor vulnerabilidad
El trabajo directo con los grupos de mayor vulnerabilidad debeorientarse según el comportamiento de la epidemia en el país, dondeexisten grupos que por sus condiciones sociales, económicas y labo-rales son más vulnerables a la transmisión del VIH/sida y en tal sen-tido se hace indispensable en desarrollo de intervenciones específicasque, teniendo en cuenta sus características y particularidades, permi-tan la prevención de la transmisión y la ocurrencia de nuevos casos.
Es necesario aclarar que el enfoque de vulnerabilidad parte delreconocimiento de condiciones sociales y económicas de vida de cier-tos grupos de población que hacen que la susceptibilidad de la po-blación a la infección por VIH/sida sea más alta, razón por la cual espreciso que las sociedades movilicen intervenciones que favorezcanel cuidado de la salud en dichos grupos. Sin embargo, no es aceptableutilizar el concepto de vulnerabilidad, como criterio de clasificaciónde la población, para movilizar procesos de exclusión social o estig-matización de la población. Los grupos son:
34Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
– Fuerzas Militares y de Policía– Hombres que tienen sexo con hombres– Mujeres– Trabajadores y trabajadoras sexuales– Población carcelaria– Población usuaria de alcohol y sustancias sicoactivas– Poblaciones desplazadas– Trabajadores aislados del grupo familiar.
b. Acceso a preservativos y promoción de su uso
La estrategia para el acceso a los preservativos y la promoción desu uso en la población general busca garantizar el acceso a los preser-vativos, vinculando su distribución con estrategias de IEC, que favo-rezcan el incremente del uso correcto del mismo.
1.3 Control del riesgo biológico y bioseguridad
a. Garantía de calidad en bancos de sangrey otros tejidos
• Usuarios de transfusiones de sangre, hemoderivadosy otros tejidos
b. Garantía de normas de bioseguridad en insti-tuciones de salud y otras
• Usuarios de hemoderivados y diálisis
– Pacientes expuestos– Trabajadores de la salud
35Modelo de gestión programática en VIH/sida
c. Información, educación y comunicacióna la población vulnerable, personal de saludy trabajadores de otros establecimientosy actividades de riesgo
Información, educación y comunicación a la población vulnera-ble, personal de salud y trabajadores de otros establecimientos deriesgo se refiere al desarrollo de actividades y estrategias de IEC parafomentar la adopción de comportamientos protectores frente a si-tuaciones de riesgo relacionadas con la transmisión parenteral del VIHen personas usuarias de tatuajes y perforaciones sin las adecuadas prác-ticas de asepsia y antisepsia en el instrumental compartido o situa-ción desconocida. Usuarios de hemoderivados y diálisis. Pacientesexpuestos, trabajadores de la salud, otros grupos de riesgo ocupacio-nal, usuarios de drogas que comparten o han compartido material deinyección (agujas, jeringas, filtros, recipientes…) y sus parejas.
• Personas usuarias de tatuajes y perforaciones sin lasadecuadas prácticas de asepsia y antisepsia en instru-mental compartido o situación desconocida.
– Usuarios de hemoderivados y diálisis
– Pacientes expuestos
– Trabajadores de salud
– Otros grupos de riesgo ocupacional
– Usuarios de drogas que comparten o han compartido mate-rial de inyección (agujas, jeringas, filtros, recipientes…) y susparejas.
36Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
d. Profilaxis post exposición ocupacional y noocupacional
– Trabajadores de la salud– Otros grupos de riesgo ocupacional
y no ocupacional.
2. Detectar tempranamentela infección por VIH
El segundo objetivo del Modelo de gestión programática enVIH/sida busca generar todas las condiciones para que la poblaciónpueda acceder con el menor número de barreras posibles a las aseso-rías y prueba para la detección de la infección por VIH/sida, respe-tando el carácter voluntario, consentido y confidencial de la prueba yofreciendo los mejores estándares de calidad posibles.
Con la movilización social se busca que la población con mayorvulnerabilidad conozca la existencia e importancia de la asesoría y laspruebas para la detección de la infección por VIH y responda positi-vamente con una demanda mayor de estos procedimientos.
La oferta abierta de la asesoría y la prueba de detección del VIH/sida a toda mujer gestante constituye una oportunidad innegablepara detectar tempranamente la infección, ofrecer tratamiento apro-piado a la mujer y reducir el riesgo de transmisión al recién nacido.Además, la asesoría representa una oportunidad para reflexionar conla usuaria sus condiciones de vulnerabilidad y los riesgos implícitos ypara incentivar la adopción de medidas de protección en la materia.
La oferta abierta de la asesoría y la prueba de detección del VIH-sida a toda persona que por sus características de vulnerabilidad debarecibir mayor información sobre el VIH/sida, conocer su estado se-rológico, y tener mayor información sobre prácticas de protección.
37Modelo de gestión programática en VIH/sida
2.1 Movilización social para aumentarla demanda de asesoría y pruebas voluntariascon enfoque de vulnerabilidad
a. IEC para sensibilizar a la población general,en las condiciones de vulnerabilidad paraadquirir el VIH, para motivar la demandaespontánea de pruebas diagnósticas
b. IEC para motivar la demanda espontáneade pruebas diagnósticas, a las personasde los grupos de mayor vulnerabilidadpara adquirir el VIH
2.2 Garantía del acceso a la asesoríay las pruebas voluntarias
a. Fortalecimiento de la gestión institucional
b. Asistencia técnica para el personal de saludde las IPS y las APB, para disminuir las barrerasde acceso a la asesoría y las pruebas diagnósticas
c. Oferta activa de asesoría y las pruebasdiagnósticas.
3. Detener la progresión de VIH a siday la aparición de resistencias al TAR
Los ámbitos contextuales a tener en cuenta en el planteamientode la estrategia IEC están relacionados con:
– Política gubernamental: fomentar los esfuerzos para alcanzarlos objetivos del control del VIH/sida, planificar las inter-venciones en IEC, fomentar el debate público para una me-jor información de la población en general
– Nivel socioeconómico: los niveles socioeconómicos más ba-jos conforman un grupo más susceptible para el VIH/sida,con un conocimiento casi nulo en lo referente al VIH/sida
38Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
– Cultura: hay que comprender las diferencias culturales, creen-cias y lenguaje, para la aplicación de la estrategia IEC. Rela-ciones de género: comprender cómo el papel del génerocondiciona la forma en que los hombres y las mujeres sonvulnerables a la transmisión del VIH
– Espiritualidad: comprender que la espiritualidad es más am-plia que la religión y promover el valor de las personas queviven con el VIH/sida.
3.1 Prevenir la exclusión socialde las personas viviendo con VIH/sida
Es muy importante hacer énfasis en que esta línea de acción re-quiere de múltiples esfuerzos que permitan adecuar lla respuesta. Serecomienda la utilización de la estrategia de IEC para prevenir laexclusión social y promover la equidad de género, estructurar accio-nes orientadas a la promoción del desarrollo de servicios sociales deapoyo para PVVIH.
La garantía de los derechos humanos, sociales, políticos y econó-micos debe contemplarse transversalmente en las actividades que con-curren para este propósito.
a. Acciones sistemáticas para evitar la exclusiónsocial de las personas viviendo con VIH/sida
3.2 Manejo integral de la poblacióncon VIH/sida (incluyendo acceso a los ARV)
a. Atención integral de los adultos con VIH/sida
b. Atención integral de la gestante viviendo conVIH/sida y manejo del recién nacido
c. Atención integral de niños, niñas y adolescen-tes con VIH/sida.
39Modelo de gestión programática en VIH/sida
BBBBB..... Programas para la atenciónProgramas para la atenciónProgramas para la atenciónProgramas para la atenciónProgramas para la atenciónde las personas con VIH/sidade las personas con VIH/sidade las personas con VIH/sidade las personas con VIH/sidade las personas con VIH/sida
El Modelo de gestión programática5 propone como elementoestratégico, la atención de las PVVS a través de programas de aten-ción, coordinados por las entidades responsables del aseguramientoo que operan como administradoras de planes de beneficios, paragarantizar la adecuada, integral y oportuna atención de las personasinfectadas de acuerdo con sus necesidades.
Se plantean a continuación los lineamientos generales de los pro-gramas de atención en VIH/sida que incluyen unos principios orien-tadores y los objetivos de la atención de las Pvvs. Asimismo, sedescriben las dimensiones organizacionales (administrativas y opera-tivas) para la gestión de los programas y una ruta crítica para la aten-ción de las personas con VIH/sida.
Más adelante, se especifican los objetivos, estrategias, actividadesy agentes en la prevención y control del VIH/sida mediante fichastécnicas que integran los diferentes aspectos del modelo de gestiónprogramática en VIH/sida.
1. Principios orientadores
– Garantía de derechos: el programa se organiza y desarrollapara que la población infectada con VIH pueda hacer un ejer-cicio pleno de sus derechos humanos y a la atención en salud.En tal sentido, el programa de atención, debe implementarseen la red primaria de atención de la administradora de planesde beneficio, respetando todas las consideraciones técnicasrequeridas para su adecuada operación. Es a través del progra-ma que se coordinan todas las prestaciones requeridas, inde-pendientemente de la complejidad de los procedimientos
5 Ver referencias del Ministerio de la Protección Social, Onusida, Family HealthInternational, Health Education and Prevention, Advocates for youth y World Bank.
40Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
– Desarrollo del proceso de manejo en sociedad con la per-sona infectada con VIH: la persona infectada con VIH y losmiembros del equipo terapéutico establecen una relación desociedad para el manejo del VIH y por lo tanto, ambos po-nen a disposición del proceso todos sus recursos personales einstitucionales para lograr el éxito. El plan de manejo se defi-ne con la participación activa de la persona infectada y elequipo terapéutico, buscando dar respuesta a las necesidadesdel usuario, ofreciendo las más apropiadas alternativas de in-tervención y respetando sus decisiones
– Educación y empoderamiento: el proceso de manejo del VIHincorpora acciones permanentes para mejorar la comprensiónde la situación y el manejo autónomo de las diferentes cir-cunstancias que se enfrentarán en el futuro, buscado con ellominimizar la dependencia y los proceso de exclusión socialconsecuentes
– Seguimiento activo de los planes de manejo: el programaincluye como acciones centrales el monitoreo del proceso te-rapéutico del usuario y la búsqueda activa del mismo cuandose presenten incumplimientos o no respuestas por su parte.
2. Objetivos de la atenciónde personas con VIH/sida
Los objetivos de la atención integral de las personas infectadascon el VIH se pueden resumir así:
– Garantía de acceso a terapia antirretroviral
– Seguimiento clínico y de laboratorio de las personas infectadas
– Acceso a prevención y manejo oportuno de complicaciones
– Rehabilitación integral de la persona viviendo con VIH/sida(PVVS).
41Modelo de gestión programática en VIH/sida
Cada una de estos objetivos a lograr requiere educación de lospacientes y de los cuidadores, así como la comunicación entre ellos, yla articulación entre los diferentes profesionales de la salud que tie-nen que ver con su manejo, incluyendo a los trabajadores de la saludno médicos. Es entonces esencial que el administrador de planes debeneficio garantice la eficiente interacción de todos los agentes ensalud relacionados con la atención, independiente de la complejidadde los procedimientos que se realicen, favoreciendo la comunicacióny logrando un acercamiento oportuno al paciente para asegurar eléxito del manejo.
3. Dimensiones de las organizacionesde los programas de atención
Los programas para la atención de las personas con VIH/sida, sedefinen en dos niveles: uno de carácter administrativo y otro princi-palmente operativo.
El primero, de carácter administrativo, se encuentra en cabeza delas aseguradoras o entidades responsables de la administración de planesde beneficios y que tiene bajo su responsabilidad:
– La generación de todas las condiciones para la atención de lapoblación en la red primaria de atención de los usuarios, loque implica la contratación de la red de prestación de servi-cios de acuerdo con el esquema de organización de las presta-ciones y las disposiciones de la atención, independiente de lacomplejidad de los procedimientos requeridos
– La garantía de calidad en la atención del usuario en todos losniveles de complejidad del sistema y la implementación desistemas que permitan evaluar permanentemente la capaci-dad instalada en cada una de las instituciones que constitu-yen su red y la calidad de la atención recibida por el usuario
– La implementación de mecanismos para la comunicaciónpermanente y oportuna de los equipo de intervención en todoslos niveles de atención
42Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
– La implementación de mecanismos flexibles y oportunos parael desarrollo del proceso terapéutico definido, el suministrode medicamentos e insumos y el flujo de los recursos requeri-dos para la atención
– La implementación de formas de relación usuario – progra-ma con barreras mínimas
– La incorporación de tecnología que haga posible el segui-miento de los esquemas de intervención y la búsqueda activadel usuario
– La incorporación de nuevas tecnologías que hagan posible lainterconsulta con expertos sin que se haga necesario el des-plazamiento físico del usuario
– La administración de la información del programa
– La evaluación permanente de nueva tecnología que haga máseficiente y efectivo el proceso de atención de la personas conVIH.
El segundo nivel, de orden operativo, y en cabeza de las institu-ciones prestadoras de servicios de salud que constituyen la red deprestación de la administradora del plan de beneficios (APB), tienebajo su responsabilidad:
– La atención directa de la población infectada con VIH den-tro de un esquema de programa y con el concurso de un equipoterapéutico interdisciplinario
– La permanente comunicación con la administradora de pla-nes de beneficios para concertar todos los aspectos relativos ala atención de cada uno de los usuarios inscritos
– La permanente comunicación e integración con los equiposterapéuticos, programas y recursos disponibles en otros nive-les de atención para dar respuesta oportuna a la necesidadesdel usuario
43Modelo de gestión programática en VIH/sida
– El mejoramiento permanente de sus procesos para garantizarel mayor ajuste posible a las mejores condiciones técnicas deatención
– El seguimiento activo del proceso de atención del usuario yel desarrollo de acciones de búsqueda activa
– La operación bajo esquemas de minimización de barreras parala atención que garanticen acceso preferente
– La utilización apropiada de los recursos tecnológicos dispo-nibles para establecer relaciones fluidas con otros niveles deatención
– La cualificación permanente del talento humano relacionadocon la atención de los usuarios del programa
– La administración de la información relativa a la operacióndel programa y los pacientes inscritos en el mismo
– La actualización de la información de la administradora de pla-nes de beneficios y la generación de los reportes requeridos
– La presentación activa de sugerencias y opciones de mejora-miento a la administradora de planes de beneficio y otrosagentes relacionados, que supongan una mejor atención de lapoblación.
4. Componentes operacionales del programa6
4.1 Registro y sistema de información
• El programa supone la inscripción de todas las personas conVIH, al mismo y en dicho proceso se deberá:– Capturar los datos de identificación y localización de la
persona
6 Para mayor información sobre los componentes operacionales del programaver referencias de la “Guía para la atención del VIH/sida”.
44Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
– Ofrecer la información completa sobre el programa, losprincipios que lo orientan, los beneficios que contemplay la forma de operación
– Pactar las intervenciones iniciales de evaluación y pro-gramarlas.
• Se deberá disponer de un sistema de información que permita:
– La administración de los datos del usuario
– La administración de los datos del plan de manejo
– Las actualizaciones que resulten del desarrollo del planmencionado
– La generación de reportes y estadísticas necesarias para laoperación armónica del programa
– El seguimiento del proceso de atención del usuario y la ge-neración de alertas por incumplimiento o no adherencia.
4.2 Equipo interdisciplinario
– El manejo del VIH supone la conformación de un equipo detrabajo básico con profesionales de medicina, enfermería, psi-cología, nutrición, trabajo social, así como un trabajador dela salud encargado de asesorar el cumplimiento del tratamientoantirretroviral (TEC). Podrán vincularse otros profesionalesde acuerdo con las propuestas de atención implementadas encada institución
– El profesional de medicina se reconocerá como médico en-cargado, responsable de liderar el manejo clínico del usuarioy favorecer la articulación con otras intervenciones
– El profesional de enfermería dará soporte en las labores deadministración y articulación de intervenciones, búsquedaactiva de usuarios ante problemas de cumplimiento, coordi-nación de suministro de medicamentos y entrega de órdenesde laboratorio de control, administración de información y
45Modelo de gestión programática en VIH/sida
documentación requerida por el usuario, es el punto de con-tacto permanente entre el usuario y el programa
– El profesional de psicología dará soporte a las intervencionesdel equipo en la esfera emocional y psicosocial, en lo relativoa la reducción de estrés y la ansiedad, la planificación de lareducción del riesgo, el desarrollo de la capacidad para acep-tar el estado sexológico, sus relaciones con la comunidad, lafamilia y los otros y continuar su vida personal y familiarsiendo VIH positivo
– El profesional en nutrición, dará soporte en evaluación nu-tricional, recomendaciones de mejoramiento nutricional, se-guridad alimentaria y otros temas relacionados con higieneen la preparación de alimentos y ajustes en la alimentaciónpara enfrentar las reacciones asociadas con los medicamentos
– El profesional de trabajo social soportará todos los asuntosrelativos al apoyo social y familiar, provisión de apoyo porotros miembros de la comunidad, servicios de beneficencia,apoyo espiritual y asesoramiento legal
– El trabajador de la salud, encargado de asesorar el cumpli-miento del tratamiento antirretroviral –TEC, es quien debebuscar la optimización del cumplimiento del tratamiento porparte del paciente y facilitar su adopción de los esquemasdefinidos.
– El trabajo de los miembros del equipo supone la integraciónefectiva para potenciar los esfuerzos desarrollados en cadacampo, implica la reunión conjunta con el usuario, la discu-sión abierta de alternativas, la comunicación permanente enel curso de las acciones, la disposición al ajuste cuando searequerido y la toma de decisiones conjuntas. Mecanismos derelación basados sólo en la disposición de información noson suficientes
– Las acciones de educación de la persona infectada, la familia ylos cuidadores serán realizadas por todo el equipo terapéuti-
46Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
co de acuerdo con su área de competencia y serán transversa-les a todo el proceso de manejo
– Se dispondrá de médicos expertos para orientar técnicamentelas acciones del programa, de acuerdo con las orientacionesdefinidas en la guía de atención del VIH/sida.
4.3 Red de laboratorios con garantía de calidad
– Capacidad de laboratorio para detección y diagnóstico
– Capacidad de laboratorio para identificar los indicadores deprogresión de la infección
– Capacidad para evaluar el nivel de calidad de los resultadosde laboratorio
– Introducción de pruebas rápidas con adecuada sensibilidad yespecificidad de acuerdo con la guía de atención
– Información fluida entre laboratorios y equipos terapéuticos
– Relación fluida entre laboratorios de diferentes niveles decomplejidad
– Sistemas de logística para la fácil entrega de órdenes de exá-menes de control.
4.4 Sistema de administración de terapia antirretroviral
– Sistema de apoyo para asegurar la adherencia al tratamientocon medicamentos antirretrovirales
– Sistema de logística para asegurar la disponibilidad perma-nente de medicamentos antirretrovirales
– Educación médica continuada para administrar los esquemasde combinación de medicamentos adecuados
– Capacidad de laboratorio para vigilar el efecto de los antirre-trovirales.
47Modelo de gestión programática en VIH/sida
– Mecanismos para evaluar la adherencia a los medicamentos
– Mecanismos operativos para garantizar la integración apro-piada a las estrategias de vigilancia en salud pública de la resis-tencia a los antirretrovirales, que se implemente en el ámbitonacional
– Manejo de disfunciones metabólicas derivadas de la terapiaantirretroviral.
4.5 Comunicaciones entre los agentes e institucionesrelacionadas con la atención de las personascon VIH/sida en el programa
– Conocimiento de la capacidad instalada en la red prestadorade servicios para la atención del VIH/sida de acuerdo con loestablecido por la administradora de plan de beneficios
– Desarrollo de la capacidad de detección, diagnóstico y desa-rrollo del proceso terapéutico en la red prestadora de servi-cios más cercana al usuario, respetando todas las condicionestécnicas definidas para la atención
– Definición de relaciones entre los prestadores de acuerdo conlos esquemas definidos por la administradora de plan de be-neficios
– Mecanismos de consulta y asesoría rápida y oportuna entremédicos encargados y expertos para la toma de decisionessobre el manejo del paciente
– Definición de los planes de manejo con garantía de acceso dela población a todas las prestaciones requeridas, independien-te de su complejidad.
4.6 Sistema de referencia y contrarreferencia.
– Sistemas de información y logística apropiados para la refe-rencia y contrarreferencia de usuarios a intervenciones de otrosniveles de complejidad
48Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
– Control y seguimiento de las intervenciones requerida en otrosniveles de complejidad
– Incorporación de telemedicina7 para la atención de pacientesen otros niveles de complejidad.
4.7 Programa de aseguramiento de la calidad
– Sistemas de monitoreo y evaluación de la calidad del procesode atención en relación con los recursos humanos, infraes-tructura física, gestión de insumos, materiales y medicamen-tos, documentación y manejo de información, procedimientosde atención, procedimientos administrativos, interrelación conotros servicios, referencia y contrarreferencia, entre otros
– Definición de planes de mejoramiento de la atención y mo-nitoreo de las acciones de cumplimiento
– Promoción de lecciones aprendidas y mejores prácticas deintervención.
4.8 Apoyo al grupo familiar.
– Vinculación de la familia al proceso de atención con consen-timiento de la PVVIH.
– Información sobre derechos y deberes en la atención del VIH/sida
– Educación sobre la enfermedad y los mecanismos para la re-ducción de riesgos y vulnerabilidades, incluida la desmitifica-ción de la enfermedad, con énfasis en la pareja.
7 La telemedicina hace referencia a un conjunto de tecnologías de informaciónpuestas a disposición de la atención en salud para facilitar el acceso de la población aservicios no disponibles en su municipio. Incluye las consultas telefónica, por e-mail,por video conferencia con y sin intercambio de voz y otros datos.
49Modelo de gestión programática en VIH/sida
– Orientación a la familia sobre su participación en el procesoterapéutico
– Información sobre recursos comunitarios y sociales de apoyo.
4.9 Entrega únicamente de programaa programa de acuerdo con las garantías legales.
– Implementación de ficha única de información para la movi-lización de pacientes con VIH/sida entre programas cuandoexisten cambios del asegurador o estado del aseguramiento
– Comunicación entre administradores de planes de beneficioy programas para la movilización oportuna e informada delas personas infectadas con VIH de un programa a otro.
– Mecanismos de control de la continuidad de la atención du-rante el proceso de traslado
– Información al usuario sobre sus derechos en el cambio deprograma y los mecanismos de aseguramiento del proceso deatención, disponibles para tal fin.
5. Ruta crítica para la atenciónde la persona con VIH/sida
La variedad y complejidad de actores e intervenciones relaciona-das con la atención del VIH en nuestra sociedad, hace necesario defi-nir una ruta crítica para la atención de las personas con VIH/sida,para:
– Lograr accesibilidad de la población y disponibilidad de losservicios para prestar una atención apropiada
– Lograr una provisión de servicios segura, con adecuada com-petencia técnica y profesional de quienes se vinculan a ellaaprovechando las capacidades de actuación de la red presta-dora de servicios
50Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
– Logar prestar servicios a todas las personas que viven conVIH/sida, reconociendo sus características individuales y ga-rantizando sus derechos.
– Lograr operar bajo esquemas eficientes que supongan costosracionales para la sociedad.
El Anexo 1 de este documento, presenta un esquema de organi-zación de las prestaciones que sugiere una ruta crítica para la detec-ción, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de personas infectadaspor el VIH/sida. Los administradores de planes de beneficios debendefinir una red prestadora de servicios apropiada para que dicha rutacrítica pueda seguirse, minimizando las barreras de acceso al usuarioy garantizando todas las prestaciones requeridas, independiente de sunivel de complejidad.
C. Monitorear y evaluarMonitorear y evaluarMonitorear y evaluarMonitorear y evaluarMonitorear y evaluar
1. Vigilancia en salud pública
a. Vigilancia biológica
• Vigilancia serológica del VIH
Esta estrategia permite principalmente determinar la presenciadel virus del VIH en poblaciones específicas. Adicionalmente, es laforma de estructurar el seguimiento de la tendencia epidémica a lolargo del tiempo.
b. Estudios de comportamiento
• Grupos de población vulnerable
La vigilancia a través de esta estrategia permite monitorear la es-tructura, los cambios y las características fundamentales del compor-tamiento de riesgo, las características socioeconómicas y culturales
51Modelo de gestión programática en VIH/sida
asociadas con dichos comportamientos y las dinámicas de relaciónde estos grupos con otros de la población; esta estrategia permiteexplorar las condiciones de vulnerabilidad y los criterios que asistenlas decisiones individuales y grupales.
• Población general
La importancia de trabajar con población general radica en elentendimiento de las dinámicas individuales que se asocian con loscomportamientos y nexos socioculturales que influyen en los crite-rios para la toma de decisiones relacionadas con las prácticas de riesgopara la transmisión de la infección por VIH.
c . Otras fuentes de Información
• Vigilancia de los casos de infección por el VIH y sida
La estrategia más desarrollada en materia de vigilancia epidemio-lógica la constituye el seguimiento de casos mediante ficha de notifi-cación y por el Sivigila. Se adelantó un proceso de revisión y ajustepor parte del Instituto nacional de Salud (INS) lo que permite uni-ficar estructuras y dinamizar el flujo de datos.
• Registros de mortalidad
La mortalidad asociada con el VIH/sida es un componente im-portante del análisis en conjunto de la progresión epidémica, dadaslas características de la respuesta nacional y a nivel individual. Se pue-de valorar indirectamente la atención en conjunto. Se valoran las fuen-tes disponibles que son el DANE en sus registros de mortalidad y lanotificación pasiva al sistema de vigilancia.
Vigilancia de las infecciones de transmisión sexual, de la tubercu-losis y otras patologías trazadoras
Las ITS son un buen indicador de la exposición potencial a lainfección por VIH. El incremento de la proporción de infecciones
52Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
por ITS alerta sobre el potencial de la infección por el VIH en lapoblación, dado que manifiesta comportamientos de riesgo recien-tes. El monitoreo de otros trazadores como la TBC, que es la másprevalente en nuestro medio, da cuenta de la posibilidad de coinfec-ción o inmunodeficiencia por VIH. El consumo de sustancias psico-activas incrementa la vulnerabilidad de la población.
2. Caracterización de la respuesta a la epidemia
a. Seguimiento de los indicadoresdel Observatorio Nacional
• Vigilancia por notificación
La vigilancia en salud pública, por notificación de caso de VIH ysida, permite monitorear la dinámica de la epidemia dado que señalala presencia del virus en una zona o región determinada, tambiénpermite identificar subgrupos de población en riesgo e indicar cam-bios en el comportamiento de la epidemia.
b. Estudios complementarios para ITS/VIH/sida
• Caracterización de las personas viviendo con VIH
Esta estrategia permite a todos los administradores de planes debeneficio comprender las características de la población diagnostica-da y en consecuencia, definir las acciones de desarrollo requeridaspara garantizar una correcta y oportuna atención. Adicionalmente,le permite a las autoridades de la salud, en todos los niveles territo-riales, comprender las implicaciones de la atención de la población,incentivar el mejoramiento de la atención e implementar mecanis-mos para garantizar los derechos en salud de la población viviendocon VIH/sida.
• Monitoreo de indicadores trazadoresde la gestión en VIH/sida
Esta estrategia permite pulsar las características de los procesosde gestión en VIH en lo relativo a la contención de la epidemia y el
53Modelo de gestión programática en VIH/sida
freno a la progresión del VIH a sida y define y establece alcance ylímites de las estrategias de información y vigilancia en salud pública.En Colombia, esta estrategia de monitoreo y evaluación se hace po-sible a través del Observatorio Nacional de la Gestión en VIH/sida.
3. Sistemas de información
a. Adecuaciones tecnológicas para fortalecerlos sistemas de información
Se recomienda la valoración de los recursos tecnológicos que per-mitan la adecuada operación de los sistemas de información que apo-yan la adecuada gestión de los procesos de los diferentes actores.
b. Implementación del sistemade información de apoyo en ITS/VIH/sida
Esta estrategia opera como soporte a la atención de la problemá-tica del VIH/sida en la población, debe permitir y facilitar el moni-toreo de los esquemas de atención de los usuarios en el planoinstitucional, territorial y nacional, y conocer el comportamiento enel tiempo de los indicadores trazadores seleccionados para imple-mentar el esquema de atención.
Las siguientes fichas operacionalizan los objetivos enunciados,a través de la presentación de las acciones principales que permiten eldesarrollo de cada estrategia, el esquema de beneficios al que se arti-culan las mismas, los agentes que tienen competencia en cada caso ylos demás agentes sociales que concurren en la acción. Las fichas seencuentran organizadas en función de cada objetivo, línea de acción,estrategia de intervención y población beneficiaria.
A.A.A.A.A. Definición de térDefinición de térDefinición de térDefinición de térDefinición de términosminosminosminosminos
– POS: se utiliza de forma genérica para indicar el conjunto debeneficios en salud brindados a cada usuario de acuerdo consu estatus de afiliación y el régimen al que corresponde
– Administrador de plan de beneficios (APB): se refiere a cual-quier agente del sistema que tenga dentro de sus obligaciones lagarantía de beneficios en salud para un grupo determinado depoblación, en este sentido son APB: las empresas promotorasde salud (EPS), las administradoras de salud (ARS), las direc-ciones territoriales de salud para la población no asegurada, losadministradores de regímenes de excepción, y los responsablesde la atención en salud de poblaciones institucionalizadas
Capítulo 3
Objetivos, estrategias,actividades y agentes
en la prevencióny control del VIH/sida
56Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
– Consejos territoriales de política social: organismos inte-rinstitucionales, consejeros de las autoridades territoriales,para la formulación, seguimiento y evaluación de la políticasocial.
Se deben tener en cuenta las siguientes notas para la lectura de lasfichas anunciadas:
– Tener en cuenta que el color de fondo de los encabezados delas fichas es igual al utilizado en el esquema general para iden-tificar los objetivos
– La columna de agentes que tienen la competencia, incluye alos agentes formales que en el cumplimiento de su objetomisional tienen la responsabilidad de desarrollar las activida-des enunciadas.
La columna relativa a los agentes que concurren, hace referenciaal conjunto de agentes sociales que con el desarrollo de sus accionescontribuyen directamente al cumplimiento de las competencias enlas agencias correspondientes, en una actividad determinada.
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63Modelo de gestión programática en VIH/sida
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64 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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66 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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6.
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7.
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72 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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75Modelo de gestión programática en VIH/sida
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86 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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88 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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89Modelo de gestión programática en VIH/sida
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102 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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103Modelo de gestión programática en VIH/sida
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117Modelo de gestión programática en VIH/sida
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116 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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114 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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112 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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122 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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129Modelo de gestión programática en VIH/sida
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128 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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127Modelo de gestión programática en VIH/sida
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125Modelo de gestión programática en VIH/sida
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131Modelo de gestión programática en VIH/sida
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132 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - Pars
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