miocad 2010b
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MIOCARDIOPATIAS
Dra. Gastaldi LilianaServicio de Cardiologia HPCCarrera de Especialización en Cardiologia.Facultad de Ciencias Medicas
MIOCARDIOPATÍAS: DEFINICIÓN
““ es un grupo heterogéneo de enfermedades es un grupo heterogéneo de enfermedades del músculo cardíaco asociadas a disfunción del músculo cardíaco asociadas a disfunción mecánica y/o eléctr ica que usualmente mecánica y/o eléctr ica que usualmente ( pero no en forma invariable) exhiben ( pero no en forma invariable) exhiben inapropiada hipertrof ia o dilatación inapropiada hipertrof ia o dilatación ventricular, debido a una gran variedad de ventricular, debido a una gran variedad de causas frecuentemente genéticas. Las causas frecuentemente genéticas. Las miocardiopatías pueden estar confinadas al miocardiopatías pueden estar confinadas al corazón o ser parte de un desorden corazón o ser parte de un desorden sistémico generalizado, que l leva sistémico generalizado, que l leva generalmente a la muerte cardiovascular o a generalmente a la muerte cardiovascular o a la discapacidad relacionada con la la discapacidad relacionada con la progresión de la insuficiencia cardíaca”progresión de la insuficiencia cardíaca”
Circulation 2006;Circulation 2006;113:1807-1816
Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies
An American Heart Association Scientific Statement
Miocardiopatías Miocardiopatías
PrimariasPrimarias
SecundariasSecundarias
Genéticas Mixtas AdquiridasGenéticas Mixtas Adquiridas
HipertróficaHipertrófica
Arritmogénica VD/DArritmogénica VD/D
Mioc. no compactadoMioc. no compactado
Depósito GlucógenoDepósito Glucógeno
PRKAG2
Danon
Defectos ConducciónDefectos Conducción
MitocondrialesMitocondriales
CanaliculopatíasCanaliculopatías
Brugada
SQT largo/corto
T.V. Polimorfa Catec
Miocardiopatías PrimariasMiocardiopatías Primarias
DilatadaDilatada
RestrictivaRestrictiva
No hipertrófica
No dilatada
InflamatoriaInflamatoria
EstrésEstrés
PeripartoPeriparto
TaquicardiaTaquicardia
Niños de madreNiños de madre
insulino dependientesinsulino dependientes
Circulation 2006;Circulation 2006;113:1807-1816
Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies
An American Heart Association Scientific Statement
Barry J. Maron, MD, Chair; Jeffrey A. Towbin, MD, FAHA; Gaetano Thiene, MD; Charles Antzelevitch, PhD, FAHA; Domenico Corrado, MD, PhD; Donna Arnett, PhD, FAHA; Arthur J. Moss, MD, FAHA; Christine E. Seidman, MD, FAHA; James B. Young, MD, FAHA
MIOCARDIOPATÍAS MIOCARDIOPATÍAS SECUNDARIASSECUNDARIAS
InfiltrativasInfiltrativasAmiloidosis
GaucherHurler
DepósitoDepósitoHemocromatosis
Fabry, Pompe Niemann Pick
TóxicasTóxicasDrogas
metales pesadosagentes físicos
EndócrinasEndócrinasDiabetes Mellitus
HipotiroidismoHipertiroidismo
HiperparatiroidismoAcromegalia
Feocromocitoma
EndomiocárdicasEndomiocárdicasLoeffler
Endomiocardiofibrosis
GranulomatosasGranulomatosasSarcoidosis
CardiofacialCardiofacialNoonanLentiginosis
NeuromuscularNeuromuscularAtaxia FriedrichDuchenne-BeckerEmery DreifussAtaxia MiotónicaNeurofibromatosisEsclerosis tuberosa
Deficiencia NutricionalDeficiencia NutricionalBeriberiCarnitinaSelenioKwashiorkor
Autoinmune/ColágenoAutoinmune/ColágenoLupus sistémicoDermatomiositisArtritis reumatoideaEsclerodermia
Poliarteritis nudosaPoliarteritis nudosaTrastornos electrolíticosTrastornos electrolíticos
IC: epidemiologia y sobrevida 1987-2001
NEJM 20062006, , 355:251-259
La IC “sistólica” es igual a la “diastólica” ?
Genéticas Genéticas
HipertróficaHipertrófica
Arritmogénica VD/DArritmogénica VD/D
Mioc. no compactadoMioc. no compactado
Depósito GlucógenoDepósito Glucógeno
PRKAG2
Danon
Defectos ConducciónDefectos Conducción
MitocondrialesMitocondriales
CanaliculopatíasCanaliculopatías
Brugada
Síndrome QT largo / corto
T.V. Polimorfa Catecolaminérgica
Miocardiopatías PrimariasMiocardiopatías Primarias
Circulation 2006;Circulation 2006;113:1807-1816
Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies
An American Heart Association Scientific Statement
Barry J. Maron, MD, Chair; Jeffrey A. Towbin, MD, FAHA; Gaetano Thiene, MD; Charles Antzelevitch, PhD, FAHA; Domenico Corrado, MD, PhD; Donna Arnett, PhD, FAHA; Arthur J. Moss, MD, FAHA; Christine E. Seidman, MD, FAHA; James B. Young, MD, FAHA
Miocardiopatía Genética Miocardiopatía Genética
Fenotipos “ondulantes”Fenotipos “ondulantes”
Copyright ©2003 American Society for Clinical Investigation
Mogensen, J. et al. J. Clin. Invest. 2003;111:209-216
Fenotipo “ondulante” MC Restrictiva: histología MCH
Fenotipo “ondulante” desde la dilatacion ventricular y subsecuente remodelación a miocardio no compactado de tipo hipertrófico.
Fenotipo “ondulante” miocardio no compactado con/sin dilatación VI
HipertrofiaHipertrofiaDilataciónDilatación
Proteínas manejo Ca+Canales ATP Potasio
MetavinculinDesminaComplejo Distrofina
Desmosoma
Laminina AC
Almacenamiento
Metabólicas
Proteínas Sarcómero
Proteínas Disco Z
Mitocondria
Miosina de unión C
Cadena liviana Miosina
Vías de Remodelación
I. Cardíaca
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
ENFERMEDAD GENETICA AUTOSOMICA DOMINANTE
HIPERTROFIA VENTRICULAR -ASIMETRICA (septal-apical)
-SIMETRICA
Definición
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
Definición:
* Enfermedad primaria del MC.
* Habitualmente famil iar. Heterogeneidad genética, clínica,
Lastiri. RFAC 2000.
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
Etiología
Familiar, autosómica dominante con penetrancia variable (50%).
* 8 genes proteínas contrácti les / 100 mutaciones.
* Heterogeneidad Genética /// Heterogeneidad Clínica.
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
Características Generales
• Enfermedad Miocárdica Primaria, generalmente Familiar.
• Fisiopatología única.• Mutaciones genéticas de las proteinas del sarcómero.• Curso clínico diverso.• Incidencia: 2,5/ 100.000 p/a. (Mayo)• Prevalencia: 19.7/ 100.000 p. (Mayo)• 1/ 500-1000 p.
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
SINTOMAS
"LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON MHP SON
ASINTOMATICOS O LEVEMENTE SINTOMATICOS"
McKenna. NEJM, 1997
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
* Sospecha Diagnóstica * *Asintomático/ Sintomático (c/ HVI?)
*Disnea; Angina; Palpitaciones.
*Síncope/ Presíncope en joven.en joven.
Guía SEC 2000
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
SINTOMAS
DISNEA: diastólica vs. obstrucción sistól ica.
ANGOR: isquemia///// CCG (ACC/AHA I)
PALPITACIONES: FA- EV- TV.
* SINCOPE: MS- gradiente-
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
Criterios Diagnósticos Históricos
* Obstrucción intraventricular dinámica * Hipertrofia septal asimétrica* MAS mitral* Disarray* Genética
Guía SEC 2000.
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
ECG
* Q - HVI - WPW- ST.T
* en asintomáticos//
* //gran sensibil idad
MIOCARDIOPATIAHIPERTROFICA
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICAECO- DOPPLER
* HVI = > 15 mm (m2 sup corp > 2 DS)
* MAS (/// Gr > 30 mm Hg ) * Evolución HVI / DVI / FVI
Guía SEC. 2000
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA• Criterios DX en f l iares de primer grado • MAYORES:• por ECO: * HV => 13 mm• SA// PP.• o => 15 mm• SP// PL.• * MAS • por ECG: * HVI • * T neg ( => 3 mm • / /AL; => 5 mm // Inf.
• * Q (> 40 ms/ 25 % R )
• Guía SEC. 2000
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
Pronóstico
Rp Holter (I) Rp PEG (II a) Rp EEF (II a) /MSR, TVS, Síncopes. (II b) /MS fl iar, TVNS, Síncope.
Pronóstico en Miocardiopatía
Hipertrófica
Pronóstico en Miocardiopatía
Hipertrófica
Población no seleccionada
84 pacientes edad promedio: 56 a. (16-88)
Masculino 58% Femenino 42% Seguimiento Promedio: 86 meses (1-360)
Evolución a dilatadas: 11%Evolución a dilatadas: 11% Mortalidad Anual: 0.84%
Dumont, Lastiri, Beloscar y col. Dumont, Lastiri, Beloscar y col. Rev Fed Arg de Cardiol Rev Fed Arg de Cardiol 19991999 Vol 28- Supl 1 -062Vol 28- Supl 1 -062
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICAHIPERTROFICA
Recomendaciones CLASE I
NO EJERCICIO COMPETITIVO x MHPNO EJERCICIO SÍNTOMAS,
Gradiente > 50 mm,FRMS.
PROFILAXIS EI Gradiente > 50 mm, IM >>,
AI > 50 mm.BETA BLOQUEANTES SINTOMAS// VERAPAMILOANTICOAGULACIÓN FACCDI MSR c/ TV ciertas CIRUGÍA Refractaria TMTRANSPLANTE MD c/ IC
Adaptado de Guía SEC. 2000
Mortalidad y CMH
Población general de CMH → 0.7 a 1% anual
Población de CMH (Subgrupo de alto riesgo) → 3 a 6% anual
Muerte súbita y CMH
Puede ser la primera manifestación de la enfermedad, en individuos asintomáticos o levemente sintomáticos.
El grupo ectario con mayor incidencia es en adolescentes o adultos jóvenes. Puede extenderse a la edad media o mayor.
Ocurre en reposo o esfuerzos físicos leves. Mas raramente, después de ejercicios violentos.
Es la causa mas común de MS en jóvenes atletas (50-55%), predominantemente en deportes como el básquetbol o fútbol americano.
Alto riesgo de MS en la CMHMarcadores Clínicos no
invasivos Paro cardíaco previo TV sostenida y espontánea Historia familiar de MS imputable a CMH Síncope o pre-síncope, relacionado a
arritmias, recurrentes o no, claramente no neuro cardiogénico
TV no sostenida (Holter) Hipotensión arterial en respuesta al
ejercicio
Alto riesgo de MS en la CMH Hipertrofia miocárdica masiva (≥ 30mm). No
siempre (mutación Troponina T) Obstrucción severa del infundíbulo del VI (≥
100 mmHg) Perfil genotípico (cadena pesada β-miosina,
Troponina T). No interpretar como un condicionante para definir pronóstico
Estudio E.F. (E.V.P.) Casos especiales (Ej: Síncope de etiología no definida). Indicación y evaluador de pronóstico aún no resuelto.
Agrandamiento de la AI (> 45 mm)
Génesis de la MS en la CMH
Isquemia + Sustratoanatómico
Génesis de la MS en la CMH
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
↓densidad capilar
ObstrucciónInfundibular
VI
Taquiarritmiasauriculares
Hipoperfusióncoronaria
Isquemiasubendocárdica
↑ Estrés sistólico
AnormalidadArterias coronarias
intramurales↑ Consumo de O2
Génesis de la MS en la CMH
SUSTRATO ANATÓMICO
FibrosisMiocárdica
HipertrofiaMiocárdica
DesorganizaciónCelular
Muerte súbita (CMH) y Fármacos
No previenen la muerte súbita Útil en arritmias auriculares y
algunas ventriculares
Muerte súbita (CMH) y C.D.I.
Si previenen la MS arrítmica. Prevención del 11% anual en prevención secundaria
(antecedentes de paro cardíaco). Prevención del 5% anual en prevención primaria (alto
riesgo). Subgrupo de pacientes con TVS y/o Síncope. Evaluación en cada caso en particular.
Indicación varia de acuerdo al criterio del médico tratante y el sistema de salud de cada país en particular.
Sobreindicación 4/1. ¿Prevención de mala praxis? ¿Inadecuada indicación? ¿Incentivo económico? ¿Reevaluar los factores de riesgo?
Necesario series de estudios con seguimientos tardíos (9 o más años) y mayor cantidad de pacientes.
MIOCARDIOAPTIA DILATADA
Miocardiopatías Miocardiopatías
PrimariasPrimarias
SecundariasSecundarias
Genéticas Mixtas AdquiridasGenéticas Mixtas Adquiridas
HipertróficaHipertrófica
Arritmogénica VD/DArritmogénica VD/D
Mioc. no compactadoMioc. no compactado
Depósito GlucógenoDepósito Glucógeno
PRKAG2
Danon
Defectos ConducciónDefectos Conducción
MitocondrialesMitocondriales
CanaliculopatíasCanaliculopatías
Brugada
SQT largo/corto
T.V. Polimorfa Catec
Miocardiopatías PrimariasMiocardiopatías Primarias
DilatadaDilatada
RestrictivaRestrictiva
No hipertrófica
No dilatada
InflamatoriaInflamatoria
EstrésEstrés
PeripartoPeriparto
TaquicardiaTaquicardia
Niños de madreNiños de madre
insulino dependientesinsulino dependientes
Circulation 2006;Circulation 2006;113:1807-1816
Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies
An American Heart Association Scientific Statement
Barry J. Maron, MD, Chair; Jeffrey A. Towbin, MD, FAHA; Gaetano Thiene, MD; Charles Antzelevitch, PhD, FAHA; Domenico Corrado, MD, PhD; Donna Arnett, PhD, FAHA; Arthur J. Moss, MD, FAHA; Christine E. Seidman, MD, FAHA; James B. Young, MD, FAHA
MIOCARDIOAPTIA DILATADA
Dilatación Hipoquinesia
global Disfunción
sistólica Trombos
e104aurige01_case4.mpg
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA DILATADADILATADA
ANATOMIA PATOLOGICAMACRO:
* DILATACION ( V > A)* HIPERTROFIA* TROMBOS
MICRO:* MIOCITOS HIPERTROFICOS / MUERTOS* FIBROSIS* MATRIZ EXTRACELULAR >* INFLAMACION??
REV.ESP.CARDIOL.2000VOL 53, Nº3;360-93
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA DILATADADILATADA
DIAGNOSTICO NO INVASIVO: HIST. CLINICA
*ANTECEDENTES:- ETIOLOGIA - FAMILIAR
*SINTOMAS / SIGNOS:
- INSUFICIENCIA CARDIACA- ARRITMIAS- TROMBOEMBOLISMO- MUERTE SUBITA
* EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- RX: ICT - HTV- ECG: S - TC - AR - A - ECO- DOPPLER- CG - STRESS
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA DILATADADILATADA
DIAGNOSTICO INVASIVO
- CCG (IIb)-
- BEM (III) -
- EEF (IIb?) -
MIOCARDIOPATIA DILATADA
MIOCARDIOAPTIA DILATADA
MIOCARDIOPATIA DILATADA
Miocardiopatías SecundariasMiocardiopatías Secundarias
InfiltrativasInfiltrativasAmiloidosis
GaucherHurler
DepósitoDepósitoHemocromatosis
Fabry, Pompe Niemann Pick
TóxicasTóxicasDrogas
metales pesadosagentes físicos
EndócrinasEndócrinasDiabetes Mellitus
HipotiroidismoHipertiroidismo
HiperparatiroidismoAcromegalia
Feocromocitoma
EndomiocárdicasEndomiocárdicasLoeffler
Endomiocardiofibrosis
GranulomatosasGranulomatosasSarcoidosis
CardiofacialCardiofacialNoonanLentiginosis
NeuromuscularNeuromuscularAtaxia FriedrichDuchenne-BeckerEmery DreifussAtaxia MiotónicaNeurofibromatosisEsclerosis tuberosa
Deficiencia NutricionalDeficiencia NutricionalBeriberiCarnitinaSelenioKwashiorkor
Autoinmune/ColágenoAutoinmune/ColágenoLupus sistémicoDermatomiositisArtritis reumatoideaEsclerodermia
Poliarteritis nudosaPoliarteritis nudosaTrastornos electrolíticosTrastornos electrolíticos
Coronarias Coronarias
No coronariasNo coronarias Obstrucción coronaria < 50% en angiografiaObstrucción coronaria < 50% en angiografia
Ausencia de enfermedad muscular específicaAusencia de enfermedad muscular específica Ausencia de miocardit is en biopsia, y FEVI < Ausencia de miocardit is en biopsia, y FEVI <
45%. 45%. Chagas, Sida.Chagas, Sida. HTA > 160/100 en repetidas medicionesHTA > 160/100 en repetidas mediciones Diabetes tipo IDiabetes tipo I Enfermedad valvular ó congénitaEnfermedad valvular ó congénita Disfunción tiroidea grave, anemia severaDisfunción tiroidea grave, anemia severa Amiloidosis o sarcoidosisAmiloidosis o sarcoidosis Drogas y substancias cardiotóxicasDrogas y substancias cardiotóxicas Alcohol > 100 gr/díaAlcohol > 100 gr/día
Miocardiopatías Dilatadas: DiagnósticoMiocardiopatías Dilatadas: Diagnóstico El primer criterio es diferenciar:
Kasper N. N Engl J Med 2000; 342: 1077-1084 Kasper N. N Engl J Med 2000; 342: 1077-1084
Miocardiopatías Dilatadas HTAHTA Fib. Auricular Fib. Auricular I. Renal Crónica I. Renal Crónica AnemiaAnemia Epoc Epoc AterosclerosisAterosclerosis Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
Etiología MúltipleEtiología Múltiple EdadEdad
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA DILATADADILATADAHISTORIA NATURAL
CAUSA
INSUFICIENCIA CARDIACA I-IV
* MUERTE SUBITA (30-50%)* ICC PROGRESIVA
NYHAFEVIVOMax
REV.ESP.CARDIOL.2000 VOL 53, Nº3;360-393
IC: epidemiologia y sobrevida 1987-2001
NEJM 20062006, , 355:251-259
La IC “sistólica” es igual a la “diastólica” ?
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA DILATADADILATADA
INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA Y MUERTE SUBITAY MUERTE SUBITA
NYHA CF % MS
I-II 50 AMIOD. TRIALS (LANCET ’97)
II I-IV 30II 64 II I 59 MERIT-HF (LANCET ‘99)
IV 33
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA DILATADA & DILATADA & ICIC
Rp./ Rp./ I I Ia I I Ia I Ib IIb I I I I I IReposo / Ejercicio / DietaDiuréticosIECABBEspironolactonaDigitalATIIInotrópicos EVAmiodaronaACGAC
Guía Española 2000
V-Heft-1 1986 Praise 1996 Consensus 1987 Dig 1997 Milrinone 1989 Rales 1999 Promise 1991 Cibis II 1999 Solvd.T 1991 Copernicus 1999 V-Heft 2 1991 Best Bucind 2001 Solvd-P 1992 Val Heft 2002 Radiance 1993 Comet 2003 Vesnarinone 1993 Charm 2003 CHF-Stat 1995 Companion 2004 Carvedilol 1996 Seniors 2005-------------------------------------------------------------------------------------------------
Total: 49.695 pacientesTotal: 49.695 pacientes Coronarios 30.556
Remida 2003 Coronarios 33% No Coronarios / no definida 41% Otras Etiologías conocidas 26%
------------------------------------------------------------------------------------------------ Total: 389 pacientesTotal: 389 pacientes
61
39EAC
Otras
41
33
26EAC
No Coronarios
Otros
Prevalencia Miocardiopatia No Coronaria: Ensayos Clinicos y RemidaPrevalencia Miocardiopatia No Coronaria: Ensayos Clinicos y Remida
Lastiri y col. Lastiri y col. Rev Fed Arg Cardiol Rev Fed Arg Cardiol 20020033; 3; 322: : 227227--234234
MIOCARDIOPATIA DILATADAClase Funcional NYHA
0
10
20
30
40
50
60
I II III IV
inicio 294 pfin 194 p
Lastir i , Beloscar, Dumont, Pasca y col. Last ir i , Beloscar, Dumont, Pasca y col. Rev Fed Arg Cardiol Rev Fed Arg Cardiol 20052005 ; 34: ; 34: 366-372366-372
AntecedentesSexo % Hombres 70.1 Mujeres 29.9
Edad Hombres 65.6 Mujeres 67.2
HTA 52.3 %
Dislipidemias 50.0 %
Diabetes 24.3 %
Fibrilación Auric. 19.3 %
ACV 4.1 %
Ins.Renal Crónica 2.8 %
Internaciones 58.3 %
Lastiri, Beloscar, Pasca, Dumont y col. Lastiri, Beloscar, Pasca, Dumont y col. Rev Fed Arg Cardiol Rev Fed Arg Cardiol 20020033; 3; 322: : 227227--234234
MCD: Conclusión 1
Las miocardiopatías genéticas tienen expresión fenotípica variada
NormalDilatada HipertróficaRestrictiva
Miocardiopatías Miocardiopatías
PrimariasPrimarias
SecundariasSecundarias
Genéticas Mixtas AdquiridasGenéticas Mixtas Adquiridas
Miocardiopatías PrimariasMiocardiopatías Primarias
RestrictivaRestrictiva
No hipertrófica
No dilatada
Circulation 2006;Circulation 2006;113:1807-1816
Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies
An American Heart Association Scientific Statement
Barry J. Maron, MD, Chair; Jeffrey A. Towbin, MD, FAHA; Gaetano Thiene, MD; Charles Antzelevitch, PhD, FAHA; Domenico Corrado, MD, PhD; Donna Arnett, PhD, FAHA; Arthur J. Moss, MD, FAHA; Christine E. Seidman, MD, FAHA; James B. Young, MD, FAHA
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVARESTRICTIVA
- RESTRICCION LLENADO- VOLUMEN DIASTOLICO DISMINUIDO- VI y/o VD- NO DISFUNCION SISTOLICA- NO HIPERTROFIA
1995 - WHO / ISFC
Definición
MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA
MIOCARDIOPATÍA MIOCARDIOPATÍA ARRITMOGENICAARRITMOGENICADEL VENTRICULO DEL VENTRICULO
DERECHODERECHO
- REEMPLAZO FIBROGRASO PROGRESIVO
- MIOCARDIO VD- REGIONAL / GLOBAL
1995 - WHO / ISFC
Definición
Madre Teresa de CalcutaMadre Teresa de Calcuta
equivocarseequivocarse
el desalientoel desaliento
el optimismoel optimismo
La cosa más fácil:La cosa más fácil:
La peor derrota:La peor derrota:
El mejor remedioEl mejor remedio:
Manglar: bosque tropical cenagoso que crece mitad acuático mitad Manglar: bosque tropical cenagoso que crece mitad acuático mitad terrestre por las mareas. CCoer de Vogh, Nueva Caledonia, Franciaterrestre por las mareas. CCoer de Vogh, Nueva Caledonia, Francia
Cuál es... ?Cuál es... ?
MUCHAS GRACIAS ….