PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

ALUMNO :

TRUJILLO – PERÚ

2014

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN: Nombre: A.S.C

Fecha de nacimiento: / /

Edad: x años y x meses

Sexo: femenino

Procedencia:

II. ANAMNESIS: Paciente nacida a término por cesárea. Nacida con CIA, operada a

los 2 años de edad en INCOR.

Presentó varicela a los 2 años de edad, sarampión a los 3 años de

edad.

Presentó golpe en la cabeza, zona parietal derecha, a los 7 años.

Fue suturada y estuvo en observación

Con diagnóstico de “Talla Corta”, recibe tratamiento en Hospital

Rebagliati, con medicación de Hormona de Crecimiento

Somatropina 3.5ml/día.

Niega otras enfermedaes y alergias a medicamentos y/o alimentos

Madre de 45 años, presenta “Enfermedad de Graves-Basedow”

(Hipertiroidismo).

Etc……..

Historia Odontológica:o Última visita al dentista hace 2 meses. Ha recibido tratamiento de

profilaxis, sellantes, obturaciones y exodoncias (anestesia sin

epinefrina). Nunca presento complicación alguna debido al

tratamiento.

o Se cepilla los dientes 2 veces al día (pasta dental Aquafresh Kids),

no recibe ayuda de un adulto.

H. Cl N.° 2011000291

o Etc…….

Estado de salud:o Motivo de visita: madre refiere que ………..etc

o Enfermedad actual: hace 1 semana presenta dolor dental al

masticar alimentos ………etc, etc

III. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO: Examen Clínico General:

o Peso: ….Kg , Talla: …..m

Examen Clínico extraoralo Paciente mesocéfalo, mesofacial, perfil anteroposterior convexo,

perfil vertical normodivergente, simétrico, ATM sin anomalías, etc….

Examen clínico intraoral o Tej. Blandos: Labios competentes, Frenillo labial superior de

implantación baja, presenta leve enrojecimiento y aumento de

volumen a nivel de encía marginal, etc, etc……

o Tej. Duros:

Presenta dentición decidua, arco superior e inferior ovoides,

tipo Baume I.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE CADA UNA DE PIEZAS MAS

AFECTADAS.

Oclusión: pano terminal escalón dista derecho , no registrable

el lado izquierdo; over jet de 5 mm, over bite de 60%, presenta

mordida cruzada posterior unilateral izquierda.

ODONTOGRAMA

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

Pieza11(v

)16(v) 26(v) 31(v) 36(l)

46(l)

Total

Residuos bucales

3 2 3 1 3 3 2.5

Bueno: 0-1

Regular: 1.1 - 2

Mala: 2.1-3

DIARIO DIETETICO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Fotografía o escneo de ficha de riesgo a caries

ESCANEAR EL DIARIO DIETETICO

o Riesgo estomatológico a padecer nuevas lesiones de caries: MEDIO

EXÁMENES AUXILIARES

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES/BITE WINGS

Radiografía Descripción

Pza 85: se observa I/R compatible con lesión de

caries dental, involucra superficies ….etc, etc

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Paciente: A.S.C

Edad: 9 años y 10 meses

Fecha: 06-01-11

Estructuras óseas aparentemente normales, dentición mixta 1° Fase, se

aprecian x piezas erupcionadas y x piezas intraóseas

Estadíos Nolla:

o Nolla 3: pzas 18, 28, 38, 48

o Nolla 7: pzas 17, 27,37,47, 35, 45

o Nolla 8: pzas 15, 14, 13, 12, 22, 23, 25, 34, 33, 43, 44

o Nolla 9: 16, 26, 36, 46, 11, 21, 31, 32, 41, 42.

Imprimir Radiografía panorámica

ESTUDIO DE MODELOS

ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN ______________________

ANALISIS INDIVIDUALIZADO O INTRAMAXILAR:

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO

TIPO DE ARCO

SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR

SIMETRIA TRANSVERSAL

DISTANCIA INTERCANINA

DISTANCA INTERMOLAR

ALTERACIONES DENTARIAS

APIÑAMIENTO

DIASTEMAS

CURVA DE SPEE

LINEA MEDIA

ANALISIS INTERMAXILAR

TRANSVERSAL: _________________________________________________________

VERTICAL: _____________________________________________________________

Análisis de Dentición MixtaAnálisis de xxxx

(Predicción de espacio)

DIENTES 41 41 31 32 ∑ INC. INF.

ANCHO M-D

DIENTES 12 11 21 22 ∑ INC. SUP.

ANCHO M-D

MAXILAR MANDÍBULA

DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

ESPACIO DISPONIBLE

ESPACIO REQUERIDO

DISCREPANCIA PARCIAL

DISCREPANCIA TOTAL

ESTUDIO FOTOGRAFICO

H. Cl N.° 2011000291Nombre: A.S.C

9 años y 10 meses

FOTOGRAFÍA DE FRENTE

FOTOGRAFÍA DE PERFIL

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Del Estado General:o Paciente femenino, de 9 años y 10 meses de edad, con Dx de CIA

amplia,operada; disfunciòn valbular Tricuspìdea y Aòrtica; y “Talla Corta” bajo tratamiento. R.Qx II.

De las Condiciones Estomatológicas:o Tejidos blndos:

Gingivitis marginal asociada a placa bacterianao Tejidos duros:

Fosas y fisuras profundas pzas 16 (p) Lesiòn de mancha blanca inactiva pzas 55(v,p), 65(v,p), 75(v),

85(v,l,m), activa pza 65(m). Caries en esmalte pza 36(o), 46(o) Restauraciòn con filtraciòn marginal pza 85(o) y 75(o,v).

o Oclusión: Paciente en denticiòn mixta 2ª Fase: maloclusiòn clase II, por

aumento de over jet,con mordida cruzada posterior unilateral izquierda

o Riesgo estomatológico: Xxx

Objetivo de Tratamiento:o Xxx……o Xxx…..

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE SISTÈMICA:

o Profilaxia antibiòtica (Amoxicilina 50mg/Kg 30 min antes + 3 dosis c/8h)

FASE ESTOMATOLÓGICA:

o Fase de higiene:o Técnica de cepillado ……..o Profilaxis con ……..

o Eliminación de focos infecciosos:o Xxx….

o Fase preventiva:o Xxx……

o Fase Correctiva:o Xxx…….

o Fase Correctora:o IC/Ortodoncia

o Fase de mantenimiento.o En casa, cepillado dental diario con pasta dental de 1100 ppmF,

enjuagues bucales con NaF al 0.05%, uso de hilo dental.o Control a los 2 meses: IHOs y refuerzo de fisioterapia; profilaxis y

fluorización con fluor barniz al 5% de NaF.o Control radiográfico cada 6 meses.

CRONOGRAMA DE ATENCIÓN

1ª Cita: ……….

2ª Cita: ……….

Etc, etc…….