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Traumatismes fermés du reinet de l’uretère

B. Peyronnet, R. Mathieu, J.-P. Couapel, G. Verhoest, K. Bensalah

Les traumatismes rénaux sont fréquents, présents dans 10 % de l’ensemble des traumatismes abdomi-naux. Ils sont majoritairement fermés, en rapport avec un choc direct ou une décélération brutale. Lessignes cliniques les plus fréquents sont l’hématurie et la lombalgie. Le meilleur examen diagnostiqueest le scanner abdomino-pelvien avec injection. La classification la plus utilisée est celle de l’AmericanAssociation for the Surgery of Trauma (AAST). Elle distingue les traumatismes mineurs (grades 1, 2 et 3)dont la prise en charge consiste le plus souvent en une simple surveillance et les traumatismes majeurs(grades 4 et 5), qui peuvent nécessiter un traitement endoscopique ou radio-interventionnel. Le recoursà l’exploration chirurgicale est exceptionnel. Les traumatismes urétéraux sont rares. La symptomatologieest généralement pauvre. Le scanner étant souvent pris en défaut, le diagnostic requiert fréquemmentune urétéropyélographie rétrograde. Leur traitement consiste en un simple drainage endoscopique en casd’atteinte mineure ou en une réparation chirurgicale en cas d’atteinte majeure.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Traumatisme rénal ; Lésion urétérale ; Traitement conservateur ; Scanner ;Radiologie interventionnelle

Plan

■ Introduction 1■ Traumatismes fermés du rein 1

Épidémiologie 1Étiologies et mécanismes 1Présentation clinique 2Examens d’imagerie 2Classifications 2Prise en charge thérapeutique 4Complications 5Surveillance 6Cas de l’enfant 6Cas du traumatisme sur rein pathologique 6

■ Traumatismes de l’uretère (en dehors des traumatismesiatrogènes) 7Épidémiologie et mécanismes 7Présentation clinique 7Examens d’imagerie 7Classification 7Prise en charge thérapeutique 7Complications 8

■ Conclusion 8

� IntroductionJusque dans les années 1970, la prise en charge des traumatismes

rénaux s’appuyait volontiers sur une exploration chirurgicale, soitqu’ils soient diagnostiqués en peropératoire lors d’une laparoto-mie exploratrice en urgence, soit en cas d’anomalies à l’urographieintraveineuse (UIV) ou à l’artériographie. L’avènement du

scanner, le développement des techniques d’endoscopie et deradiologie interventionnelle, ainsi que les progrès de la réani-mation ont permis de rendre la prise en charge beaucoupplus conservatrice. Aujourd’hui, les indications d’explorationchirurgicale sont devenues exceptionnelles. La prise en chargese résume le plus souvent à une simple surveillance clinico-biologique (la surveillance radiologique faisant plus débat). Plusque jamais, l’approche des traumatismes rénaux doit être pluridis-ciplinaire, associant les compétences des urologues, radiologues,et anesthésistes-réanimateurs.

� Traumatismes fermés du reinÉpidémiologie

Les traumatismes rénaux sont présents dans 10 % des trau-matismes abdominaux. Les traumatismes fermés sont largementmajoritaires (90 % versus 10 % de lésions pénétrantes dans les paysindustrialisés) [1]. Les traumatismes mineurs (grade 1, 2 et 3 dela classification de l’AAST) représentent 72 à 91 % de l’ensembledes traumatismes fermés du rein. Les sujets atteints sont le plussouvent jeunes (âge médian entre 20 et 30 ans [1]). En cas de trau-matisme rénal, il existe une atteinte d’un autre organe dans 60 à80 % des cas [2], majoritairement la rate, puis le foie et le tubedigestif [2].

Étiologies et mécanismesLes traumatismes fermés du rein résultent, par ordre de fré-

quence décroissante, d’accidents de la voie publique, de lapratique de sports de contact, de chutes, d’accidents profession-nels ou encore de rixes [3].

EMC - Urologie 1Volume 5 > n◦4 > octobre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1762-0953(12)60344-6

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dx.doi.org/10.1016/S1762-0953(12)60344-6

18-159-A-10 � Traumatismes fermés du rein et de l’uretère

Deux mécanismes sont responsables des lésions rénales :• la transmission au rein de forces générées par un impact

lombaire ou abdominal. Le maximum des forces s’appliqueà la périphérie du rein (ce qui explique que le paren-chyme soit lésé de la périphérie vers la profondeur). Lescavités excrétrices remplies de liquide renvoient une forcede retour d’autant plus importante que la pression dansles cavités est élevée (ce qui explique la susceptibilité plusimportante des patients porteurs d’uropathie obstructive auxtraumatismes) [4] ;

• des mouvements antéropostérieurs ou céphalocaudaux du reinau cours de brusques décélérations. Lors de décélérations bru-tales, les gros vaisseaux restent fixes tandis que le rein estmobilisé très rapidement, ce qui provoque des forces de cisaille-ment au niveau du pédicule. Il en résulte des lésions de l’intima(et une thrombose éventuelle), voire une avulsion complètedu pédicule. La contusion directe du pédicule par compressionou écrasement sur le rachis ou le psoas gauche est beaucoupplus rare.

Présentation cliniqueLe signe clinique au premier plan est l’hématurie, qu’elle soit

macroscopique ou microscopique. Elle est présente dans plus de95 % des cas [5]. Son importance n’est pas corrélée à la gravité del’atteinte rénale [6].

L’autre signe clinique majeur est la lombalgie.D’autres éléments doivent faire suspecter une atteinte rénale :

ecchymoses ou dermabrasions des fosses lombaires ou del’hypochondre, fracture des onzième ou douzième côtes.

Les atteintes du pédicule vasculaire sont fréquemment asymp-tomatiques, l’hématurie pouvant manquer dans près de 40 % descas [7]. Il est donc important de systématiquement suspecter uneatteinte rénale en cas de décélération brutale, même devant unesymptomatologie pauvre.

Devant tout traumatisme du rein, il est primordial de rechercherdes lésions associées (abdominales, orthopédiques, neurolo-giques) et des signes de retentissement hémodynamique (pressionartérielle systolique inférieure à 90 mmHg, tachycardie, mar-brures, oligurie).

Examens d’imagerieScanner abdominal avec injection

Le scanner est l’examen à pratiquer en première intention [8, 9].C’est l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour caracté-riser l’atteinte rénale [10, 11], mais aussi pour détecter des lésionsabdominales associées [12]. Il doit comprendre trois temps : descoupes sans injection, un temps angiographique précoce (pourapprécier les lésions vasculaires) et une phase tardive 10 minutesaprès l’injection de produit de contraste (qui étudie au mieux lavoie excrétrice) [11].

En cas de traumatisme, il est recommandé de faire un scannerdans les situations suivantes [13–15] :• hématurie macroscopique ;• décélération importante ;• suspicion de lésions intra-abdominales associées (péritonite,

rupture splénique) ;• hémodynamique instable (pression artérielle systolique [PAS]

inférieure à 90 mmHg).Chez l’adulte, l’hématurie microscopique isolée ne justifie pas

de bilan d’imagerie spécifique de l’appareil urinaire [1, 13, 14]. Chezl’enfant, alors que l’hématurie microscopique, même isolée, alongtemps été considérée comme une indication d’imagerie, destravaux récents incitent à considérer les mêmes indications duscanner que chez l’adulte [15].

Urographie intraveineuseAujourd’hui supplantée par le scanner, elle garde un intérêt

uniquement en cas d’exploration chirurgicale sans imagerie préa-lable chez un patient hémodynamiquement instable (un clichéunique 10 minutes après avoir injecté du produit de contraste).

Elle ne doit être réalisée qu’après stabilisation hémodynamiqueavec de fortes doses de produit de contraste (2 ml/kg), et unique-ment en présence de signes faisant suspecter une atteinte rénale(hématurie, hématome rétropéritonéal) [16].

Imagerie par résonance magnétiqueL’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est utile qu’en

cas de contre-indication au scanner (allergie aux produits decontraste, insuffisance rénale), car elle n’est pas plus performante,son accès est plus limité, son coût plus élevé et sa durée pluslongue [17, 18].

ArtériographieAutrefois très utilisée, elle s’est effacée devant le scanner qui per-

met maintenant de diagnostiquer une atteinte du pédicule dansla majorité des cas. En revanche, elle a un rôle de plus en plusimportant dans la prise en charge thérapeutique.

“ Point important

Place de la radiologie interventionnelleL’essor de la radiologie interventionnelle a permis de sim-plifier la prise en charge conservatrice des traumatismesdu rein, notamment dans les situations suivantes :• embolisation d’un saignement actif artériel [19–22] sansinstabilité hémodynamique. Pour certains, elle pourraitmême être utilisée chez les patients instables hémo-dynamiquement [20, 23, 24] et en cas d’atteinte de l’artèrerénale principale [24–26]. Elle permet également d’emboliserune fistule artérioveineuse ou un pseudoanévrisme secon-daires au traumatisme [19]. Les complications les plusfréquemment rapportées après radioembolisation sontun syndrome postembolisation (fièvre [9 %] et douleur[5 %]), et une migration des coïls (4 %) [20] ;• drainage percutané d’un urinome ou d’un abcès rénalou périrénal [27] ;• revascularisation en cas d’occlusion de l’artère rénale.Elle a les mêmes résultats que la chirurgie conventionnelle(0 à 25 % de succès), mais elle est moins invasive [28, 29].

ClassificationsClassification anatomique

D’un strict point de vue anatomique, on distingue :• les lésions du parenchyme : contusions, lacérations et fractures ;• les atteintes de la voie excrétrice : plaie, avulsion, fuite d’urine

(urinome) ;• les atteintes vasculaires : plaie du pédicule, rupture pédiculaire,

thrombose, dissection artérielle.

Classification de l’American Association for theSurgery of Trauma (AAST)

C’est la classification la plus utilisée depuis le début desannées 2000. C’est une classification radioclinique établie en 1989(Fig. 1 à 6) [30].

Elle a le mérite de la simplicité et a été promue par de nom-breuses séries rétrospectives montrant une bonne corrélationavec le taux d’explorations chirurgicales [5, 31], la survenue d’unenéphrectomie [32] et la perte de fonction rénale [33] (Tableau 1).

Classification de ChatelainÉtablie en 1981, elle a longtemps été la plus utilisée en France

avant d’être délaissée au profit de la classification américaine [34]

(Tableau 2).

2 EMC - Urologie


Traumatismes fermés du rein et de l’uretère � 18-159-A-10

Grade I Grade VGrade IVGrade IIIGrade II

Figure 1. Classification de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST).

Figure 2. Lacération corticale de moins de 1 cm de profondeur autemps angiographique après reformatage en coupe coronale (trauma-tisme grade 2-AAST).

Figure 3. Lacération corticale profonde avec hématome périrénal autemps angiographique en coupe transversale (traumatisme grade 3-AASTsi pas d’extravasation au temps tardif)

Figure 4. Contusion rénale avec petit hématome sous-capsulaire autemps injecté précoce en coupe transversale (traumatisme grade 1-AAST)

Figure 5. Extravasation de produit de contraste au temps injecté tardif(temps urinaire) témoignant d’une atteinte des voies excrétrices (trauma-tisme grade 4-AAST).

Score global chez le polytraumatisé : l’« injuryseverity score »

L’injury severity score (ISS) a été élaboré en 1974 pour évaluerla sévérité globale des lésions chez un patient polytraumatisé.Chaque lésion se voit attribuer un abbreviated injury score (AIS)allant de 1 (mineure) à 6 (mettant en jeu le pronostic vital). Le

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Figure 6.A. Extravasation de produit de contraste ou « blush » ou « saignementactif » d’origine rénale en artériographie (aspect avant embolisation).B. Aspect après embolisation par coils.

Tableau 1.Classification américaine : American Association for the Surgery of TraumaRenal Injury Scale [30]

Grade 1 Contusion et/ou hématome sous-capsulaire

Grade 2 Lacération du cortex de moins de 1 cm de profondeuret/ou hématome périrénal

Grade 3 Lacération du cortex de plus de 1 cm de profondeur sansatteinte des voies excrétrices ni extravasation de produitde contraste

Grade 4 Lacération corticomédullaire avec atteinte des voiesexcrétrices et extravasation de produit de contrasteLésion de l’artère et/ou de la veine principale avechémorragie limitée

Grade 5 Avulsion du hile dévascularisant complètement le reinRein totalement détruit/lacérations multiples

corps humain est divisé en six régions (tête et cou, face, tho-rax, abdomen, extrémités, surface). Seul l’AIS le plus élevé dechaque région est retenu. On additionne ensuite les carrés desAIS des trois régions les plus sévèrement atteintes pour obtenir

Tableau 2.Classification de Chatelain.

Stade I Contusion légère intégrité de la capsuleIa : la voie excrétrice est ouverteIb : la voie excrétrice est non ouverte

Stade II La capsule est rompueIIa : la voie excrétrice est déchiréeIIb : la voie excrétrice est intacte

Stade III Capsule, parenchyme et voie excrétrice sontrompues, écarts fracturaires importants et séquestresparenchymateux, lésions de la voie excrétriceimportantes, zones ischémiques

Stade IV Lésions pédiculairesIVa : rupture artérielle complèteIVb : rupture artérielle partielle (intima)IVc : rupture veineuse

l’ISS. On obtient ainsi un score allant de 0 à 75. La présence d’unelésion grade 6 fait d’office attribuer un score global de 75 [35].

Cette classification comporte de nombreuses imperfections,mais elle a l’avantage de prendre en compte les lésions asso-ciées au traumatisme rénal qui sont fréquentes [2] et ont souventun impact pronostique majeur. Aussi l’ISS est-il largementrepris en association avec la classification de l’AAST dans lesétudes cliniques, mais son utilisation en pratique clinique restemarginale.

Prise en charge thérapeutique

Une priorité : détecter et traiter toute menacevitale

Cela passe par le dépistage d’un état de choc, le bilandes lésions associées et les manœuvres de réanimation pourpréserver les fonctions cardiocirculatoire, respiratoire et neurolo-gique.

Connaître les rares indications d’explorationchirurgicale

Trois situations nécessitent une exploration en urgence durétropéritoine [1, 23, 36, 37] :• avulsion ou lacération du pédicule. Le traitement consiste en

une réparation vasculaire, si celle-ci est possible, ou en unenéphrectomie d’hémostase la plupart du temps [38–40]. Cepen-dant, une série récente rapporte des résultats encourageants dela radioembolisation [24] ;

• instabilité hémodynamique non expliquée par une autre lésion,extrarénale, et persistant malgré la réanimation [20, 36, 41] ;

• présence de lésions associées requérant une exploration chi-rurgicale (perforation d’un organe creux, cholépéritoine, chochémorragique en rapport avec un saignement splénique ouhépatique). Un abord du rétropéritoine est alors réalisé uni-quement s’il existe un hématome rétropéritonéal pulsatile, sil’imagerie préopératoire ou l’urographie intraveineuse (UIV)peropératoire montrent une lésion de grade 5 ou vasculairegrade 4.

Ensuite, une approche la plus conservatricepossible

La prise en charge dépend directement du bilan lésionnel établipar le scanner.

Traumatismes mineurs (grades 1, 2 et 3)La surveillance rapprochée est recommandée en première

intention [37, 42, 43]. Le patient est hospitalisé quelques jours poursurveillance clinique (pression artérielle, pouls, température, dou-leur, hématurie) et biologique (hémoglobine, créatininémie). Encas de stabilité de ces paramètres, le patient regagne son domicile

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après 48-72 heures. Contrairement à ce qui a longtemps été préco-nisé, le décubitus strict ne serait pas nécessaire et le patient peutêtre levé dès les premiers jours (cf encadré « Point important »).

“ Point important

De la question du décubitusLongtemps préconisé, le décubitus strict dans les joursqui suivent un traumatisme abdominal avec lésiond’un organe solide est remis en cause par des tra-vaux récents [44, 45]. Cette attitude était fondée de faconempirique sur le risque de reprise hémorragique potentiel-lement provoqué par la mobilisation précoce des malades.Il n’y a finalement aucune preuve justifiant cette facon defaire. Concernant les traumatismes du rein, la seule étudeexistante, bien que de faible niveau de preuve, ne rap-porte aucune reprise hémorragique ayant nécessité uneexploration chirurgicale ou une embolisation après mobi-lisation précoce (médiane 48 heures). Le seul facteur derisque est l’atteinte splénique associée. A contrario, lescomplications de décubitus (notamment thromboembo-liques) sont bien connues [46] et l’immobilisation prolongéeaugmente probablement la durée d’hospitalisation (et parlà même le coût du traitement) d’un bon nombre depatients porteurs d’un traumatisme rénal. Il apparaît doncraisonnable de mobiliser les patients dès les 24 premièresheures.

La place de l’imagerie de contrôle dans les jours qui suiventle traumatisme est largement remise en cause dans la littératurerécente (cf encadré « Point important »).

“ Point important

De la question du scanner de réévaluationTous les auteurs s’accordent sur la nécessité de répéterles examens d’imagerie dans certaines situations : fièvre,aggravation de la lombalgie, hématurie macroscopiquepersistante, déglobulisation [47]. En revanche, le scanner decontrôle systématique entre le 2e et le 7e jour qui suiventle traumatisme, anciennement recommandé [1, 48], est lar-gement remis en cause dans la littérature récente [49, 50].Il pourrait garder un intérêt uniquement dans les trau-matismes majeurs (grades 4 et 5) [51] pour déterminer lapersistance ou non d’une extravasation d’urine permet-tant de discuter son drainage [52, 53], mais l’échographiepourrait suffire [54].

Traumatismes majeurs (grades 4 et 5)Comme dans les traumatismes mineurs, l’attitude initiale

est conservatrice même en cas de rein multifracturé [41] oud’extravasation d’urine [55].

En fonction de l’évolution, des gestes endoscopiques ou vascu-laires interventionnels peuvent être nécessaires :• il est conseillé de drainer une fuite d’urine (par voie rétro-

grade ou percutanée) en cas de fièvre ou de persistance del’extravasation sur le contrôle d’imagerie entre j3 et j7 [52, 56].La situation évolue ainsi favorablement dans près de 90 % descas [27, 52, 56] ;

• l’exploration chirurgicale peut se justifier en cas d’urinomepersistant, notamment en présence de volumineux fragments

dévascularisés [57]. Néanmoins, l’indication doit rester excep-tionnelle (urinome surinfecté avec évolution clinique défavo-rable) [56, 58] ;

• en cas d’occlusion de l’artère rénale principale, les résultatsde la revascularisation sont très décevants, ne permettantune récupération rénale que dans de rares cas [28, 38, 59, 60].Elle peut être légitime en cas de traumatisme de moinsde 6 heures, mais elle est associée à un risque d’hypertensionélevé (jusqu’à 43 %). L’approche endovasculaire est égalementpossible ;

• en cas de saignement actif (blush des Anglo-Saxons) d’originerénale, il faut faire une embolisation en urgence [21–23, 25, 26], saufs’il s’agit de l’artère rénale principale ou s’il existe une instabi-lité hémodynamique (dans ce cas, il faut discuter d’emblée uneexploration chirurgicale).

Principes de l’exploration chirurgicaleLa laparotomie médiane est recommandée [36] pour permettre

l’exploration complète de la cavité abdominale et pour contrô-ler de prime abord le pédicule vasculaire par incision verticale dupéritoine en regard de l’aorte au niveau de l’angle de Treitz [36, 61, 62]

(Fig. 7, 8). Selon certains auteurs, le bénéfice du contrôle pre-mier du pédicule n’est pas certain et concernerait uniquementles traumatismes pénétrants [61].

La conduite à tenir dépend ensuite des lésions constatées :• en cas de lacération ou d’avulsion complète de l’artère ou de la

veine, les options sont la réparation vasculaire, la néphrectomied’hémostase ou l’autotransplantation ;

• en cas d’occlusion de l’artère rénale : il faut faire une throm-bectomie puis réséquer la zone lésée (diminue le taux derethromboses [36]) ;

• en cas de lacération avec urinome surinfecté ou saignement :néphrectomie partielle en cas de lésion polaire supérieureou inférieure ou néphrorraphie en cas de lésion de la partiemoyenne du rein [53].

ComplicationsHémorragie

C’est la complication principale à la phase aiguë. Une reprisehémorragique tardive, plusieurs jours à plusieurs semainesaprès le traumatisme initial, est également possible [63]. Elle estgénéralement le fait d’un pseudoanévrisme ou d’une fistule arté-rioveineuse [19, 64].

Extravasation d’urine. UrinomeL’extravasation d’urine et l’urinome résultent d’une atteinte des

voies excrétrices. Ils peuvent passer inapercus sur le scanner ini-tial [48].

SepsisLe sepsis résulte le plus souvent de la surinfection d’un uri-

nome ou d’un hématome. Le traitement repose sur le drainage etl’antibiothérapie [27]. Il peut aussi être lié à une atteinte digestiveou pancréatique passée inapercue.

Hypertension artérielleC’est la complication principale à rechercher à distance, au

cours de la surveillance (5 % de l’ensemble des traumatismesrénaux) [65, 66]. Elle provient d’une hyperstimulation du systèmerénine-angiotensine en réponse à l’ischémie rénale [7, 67].

Dégradation de la fonction rénaleC’est une complication rare en général secondaire à un trauma-

tisme important [1, 33, 68].

Fistule artérioveineuseLa fistule artérioveineuse se manifeste par une hématurie

macroscopique, voire par une hypertension artérielle (HTA) ouune insuffisance cardiaque en cas de fistule à haut débit [69], mais

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Figure 7.A. Ligne d’incision du péritoine entre l’angle duodénojéjunal et l’artère mésentérique inférieure pour accéder au rétropéritoine et obtenir un contrôle vasculairepremier des pédicules rénaux. 1. Angle de Treitz ; 2. veine mésentérique inférieure ; 3. ligne d’incision péritonéale ; 4. aorte ; 5. veine cave inférieure ; 6. artèremésentérique inférieure ; 7. intestin grêle ; 8. côlon.B. Anatomie des pédicules vasculaires rénaux à l’issue du contrôle vasculaire. 1. Artère mésentérique supérieure ; 2. veines rénales droites et gauches ; 3. reindroit ; 4. artères rénales droites et gauches ; 5. veine cave inférieure ; 6. veine gonadique droite ; 7. artères gonadiques ; 8. rein gauche ; 9. veine gonadiquegauche ; 10. aorte ; 11. repli péritonéal ; 12. artère mésentérique inférieure.

peut rester totalement asymptomatique. Elle survient quelquesjours à plusieurs semaines après le traumatisme. Le traitementrepose sur la radioembolisation [19, 69].

PseudoanévrismeLe pseudoanévrisme se manifeste le plus souvent par une héma-

turie macroscopique et une lombalgie, mais peut rester totalementasymptomatique. Il est lui aussi traité par radioembolisation [19, 70].

Dilatation des cavités pyélocaliciellesLa dilatation des cavités pyélocalicielles est rare, retrouvée dans

environ 1 % des cas de traumatismes rénaux [65]. Elle survient encas de lésion du bassinet en raison de la fibrose cicatricielle.

SurveillanceLa surveillance est clinique (pression artérielle), biologique

(fonction rénale), et radiologique (pour les traumatismesmajeurs).

Les traumatismes mineurs (1, 2 et 3) sont revus à 1 mois avecun dosage de la créatinine.

Dans le cadre d’un traumatisme majeur (grades 4 et 5), ilfaut faire un scanner injecté de contrôle à 1 mois pour dépisterune complication vasculaire (pseudoanévrisme, fistule artériovei-neuse) et vérifier la régression de l’hématome et/ou de l’urinome.

Le suivi ultérieur est assuré par le médecin traitant, car la proba-bilité de la survenue d’une complication relevant d’un traitementchirurgical (pseudoanévrisme, cicatrice compressive, fistule arté-rioveineuse) est minime. Dans tous les cas, il faut dépister de faconprécoce une éventuelle HTA.

Cas de l’enfantLes enfants sont plus sujets aux traumatismes rénaux, car leurs

reins sont moins bien protégés anatomiquement : plus bas situésdans l’abdomen, moins recouverts par les dernières côtes, plusmobiles, plus larges proportionnellement avec une couche degraisse périrénale moins épaisse [71].

La principale particularité clinique est la moindre fréquencede l’hypotension artérielle, même en cas de traumatisme majeuravec hémorragie massive, en raison de l’importance de la réponsecatécholaminergique [72].

La prise en charge ne diffère pas de celle de l’adulte et doit êtremajoritairement conservatrice [73].

Cas du traumatisme sur rein pathologiqueLes greffons rénaux sont plus sujets aux traumatismes directs de

par leur positionnement en fosse iliaque. En revanche, les lésionsliées à des décélérations brutales sont beaucoup plus rares que surles reins natifs, car les greffons sont moins mobiles en raison dudéveloppement d’une coque fibreuse [74].

Les uropathies obstructives, les reins kystiques, et les reinstumoraux sont plus à risque de lésion traumatique, car la pré-sence d’une structure liquidienne dans le parenchyme ou d’unepression augmentée dans les cavités excrétrices augmente la forcede retour en réponse au choc direct [4, 75].

La prise en charge dépend de l’anomalie découverte :• s’il s’agit d’une tumeur ou d’un rein détruit, on réalise une

néphrectomie ;• s’il s’agit d’un kyste Bosniak I ou II ou d’une uropathie obstruc-

tive non compliquée, les principes de la prise en charge sont lesmêmes que pour un rein sain.

6 EMC - Urologie



Hématurie macroscopiqueet/ou

hémodynamique instable(PAS < 90 mmHg mais sans état

de choc hémorragique)et/ou

notion de décélérationimportante

et/oususpicion de lésions

intra-abdominales associées(péritonite, etc.)

Hématuriemicroscopique

isolée

Bilan lésionnel rapide :échographieabdominale

Pas d’imageriePas de prise en

charge spécifique

Laparotomieexploratrice

Traumatisme abdominal

Choc hémorragique(PAS < 90 mmHg ne répondant pas au remplissage)

Instabilité hémodynamiqueattribuable à un saignement

d’origine rénalet/ou

lésion intra-abdominaleassociée nécessitant uneexploration chirurgicale

(ex : péritonite)et/ou

avulsion ou lacérationdu pédicule

NonOui

Scanner

Saignement actif ?

Radioembolisation

NonOui

Explorationchirurgicale

Traite mentconservateur

Suspicion de traumatisme réna l(hématome rétropéritonéal

et/ou hématurie)

NonOui

UIV ± explorationchirurgicale durétropéritoine

Pas d’abordchirurgical durétropéritoine

Figure 8. Arbre décisionnel. Prise en charge des traumatismes fermés du rein. PAS : pression artérielle systolique ; UIV : urographie intraveineuse.

� Traumatismes de l’uretère(en dehors des traumatismesiatrogènes)

Épidémiologie et mécanismesDu fait de son caractère mobile, de son faible diamètre et de sa

position anatomique, l’uretère est rarement atteint lors de trau-matismes (2,5 % des traumatismes du tractus urinaire) [76].

Les traumatismes de l’uretère concernent essentiellement deshommes (plus de 80 %) jeunes [76, 77]. Ils résultent majoritairementde plaies pénétrantes ou de traumatismes fermés violents [76, 77].

Les plaies pénétrantes atteignent, dans des proportions égales,l’uretère lombaire, iliaque ou pelvien. Les traumatismes fermésconcernent la jonction pyélo-urétérale dans plus de 90 % descas [77].

Les mécanismes en cause dans les traumatismes fermés sont soitune atteinte directe par un fragment osseux (fracture du rachis oudu bassin), soit une décélération brutale qui entraîne facilementune avulsion de la jonction pyélo-urétérale [76].

Présentation cliniqueLe diagnostic est souvent différé, car la symptomatologie est

pauvre et non spécifique. L’hématurie n’est retrouvée que dans

45 à 50 % des cas [65, 77]. Les signes cliniques qui doivent faire sus-pecter un traumatisme urétéral sont : la lombalgie (notammentfébrile), l’écoulement d’urine par le vagin (fistule urétérovaginale)ou par un drain mis en place lors de la prise en charge d’un organelésé associé.

Examens d’imagerieLe scanner a une mauvaise sensibilité pour détecter

l’extravasation d’urine à la phase initiale [78]. Le diagnostic est aumieux confirmé par une urétéropyélographie rétrograde [79].

ClassificationComme pour les traumatismes rénaux, c’est la classification de

l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST), établieen 1992, qui fait référence [80] (Tableau 3).

Elle a été validée par une série récente montrant une associa-tion entre le grade lésionnel, le nombre de lésions associées, lacomplexité de la réparation et la mortalité [81].

Prise en charge thérapeutiqueLes traumatismes mineurs (grade I et II) sont traités par un

simple drainage par endoprothèse urétérale.

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Tableau 3.Classification américaine : American Association for the Surgery of TraumaUreter Injury Scale [80].

Grade 1 Hématome pariétal seul

Grade 2 Lacération de moins de 50 % de la circonférence

Grade 3 Lacération de plus de 50 % de la circonférence

Grade 4 Rupture complète avec moins de 2 cm de dévascularisation

Grade 5 Rupture complète avec plus de 2 cm de dévascularisation

Les traumatismes majeurs (grade III, IV et V) nécessitent unereconstruction chirurgicale précoce ou différée. Le geste dépenddu site et de l’étendue de la lésion :• tiers supérieur : anastomose calico-urétérale, anastomose pyélo-

urétérale en cas de plaie pyélique associée à un syndrome de lajonction pyélo-urétérale ;

• deux tiers supérieurs : anastomose urétéro-urétérale termino-terminale, anastomose urétéro-urétérale terminolatérale surl’uretère controlatéral, lambeau de Boari ;

• tiers inférieur : réimplantation directe ou dans une vessiepsoïque.En cas de lésion multiétagée ou étendue, on peut avoir recours à

l’interposition d’une anse iléale ou à une autotransplantation [77].

“ Points essentiels

• L’examen diagnostique de référence dans l’explorationdes traumatismes du rein est le scanner abdominal avecinjection. Il doit être réalisé en cas d’hématurie macro-scopique, de PAS inférieure à 90 mmHg, de suspicion delésion intra-abdominale et de trauma avec décélérationimportante.• L’hématurie microscopique isolée ne nécessite pas descanner.• La classification de référence est la classification del’American Association for the Surgery of Trauma qui diviseles traumatismes rénaux en cinq grades de gravité crois-sante.• Le traitement des traumatismes rénaux est, dans lamajorité des cas, conservateur.• Il y a trois indications absolues à une exploration chirur-gicale d’emblée :

◦ avulsion ou lacération du pédicule ;◦ instabilité hémodynamique en rapport avec un sai-

gnement rénal ;◦ présence de lésions associées requérant une explo-

ration chirurgicale (perforation d’un organe creux,etc.).

• La place de la radiologie interventionnelle est de plus enplus importante.• Le décubitus strict n’est pas impératif en l’absence delésion splénique.• La place du scanner de réévaluation est discutée. Il n’està envisager qu’en cas de complication ou pour contrôlerl’évolution d’une extravasation d’urine.• Les traumatismes externes de l’uretère (fermés ou péné-trants) sont rares.• La symptomatologie d’un traumatisme urétéral est sou-vent fruste (l’hématurie n’est retrouvée que dans 45 % à50 % des cas) chez des patients généralement polytrauma-tisés. Le scanner est souvent pris en défaut et le meilleurexamen est l’urétéro-pyélographie rétrograde (UPR).

ComplicationsCe sont celles de la fistule urinaire et de la sténose urétérale :

sepsis, urinome, hydronéphrose, perte de fonction rénale, fistuleurétérovaginale, fistule urétérodigestive [77].

� ConclusionLes progrès techniques de ces dernières années ont transformé

la prise en charge des traumatismes rénaux et urétéraux en larendant plus conservatrice.

Les principes de prise en charge restent les mêmes, mais lesdernières publications montrent une tendance à la diminutiondes durées d’immobilisation et d’hospitalisation et à une moindreutilisation des imageries de contrôle.

Les résultats décevants de la chirurgie en urgence et les progrèsattendus de la radiologie interventionnelle réduiront sans douteencore, à l’avenir, la place de l’exploration chirurgicale.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Peyronnet B, Mathieu R, Couapel JP, Verhoest G, Bensalah K. Traumatismes fermés du rein et de l’uretère.EMC - Urologie 2012;5(4):1-10 [Article 18-159-A-10].

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a. Lacération profonde et hématome périrénal au temps injecté veineux en coupe axialle, (traumatisme grade 3 ou 4-AAST).

b. Lacération profonde après reformatage en coupe coronale.

c. Visualisation d'une extravasation d'urine, au temps tardif après reformatage en mode « PIM », témoignant d'une

plaie du bassinet (permettant de classer la lésion grade 4-AAST).

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