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Mémoire, y compris stage professionnalisant[BR]- Séminaires
méthodologiques intégratifs[BR]- Mémoire : Impact de l'ouverture de nouveaux
centres B2 de coronographie sur le service de coronographie du Centre
Hospitalier Universitaire de Liège en terme d'admission et de profils de patient :
étude quantitative rétrospective
Auteur : KOLODZIEJ, Liza
Promoteur(s) : Gach, Olivier
Faculté : Faculté de Médecine
Diplôme : Master en sciences de la santé publique, à finalité spécialisée en gestion des institutions
de soins
Année académique : 2017-2018
URI/URL : http://hdl.handle.net/2268.2/5238
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UniversitédeLiège,FacultédeMédecine
DépartementdesSciencesdelaSantéPublique
«IMPACTDEL’OUVERTUREDENOUVEAUXCENTRESB2DECORONAROGRAPHIESURLESERVICEDE
CORONAROGRAPHIEDUCHUDELIEGEENTERMED’ADMISSIONETDEPROFILSDEPATIENTS»:ETUDE
QUANTITATIVERETROSPECTIVE
Annéeacadémique:2017-2018
Mémoire présenté par LIZA KOLODZIEJen vue de l’obtention du grade deMaster en Sciences de la Santé PubliqueFinalité spécialisée Gestions des Institutions de Soins.
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UniversitédeLiège,FacultédeMédecine
DépartementdesSciencesdelaSantéPublique
«IMPACTDEL’OUVERTUREDENOUVEAUXCENTRESB2DECORONAROGRAPHIESURLESERVICEDE
CORONAROGRAPHIEDUCHUDELIEGEENTERMED’ADMISSIONETDEPROFILSDEPATIENTS»:ETUDE
QUANTITATIVERETROSPECTIVE
Mémoire présenté par LIZA KOLODZIEJen vue de l’obtention du grade deMaster en Sciences de la Santé PubliqueFinalité spécialisée Gestions des Institutions de Soins.
Promoteur:ProfesseurOlivierGACH
Annéeacadémique:2017-2018
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REMERCIEMENTS
AMonsieurleProfesseurdecliniqueOlivierGACH,cardiologueinterventionnel,MD,PhD,quimefaitl’honneurdeprésidercemémoire.Jevousexprimetoutemagratitudeetmon
profondrespectpourl’aide,lesconseilsetletempsconsacréàmonétude,
AMonsieurJulienMAGNE,PhD,chercheurassociéauCHUdeLimoges,pourl’aideessentiellequ’ilafournietquiaeul’amabilitéderépondreàmesquestionsetdefournirles
explicationsnécessairesàlaréalisationdecetravail,
AMonsieurDimitriJACQUEMIN,chefinfirmierduservicedecardiologieduCHU,quiaeulagentillessedeserendredisponiblepourmeguideretmeconseillerdurantcemémoiremais
aussitoutaulongdemesétudes,
AMonsieurleProfesseurBenoitDARDENNE,quiaacceptédem’aidertoutaulongdel’élaborationdecetravail.Mercipoursonsoutienetsescorrections,
Auxmembresdujurypourl’intérêtqu’ilsontportéàmarechercheetpourl’examenattentif
decetravail,
AMonsieurMichelHOUBART,poursonaviscritique,poursonsoutieninconditionnel,sesnombreusesrelecturesetlacorrectiondemonmémoire,
Amafamille,quiasupportémonstressetcontinuéàmepousseràfairedemonmieux,
Atouteslespersonnesquiontparticipédeprèsoudeloinàlaréalisationdecetravail,
merci.
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TABLEDESMATIERESREMERCIEMENTS.........................................................................................................................................1
RESUME.......................................................................................................................................................4
MOTS-CLES.................................................................................................................................................4
ABSTRACT.....................................................................................................................................................5
KEYWORDS.................................................................................................................................................5
LEXIQUEDESABREVIATIONS.......................................................................................................................6
PREAMBULE.................................................................................................................................................7
INTRODUCTION............................................................................................................................................8
1. CONTEXTESOCIO-POLITIQUE.................................................................................................................9
2. QUESTIONDERECHERCHE..................................................................................................................13
MATERIELETMETHODE............................................................................................................................14
1. TYPEDERAISONNEMENT....................................................................................................................14
2. TYPED’APPROCHE.............................................................................................................................14
3. TYPED’ÉTUDE..................................................................................................................................14
4. POPULATIONSETPÉRIODESÉTUDIÉES...................................................................................................15
5. CRITERESD’INCLUSIONSETD’EXCLUSIONS.............................................................................................15
6. MÉTHODED’ÉCHANTILLONNAGEETDECOLLECTEDESDONNÉES...............................................................16
7. VARIABLESÉTUDIÉES.........................................................................................................................16
7.1.Facteursderisques....................................................................................................................16
7.2.Indications..................................................................................................................................17
7.3.Critèresliésauxcomplications..................................................................................................18
7.4.Antécédentscardiovasculaires..................................................................................................19
7.5.Traitements................................................................................................................................19
7.6.Autrescritères............................................................................................................................20
8. TRAITEMENTETMÉTHODED’ANALYSE..................................................................................................20
RESULTATS.................................................................................................................................................22
3
1. COMPARAISONDESPOPULATIONSÉTUDIÉES..........................................................................................22
2. ANALYSESSTATISTIQUESUNIVARIÉESETMULTIVARIÉESSURLAVARIABLE«PÉRIODE»................................24
2.1. Analyseunivariée.................................................................................................................24
2.2. Analysesmultivariées..........................................................................................................25
3. ANALYSESSTATISTIQUESUNIVARIÉESETMULTIVARIÉESSURLAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR».....................29
3.1. Analyseunivariée.................................................................................................................29
3.2. Analysesmultivariées.........................................................................................................30
DISCUSSION...............................................................................................................................................34
CONCLUSIONS............................................................................................................................................37
BIBLIOGRAPHIE..........................................................................................................................................38
ANNEXES....................................................................................................................................................42
ANNEXE1:ACCORDDUCOMITÉD’ÉTHIQUE(1/2)........................................................................................42
ANNEXE1:ACCORDDUCOMITÉD’ÉTHIQUE(2/2)........................................................................................43
ANNEXE2:ENGAGEMENTDECONFIDENTIALITÉ(1/2)....................................................................................44
ANNEXE2:ENGAGEMENTDECONFIDENTIALITÉ(2/2)....................................................................................45
ANNEXE3:DEMANDED’EXTRACTIONDEDONNÉESAPARTIRDUDOSSIERMÉDICALINFORMATISÉ........................46
ANNEXE4:SIGNATUREDUFORMULAIREADMINISTRATIFDEDEPOTDUTITREPROVISOIREDUMEMOIRE................47
ANNEXE5:CODEBOOK.............................................................................................................................48
ANNEXE6:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«PÉRIODE»SANSLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES.49
ANNEXE7:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«PÉRIODE»AVECLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES.50
ANNEXE8:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»SANSLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES............................................................................................................................................51
ANNEXE9:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»AVECLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES............................................................................................................................................52
4
RESUME
Lacardiologieetenparticulier sadiscipline interventionnellenecessed’évoluer tantdansl’élargissementdesesapplicationsquedanssesinnovationstechnologiques.Parallèlement,lecadrelégislatifdoitaussis’adapter.En2014,unchangementdeloimajeuraétéeffectué.Aujourd’hui,«lesprogrammesB1-B2peuventêtrepratiquésdansuncentresanschirurgiecardiaque (B3), à condition de répondre à des critères opérationnels exigeants ». CechangementdeloiadoncpermisàcertainscentresB1d’êtreagréésB2,autorisantdecettefaçon la réalisation d’actes invasifs diagnostiques et thérapeutiques dans le cadre depathologies coronariennes. Ce changementde loi a provoquéunediminutionde 20%dunombredepatientsvisitant leCentreHospitalier (CHUdeLiège)maisasurtoutmodifié leprofil de patients. En effet, les raisons d’admissions ont profondément changé. Elles sontmoinsprogrammées,plusurgentes,présentantdeplusgrandsrisqueshémorragiquesetdoncplus lourdes. Ces résultats ont été obtenus par l’observation de deux populations : 1726patientsenpériodepré-B2(2014)et1394patientsenpériodepost-B2(2017).Leprofildespatientsétantdéfinipar25paramètres.Desétudesstatistiquesunivariées(T-studentetchi-carré) etmultivariées (régression logistiquede typedécroissante)ont été réalisées sur lesvariables«période»et«duréedeséjour».
MOTS-CLES
Angioplastiecoronaire–maladiecoronarienne–profilsdepatients-complications–duréedeséjour
5
ABSTRACT
Cardiologyandmorepreciselyinterventionnalcardiologyisboomingbothinthewideningofitsapplicationsandinitstechonologicalinnovations.Inparallel,thelegislativeframeworkhastobealsoadapted.Since2014,amajorlawchangehasbeenachieved.Today,the«B1andB2»programscanbepracticedinacareunitwithoutheartsurgeryonconditionthatstrictoperationalcriteriaaremet».ThislawchangehasthereforeallowedsomeB1structurestobeacceptedasB2,allowingtherealizationofdiagnosticalinvasiveortherapeuticprocedureswithinthescopeofcoronaryheartdisease.This lawchangeresulted ina20%decreaseofpatientnumbervisitingtheCHU.Specifically,ithasmodifiedthepatientsprofile.Indeed,thereasonsofhospitalisationhavechangeddrastically,theyarelessscheduledandmoreurgent,presentinganpotentiallybeingahigherriskpopulationthenbefore.Theseresultshavebeenobtainedbyobserving2populationsduringperiodsof6monthsrespectivelymadeupof1726patientsinpre-B2stage(2014)and1394patientsinpost-B2stage(2017),whoseprofileswerecreated using 25 parameters. Univariate statistical analysis (T-student and chi-carré) andmultivariateanalysis(logisticregressionmodelsuchas«backwards»)havebeenperformedonthevariables«stage»and«durationofthestay».
KEYWORDS
CAD–PCI–patientsprofils–complications–patienthospitalstay
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LEXIQUEDESABREVIATIONS
- CIA:Communicationinter-auriculaire- HTA:Hypertensionartérielle- Nstemi:Non-STelevationmyocardialinfarction(infarctusdumyocardesans
élévationdusegmentST)- PAC:Pontageaorto-coronarien- PFO:Patentforamenovale(foramenovaleperméable)- Stemi:STelevationmyocardialinfarction(infarctusdumyocardeavecélévationdu
segmentST)- TAVI:TranscatheterAorticValveImplantation(remplacementpercutanédelavalve
aortique)- USRC:Unitédesoinsrapprochésencardiologie
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PREAMBULE
Diplômée infirmière depuis deux ans, je travaille dans le service de cardiologie du CentreHospitalierUniversitaire(CHU)deLiège.Mongoûtpourceservices’estdéveloppéaufuretàmesuredemaformationensoinsinfirmiersoùj’aiprestéunebonnepartiedemesstagesencardiologie.C’estdoncdemanièreévidenteque lesujetdemontravaildefind’étudesdebachelierensoinsinfirmiersaportésurlesfacteursderisquesdesmaladiescardiovasculaires.Deparsonorganisationparticulière,leservicedanslequeljetravaillemepermetdevoirungrand nombre de pathologies cardiaques. En effet, il reprend trois unités: hospitalisationclassique,unitédesoinsrapprochésencardiologie(USRC)ainsiqu’unepartieréservéeàlacoronarographie.C’estcettetroisièmeparticularitéquiestàlabasedecemémoire.
J’aicommencéàtravaillerencardiologieenjuillet2015,c’est-à-direpeudetempsaprèslechangement de 2014 qui a eu des conséquences organisationnelles sur le service etparticulièrementsurceluidelacoronarographie.Jen’aidoncpasconnulesdeuxphasesquiserontétudiéesdanscemémoire(avantetaprèscechangementdeloi).Cependantj’aipurécolterlesremarquesdupersonnelinfirmierquiontsuscitélesréflexionssuivantes:quelaété l’impact du changement de loi sur le nombre d’admissions de patients atteints depathologie cardiaque nécessitant un acte invasif non chirurgical? Quelles ont été leséventuelles modifications du profil des patients induites par ce changement derèglementation?Ya-t-ileuunimpactbudgétairepourl’institutionetleservice?
Les maladies cardiovasculaires représentent actuellement la cause la plus importante demortalité (Focus sur les maladies cardiovasculaires, 2015) et ce, depuis une quinzained’années(OMS,2017).Lecoutgénéréparleurpriseencharges’avèreconséquent.Déslorsàl’échellemacro-économique,lesnotionsderapportscout/efficacitéapparaissentenpremierplandanslesdécisionsdelasantépublique.
Cemémoire,consistantenuneétudedegestiond’unservice,desonadaptationencasdechangementdeloietdesonimpactsurleprofildepopulationdepatients,estclairementenrapportavecmafinalité«gestiondesinstitutionsdesoins»dumasterdeSantéPublique.
De façon générale, une connaissance précise du type de population soignée optimalise laqualitédessoinsetlapriseenchargedespatients.
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INTRODUCTION
L’OrganismeMondialdelaSanté(OMS)définit lesmaladiescardiovasculairescommesuit:«Lesmaladiescardiovasculaires(MCV)constituentunensembledetroublesaffectantlecœuretlesvaisseauxsanguinsquicomprendlespathologiescoronariennes(c’est-à-direliéesauxartères du cœur), cérébro-vasculaires, rhumatismales et d'autres affections». Les signescliniquesdecespathologiessontsouventbienconnusdugrandpublic.Leurstraitementsontconnuunediversificationetuneaméliorationspectaculaireaucoursdecesdeuxdernièresdécennies.
Lesmaladiescardiovasculaires,causeslesplusimportantesdemortalité,provoquentchaqueannéeprèsde3millionsdedécèsenEurope(Wilkinsetal.,2017)etceschiffresnecessentd’augmenter(Benjaminetal.,2017).
Parallèlement, le vieillissement de la population s’accentue de plus en plus dans les paysindustrialisés.Ainsi,lenombredepersonnesâgéesdeplusde50ansen2050auraaugmentéde35%enEurope(Jaarsmaetal.,2013).Enoutre,ilestimportantdepréciserquel’âgeestunfacteurderisquenonmodifiabledesmaladiescardiovasculaires(Berraetal.,2011).D’unpointdevuemacro-économique,lecoûtannueldesmaladiescardiovasculairesestestiméà111milliardsd’eurospourl’UnionEuropéenne,dontplusde50%pourlessoinshospitalierset 25% pour les frais médicamenteux (Wilkins et al., 2017). Dès lors, les maladiescardiovasculairesdevraientreprésenteruneprioritéencequiconcernelaSantéPublique.
Lestraitementsdecespathologiesontfortementévoluéaucoursdecesdernièresdécennies.Nous ne les aborderons pas tous en détail dans ce travail. En réalité, nous avons étudiéuniquement la prise en charge invasive de ces pathologies par cathétérisme cardiaque(excluant donc les procédures chirurgicales). Ce dernier est une technique d’imagerie etd’interventionmédicale invasiveconsistanten l’introductiondans la lumièred’unvaisseausanguin de cathéters que l’on fait progresser jusqu’au cœur pour explorer sonfonctionnement.Cescathéterspermettentd’unepartuneexplorationàtitrediagnostiqueetd’autrepartuneinterventionàviséethérapeutique.
Le Docteur Forssmann fut le premiermédecin à imaginer et à tester cette technique surl’hommeen1929(Meyer,1999).Al’heureactuelle,lestechniquesderevascularisationontbienévoluéetontlargementfaitpreuvedeleurefficacité(Fletcheretal.,2011).Effectivementselonunrapportdel’OrganisationdeCoopérationetdeDéveloppementEconomique(OCDE)publié en 2003, le taux de mortalité imputable aux maladies cardiovasculaires adrastiquementdiminuénotammentgrâceàcesévolutionstechniques.
9
Lecathétérismecardiaqueenglobedifférentestechniques:
- Le cathétérisme des cavités droites: exploration des cavités cardiaques droitespermettant lamesuredespressionsdescavitésdroitespar l’introductiondansuneveinepériphérique,souventfémorale,d’uncathéterquiestpositionnéauniveaudesdifférentssitesétudiés.
- Lecathétérismedescavitésgauches:explorationdescavitéscardiaquesgauchesavecmesures de pressions, via l’introduction dans une artère périphérique (fémorale,huméraleouradiale)d’uncathéterquiremontejusqu’auxcavitésgauches.
- Lacoronarographie:explorationdel’anatomiedesartèrescoronaires.Ellepeutêtrediagnostiqueouthérapeutique;dans lesecondcas, l’angioplastiepercutanée,avecéventuellementune implantationde stents (endoprothèsesmétalliques), peut êtreréalisée. Cette dernière partie de l’examen nécessite l’injection d’un produit decontrasteiodé.
1. CONTEXTESOCIO-POLITIQUE
Ace jourenBelgique50centresdecathétérismecardiaque (INAMI,2017)existent cequi
correspondà4,8centresparmilliond’habitants.Cetauxestrelativementélevélorsqu’onle
compareàlaFranceoùilexiste2,9centresparmilliond’habitants.Lamoyenneeuropéenne
estiméeen2001étaitde2,5centresdecathétérismeparmilliond’habitants(TogniMetal.,
2004).LadensitédescentresdecathétérismeenBelgiqueestdoncélevéeencomparaison
aveclamoyenneeuropéenne.
Ensebasantsurleschiffresrécoltésparlasociétéeuropéennedecardiologie,onconstate
uneaugmentationdunombred’angioplastiescoronairesd’environ17%(Tognietal.,2004)en
Europe entre 2000 et 2001. A cemoment-là, la Belgique occupait la seconde position du
classement européen du nombre d’angioplasties coronaires avec 1784 procédures par
millionsd’habitants.Depuisle1ermars2012,lesdonnéesderecensementdesprocéduresne
sontplustraitéesparlaSociétéBelgedeCardiologie(SBC)maissontmaintenantrépertoriées
parl’InstitutNationald’AssuranceMaladie-Invalidité(INAMI)quinepubliepascesdonnées.
Ceciexpliquequelesdonnéesdisponibleslesplusrécentesdatentde2007etrévèlentune
augmentationconstantedunombredeprocéduresenBelgiqueatteignantprèsde24976
procéduresparmilliond’habitants(DeSchutter,2017).
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Evidemment,lalégislationbelgeétablitunelistedenormesàrespecterdéfinissantlecadre
légaldanslequellescentresdoiventfonctionner.Unpremierarrêtéroyal(AR)futpubliéen
1999 puis réformé en 2014. Avant cette réforme de 2014, les pathologies coronariennes
étaienttraitéesenBelgiquedanstroistypesd’établissements:
- Leshôpitauxditsgénéraux
- LeshôpitauxB1ouintermédiaires
- LeshôpitauxB2-B3quisontditsde3èmeligne
UnrapportduCentreFédérald’Expertisedessoinsdesanté(KCE)établissaitqueleshôpitaux
générauxenBelgiquenepouvaientréaliserquelathrombolyse(dissolutionpharmacologique
d’un thrombus artériel administré par voie systémique) comme éventuel traitement d’un
infarctusdumyocardeavecélévationdu segmentST (situationavecobstructioncomplète
d’uneartère coronaire) (Rondia, 2005). Lesdeuxautres typesd’établissementspouvaient,
quantàeux,utiliserunetechniquealternative,invasive,àsavoirl’angioplastiecoronairequi
adémontrédepuislongtempssasupérioritéentermedemortalitédanscedomaine.
Depuis1999,lesprogrammesdesoinsrelatifsauxpathologiescardiaquessontrépartisselon
plusieurscatégories:
- A:Patientcardiaquequin’apasbesoind’explorationinvasivepouravoirundiagnostic
précisde lapathologieetquin’apasbesoind’untraitementàcaractère invasif.La
sectionAdoitêtreenétroiterelationavecunouplusieursprogramme(s)desoinsde
typeB.
- B:Patientavecpathologiecardiaquequinécessitel’explorationinvasivepourfaireun
diagnosticouquinécessitel’explorationinvasivecommetraitement.
CettecatégorieBestrépartieentroissous-catégories:
o B1:diagnosticinvasif
o B2:interventionnel,nonchirurgical
o B3:chirurgiecardiaque
- P:Diagnostic,traitementetaccompagnementdespatientsnécessitantunstimulateur
cardiaque.
- E:Patientnécessitantuneélectrophysiologie.
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- T:Patientavecpathologiecardiaqueenstadeterminal,réfractaireàtouttraitement
médicalet/ouchirurgical.
- C: Diagnostic, traitement et accompagnement des patients avec une pathologie
cardiaquecongénitale.
L’ARdu16juin1999précisequelaprogrammationB1permetuniquementlediagnosticdes
pathologiescoronariennesalorsquelaprogrammationB2autorisel’actethérapeutiqueen
plus du diagnostic. En réalité, sur le terrain, un patient était susceptible de subir une
coronarographiediagnostiquedansunpremierétablissementetd’êtreensuitetransférépour
unactethérapeutiquedansunsecondhôpital.Lepatientdevaitdonc,àcetteépoque,endurer
deuxactesinvasifsetleursrisquesassociés.UneréformedecetARavulejouren2014pour
évitercetypedesituation.
L’article11delasection2del’ARdu16juin1999relatifauxprogrammesdesoins«pathologie
cardiaque» précise que «les sous-catégories B1, B2, B3 ne peuvent en aucun cas être
implantéessurplusieurssites».Deplus,lacatégorieBdoitêtreenétroitecollaborationavec
unouplusieursprogrammesdesoinsTetC.Cependant,l’article23paragraphe1erannonce
que«pardérogationàl’article11,aliéna1er,leprogrammepartielB1peutêtreoffertsurun
sitespécifiqueàconditionqu’ilrépondeàtouteslesautresnormesd’agrémentetpourautant
queceprocessusfassel’objetd’unaccorddecollaborationformalisésurleplanjuridique,
conclu avec un hôpital disposant de l’ensemble du programme de soins «pathologie
cardiaqueB»».Lasous-catégorieB1pouvaitdoncfonctionnerseuledansunétablissement
n’ayantpasàdispositionunservicedechirurgiecardiaque (B3), avec la sous-catégorieB2
devantobligatoirementêtrecoupléeàlaB3.
En2014,uneadaptationdecetteloiaétéintroduitepuispubliée:«Depuis2014,lalégislation
permetdepratiquer leprogrammeB1-B2 dansun centre sans chirurgie cardiaque (B3), à
conditionderépondreàdescritèresopérationnelsexigeants,d'offrirunepermanence24h
sur24h,etdeparticiperàunréseauoùtouslesprogrammessontprésents».Cechangement
de loi a donc permis à certains centresB1 d’être agréésB2, autorisant de cette façon la
réalisationdesactes invasifsdiagnostiqueset thérapeutiquesdans lecadredepathologies
coronariennes.
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Cette évolution a donc significativement modifié le paysage des centres belges de
cathétérismecardiaque.Ainsiencequiconcernenotrerégionetsapériphérie,danslebassin
liégeois,plusieurscentresdecoronarographiesesontvusoctroyerunequalificationB2,en
l’occurrencel’hôpitalduCentreHospitalierChrétien(CHC)deLiège(ouvertureenjuillet2015)
et leCentreHospitalierPetlzerLaTourelle(CHPLT)àVerviers(ouvertureenavril2015).En
conséquence,leCentreHospitalierUniversitaire(CHU)deLiège,quifaisaitpartiedeshôpitaux
anciennementappelés«detroisièmeligne»,aétabliunestratégiedecollaborationenterme
de partage de patientèle avec ces nouveaux centres B2. L’hôpital de Verviers (CHPLT),
moyennant parallèlement une rénovation du service de cardiologie, déclare dans un
communiqué de presse (Brohon, 2015) « se positionner comme centre hospitalier de
référencedansl’EstdelaBelgique».
Danslecadredecetravaildefind’études,nousavonstentéd’analyserlesrépercussionsde
cetteloisuruncentredesoinscardiologiquesde3èmeligne,soitleservicedecardiologiedu
CHUdeLiège;notamment,entermedenombred’examensetdutyped’examens,ainsique
duprofildespatients.Lecaractèreprioritairedecetteétudesetrouvedans lefaitqueles
autoritésbelgeschangentdesloisennégligeantsouventl’évaluationcomplètedel’impactsur
le terrain. En effet, il apparait primordial, après toutesmodifications du cadre légal, d’en
évaluerlesrépercussionstantauniveaufinancier,ressourceshumaines,environnementalet
plusencoredel’impactsurlaqualitédessoinsprodiguésàlacommunauté.Aucunauditàce
sujet n’a encore été réalisé par les autorités et il n’y a pas de données prospectives ou
rétrospectivesdisponiblespourlacommunautémédicale.
De plus, les récents progrès en cardiologie interventionnelle permettent le traitement de
multiples pathologies cardiaques structurelles en particulier valvulaires et sont plus
régulièrementréalisésauCentreHospitalierUniversitairedeLiège.
Ce travail permettra d’évaluer l’évolution de la population traitée dans le service de
cardiologie, renseignantsur lesmesuresnécessairesafind’optimiser laqualitédepriseen
charge.
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2. QUESTIONDERECHERCHE
Depuis l’ouverture des nouveaux centresB2 de coronarographie du bassin liégeois, quels
impactsontétéobservésauseinduservicedecardiologieduCentreHospitalierUniversitaire
deLiège?
Notamment,entermede:
- Nombred’examens
- Profildespatientstraités.Enparticulierdeleurâge,delasévéritédeleurpathologie
coronarienne,deleur(s)comorbidité(s)etduniveaud’urgencedeleurprésentation
clinique
Enfonctiondesrésultats:
- Depuisl’ouverturedecescentresB2,ya-t-ilmoinsdepatientsadmisetsont-ilsplus
lourdementmalades?
14
MATERIELETMETHODE
Cettepartieestcomposéede8sous-parties:typederaisonnement,typed’approche,typed’étude, populations et périodes étudiées, critères d’inclusions et d’exclusions, méthoded’échantillonnage et de collecte de données, variables étudiées, traitement et méthoded’analyse.
1. TYPEDERAISONNEMENT
Cemémoiresebaserasurunedémarcheinductivec’est-à-direpartantd’uneobservationafind’arriver à unehypothèse. Il s’agit donc de généraliser ce qui a été observé dans un casparticulier.
2. TYPED’APPROCHE
Cetravaildefind’étudessebaserasuruneapprochequantitativeplutôtquequalitative.Lerecensementdedonnéesseferasurbasedesdossiersinformatisésdespatients.Ilyaenviron1300et1700dossiersdepatientsparpopulationàanalyserafinderécupérerlesinformationssouhaitées.Lesdossiersmédicauxinformatisésdecoronarographierassemblentdéjàenunseulendroit70%à80%desinformationsrecherchées.L’accèsàcesdonnéesaétéaupréalableautoriséparlespatientsquiontétéinvitésàsignerunconsentementlejourdeleurexamen.L’accordducomitéd’éthiquehospitalo-universitaireaétédonné(annexe1)etl’engagementdeconfidentialitéquantàl’ouverturedesdossiersdepatientsduCHUàétésigné(annexe2).
L’approchequantitativeestfacileàfaire,rapideetpeucouteuse.
3. TYPED’ÉTUDE
L’étudemenéeestuneétuderétrospectivec’est-à-direquelacollectedesdonnéessefaitsurdesévènementspassésetqu’iln’existeaucuneinteractionentrelechercheuretlespersonnesdontlesdossierssontétudiés.
Il s’agitégalementd’uneétudeanalytique, c’est-à-dire:observationnelleavec laprésenced’ungroupedecomparaison(pré-B2).Plusprécisément,cetteétudeesttransversalecar ils’agitdela«descriptiondelafréquenced'unemaladie,desesfacteursderisqueoudesesautrescaractéristiquesdansunepopulationdonnéependantunlapsdetempsdéterminé»(Delvenne,2012)
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4. POPULATIONSETPÉRIODESÉTUDIÉES
Pourtenterderépondreàcettequestionderecherche,deuxpopulationsontétéétudiéeset
comparées dans le cadre de cemémoire. Ces populations sont définies par la périodede
référence.
La première population sélectionnée fait partie de la phase antérieure à l’ouverture des
nouveauxcentresB2tandisqueladeuxièmeseracomposéedepatientsvenantdelaphase
postérieureàl’ouverturedecescentres.
Demanièreplusconcrète:
v Populationn°1dite«Pré-B2»:patientsavantl’ouverturedescentressurunepériode
allantdu01/01/2014au30/06/2014.
v Population n°2dite «Post-B2» : patients après l’ouverture des centres sur une
périodeallantdu01/01/2017au30/06/2017.
Unepériodede6moiscorrespondàenviron1300à1700dossiersdepatients.D’unpointde
vuepratique,ilestimpossibledecouvrirlapérioded’unanpourchacunedespopulations,la
périodede vacancesd’étéetdenoël estpar ailleursmoins intéressantes avecunebaisse
significatived’activités.Déslors,cettepériodeaétépréalablementfixéeauxsixpremiersmois
del’annéeétudiée.
5. CRITERESD’INCLUSIONSETD’EXCLUSIONS
Afind’obteniruneenquêtelaplusexhaustivepossible,unminimumdecritèresd’exclusionsserontutilisés.
Le critère d’inclusion principal de cette étude est que chaque patient ait bénéficié d’unecoronarographie.Lalocalisationdupatientdansl’hôpitalneserapasreprisecommecritèred’exclusion, peu importe si le patient est hospitalisé en cardiologie ou en réanimation ouailleurs,seull’événementcitécompte.
L’extractiondesdonnéesnécessairesaconsistéenunepremièreétapedevérificationdelaclôturedesdossiers.Avecl’aidedelasecrétaireduservicedecardiologie,seulsdeuxdossiersnonpaspuêtreclôturésetn’ontdoncpasétéprisencomptedanscetteétude.
16
Lacollectedesdonnéesaété faitesur l’ensembledecettepopulationàdeuxexceptions:1,7%despatientsn’avaientpassignéleconsentementet1,3%avaientrefusél’extractiondeleursdonnées.Ilyadoncenviron3%delapopulationquiaétéretiréedel’échantillon.
Touslesautresdossiersdepatientsontétésélectionnéssansaucunautrecritèred’exclusion.L’échantillonfinaldelapopulations’élèvedoncà3120patients.
6. MÉTHODED’ÉCHANTILLONNAGEETDECOLLECTEDESDONNÉES
La sélectiondes individusn’apasété influencéeparun tiragealéatoire. C’est laméthoded’échantillonnage non probabiliste qui aura ici été choisie et plus précisémentl’échantillonnagedecommodité.Danscecasprécis,cesonttouslespatientsayantsubiunecoronarographiedansunepériodequiontétésélectionnés.
La collecte des données a été en partie réalisée avec l’aide du service des InformationsMédico-Économiques (SIMÉ) du Centre Hospitalier Universitaire de Liège (secteur«exploitation des données»). Pour obtenir son aide, un document nommé «Demanded’extractiondedonnéesàpartirduDMI»(annexe3)aétédûmentcomplétéetsigné.Lesdernièresdonnées,quin’ontpaspuêtrerecenséesdecettemanière,ontétérépertoriéesenouvrantchaquedossierdepatientpourlesenextraire.Ilestbienévidentquel’exactitudedesdonnéesextraitesesttributairedelarigueuraveclaquellelesdossiersontétécomplétés.
7. VARIABLESÉTUDIÉES
Pourétudiercesujet,plusieursvariablesàanalyserontétémisesenévidenceconstituantpourcertainesdesfacteursdecomorbiditésimportants.
7.1.FACTEURSDERISQUES
Lesfacteursderisquesdesmaladiescardiovasculairesontpourlapremièrefoisétéexaminés
dans l’étude très connue de Framingham. L’hypertension artérielle (HTA), le diabète,
l’hypercholestérolémie, le surpoids et le tabagisme font partie de ces facteurs de risques
(Deaton et al., 2011). Les facteurs de risques nonmodifiables seront également abordés
commel’âgeetlesexe.Effectivement,uneétuderéaliséeparAbidetal.(2011),nousmontre
quelesfemmesétudiéesontplussouventtendanceàdévelopperdeshématomesauniveau
17
dupointdeponction(11caschezlesfemmeset2caschezleshommes).Unecorrélationentre
lesexeetl’insuffisancerénaleestaussiétablie,où20%desfemmesconsidéréesdanscette
étudedéveloppentuneinsuffisancerénalecontreseulement4%deshommesanalysés.Voici
lesdifférentsfacteursderisquesétudiés:
- Sexe
- Âge
- Indicedemassecorporelle
- Tabac
- Diabète
- Hypertensionartérielle
- Hypercholestérolémie
7.2.INDICATIONS
Lesprincipalesindicationsdelacoronarographieretenuessont:
- STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) est l’occlusioncomplèted’unecoronaire.Danscecas lacoronarographiedoit se fairedemanièreurgente(Windeckeretal.,2014).
- NSTEMI(infarctusdumyocardesanssus-décalagedusegmentST)correspondàuneocclusionpartielled’unedescoronaires.Lacoronarographiedoitsefairedansles24heuresetmaximum72heures(Windeckeretal.,2014)silepatienteststabiliséparlecorpsmédical.
- PCIélective:angioplastieprogrammée.
- Biopsie.
Outrel’évaluationdesartèrescoronaires,lacoronarographiepermetégalementderéaliser
desactionsdiagnostiquesetthérapeutiquesàd’autresniveaux.Notammentauniveaudes
artères périphériques ainsi qu’au niveau des valves du cœur. Ces interventions sont les
suivantes:
- TAVI(TranscatheterAorticValveImplantation)quiconsisteàlamiseenplaceparvoie
percutanéed’unevalveaortique.
- Mitraclip:interventionauniveaudelavalvemitrale.
- Fermeturedelacommunicationinter-auriculaire(CIA).
18
- Fermeturedeforamenovaleperméable(PFO).
- Réparationd’unanévrismeaortiquevialamiseenplaced’unstent-graft.
- Lamiseenplacedestentenpériphérie.
7.3.CRITÈRESLIÉSAUXCOMPLICATIONS
Mis à part les critères liés aux facteurs de risques et indications, les critères liés aux
complicationsserontaussiévalués.Ilsserontsélectionnéssurbasedessurveillancesreprises
dans les dossiers infirmiers de coronarographie ainsi que sur base d’articles scientifiques
prouvant leur intérêt. Par exemple, le taux d’hémoglobine est repris dans cette liste car
plusieursétudesontmontrélarelationentrelessaignementsetlecathétérismecardiaque
(Suniletal.,2005).Lescomplicationssuivantesserontétudiées:
- Hémorragie:évaluéeparletauxhémoglobinedanslesang
- Insuffisancerénale:évaluéeparledébitdefiltrationglomérulaire(GFR)danslesang
- Elévationdutauxdesenzymescardiaques:évaluéeparlesCPKetCK-MB
- Décès:évaluédanslaphasehospitalièredirectementenrapportaveclaprocédure
invasive
Outrecescritères,d’autrescomplicationssontpossiblesmaisplusrares.Deparleurrareté,
lescritèressuivantsneserontpasétudiésséparémentmaisbienrassemblésuniquementdans
unevariablebinaireappelée«complications»:
• Réanimationcardio-pulmonaire• Tamponnade• Choc• Allergie• Dialyse• Accidentvasculairecérébrale• Blocauriculo-ventriculaire• Chocélectriqueexterne• Dissection
19
7.4.ANTECEDENTSCARDIOVASCULAIRES
Lesprincipauxantécédentsconsidéréscommerelevantdanscetteétudesont:
- Antécédentsd’Insuffisancerénale
- PCIélective
- Antécédentsdepontageaorto-coronarien(PAC)
- Antécédentsd’infarctusdumyocarde
L’insuffisancerénaleestétudiéecarleproduitdecontrasteiodé,utiliséencoronarographie,
aun impactnégatifsur lafonctionrénalepuisquenéphrotoxique.Eneffet, lesproduitsde
contraste iodés sont connus comme représentant la troisième cause d’insuffisance rénale
aigüeàl’hôpital(Glesson&Bulugahapitiya,2004).
Ensuite,ilsembleimportantdesavoirsilespatientsontdéjàététraitésdanslecadred’une
coronaropathie. Les trois derniers critèresnous renseignent sur cepoint, c’est-à-dire: PCI
élective,PACetinfarctusdumyocarde.
7.5.TRAITEMENTS
Deuxtypesdetraitementsserontétudiés:lesinhibiteursplaquettairesetl’anticoagulation.
La prise d’inhibiteurs plaquettaires (asaflow, clopidogrel, ticlopidines, etc.) est essentielledanslespathologiescoronairescarellepermetdemaximiserl’effetdelathérapie(Windeckeret al., 2014), en réduisant significativement le risque de thromboses de stents aprèsangioplasties coronaires (Le breton, 2006). Le clopidogrel fait partie des inhibiteursplaquettairesrégulièrementadministrésdansnotreservice.Uneétude(Bellemain-Appaixetal.,2012)montrequeleclopidogrelutiliséenpréventionn’apasd’effetsurlamortalitéousur le risque de saignements mais diminue significativement le risque d’évènementscardiaquesmajeurs.
Ledosageetletyped’inhibiteursplaquettairesadministrésdépenddessituationssuivantes:maladies coronaires stables, Nstemi ou Stemi. Ces différentes recommandations ont étéévaluéesparlaSociétéEuropéennedeCardiologie(Windeckeretal.,2014).Danscetteétude,l’analyseaseulementportésurlapriseounondecetypedetraitementavantl’interventionindépendammentdutypedemoléculesetdesondosage.
20
7.6.AUTRESCRITÈRES
Danslecontextedelaquestionposéedanscetravaildefind’études,d’autrescritèresontétéanalysés:
- Duréedeséjour- Indicationd’urgence- Transfertd’unautrehôpital
- Nombredestentsplacés
8. TRAITEMENTETMÉTHODED’ANALYSE
L’utilisationdulogicielstatistique«SPSS»aétéutilisépourréaliserlesanalysesstatistiques.
Pourl’analyseunivariée,elleaétéréaliséeàl’aidedestestt-studentetchi-carréquiétaientlesplusappropriéspourlesvariablesétudiées.Encequiconcernel’étudemultivariée,pouridentifierlesfacteursprédictifsdelavariable«duréedeséjour»,uneanalysederégressionlogistiqueaétéréalisée.Laméthodederégressionlogistiqueestcelleditedécroissantec’est-à-direquelesvariablesaveclesplusgrandesp-valeursontétéenlevéesparétapessuccessivesdumodèlepournegarderquelesp-valeurslesplussignificatives.
Dansl’analyseunivariéeetmultivariée,leseuildesignificativitéaétéfixéà5%.
Avant de débuter l’examen des variables, la liste de critères a été réduite afin de rendreefficaceetdefaciliter lacompréhensiondestestsstatistiques.Eneffet,nousavonsestiméqu’ilyavaittropdecritèrespourréaliseruneanalysepertinente.
Lapremièreétapeadoncétéderegrouperplusieurscritères:
- Indication«Infarctusdumyocarde»quirassembleleStemietleNstemi
- Indication«interventionsstructurelles»quicomprendleTAVIetlemitraclip
- Indication«autres»:labiopsie,laCIA,lePFO,lestentgraftetstentpériphérique
- Antécédents«revascularisationpréalable»quienglobentPCIélective, infarctusdu
myocardeetpontageaorto-coronarien
21
Critèresjugésnonpertinentsdansl’étude:
- Inhibiteur plaquettaire post-coronarographie et anticoagulation car il est plus
intéressantdesavoirsilepatientprenaitunantiagrégantavantcequipeutavoirune
influence sur l’indicationde la coronarographiemaisaussi sur les complicationsen
termedesaignement.
- Trop de valeurs manquantes pour les données de biologie pré-coronarographie
(notammentdû aux transferts despatients).D’où la décisiondene garderque les
valeursbiologiquespost-coronarographie:hémoglobine,GFRetCK-MB.
Lecodebookutilisé,reprenanttouteslesvariablesétudiées,setrouveenannexe5.
22
RESULTATS
1. COMPARAISONDESPOPULATIONSÉTUDIÉES
Pourrappel,lapopulationtotaleestséparéeendeuxéchantillons.Lepremiervenantdelapériode«pré-B2», c’est-à-direavant l’ouverturedesnouveauxcentresB2,quiaété fixéeallantdejanvieràjuin2014.Lesecondestlapériodedite«post-B2»allantdejanvieràjuin2017.Danscetteétude,l’échantillontotals’élèveà3120patientsdont1726patientsen2014et1394patientsen2017. Lapremièreconstatation fondamentale concerne lenombredepatientspourchaquepériode,oùnousavonsobservéunediminutiondeprèsde20%despatientsadmisdansnotreservice(figure1).
Figure1–Répartitiondunombredepatientsauseindesdeuxpopulationsétudiéespré-B2(2014)etpost-B2(2017)
1726 1394
0
500
1000
1500
2000
2014 2017
Répartitiondelapopulationenpré-B2(2014)etenpost-B2(2017)
23
Letableau1résumelescaractéristiquesdel’échantillongénéraletlacomparaisondesdeuxpopulationsétudiées.
Tableau1-Tableaudecomparaison
Pour rappel, la variable «infarctus dumyocarde» reprend deux sous-variables: Stemi etNstemi.Lavariable«interventionsstructurelles»reprendquantàelle,lesTAVIsetmitraclips.L’«indications autres» comprend plusieurs sous-variables qui sont les suivantes: PFO,biopsie,stent-graftetstentpériphérique.Onnoteiciunefortedifférenceauseindesvariables«PCIélective»et«interventionstructurelle»pourlespériodes2014et2017.
Lavariable«revascularisationpréalable»comprendplusieurscritères.Cescritèresincluentlesantécédentsd’infarctusdumyocarde(StemiouNstemi),lesantécédentdepontageaorto-coronarienetenfinlamiseenplacepréalabledestentsartériels.
Surbasedu tableau1,définissonsunnouvel indice: le«Delta relatif». Ledelta relatif se
calcule comme suit : !"#$%%$'"()*+, *(./0122134é*6,)./0122134é*6,
. Ce delta nous donne une idée
grossièredecequisepasseauseindeséchantillonsétudiés.
Lesvariablesmisentenévidenceenrougedansletableausontcellesdontledeltarelatifestsupérieurà15%etexplicitement:
- Diminutionde19,2%dunombredepatientsenpost-B2- Diminutionde74,1%desinterventionsd’angioplastieélectiveenpost-B2- Augmentationde266,7%desinterventionsditesstructurellesenpost-B2
24
- Autresindications:diminutionde56,4%enpost-B2- Diminutionde29,2%descomplicationsenpost-B2- Diminutionde18,8%desprescriptionsdesinhibiteursplaquettairesenpost-B2- Augmentationdedeladuréedeséjourde16,3%enpost-B2- Diminutionde49,5%destransfertsinter-hospitaliersenpost-B2- Augmentationde244,8%desurgencesenpost-B2
2. ANALYSESSTATISTIQUESUNIVARIÉESETMULTIVARIÉESSURLAVARIABLE«PÉRIODE»
2.1. ANALYSEUNIVARIÉE
Letableau2reprendlesmêmesinformationsqueletableau1aveclaréalisationd’uneanalysestatistique univariée. Les résultats des p-valeurs1 se trouvent en dernière colonne de cetableau.
Tableau2-Tableaudecomparaisondesrésultatsdestestsstatistiquesunivariéssurlavariable«période»
1P-valeurest«laprobabilitédetrouverunrésultatTplusdéfavorableàl’hypothèsenullequelerésultatobtenu»(Albert,2005).Pluslap-valeurestpetite,plusl’observationestcorrecte.Unep-valeur≤0,05estsignificativeethautementsignificativesip-valeur<0,01.
25
Laréalisationdesétudesstatistiquesunivariéesaétéeffectuéeàl’aidededeuxtests:
- UntestdeT-studentaétéexécutéafindecomparerlesmoyennesdesdonnéesdetype continues quantitatives à la variable «TIME» qui est une donnée qualitativebinaireoù0représentelapériodepré-B2(2014)et1lapériodepost-B2(2017).
- Untestchi-carréaétéeffectuésurlesvariablesqualitativesdetypebinaires.
Par cetteanalyse,huit variables sedégagentavecunep-valeur inférieureà5%dont6decelles-ciontunep-valeurhautementsignificative(c’est-à-direinférieureà0,1%).Cesdonnéessontlessuivantes:
- PCIélective- Interventionsstructurelles- Autresindications- Hémoglobinepost-intervention- Inhibiteurplaquettaire- Duréedeséjour- Transfertd’unautrehôpital- Urgence
2.2. ANALYSESMULTIVARIÉES
Un test de régression logistique sur la variable «période» a été réalisé. La méthode derégression logistiqueest celleditedécroissante, c’est-à-direque lesvariablesavec lesplusgrandesp-valeursontétéenlevéesparétapessuccessivesdumodèlepournegarderquelesp-valeurslesplussignificatives.Cetestaétéréalisédansdeuxcasdefiguredifférents,avecetsanslesvaleursbiologiques.Cesdeuxrégressionslogistiquesontétéréaliséescaronnepeutpassupposerquel’impactsurlesvaleursdebiologiessontduesauhasard.Deplus,nousne sommes pas dans le cadre d’une étude aléatoire. Les deux variables reprenantl’insuffisancerénaleetlarevascularisationpréalableontduêtresuppriméesdumodèlecartropdedonnéesétaientmanquantes.
2.2.1. Régressionlogistiquesurlavariable«période»SANSlesvaleursdesbiologiessanguines
Cequiressortdelarégressionréaliséeconcernel’appartenanced’unpatientàunepériodepréoupost-B2.Cetestaétéeffectuésur2420sujets.Endébutd’analyse,sanséliminationd’aucunedonnée,lafiabilitédeprédictiondel’appartenanced’unpatientàunepériodepréou post-B2 était de 58,8%. Après application de la méthode de régression logistiquedécroissante,àsavoirl’éliminationparétapessuccessivesdesvaleurslesmoinssignificatives,
26
ce taux de fiabilité de prédiction est monté à 73,6%. Onze étapes d’élimination ont éténécessaires pour obtenir ce taux de fiabilité en ne conservant que les variables les plussignificatives.Letableauderésultatscompletobtenuaprèsla11èmeétaped’éliminationgrâceaulogicielSPSSsetrouveenannexe6.Letableau3synthétisecesrésultats:
Tableau3–Synthèsedesrésultatsdelarégressionlogistiquesurlavariable«période»sanslesvaleursdesbiologiessanguines
B P-valeur OR
Intervalledeconfianceà95%pourOR
Inférieur SupérieurEtape11
Infarctusdumyocarde
-5,638
0,000
0,004
0,001
0,009
PCIélective -4,241 0,000 0,014 0,008 0,025
Interventionsstructurelles 1,324 0,006 3,760 1,451 9,746
Indicationsautres -1,362 0,001 0,256 0,118 0,554
Urgences 5,876 0,000 356,498 152,647 832,582
Hypertensionartérielle 0,193 0,071 1,213 0,983 1,497
Transfertd'unautrehôpital -0,743 0,000 0,476 0,340 0,666
Stents 1,229 0,000 3,419 2,644 4,422
Lecoefficient«B»permetdedonner le sensde la relation. Si le coefficientestpositif, lavariable augmente avec la période et si le coefficient est négatif, la variable considéréediminueaveclapériode.
Lecoefficient«OR»représentel’oddsratio2.Sil’ORestsupérieurà1,unpatientXaplusdechanced’êtreen2017.Parcontresil’ORestinférieurà1,unpatientXaplusdechanced’êtreen2014.
Danscetterégressionlogistique,ilestmontréque:
- Les variables «infarctus du myocarde» et «PCI élective» sont très fortementassociées à la période pré-B2 (2014). Ceci signifie donc que dans les populationsétudiées,lespatientsadmispouruninfarctusdumyocardeouseprésentantpourunePCIélectiveétaientsignificativementplussouventissusdelapopulationpré-B2.
- Parcontre,lesvariables«interventionsstructurelles»et«stents»sontvisiblementassociées à la période post-B2 (2017). Les patients traités pour une interventionstructurelleoupourl’implantationdestentsavaientminimum3foisplusdechanced’êtreissusdelapopulation2017.
2Oddsratioest«lerapportdescotesdesprobabilitésd’avoirlamaladiepourceuxquiontunsymptômeXd’unepartetceuxquinel’ontpasd’autrepart»(Albert,2005);OR=EXP(B).
27
- La variable «indications autres» est plutôt associée à la période pré-B2 (2014)puisqu’en 2017, on observe une diminution de 75% deces interventions classées«autre».
- En ce qui concerne la variable «urgences», celle-ci a un très fort odds ratio quil’associeindubitablementàlapériodepost-B2(2017).
- Lavariable«hypertensionartérielle»montreunetrèslégèreassociationàlapériodepost-B2 (2017) mais avec une p-valeur indiquant une incertitude dans cetteaffirmation.
- Lavariable«transfertd’unautrehôpital»estclairementassociéeàlapériodepré-B2(2014). En effet, en 2017, les patients avaient 50% de chance en moins d’êtretransférésd’unautrehôpitalparrapportàlapériodepré-B2.
2.2.2. Régressionlogistiquesurlavariable«période»AVEClesvaleursdesbiologiessanguines
Iciaussi,cequiressortdelarégressionréaliséeconcernel’appartenanced’unpatientàunpériode pré ou post-B2. Ce test a été effectué sur 2033 sujets. En début d’analyse, sanséliminationd’aucunedonnée,lafiabilitédeprédictiondel’appartenanced’unpatientàunepériode pré ou post-B2 était de 61,5%. Après application de la méthode de régressionlogistiquedécroissante, à savoir l’éliminationpar étapes successives des valeurs lesmoinssignificatives, ce taux de fiabilité de prédiction est monté à 77,2%. Quatorze étapesd’éliminationontéténécessairespourobtenircetauxdefiabilitéenneconservantquelesvariableslesplussignificatives.Letableauderésultatscompletobtenuaprèsla14èmeétaped’éliminationgrâceaulogicielSPSSsetrouveenannexe7.Letableau4suivantsynthétisecesrésultats:
Tableau4–Synthèsedesrésultatsdelarégressionlogistiquesurlavariable«période»aveclesvaleursdesbiologiessanguines
B P-valeur OR
Intervalledeconfianceà95%pourOR
Inférieur SupérieurEtape14
Infarctusdumyocarde
-5,515
0,474
0,004 0,002 0,010
PCIélective -4,253 0,294 0,014 0,008 0,025Interventionsstructurelles 1,671 0,583 5,318 1,698 16,667Urgences 5,870 0,439 354,249 142,857 1000,000Hémoglobinepost-coronarographie -0,130 0,031 0,878 0,826 0,933CK-MBpost-coronarographie -0,004 0,001 0,996 9,994 0,998Transfertd'unautrehôpital -0,834 0,187 0,434 0,301 0,626Stents 1,532 0,144 4,629 3,494 6,133
Le facteur «B» permet de donner le sens de la relation. La colonne nommée «OR»représentel’oddsratio,c’est-à-direEXP(B).
28
Danscemodèle:
- Les variables «infarctus du myocarde» et «PCI élective» ont un odds ratio trèsfortement plus petit que 1 qui les associe incontestablement à la période pré-B2(2014).Danslespopulationsétudiées,lespatientsvictimesd’uninfarctusdumyocardeou se présentant pour une PCI élective étaient donc statistiquement plus souventadmisen2014.
- Lavariable«interventionsstructurelles»estquantàelleassociéeàlapériodepost-B2(2017).
- Lavariable«urgences»esttrèssignificativementassociéeàlapériodepost-B2(2017).- La variable «hémoglobinepost-coronarographie» est associée à la périodepré-B2
(2014).- Lavariable«CK-MBpostcoronarographie»esttrèslégèrementassociéeàlapériode
pré-B2.Eneffeten2014,lespatientsauraient4%dechancedeplusdevoirleurCK-MBaugmenterqu’en2017.
- Lavariable«transfertd’unautrehôpital»estsignificativementassociéeàlapériodepré-B2(2014).Eneffeten2017,lespatientsavaient50%dechanceenmoinsd’êtretransféréd’unautrehôpitalparrapportàlapériodepré-B2.
- Lavariable«stents»estassociéeàlapériodepost-B2(2017).Eneffet,lespopulationsayantbénéficiédel’implantationdestentsontminimum4,5foisplusdechanced’êtreissusde lapopulation2017.Enpratiquececi traduit le faitqueplusdeprocéduresd’implantationdestentsfurentréaliséesen2017.
29
3. ANALYSESSTATISTIQUESUNIVARIÉESETMULTIVARIÉESSURLAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»
Les analyses suivantesontpourbutde se recentrer sur laquestionde rechercheinitiale :«L’ouverturedescentresB2amodifiélepaysagedelacardiologieinterventionnelleauCHU;ilyamoinsdepatientsmaissont-ilsplus lourdementmalades?».Pourdéterminercequireflète aumieux la lourdeur des pathologies, le paramètre «duréede séjour (DS)» a étéarbitrairementchoisi.L’analysesuivantetenteraderépondreà laquestion«Qu’est-cequipréditl’augmentationdeladuréedeséjour?».Pourréaliserlesdifférentstests,lavariableduréedeséjouraétédichotomiséeen:
- 0:inférieureàlalimitedugroupecontrôle(soitpré-B2)=duréedeséjournormale- 1:supérieureàlalimitedugroupecontrôle=longséjour
Cettelimiteestfixéeà4,3jours,comptetenudel’analyseinitiale.
3.1. ANALYSEUNIVARIÉE
Letableau5reprendl’analysestatistiqueunivariée.
Tableau5-Tableaudecomparaisondesrésultatsdestestsstatistiquesunivariéssurlavariable«duréedeséjour»
30
Laréalisationdesétudesstatistiquesunivariéesaétéiciaussieffectuéàl’aidedesdeuxtests:le test chi-carré le test de T-student pour comparer les moyennes des données de typecontinuesquantitativesàlavariabledite«TIME»quiestunevariablequalitativebinaireoù0représentelapériodepré-B2(2014)et1lapériodepost-B2(2017).
Icidenombreusesdonnéesapparaissentsignificativesparrapportàladuréedeséjour.Cesdonnéessontlessuivantes:
- Âge- Indicedemassecorporelle- Fumeurs- Hypercholestérolémie- Infarctusdumyocarde- Interventionsstructurelles- Insuffisancerénale- Complications- Hémoglobinepost-intervention
- GFRpost-intervention- CK-MBpostintervention- Inhibiteurplaquettaire- Stents- Soinsrapprochésetintensifs- Périodepost-B2(2017)- Transfertd’unautrehôpital- Urgence
3.2. ANALYSESMULTIVARIÉES
Laduréedeséjourétant,audépart,unevariabledetypecontinue, l’analysederégressionlinéairead’abordétéenvisagéemaisunedesconditionsd’existencen’étaitpasrespectée.Eneffet,ladistributiondeladuréedeséjournesuitpasunecourbenormale(figure2).
Figure2-CourbedeGauss
Compte tenu que la durée de séjour ne suit pas une distribution normale, les tests derégression logistique ont été réalisés sur la variable durée de séjour dichotomisée. Cettevariable a été analysée selon deux cas de figure: avec et sans les données de biologiessanguines.
31
Lesdeuxvariablesreprenantl’insuffisancerénaleetlarevascularisationpréalableontdû,iciaussi,êtresuppriméesdumodèlecarellespossédaienttropdedonnéesmanquantes.
3.2.1. Régressionlogistiquedelavariablelongséjour(>4,3jours)SANSlesvaleursdebiologiessanguines
Cetestaétéréalisésur2420sujets.Endébutd’analyse,sanséliminationd’aucunedonnée,lafiabilitédeprédictiondel’appartenanced’unpatientàunelongueoucourteduréedeséjourétait de 79,7%. Après application de laméthode de régression logistiquedécroissante, àsavoir l’élimination par étapes successives des valeurs lesmoins significatives, ce taux defiabilitédeprédictionestmontéà83,1%.Neufétapesd’éliminationontéténécessairespourobtenircetauxdefiabilitéenneconservantquelesvariableslesplussignificatives.Letableauderésultatscompletobtenuaprèsla9èmeétaped’éliminationgrâceaulogicielSPSSsetrouveenannexe8.Letableau6suivantsynthétisecesrésultats:
Tableau6-Régressionlogistiquedelavariable"duréedeséjour"sanslesvaleursdebiologiessanguines
B P-valeur OR
Intervalledeconfianceà95%pourOR
Inférieur SupérieurEtape9
Âge
0,019
0,000
1,019
1,009
1,029
Indicemassecorporelle -0,032 0,008 0,968 0,945 0,992
Soinsrapprochésetintensifs 0,899 0,028 2,457 1,101 5,485
Infarctusdumyocarde 1,122 0,011 3,071 1,295 7,283
PCIélective 0,369 0,500 1,446 1,001 2,091
Interventionsstructurelles 2,237 0,000 9,365 2,923 29,998
Urgences 0,973 0,000 2,646 1,927 3,632
Complications 1,505 0,000 4,504 2,312 8,776
Transfertd'unautrehôpital -0,674 0,000 0,509 0,368 0,705
Stents -0,413 0,003 0,662 0,503 0,870
Le facteur «B» permet de donner le sens de la relation. La colonne nommée «OR»représentel’oddsratio,c’est-à-direEXP(B).LesORsupérieursà1sontàassocieràunelongueduréedeséjour,alorsqueceuxinférieursà1sontliésàunecourteduréedeséjour.
Danscemodèle:
- L’âgeetl’indicedemassecorporelleontpeud’influencesurladuréedeséjourétantdonnéqueleurOResttrèsprochede1.
- La variable influençant le plus la durée de séjour est la variable«interventionsstructurelles» suivies ensuite des variables suivantes: séjour en unité de soinsrapprochéset intensifs, infarctusdumyocarde,urgenceset les complicationspost-procédurales.
32
- Lavariable«PCIélective»atendanceàaugmenterladuréedeséjourmaisavecunep-valeurindiquantuneincertitudedanscetteaffirmation.
- Lespatientstransférésd’unautrehôpitalettraitésavecstentsontgénéralementdesduréed’hospitalisationpluscourtes.
3.2.2. RégressionlogistiquedelavariablelongséjourAVEClesvaleursdebiologiessanguines
Cetestaétéréalisésur2033sujets.Endébutd’analyse,sanséliminationd’aucunedonnée,lafiabilitédeprédictiondel’appartenanced’unpatientàunelongueoucourteduréedeséjourétait de 77,8%. Après application de laméthode de régression logistique décroissante, àsavoir l’élimination par étapes successives des valeurs lesmoins significatives, ce taux defiabilitédeprédictionestmontéà82,6%.Huitétapesd’éliminationontéténécessairespourobtenircetauxdefiabilitéenneconservantquelesvariableslesplussignificatives.Letableauderésultatscompletobtenuaprèsla8èmeétaped’éliminationgrâceaulogicielSPSSsetrouveenannexe9.Letableau7suivantsynthétisecesrésultats:
Tableau7-Régressionlogistiquesurlavariable"duréedeséjour"aveclesdonnéesdebiologiessanguines
B P-valeur OR
Intervalledeconfianceà95%pourOR
Inférieur SupérieurEtape8
Âge
-0,014
0,031 0,986 0,974 0,999
Sexe -0,372 0,013 0,690 0,514 0,925Infarctusdumyocarde 2,043 0,000 7,692 5,102 11,628PCIélective 0,492 0,016 1,637 1,096 2,439Interventionsstructurelles 2,596 0,000 13,333 4,950 35,714Urgences 0,865 0,000 2,375 1,695 3,333Fumeurs 0,257 0,087 1,292 0,963 1,733Hémoglobinepost-coronarographie -0,300 0,000 0,741 0,685 0,800GFRpost-coronarographie -0,010 0,042 0,990 0,981 1,000CK-MBpost-coronarographie 0,003 0,005 1,003 1,001 1,004Complications 1,835 0,000 6,263 3,091 12,691Transfertd'unautrehôpital -0,797 0,000 0,451 0,319 0,636Inhibiteursplaquettaires -0,434 0,017 0,648 0,454 0,925Stents -0,569 0,000 0,566 0,419 0,765
Le facteur «B» permet de donner le sens de la relation. La colonne nommée «OR»représentel’oddsratio,c’est-à-direEXP(B).Danscemodèleincluantlesvaleursdebiologiessanguines:
- Les quatre facteurs influençant le plus la durée de séjour par ordre d’importancerestent identiques à l’analyse précédente, à savoir: les interventions structurelles,l’infarctusdumyocarde,lescomplicationsetlesurgences.
33
- Les observations se rapportant aux variables «transferts d’un autre hôpital» et«stents»sontégalementidentiquesàl’analyseprécédente.
- Lavariable«PCIélective»augmentelégèrementladuréedeséjourtoutcommedansl’analyseprécédente.
- Lesfemmesetlespatientstabagiquesontuneduréed’hospitalisationpluslongue.- Ladiminutiondutauxd’hémoglobinepost-coronarographiqueetl’absencedeprised’
inhibiteursplaquettairescaractérisentgénéralementdespatientsàpluslongueduréedeséjour.
- Lesvariables«GFRpost-coronarographie»et«CK-MBpost-coronarographie»n’ontquepeud’influencesurladuréedeséjourcarleuroddsratioestprochede1.
34
DISCUSSION
Suite aux modifications législatives autorisant l’ouverture de nouveaux centres B2, notretravailatentéd’analyserl’impactdecetypedemesuresurl’activitéduservicedecardiologieinterventionnelledeCentreHospitalierUniversitairedeLiègeentermedenombredepatientsetdeprofilsdepatientstraitésdansnotreinstitution.Ainsi,lacomparaisondespériodespréetpost-B2,démontreunediminutionsignificativedeprèsde20%despatientstraitésparunactedecardiologieinterventionnelleentre2014et2017.Ceconstatestdonclepremierréelimpactprovoquéparlechangementdeloide2014.Cependant,l’analyseunivariéen’apasdémontré de manière significative de différences sur le nombre décès et le nombre decomplicationsentre2014et2017.Iln’yadoncpaseud’influencesurlasurvie,cequiressortestrassurant.
Letableau8résumélesdifférentesanalysesstatistiquesdecomparaisondespopulationspréetpost-B2réaliséesàtraverscemémoire.
Tableau8-Tableaurécapitulatifdesanalysesstatistiquesdecomparaisondespopulationspréetpost-B2
Variables Analyseintuitivepour2017
Analyseunivariéesurlapériode2017
Analysemultivariéesurlapériode2017
Sansdonnéesde
biologiesAvecdonnéesdebiologies
PCIélective ↓ ↓ ↓ ↓ Interventionsstructurelles ↑ ↑ ↑ ↑ Duréedeséjour ↑ ↑ Transfertsd'unautrehôpital ↓ ↓ ↓ ↓ Urgences ↑ ↑ ↑ ↑ Autresindications ↓ ↓ ↓ Hémoglobinespost-intervention ↓ ↓ Inhibiteurplaquettaire ↓ Infarctusdumyocarde ↓ ↓ Stents ↑ ↑ CK-MBpost-coronarographie ↓
L’analyseunivariéesurlavariable«période»metenévidence8variablessignificativementdifférentes entre les périodes 2014 (pré-B2) et 2017 (post-B2). Trois d’entre-elles, lesinterventionsstructurelles,laduréedeséjouretlesurgences,augmententréellemententrelapériodepré-B2etpost-B2.Cesecondconstatévoquedoncquelespatientsprisenchargedanscettefenêtretemporellesontatteintsdepathologiespluslourdesetpluscomplexes.Lescinq autres variables montrent une différence statistiquement significative(PCI élective,autresindications,hémoglobinepost-coronarographie,inhibiteursplaquettairesettransfertsd’unautrehôpital)diminuententre2014et2017.
35
Pratiquement,cecitraduitdonc:
- Qu’ilyamoinsdecoronarographiesprogramméesetparallèlementquelenombredepatients transférés secondairement au CHU diminue puisque plus de centres decardiologieinterventionnellesontmaintenantaccessibledanslarégionliégeoise.
- Qu’àtraverslavariable«autresindications»,onobserveunediminutiondunombredePFO,debiopsies, demisesenplacede stentgraftsoude stentspériphériques,constatliéàladiminutionglobalede20%depatients.
- Qu’unebaissedutauxd’hémoglobineobjectivéeévoqueuneaugmentationdurisquehémorragiquechezlespatientstraitésdanscettepérioded’observation,illustrantuneplusgrandefragilitédecettepopulation.
L’analysemultivariéesurlavariable«période»,quecesoitenprenantenconsidérationounonlesvaleursdebiologiessanguines,montreclairementetsanséquivoquedesdifférencesentrelespopulationstraitéesenpré-B2oupost-B2:ainsi,concernantlapériodepost-B2,ils’agitd’uneaugmentationd’hospitalisationsnonprogramméesauCHU(diminutiondesPCIélectives).Donc,cetteanalyseconfirmequelesinterventionsstructurellesetlesprocéduresen urgence sont plus fréquentes. Depuis le changement de loi, le CHU reçoit moins detransferts secondaires d’autres hôpitaux ce qui semble être logique puisque le champd’interventionsautoriséespourceshôpitauxestélargi.Enconsidérantlesvaleursdebiologiessanguines, il estmontré statistiquement, de façon hautement significative, qu’en périodepost-B2,lapopulationétudiéeauraitunetendancehémorragiquesupérieure(hémoglobinepost-coronarographieinférieure).Alorsquelenombred’infarctusaigudumyocardeprisenchargeauCHUdiminueenpériodepost-B2(2017),l’analysemultivariéeconfirmelesrésultatsdel’analyseunivariée:lescastraitésdanscettepériodesontpluslourds.
Unefoisceconstatétabli,nousavonsétudié les facteurspotentiellementresponsablesdel’augmentationdeladuréedeséjourobservéeentre2014et2017.
En analyse univariée sur la variable «durée de séjour», 18 variables significatives furentidentifiées. La grande variété de paramètres intervenant a nécessité l’élaboration d’uneanalysemultivariée,avecapplicationdelaméthodederégressionlogistiquedécroissante.
Lesvariablesayantunimpactsignificatifsurladuréedeséjour,tenantcompteounondesvaleursdebiologiessanguines,sontlessuivantes:lesinterventionsstructurelles,lasurvenuedecomplications,lesinfarctusdumyocarde,lesurgencesetlesPCIélectives.Lesséjoursensoins rapprochés et intensifs, la chute d’hémoglobine et le tabagisme ont tendance àaugmenterlesduréesdeséjour.Acontrario,lesdeuxparamètresquidiminuentladuréedeséjour(avecetsanslesvaleursdebiologiessanguine)sont:lamiseenplacedestentsetlestransfertsd’unautrehôpital.
36
Durantlapériodepost-B2(2017)uneaugmentationdeladuréedeséjourdeplusde16%futobservée. Certains facteurs, tels que les infarctus du myocarde, occasionnent uneaugmentationde laduréedeséjourmais leurnombretotalayantétémoins importanten2017,cettepathologienepeutpasconstituerlacauseprincipaledecetteaugmentationdeduréedeséjour.Parcontre,parmilesvariablesoccasionnantuneaugmentationdeladuréedeséjour,quifurentplusnombreusesen2017,etlesvariablesoccasionnantunediminutiondeladuréedeséjour,quifurentmoinsnombreusesen2017,sontàl’originedecesrésultats(ainsilesprocéduresstructurellesplusnombreusesen2017augmententladuréedeséjouretinversementpourlestransfertd’unautrehôpital)
Enpondérantsemi-quantitativementlesvariablesconsidéréesgrâceàl’oddsratio(OR),onpeutélaborerletableausuivant(tableau9)quiassocielesfacteursinfluençantladuréedeséjourpourlespériodes2017et2014étudiées.
Tableau9–Tableauassociantlesfacteursinfluençantdeladuréedeséjouretlespériodes
VariablesInfluencesurladuréedeséjour
Période2017VS2014
Variablesaffectantladuréedeséjour
Interventionsstructurelles ↑↑↑ ↑↑ ⊗⊗Complications ↑↑↑ Nonsignificatif Infarctusdumyocarde ↑↑↑ ↓↓↓ Urgences ↑↑↑ ↑↑↑ ⊗⊗PCIélective ↑↑ ↓↓↓ Soinsrapprochésetintensifs ↑ Nonsignificatif Fumeurs ↑ Nonsignificatif Stents ↓↓ ↑↑ Transfertsd’unautrehôpital ↓↓ ↓ ⊗Hémoglobine ↓ ↓ ⊗Sexe
↓
Nonsignificatif
Enrésumé, lesprincipalesdonnéesresponsablesde l’augmentationde laduréesdeséjoursont les suivantes: interventions structurelles, urgences, diminution des transfertssecondairesd’unautrehôpitaletdiminutiondel’hémoglobine(témoindelatendancepro-hémorragiquedelapopulationétudiée).Doncleshospitalisationspluslonguessontduesàprincipalementàlapriseenchargedecaspluslourdsetmoinsprogrammés.
37
CONCLUSIONS
Le changementde loi de2014adonceuun impact significatif sur l’activitédu servicedecardiologieinterventionnelleduCHUdeLiège.
Premièrement,unediminutiondeplusde20%dunombredepatientsaétéobservée.
Secondairement, les motifs d’admissions ont profondément été modifiées, leshospitalisationssontmoinsprogramméesetplussouventurgentes.
Troisièmement,lesadmissionsconcernantdespatientsàplusgrandsrisqueshémorragiquesprésententdespathologiespluslourdes.
Quatrièmement,laduréedeséjourmoyenneaaugmentéde16%traduisantuntypedesoinsetd’interventionsdifférentsnécessitantunepriseenchargedifférentedupatient.Decefaituneformationdupersonnelsoignantplusspécifiqueet/ouplusqualifiéeestprobablementnécessairepourrépondreàcesnouveauxbesoins.Uneétudecomplémentairedelachargedetravailsebasantunmodèlethéoriquedespériodespré-B2etpost-B2pourraitquantifierprécisémentcesdifférencesdepriseenchargedupatient.
Plusieurspistesderéflexionpourraientdonccomplétercetravail:
- SurleplanfinancierspécifiqueauCHU,quelestl’impactdeladiminutiondunombredepatients,del’augmentationdeladuréedeséjourainsiquedelapriseenchargeplusinvasive(àn’enpointdoutercomptetenudufinancementdessoinsdesantéqu’ilestprobablequ’ils’exposeàun impactbudgétairenégatif)?Aucuneadaptationdefinancementn’aétéenvisagéeparallèlement.
- A l’échelle nationale, est-il judicieux financièrement de vouloir décentraliser lescompétencesd’interventionspointues,tellesquecellesréaliséesencentreB2,plutôtquedelesconcentrerdescentreshospitaliershautementspécialisésetperformants?Quellessontlesrépercussionsentermedequalitéetdecoutdessoinsdesantédanscedomaine?
- Forceestdeconstaterquecetyped’étuden’apasétémenéedanslesautreshôpitauxrécemmentagréesB2.
38
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- WorldHealthOrganization(WHO),2011«Globalstatusreportonnoncommunicable
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42
ANNEXES
ANNEXE1:ACCORDDUCOMITÉD’ÉTHIQUE(1/2)
43
ANNEXE1:ACCORDDUCOMITÉD’ÉTHIQUE(2/2)
44
ANNEXE2:ENGAGEMENTDECONFIDENTIALITÉ(1/2)
45
ANNEXE2:ENGAGEMENTDECONFIDENTIALITÉ(2/2)
46
ANNEXE3:DEMANDED’EXTRACTIONDEDONNÉESAPARTIRDUDOSSIERMÉDICALINFORMATISÉ
47
ANNEXE4:SIGNATUREDUFORMULAIREADMINISTRATIFDEDEPOTDUTITREPROVISOIREDU
MEMOIRE
48
ANNEXE5:CODEBOOK
49
ANNEXE6:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«PÉRIODE»SANSLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES
50
ANNEXE7:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«PÉRIODE»AVECLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES
51
ANNEXE8:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»SANSLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES
52
ANNEXE9:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»AVECLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES