SIRKULASI DARAH PLASENTA, INTERVILUS DAN SIRKULASI JANIN

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

1

2013

PENDAHULUAN

Pemeriksaan sistem kardiovaskular janin manusia merupakan kepentingan

sentral terhadap pemahaman perkembangan janin normal, serta terhadap evaluasi

penyakit janin1. Untuk waktu yang lama, sirkulasi janin manusia dieksplorasi

terutama pada sisi arteri dan diinterpretasikan berdasarkan data percobaan hewan.

Dengan perluasan yang lebih baru dari teknik pemeriksaan ke dalam sistem vena dan

penggabungan pengukuran volume aliran darah, beberapa konsep tradisional

mengenai fungsi paralel sirkulasi janin dapat ditentang. Meskipun sirkulasi janin

berfungsi sebagai saluran paralel untuk aliran darah dengan berbagai kandungan

nutrisinya, partisi dari fluks nutrien di antara empat organ kardinal (hati, jantung, otak

dan plasenta) terjadi berurutan. Dimensi serial dari sirkulasi janin ini paling dihargai

ketika meninjau anatomi fungsionalnya, dinamika shunt primer dan watershed areas,

dan adaptasi yang telah didokumentasikan dalam kesehatan dan penyakit janin1,2.

Penyaluran oksigen dan beragam zat gizi dari ibu kepada janin, dan

sebaliknya penyaluran karbon dioksida dan zat sisa metabolik lainnya dari janin

kepada ibu, dilaksanakan oleh komponen nutritif sisi plasenta pada sistem

komunikasi feto-maternal. Plasenta adalah organ penyalur antara ibu dan janin.

Plasenta dan, pada tingkat yang lebih kecil, membran-membran yang melekat

padanya, menyalurkan semua bahan yang diperlukan untuk pertumbuhan dan

produksi energi janin sekaligus mengeluarkan produk katabolisme janin1.

Tidak terdapat komunikasi langsung antara darah janin – yang terdapat di

dalam kapiler janin pada ruang intravilus vilus korionik – dengan darah ibu – yang

tetap berada di ruang antarvilus. Salah satu pengecualian terhadap diktum ini adalah

adanya kerusakan yang kadang-kadang terjadi di vili korionik sehingga eritrosit dan

leukosit janin, dalam jumlah bervariasi, lolos ke dalam sirkulasi ibu1.

2

STRUKTUR, FUNGSI DAN SIRKULASI PLASENTA

Plasenta merupakan organ yang luar biasa. Plasenta berasal dari lapisan

trofoblas pada ovum yang dibuahi, lalu terhubung dengan sirkulasi ibu untuk

melakukan fungsi-fungsi yang belum dapat dilakukan oleh janin itu sendiri selama

kehidupan intrauterin. Keberhasilan janin untuk hidup tergantung atas keutuhan dan

efisiensi plasenta1.

Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat

pertukaran zat antara ibu dan anak atau sebaliknya. Jiwa anak tergantung pada

plasenta. Baik tidaknya anak  tergantung pada baik buruknya fungsi plasenta.

STRUKTUR PLASENTA

Pada minggu-minggu pertama perkembangan, jonjot-jonjot meliputi seluruh

permukaan korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, jonjot pada kutub embrional

terus tumbuh dan meluas membentuk korion  frondosum (korion berjonjot lebat

seperti semak-semak). Jonjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi dan

menjelang bulan ketiga sisi korion ini menjadi halus dan disebut korion leave.

Perbedaan pada kutub embrional dan abembrional korion juga dicerminkan pada

susunan desidua. Desidua di atas korion frondosum, desidua basalis, sedangkan

desidua diatas yang meliputi kutub abembrional disebut desidua kapsularis. Dengan

bertambahnya besar gelembung korion, lapisan ini menjadi regang dan berdegenerasi.

Selanjutnya, korion leave bersentuhan dengan dinding rahim pada sisi rahim yang

lain dan keduanya bersatu. Rongga rahim kemudian tertutup. Oleh karena itu, satu-

satunya bagian korion yang ikut serta dalam proses pertukaran adalah korion

frondosum yang bersama dengan desidua basalis membentuk plasenta2,3.

3

Susunan Plasenta

Menjelang permulaan bulan keempat, plasenta mempunyai dua komponen :

a)      Bagian janin dibentuk oleh korion frondosum dan vili

b)      Bagian ibu dibentuk oleh desidua basalis.

Bagian janin / permukaan fetal (fetal portion)3

· Pada sisi janin plasenta dibatasi oleh lempeng korion

· Pada daerah penyatuan, sel-sel trofoblas dan desidua saling bercampur baur.

Daerah ini ditandai dengan adanya sel raksasa desidua dan sinsitium serta kaya

akan zat mukopolisakarida amorf.

· Sebagian besar sel sitotrofoblas berdegenerasi.

· Antara lempeng korion dan lempeng desidua terdapat ruang antar jonjot yang

berisi darah ibu.

· Ruang-ruang ini berasal dari lakuna dalam sinsitotrofoblas dan dibatasi oleh

sinsitium yang berasal dari janin.

· Cabang-cabang jonjot tumbuh ke dalam danau-danau darah antar jonjot.

Bagian ibu / permukaan maternal (maternal portion)3

· Selama bulan keempat dan kelima, desidua membentuk sejumlah sekat yaitu

sekat desidua yang menonjol ke dalam ruang antar jonjot tetapi tidak mencapai

lempeng korion. Sekat-sekat ini mempunyai inti jaringan ibu, tetapi

permukaannya diliputi oleh selapis sel sinsitium sehingga selamanya selapis sel

sinsitium memisahkan darah ibu di dalam danau antar jonjot dari jaringan janin

pada jonjot.

· Sebagai akibat pembentukan sekat ini, plasenta terbagi dalam sejumlah ruangan

atau kotiledon. Oleh karena sekat desidua tidak mencapai lempeng korion,

hubungan antara ruang antar jonjot dalam berbagai kotiledon tetap terpelihara.

4

Sebagai akibat berlanjutnya pertumbuhan janin dan pembesaran rahim,

plasenta juga membesar. Peningkatan luas permukaan secara kasar sebanding dengan

pembesaran rahim dan selama kehamilan, plasenta menutupi kira-kira 25 – 30 %

permukaan dalam rahim. Peningkatan tebal plasenta diakibatkan oleh terbentuknya

kaki-kaki dari jonjot-jonjot yang sudah ada dan tidak disebabkan oleh penembusan

lebih lanjut ke dalam jaringan ibu3.

Ciri-ciri permukaan fetal1,2 :

· Tediri dari vili.

· Menghadap ke janin

· Warnanya keputih-putihan dan licin karena tertutup oleh amnion. Di bawah

amnion nampak pembuluh-pembuluh darah.

Ciri-ciri permukaan maternal1,2 :

· Terdiri dari desidua compacta dan sebagian desidua spongiosa yang nantinya ikut

lepas dengan plasenta.

· Menghadap ke dinding rahim

· Warnanya merah dan terbagi oleh celah-celah. Plasenta terdiri dari 16-20

kotiledon.

· Permukaannya kasar beralur-alur.

Letak Plasenta

Letak plasenta pada umumnya pada korpus uteri bagian depan atau belakang

agak ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukan bagian atas

korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi1.

Bentuk dan Ukuran Plasenta

5

Plasenta berbentuk bundar atau oval. Ukuran diameter 15-20 cm, tebal 2-3

cm dan beratnya 500-600 gram. Biasanya plasenta akan terbentuk lengkap pada usia

kehamilan kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga

rahim. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion,

namun amnion hanya menempel saja tidak sampai melekat pada korion1.

Tipe-tipe Plasenta1,2

·         Menurut bentuknya :

1. Plasenta normal

2. Plasenta membranasea

3. Plasenta suksenturiata

4. Plasenta spuria

5. Plasenta bilobus

6. Plasenta trilobus

·         Menurut perlekatan pada dinding rahim :

1. Plasenta adhesiva

2. Plasenta akreta

3. Plasenta inkreta

4. Plasenta perkreta

Fungsi Plasenta2

·         Nutrisasi

Plasenta sebagai alat nutritif. Penyaluran bahan nutrisi dari ibu ke janin

dengan jalan :

Difusi air dan bahan yang larut dalam air, garam kalium dan natrium.

Makin besar berat jenis bahan makanan maka makin lambat terjadi difusi.

6

Sistem enzimatik. Prinsip bahan tersebut dipecah dan selanjutnya

disintesis ke bentuk aslinya dalam bentuk vili korialis. Bahan yang

mengalami proses enzimatik :

a) Protein dipecah menjadi asam amino

b) Lemak dipecah menjadi asam lemak

c) Hidrat arang dipecah menjadi glukosa

d) Glikogen dipecah menjadi fruktosa

e) Vitamin dipecah menjadi bentuk yang lebih kecil

f) Obat-obatan

Pinositosis. Caranya seperti aktivitas amoben. Bahan tersebut adalah

imunoglobulin G dan albumin.

·         Ekskresi

Ginjal, hati dan usus janin belum berfungsi dengan baik sebagai alat

pembuangan. Sisa metabolisme akan dibuang melalui plasenta yang dapat

menghubungkan janin dengan dunia luar secara tidak langsung.

Zat utama yang diekskresi adalah karbon dioksida ( CO2 ). Bilirubin juga

diekskresi karena sel darah merah relatif sering diganti. Terdapat sedikit

pemecahan jaringan yang terpisah serta jumlah urea dan asam urat yang

sangat sedikit diekskresikan.

·         Respirasi

Dalam sirkulasi janin terdapat  fetal hemoglobin (F) yang memiliki afinitas

tinggi terhadap oksigen dan sebaliknya mudah melepaskan karbon dioksida

melalui sistem difusi dalam plasenta. Dengan adanya perbedaan afinitas

tersebut, plasenta dapat menjalankan fungsinya sebagai alat pernapasan.

Makin tua kehamilan, semakin tinggi konsentrasi adult hemoglobin (A)

sebagai persiapan bernapas melalui paru-paru pada saat kelahiran.

7

·         Produksi

Hormon yang dikeluarkan oleh plasenta adalah :

a. Korionik gonadotropin

Merangsang korpus luteum menjadi korpus luteum gravidarum

sehingga tetap mengeluarkan estrogen dan progesteron. Korpus luteum

berfungsi sampai plasenta terbentuk sempurna.

Bersifat khas kehamilan sehingga dapat dipakai sebagai hormon tes

kehamilan.

Puncaknya tercapai pada hari ke- 60

Setelah persalinan, dalam urin tidak dijumpai lagi.

b.  Korionik somato-mammotropin

Hormon untuk metabolisme protein

Bersifat laktogenik dan luteotropik

Menimbulkan pertumbuhan janin

Mengatur metabolisme karbohidrat dan lemak

c.  Estrogen Plasenta

Dalam bentuk estradiol, estriol dan estron.

Pertumbuhan dan perkembangan otot rahim

Retensi air dan garam

Perkembangan tubulus payudara sebagai pengganti ASI

Melaksanakan sintesis protein

d.  Progesteron

Permulaan hamil dibuat oleh korpus luteum dan plasenta.

Penenang otot rahim selama hamil

Bersama estrogen megaktifkan tubulus dan alveolus payudara.

Menghalangi proses pematangan folikel de Graff sehingga tidak

terjadi ovulasi serta menghalangi pengeluaran LH.

·         Imunisasi

8

Janin mempunyai kekebalan pasif sampai umur 4 bulan dan selanjutnya

kekebalan tersebut berkurang. Antibodi yang dibentuk ibu melaui plasenta

menyebabkan bayi kebal terhadap infeksi. Antibodi disalurkan melalui ASI

sehingga kolostrum harus diberikan.

·         Barrier

Sel trofoblas cukup kuat untuk bertindak sebagai barrier terhadap beberapa

bakteria atau virus. Demikian juga obat yang dapat membahayakan

pertumbuhan dan perkembangan janin dalah rahim dihalangi masuk melalui

plasenta.

9

SIRKULASI PLASENTA

Darah janin, mengandung sedikit oksigen. Dipompa oleh jantung janin

menuju ke plasenta melalui arteri umbilikus dan diangkut sepanjang cabang ke

pembuluh darah kapiler vili korionik. Setelah membuang karbondioksida dan

menyerap oksigen, darah kembali ke janin melalui vena umbilikus3,4.

Darah maternal diangkut ke dasar plasenta dalam desidua oleh arteri spiralis

dan mengalir ke dalam ruang darah di sekitar vili. Sirkulasi retroplasentaer terjadi

karena aliran darah arteri spiralis dengan tekanan 70 mmHg sampai 80 mmHg

sedangkan tekanan darah pada vena di dasar desidua basalis 20mmHg sampai

30mmHg. Diyakini bahwa arah aliran mirip mata air ; darah mengalir ke atas dan

membasahi vilus saat disirkulasikan di sekelilingnya dan mengalir kembali ke dalam

cabang-cabang vena uterin. Darah arteri maternal kaya akan oksigen dan nutrien3,4.

Darah janin dan maternal memiliki hubungan yang dekat, tetapi tidak

memiliki hubungan langsung. Perpindahan zat antara darah janin dan maternal adalah

melalui difusi, trasnpor aktif dan pinositosis. Menjelang akhir kehamilan, plasenta

memungkinkan antibodi maternal memasuki sirkulasi janin. Antibodi memberikan

imunitas pasif sementara pada janin. Obat-obatan, alkohol, polutan lingkungan, virus

dan agens penyebab penyakit lainnya masuk dengan bebas dari suirkulasi maternal ke

sirkulasi janin. Sebagian zat ini disebut teratogen atau agens yang dapat

menyebabkan defek lahir3,4.

10

RUANG ANTARVILUS : DARAH IBU

Ruang antarvilus adalah kompartemen biologis utama pada transfer feto-

maternal.darah ibu di kompartemen ekstravaskular ini secara langsung membasahi

trofoblas.zat-zat yang dipindahkan dari ibu ke janin pertama kali masuk keruang

antarvilus untuk kemudian diangkut ke sinsitiotrofoblas. Zat-zat yang dipindahkan

dari janin ke ibu disalurkan dari sinsitium kedalam ruang yang sama.proses

pemindahan ini memberikan oksigen serta nutrient kepada janin dan merupakan suatu

cara untuk mengeliminasi produk sisa metabolik. Dengan demikian, vili korionik dan

ruang antarvilus bersama-sama berfungsi sebagai paru,saluran cerna,dan ginjal bagi

janin1,2,4.

Meski fungsi ginjal berkembang secara bertahap, pembentukan urin janin

dimulai pada awal kehamilan dan urin janin membentuk sebagian besar cairan

amnion setelah minggu ke-16. Pada minggu ke-22, urin yang di produksi rata-rata

adalah 2,2 ml/jam, meningkat menjadi 10ml/jam pada minggu ke 30 dan 50 ml/jam

pada saat aterm.

11

Volume residual ruang antarvilus pada plasenta aterm adalah sekitar 140 ml;

namun, volume ruang antarvilus sebelum persalinan mungkin dua kali lipat dari

angka ini (aherne dan Dunnill,1966) Aliran darah uteroplasenta menjelang aterm

telah diperkirakan sekitar 700 sampai 900 ml/menit dan sebagian besar darah

tampaknya mengalir keruang antarvilus1.

Kontraksi kuat uterus saat persalinan aktif menyebabkan penurunan aliran

darah kedalam ruang antarvilus dengan derajat penurunan yang sangat bergantung

pada intensitas kontraksi. Tekanan darah didalam ruang antarvilus secara signifikan

lebih rendah dari pada tekanan arteri uterus, tetapi sedikit lebih besar daripada

tekanan arteri uterus. Tekanan vena uterus, sebaliknya bervariasi bergantung pada

beberapa factor termasuk posisi ibu. Sebagai contoh, dalam keadaan terlentang

tekanan dibagian bawah vena kava inferior meningkat akibatnya pada posisi ini

tekanan di vena uterus dan ovarium serta diruang antarvilus meningkat. Peningkatan

tekanan antarvilus yang lebih besar mungkin terjadi apabila wanita hamil tersebut

berdiri1.

KAPILER JANIN DI RUANG INTRAVILUS: DARAH JANIN

Tekanan hidrostatik pada kapiler janin yang berjalan di vili korionik mungkin

tidak banyak berbeda dari tekanan di ruang antarvilus. Saat persalinan normal,

peningkatan tekanan darah janin harus sejajar dengan tekanan di cairan amnion dan

ruang antarvilus. Apabila tidak, kapiler di vili korionik akan kolaps dan aliran darah

janin ke plasenta akan terhenti.

12

TRANSFER PLASENTA

VILI KORIONIK

Zat-zat yang berpindah dari darah ibu kedarah janin harus melewati (1)

sinsitiotrofoblas, (2) stroma ruang antarvilus dan (3) dinding kapiler janin. Walaupun

memisahkan darah di sirkulasi ibu dan bayi, sawar histologis ini tidak berprilaku

seragam selayaknya sawar fisik biasa. Sepanjang kehamilan, sinsitiotrofoblas secara

aktif atau pasif membolehkan, mempermudah dan menyesuaikan jumlah dan

kecepatan penyaluran berbagai zat ke janin. Setelah pertengahan kehamilan, jumlah

sel langhans atau sitotrofoblas yang melapisi bagian paling dalam vilus berkurang dan

epitel vilus kemudian terutama terdiri dari sinsitiotrofoblast1.

Dinding kapiler vilus juga semakin tipis dan jumlah pembuluh janin relatif

meningkat dibandingkan dengan jaringan ikat vilus. Perlu diingat bahwa dinding

pembuluh permukaan plasenta janin, setelah bercabang-cabang dari arteri trunkal

pembuluh korion ,tidak mengandung sel otot polos. Sejumlah upaya telah dilakukan

untuk memperkirakan luas permukaan total vili korionik di plasenta manusia pada

kehamilan aterm. Dari pengukuran planimetrik yang dilakukan oleh aherne dan

dunhinill (1966) terhadap luas permukaan vilus plasenta, jelas bahwa terhadap

korelasi erat antara luas permukaan plasenta dengan berat janin. Luas permukaan

total pada kehamilan aterm diperkirakan sekitar 10 m2.

PENGENDALIAN PENYALURAN DI PLASENTA

Sinsitiotrofoblas adalah permukaan jaringan janin pada sisi plasenta dari

sistem transport (komunikasi) feto maternal. Permukaan jaringan ini yang menghadap

ke ibu ditandai oleh struktur mikrovilus kompleks. Membrane sel trofoblas yang

menghadap ke janin (basal) adalah lokasi transfer ke ruang intravilus tempat

13

berjalannya kapiler janin. Kapiler janin merupakan tempat tambahan untuk transport

dari ruang intravilus ke darah janin dan sebaliknya.

Dalam menentukan efektivitas plasenta manusia sebagai organ penyaluran

paling tidak terdapat 10 variabel penting1 :

1. Konsentrasi zat yang bersangkutan di plasma ibu dan pada beberapa

keadaan,seberapa kuat substrat tersebut berkaitan dengan senyawa lain

misalnya protein pembawa.

2. Laju aliran darah ibu melintasi ruang antarvilus.

3. Luas daerah yang tersedia untuk pertukaran melewati epitel trofoblas vilus.

4. Sifat fisik sawar jaringan yang terletak diantara darah diruang antarvilus dan

dikapiler janin,apabila zat yang bersangkutan disalurkan melalui proses difusi.

5. Kapasitas perngkat biokimiawi di plasenta untuuk melakukan transfer

aktif,misalnya reseptor spesifik di membran plasma trofoblas,untuk setiap zat

yang dipindahkan secara aktif.

6. Jumlah zat yang dimetabolisasi oleh plasenta sewaktu penyaluran.

7. Daerah untuk pertukaran melewati kapiler janin di plasenta.

8. Konsentrasi zat dalam darah janin,diluar dari yang terikat.

9. Protein pembawa atau pengikat spesifik di sirkulasi ibu atau janin.

10. Laju aliran darah janin melalui kapiler vilus.

MEKANISME PENYALURAN

Sebagian besar zat dengan massa molekul kurang dari 500 mudah berdifusi

menembus jaringan plasenta yang terletak diantara sirkulasi ibu dan janin. Berat

molekul jelas penting untuk menentukan laju penyaluran melalui difusi; apabila

semua hal lain setara,semakin kecil molekul semakin cepat laju penyaluran3.

Namun, difusi sederhana bukanlah satu-satunya mekanisme penyaluran

senyawa berberat molekul rendah. Sinsitiotrofoblast secara aktif mempermudah

14

pemindahan beragam senyawa kecil,terutama senyawa yang konsentrasinya di plasma

ibu rendah tetapi esensial bagi tumbuh-kembang normal janin. Difusi sederhana

tampaknya merupakan mekanisme yang terlibat dalam penyaluran oksigen, karbon

dioksida,air,dan sebagian besar (tetapi tidak semua)elektrolit. Gas anestetik juga

cepat melewati plasenta melalui proses difusi sederhana3.

Insulin, hormon steroid dan hormon tiroid menembus plasenta tapi dengan

laju yang sangat lambat. Hormon-hormon yang di sintesis in situ di trofoblas masuk

kedalam sirkulasi ibu dan janin, tetapi jumlahnya tidak sama banyak. Sebagai contoh,

konsentrasi gonadotropin korionik dan laktogen plasenta di plasma janjin jauh lebih

rendah dari pada di lasenta ibu. Zat-zat yang berat molekulnya sangat tinggi biasanya

tidak dapat melewati plasenta, tetapi terdapat pengecualian penting, misalnya

imunoglobin gamma G—dengan BM sekitar 160.000 yang dipindahkan melalui

mekanisme yang diperantrai reseptor spesifik di trofoblas3,4.

Selain itu, bilik-bilik jantung janin bekerja secara parallel, bukan serial,

sehingga berhasil lebih banyak menyalurkan darah yang mengandung lebih banyak

oksigen ke otak dan jantung daripada kebagian tubuh lainnya. Sirkulasi janin bersifat

unik dan berfungsi baik sampai saat kelahiran, saat sirkulasi tersebut dituntut untuk

berubah secara dramatis.

Darah teroksigenasi disalurkan ke janin oleh vena umbilikalis,yang masuk

ke abdomen melalui cincin umbilicus dan naik sepanjang dinding abdomen anterior

ke arah hepar. Vena ini kemudian bercabang menjadi duktus venosus dan sinus

portal. Duktus venosus adalah cabang utama vena umbilikalis yang melintasi hepar

untuk langsung masuk ke vena kava inferior. Karena tidak memasok oksigen

kejaringan-jaringan yang dilaluinya maka pembuluh ini membawa darah yang

mengandung banyak oksigen langsung ke jantung. Sebaliknya sinus portal

mengangkut darah ke vena-vena hepatika yang terutama terletak di sisi kiri hepar,

tempat terjadinya ekstraksi oksigen. Darah dari hepar yang relatif terdeoksigenasi

kemudian mengalir kembali ke vena kava inferior,yang juga menerima darah yang

15

kurang teroksigenasi dari tubuh bagian bawah. Dengan demikian ,darah yang

mengalir ke jantung janin dari vena kava inferior terdiri dari campuran darah mirip

darah arteri yang mengalir langsung melalui duktus venosus dan darah kurang

teroksigenasi yang kembali dari sebagian besar vena dibawah diafragma. Oleh karena

itu, kandungan oksigen dalam darah yang disalurkan ke jantung dari vena kava

inferior lebih rendah daripada dalam darah yang meninggalkan plasenta1,2.

Berbeda dengan kehidupan setelah lahir, ventrikel jantung janin bekerja secara

parallel,bukan serial. Darah yang cukup teroksigenasi masuk ke ventrikel kiri,yang

memasok jantung dan otak,dan darah yang kurang teroksigenasi masuk ke ventrikel

kanan,yang memasok bagian tubuh sisanya4.

SIRKULASI JANIN

Fungsi Serial dari Sirkulasi Janin

Darah dengan konsentrasi oksigen dan substrat tertinggi memasuki janin melalui vena

umbilikalis dan mencapai hati sebagai organ mayor pertama. Duktus venosus adalah

shunt pertama yang menentukan distribusi nutrisi yang proporsional antara hati dan

sirkulasi sentral. Watershed area yang terkait dengan shunt duktus adalah vena porta

kiri, di mana darah vena umbilikalis yang mengalir ke hati berhubungan dengan darah

porta yang terdeplesi yang mengaliri sirkulasi splanchnic1,2,3.

Hati adalah organ utama berikutnya yang menerima aliran darah dengan

berbagai kandungan nutrisi dari berbagai sumber. Di antara aliran atrium kanan,

duktus venosus dan vena hepatika sinistra membawa darah yang lebih tinggi

kandungan nutrisinya daripada aliran vena lainnya (vena kava inferior dan superior,

vena hepatika kanan dan media dan sinus koronarius). Di sisi kiri, vena pulmonalis

mengembalikan darah yang terdeplesi ke atrium kiri. Foramen ovale adalah partisi

shunt kedua aliran darah yang masuk. Karena arah dan kecepatan yang berbeda,

16

posisi dari crista dividen dan katup foramen ovale, darah jenuh dari duktus venosus

mencapai ventrikel kiri secara khusus, sementara darah yang relatif berkurang

memasuki ventrikel kanan4.

Aorta preduktal memberikan darah kaya nutrisi ke miokardium dan otak

(melalui sirkulasi brakiosefalika), sedangkan darah yang kurang jenuh dari ventrikel

kanan mencapai paru-paru dan duktus arteriosus. Duktus arteriosus berfungsi sebagai

saluran yang menyatukan kedua aliran darah melalui insersinya ke distal aorta ke

arteri subklavia kiri. Isthmus aorta adalah watershed area terkait di mana shunting di

antara aliran darah yang berasal dari ventrikel kiri dan kanan terjadi. Aliran hilir dari

duktus arteriosus, aorta desenden membawa darah dengan kandungan gizi yang

dihasilkan dari campuran kedua aliran darah4.

Arteri umbilikalis menyediakan shunt keempat di mana darah yang terdeplesi

disalurkan ke plasenta untuk pertukaran gas, nutrisi dan cairan.

Dinamika shunt janin1,2

Duktus venosus

Dinamika shunt duktus venosus mempengaruhi sirkulasi janin dalam beberapa cara.

Semakin kecil diameter duktus venosus dalam kaitannya dengan vena umbilikalis dan

bentuk terompetnya mencapai percepatan aliran darah yang signifikan, sehingga

pengiriman darah keluar melawan gradien tekanan jantung dapat dicapai.

Pembentukan aliran kecepatan tinggi ini sangat penting untuk mencapai pemisahan

intrakardiak dari aliran darah, dan demikian juga mempengaruhi partisi aliran darah

hilir pada tingkat foramen ovale. Perubahan diameter duktus venosus, dengan

mekanisme yang belum terdefinisi, mengatur partisi darah vena umbilikalis di antara

hati dan jantung: dilatasi menghasilkan pengalihan yang lebih besar ke jantung,

sementara konstriksi lebih banyak menyalurkan darah menuju hati. Pengiriman

keseluruhan darah ke jantung diimbangi oleh kemampuan jantung untuk

mengakomodasi aliran balik vena. Ini pada gilirannya tergantung pada compliance

17

jantung, kontraktilitas dan afterload. Pada janin manusia, fraksi shunting duktus

venosus menurun seiring dengan kemajuan kehamilan. Pada kehamilan 18-20

minggu, hingga 32% dari darah vena umbilikalis melewati hati. Mendekati aterm, 18-

25% dari shunt aliran vena umbilikalis melalui duktus venosus untuk mencapai

atrium kanan dalam aliran kecepatan tinggi, sementara 55% mencapai lobus hepatika

kiri dominan dan 20% lobus hepatika kanan2,3. Pada saat yang sama, peningkatan

efisiensi dari fungsi jantung tercermin dari penurunan progresif dalam indeks Doppler

vena dengan kemajuan kehamilan4. Karena kapasitasnya untuk perubahan dinamika

duktus venosus berperilaku secara fungsional seperti pembuluh darah arteri.

Foramen ovale

Shunting melalui foramen ovale sangat penting untuk pengiriman darah yang kaya ke

miokardium dan otak. Dinamika shunt dipengaruhi oleh aliran dari darah yang datang

dari duktus venosus dan resistensi aliran darah hilir dari ventrikel kanan dan kiri.

Afterload ventrikel kanan ditentukan terutama oleh arteri pulmonalis, duktus

arteriosus, sirkulasi subdiafragmatika dan plasenta, sementara afterload ventrikel kiri

tergantung terutama pada impedansi brakiosefalika dan koroner. In utero, ventrikel

kanan menerima proporsi yang lebih besar dari aliran balik vena, dan juga

memberikan kontribusi kepada proporsi yang lebih besar dari kombinasi cardiac

output (biasanya 60%). Sebelas persen dari cardiac output didistribusikan ke paru-

paru dan 46% mencapai duktus arteriosus. Pada trimester kedua, foramen ovale

mentransmisikan sekitar 33% dari kombinasi cardiac output ke sisi kiri dan

memberikan kontribusi sebesar 76% pada pengisian ventrikel kiri. Dengan kemajuan

kehamilan, shunting kanan-ke-kiri ini dalam foramen ovale menurun sebesar 45%

karena peningkatan aliran darah paru yang sesuai. Oleh karena itu, foramen ovale

hanya memberikan kontribusi sebesar 50% pada pengisian ventrikel kiri dengan usia

kehamilan 30 minggu. Kemajuan kehamilan oleh karena itu terkait dengan

18

peningkatan pengalihan cardiac output ke paru-paru, dengan peningkatan bersama

dari aliran balik vena pulmonalis ke atrium kiri5.

Isthmus aorta

Meskipun duktus arteriosus secara tradisional digambarkan sebagai shunt antara

output ventrikel kanan dan kiri, aorta isthmus di mana shunting ini terjadi. Karena

terletak di antara arteri subklavia kiri dan insersi aorta dari duktus arteriosus, arah

aliran darah diastolik dalam isthmus aorta ditentukan oleh hubungan antara impedansi

vaskular dalam sirkulasi subdiafragmatika dan brakiosefalika. Jika resistensi aliran

darah dalam sirkulasi subdiafragmatika lebih rendah dibandingkan dalam sirkulasi

brakiosefalika, aliran darah maju di sepanjang siklus jantung. Jika sebaliknya terjadi,

aliran darah diastolik dalam aorta isthmus dapat berbalik. Dengan penurunan

fisiologis dalam resistensi aliran darah brakiosefalika dengan bertambahnya usia

kehamilan, pembalikan diastolik dini atau aliran isthmus aorta dapat diamati dari usia

kehamilan 25 minggu hingga selanjutnya. Sementara pola ini menjadi lebih bermakna

mendekati aterm, aliran bersih (aliran maju sistolik / pembalikan diastolik) selalu

antegrade dalam kondisi fisiologis. Oleh karena itu, kemajuan kehamilan dikaitkan

dengan peningkatan berturut-turut dalan shunt kanan-ke-kiri pada tingkat ini6.

Arteri umbilikalis

Arteri umbilikalis adalah satu-satunya sarana dimana darah yang terdeplesi yang

berasal dari janin dapat mencapai plasenta. Kontrol hubungan vaskular yang

mendasar ini, jika ada, belum menjadi fokus utama penelitian. Partisi aliran darah

pada tingkat ini dapat diubah oleh perubahan resistensi aliran darah di plasenta dan

sirkulasi janin dalam pelvis dan ekstremitas bawah. Biasanya, resistensi aliran darah

yang rendah dalam arteri umbilikalis menyebabkan partisi aliran darah menuju

plasenta. Peningkatan resistensi aliran darah dalam arteri tungkai akan meningkatkan

19

pengalihan aliran darah ini ke plasenta, sedangkan peningkatan resistensi aliran darah

plasenta akan memiliki efek sebaliknya7.

Penyesuaian sirkulasi janin dengan kemajuan kehamilan

Selama perkembangan janin normal, distribusi darah kaya nutrisi dari plasenta

mengikuti pola yang khas. Awalnya, proporsi darah yang lebih besar melewati hati.

Hal ini terjadi pada saat kecepatan pertumbuhan plasenta janin mendahului

pertumbuhan eksponensial. Ketika pertumbuhan janin mengalami percepatan,

pengalihan hepatika dari nutrisi meningkat dan telah diusulkan bahwa peningkatan

“dominasi hepatika” mungkin berperan dalam regulasi pertumbuhan janin. Pada

tingkat jantung kontribusi darah vena yang kaya nutrisi pada pengisian ventrikel kiri

melalui foramen ovale menurun dengan peningkatan aliran darah paru dan aliran

balik vena. Pada saat yang sama, shunting diastolik progresif terhadap sirkulasi

brakiosefalika diamati pada isthmus aorta. Pada tingkat arteri umbilikalis, penurunan

progresif dalam resistensi aliran darah plasenta mempertahankan perfusi menuju

plasenta. Penilaian dinamika distribusi menjadi paling relevan dalam kondisi di mana

suplai nutrisi janin terbatas8.

Redistribusi dalam sirkulasi janin

Redistribusi didefinisikan sebagai pergeseran kontribusi proporsional dari ventrikel

saja menuju cardiac output total 10. Ketika kontribusi relatif dari ventrikel kiri

meningkat, proporsi yang lebih tinggi dari darah kaya nutrisi disalurkan menuju

miokardium dan tubuh bagian atas dan otak melalui sirkulasi brakiosefalika. Konsep

ini merupakan penyederhanaan yang berlebihan. Pertama, distribusi fisiologis nutrisi

dari plasenta menempatkan organ penting dalam urutan serial (hati, miokardium, otak

dan plasenta). Kedua, partisi nutrisi juga terjadi pada tingkat beruntun dalam sirkulasi

(duktus venosus, foramen ovale, isthmus aorta, arteri umbilikalis). Akhirnya, organ

penting individu memberikan peran yang berbeda pada janin manusia dan

20

penyesuaian otoregulasi perfusi organ telah dilaporkan untuk hati, jantung, dan otak,

dan dipostulasikan untuk plasenta. Efek organ-sparing ini juga terjadi secara

berurutan dengan bertambahnya gangguan janin. Oleh karena tampaknya layak untuk

mempertimbangkan sirkulasi janin sebagai unit serial yang membedakan antara

redistribusi vena, redistribusi arteri dan efek organ-sparing9-12.

Redistribusi Vena

Dinamika shunt pada duktus venosussistem vena porta kiri respon terhadap

kandungan nutrisi vena umbilikalis, penurunan volume aliran vena umbilikalis dan

peningkatan yang bermakna dalam resistensi aliran darah plasenta. Pola makan ibu

yang tidak seimbang pada wanita dengan kandungan lemak tubuh yang rendah

dikaitkan dengan penurunan diameter duktus venosus dan peningkatan pengalihan

vena umbilikalis ke hati. Di sisi lain, penurunan volume aliran vena umbilikalis

menghasilkan dilatasi duktus dan peningkatan pengalihan vena umbilikalis, menjaga

kontribusi keseluruhan duktus venosus ke jantung. Mekanisme yang tepat yang

mengatur penyesuaian dalam diameter duktus venosus masih diteliti. Dengan

meningkatnya shunting duktus venosus ke jantung, pembalikan aliran yang bermakna

dalam vena porta kiri menuju duktus venosus dapat diamati. Hal ini menunjukkan

bahwa duktus venosus mungkin menerima campuran berbagai darah splanikus yang

terdeplesi karena shunting porta kiri13.

Singkatnya, redistribusi vena berpotensi mempengaruhi suplai nutrisi semua

organ hilir. Jika pengalihan ke hati meningkat, kontribusi duktus venosus dari darah

kaya nutrisi ke ventrikel kiri menurun. Jika pengalihan menuju jantung meningkat,

volume aliran dapat dipertahankan, atau meningkat. Proporsi shunting porta terhadap

duktus berpotensi mengubah kandungan nutrisi aliran darah ini. Penilaian redistribusi

vena oleh karena itu bisa membuktikan kepentingan dalam

penelitian pemrograman janin dan untuk memperbaiki penilaian redistribusi arteri

kami.

21

Redistribusi Arteri

Redistribusi arteri terjadi pada tingkat foramen ovale dan isthmus aorta. Peningkatan

resistensi pembuluh darah paru, seperti yang dapat diamati dalam restriksi

pertumbuhan janin, peningkatan shunting kanan-ke-kiri intrakardiak melalui foramen

ovale ke ventrikel kiri. Oleh karena itu, ada peningkatan kontribusi darah dengan

kandungan nutrisi yang lebih tinggi dari duktus venosus ke pengisian ventrikel kiri.

Peningkatan resistensi aliran darah dalam vascular bed subdiafragmatika dan plasenta

atau penurunan dalam impedansi brakiosefalika berdampak pada tingkat jantung dan

isthmus aorta. Peningkatan relatif dalam afterload ventrikel kanan mempromosikan

shunting kanan ke kiri melalui foramen ovale. Pada isthmus aorta, pembalikan aliran

darah diastolik menunjukkan peningkatan pengalihan darah diastolik yang berasal

dari ventrikel kanan menuju sirkulasi brakiosefalika. Efek keseluruhan dari

penyesuaian sentral dalam shunting bersifat aditif. Peningkatan relatif output

ventrikel kiri meningkatkan perfusi miokardium dan brakiosefalika, sedangkan

shunting isthmus aorta menambah pengalihan sefalik dari darah selama kecepatan

maju aliran bersih sistolik dan diastolik adalah ke depan. Ketika aliran bersih dalam

isthmus aorta menjadi retrograd, pergeseran sentral cardiac output

menuju ventrikel kiri tidak lagi diamati. Telah disarankan bahwa kandungan nutrisi

dan oksigen ventrikel kiri turun dalam situasi seperti ini, ini didukung oleh

peningkatan risiko untuk perkembangan saraf anak yang merugikan pada janin yang

menunjukkan pembalikan aliran darah bersih isthmus aorta. Distal dari pertemuan

dari duktus arteriosus dan aorta, perfusi yang berkelanjutan dari plasenta sangat

penting untuk mempertahankan pertukaran nutrisi yang memadai. Peningkatan

bermakna dalam resistensi aliran darah di pelvis dan ekstremitas bawah menyebabkan

pengalihan aliran darah menuju pembuluh darah umbilikalis. Mekanisme ini mungkin

berperan dalam mempertahankan perfusi plasenta pada insufisiensi plasenta berat14-16.

Redistribusi vena dan arteri hanya dapat efektif selama fungsi pompa jantung yang

memadai dapat dipertahankan. Dalam insufisiensi plasenta berat dengan peningkatan

22

bermakna dalam afterload plasenta dan / atau disfungsi miokard, tekanan vena sentral

menjadi meningkat karena fungsi pemompaan jantung menurun. Transmisi retrograd

yang difasilitasi dari atrial pressure pulse melalui dilatasi duktus venosus, dengan

penurunan berikutnya dalam gelombang a, diamati dalam situasi seperti ini.

Kontribusi duktus venosus pada pengisian ventrikel kiri dapat menurunkan kondisi

ini. Pada sisi sirkulasi arteri, fungsi pompa jantung mungkin menjadi tidak cukup

untuk mempertahankan aliran bersih antegrad pada isthmus aorta. Dalam keadaan ini,

shunting kanan-ke-kiri intrakardial menjadi tidak efisien dan redistribusi arteri tidak

terjadi. Efek organ-sparing individu oleh karena itu akan terjadi setiap saat ketika

perfusi organ tidak cukup16.

Sirkulasi Janin

Sirkulasi ini secara mendasar berbeda dari sirkulasi dewasa. Sebagai contoh,

karena darah janin tidak perlu masuk ke pembuluh paru agar dapat teroksigenasi,

maka sebagian besar curah ventrikel kanan tidak melewati paru. Oksigen dan zat gizi

yang diperlukan untuk pertumbuhan dan pematangan janin disalurkan ke janin dari

plasenta oleh satu vena umbilikalis sehingga tidak perlu diserap melalui saluran

cerna. Selain itu,bilik-bilik jantung janin bekerja secara parallel,bukan serial,sehingga

berhasil lebih banyak menyalurkan darah yang mengandung lebih banyak oksigen ke

otak dan jantung daripada kebagian tubuh lainnya. Sirkulasi janin bersifat unik dan

berfungsi baik sampai saat kelahiran,saat sirkulasi tersebut dituntut untuk berubah

secara dramatis17.

Darah teroksigenasi disalurkan ke janin oleh vena umbilikalis,yang masuk ke

abdomen melalui cincin umbilicus dan naik sepanjang dinding abdomen anterior kea

rah hepar. Vena ini kemudian bercabang menjadi duktus venosus dan sinus portal.

Duktus venosus adalah cabang utama vena umbilikalis yang melintasi hepar untuk

langsung masuk ke vena kava inferior. Karena tidak memasok oksigen kejaringan-

jaringan yang dilaluinya maka pembuluh ini membawa darah yang mengandung

23

banyak oksigen langsung ke jantung. Sebaliknya sinus portal mengangkut darah ke

vena-vena hepatika yang terutama terletak di sisi kiri hepar, tempat terjadinya

ekstraksi oksigen. Darah dari hepar yang relatif terdeoksigenasi kemudian mengalir

kembali ke vena kava inferior,yang juga menerima darah yang kurang teroksigenasi

dari tubuh bagian bawah. Dengan demikian ,darah yang mengalir ke jantung janin

dari vena kava inferior terdiri dari campuran darah mirip darah arteri yang mengalir

langsung melalui duktus venosus dan darah kurang teroksigenasi yang kembali dari

sebagian besar vena dibawah diafragma. Oleh karena itu, kandungan oksigen dalam

darah yang disalurkan ke jantung dari vena kava inferior lebih rendah daripada dalam

darah yang meninggalkan plasenta17.

Berbeda dengan kehidupan setelah lahir, ventrikel jantung janin bekerja

secara parallel, bukan serial. Darah yang cukup teroksigenasi masuk ke ventrikel kiri,

yang memasok jantung dan otak,dan darah yang kurang teroksigenasi masuk ke

ventrikel kanan, yang memasok bagian tubuh sisanya. Kedua sirkulasi yang terpisah

ini dipertahankan oleh struktur atrium kanan, yang dengan efektif mengarahkan darah

yang masuk ke atrium kiriatau ventrikel kanan, bergantung pada kandungan

oksigennya. Pemisahan darah sesuai kandungan oksigennya ini dipermudah oleh pola

aliran darah di vena kava inferior. Darah yang cukup teroksigenasi cenderung

berjalan di sepanjang aspek medial vena kava inferior dan darah yang kurang

teroksigenasi mengalir sepanjang sisi lateral dinding pembuluh,sehingga darah ini

mudah dialirkan ke sisi jantung yang berlawanan. Apabila darah ini sudah masuk ke

atrium,maka konfigurasi septum antaratrium atas yang disebut kista dividens, adalah

sedemikian sehingga konfigurasi tersebut mengalihkan darah yang cukup

tetoksigenasi – baik dari sisi medial vena kava inferior dan duktus venosus melalui

foramen ovale ke dalam jantung kiri dan kemudian ke otak dan jantung (dawes,1962).

Setelah jaringan-jaringan ini menyerap oksigen yang diperlukan,maka darah yang

kurang teroksigenasi kembali ke jantung kanan melalui vena kava superior18.

24

Darah kurang teroksigenasi yang berjalan di sepanjang dinding lateral vena

kava inferior masuk ke atrium kanan dan dibelokkan melalui katup trikuspid ke

ventrikel kanan. Vena kava superior berjalan disebelah inferior dan anterior sewaktu

masuk ke atrium kanan untuk memastikan bahwa darah yang kurang teroksigenasi

yang berasal dari otak dan tubuh bagian atas juga akan dialihkan secara langsung ke

ventrikel kanan. Demikian juga,ostium sinus koronarius terletak tepat superior dari

katup trikuspid sehingga darah kurang teroksigenasi yang berasal dari jantung juga

kembali ke ventrikel kanan. Akibat dari pola aliran darah ini,maka saturasi darah di

ventrikel kanan 15 sampai 20 persen lebih rendah daripada darah di ventrikel kiri19.

Bagian terbesar (87 persen) darah yang keluar dari ventrikel kanan kemudian

dialihkan melalui duktus arteriosus ke aorta desenden. Resistensi vaskular paru yang

tinggi dan resistensi duktus arteriosus dan pembuluh umbilicus – plasenta yang lebih

rendah memastikan bahwa hanya sekitar 13 persen dari curah ventrikel kanan (8

persen dari gabungan curah kedua ventrikel) mengalir ke paru. Sepertiga darah yang

melewati duktus arteriousus disalurkan ke tubuh dan curah ventrikel kanan sisanya

kembali ke plasenta melalui dua arteri hipogastrika yang di distal menjadi arteri

umbilikalis. Di plasenta, darah ini menyerap oksigen dan nutrient lain dan kemudian

diedarkan kembali melalui vena umbilikalis19.

Setelah lahir, dalam keadaan normal pembuluh umbilicus,duktus

arteriosus,foramen ovale,dan duktus venosus mengalami konstriksi atau kolaps.

Dengan tertutupnya duktus arteriosus secara fungsional dan mengembangnya

paru,maka darah yang meninggalkan paru cenderung mengalir ke pembuluh

paruuntuk mendapat oksigen sebelum kembali ke jantung kiri.

25

26

Sirkulasi Darah Anak

Hampir dalam sekejap, kedua ventrikel yang pada masa janin bekerja secara

parallel sekarang secara efektif bekerja serial. Bagian arteri hipogastrika yang terletak

lebih distal,yang berjalan dari setinggi kandung kemih di sepanjang dinding abdomen

hingga ke cincin umbilikus dan kedalam tali pusat sebagai arteri

umbilikalis,mengalami atrofi dan obliterasi dalam 3 sampai 4 hari setelah lahir.

Kedua bagian arteri ini menjadi ligamentum umbilikale sedangkan sisa vena

umbilikalis intra-abdomen membentuk ligamentum teres. Duktus venosus mengalami

konstriksi dalam 10 sampai 96 jam setelah lahir dan secara anatomis menutup dalam

2 sampai 3 minggu untuk membentuk ligamentum venosum20.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham EG, Leveno KJ, et al. Implantation, Embryogenesis, and Placental

Development in Williams Obstetrics. USA; The McGraw-Hill Companies. Ed.23.

2010

2. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated

with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;

345:1740–1746

3. Wang Y, Zhao S. Placental blood circulation. In Vascular Biology of the

Placenta. Morgan & Claypool Life Sciences; 2010.

4. Dunk C, Huppertz Berthold and Kingdom J. Development of the Placenta and Its

Circulation. In Fetal Medicine : Basic Science and Clinical Practice. UK;

Churchill Livingstone. Ed.2. 2009

5. Benirschke K, Kaufman P, Baergen RN. The Pathology of the Human Placenta.

5th ed. New York, NY: Springer-Verlag; 2006:1050

6. Redline RW. Placental inflammation. Semin Neonatol. 2004;9:265–274.

7. Gibson BR, Muir-Padilla J, Champeaux A, Suarez ES. Mesenchymal dysplasia of

the placenta. Placenta. 2004;25:671–672.

8. Baschaf A. The Fetal Circulation and Essential Organs – A New Twist to an old

tale. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:349-354. Published online in Aviley

Interscience (www.interscience.wiley.com)

9. Gordon Z, et al. Analysis of Feto-Placental Vasculature and Blood Circulation.

Summer Bioengineering Conference, June 25-29, Sonesta Beach Resort in Key

Biscayne, Florida. 2003.

10. Bader Riwla. As Overview of Fetal Circulation. Lecturer in King Abdul Aziz

University College of Medicine Saudi Arabia. 2009.

11. Merkle E and Gilkeson R. Remnants of Fetal Circulation : Appearance on MDCT

in Adults. American Roentgen Roysociety, November 8, 2004.28

12. Ullberg U, Sandstedt D, Lingman G. Hyrtl’s anastomosis, the only connection

between two umbilical arteries. A study in full term placentas from AGA infants

with normal umbilical artery blood flow. Acta Obstet Gynecol Scand, 80: 1-6,

2001.

13. Marwaha N. Placental pathology in trombophilia : establishing clinico-

pathological correlations. Indian J Med Res. 2009, pp 123-125.

14. Camelo JS, Jorge1 SM and Martinez FE. Amino acid composition of parturient

plasma, the intervillous space of the placenta and the umbilical vein of term

newborn infants. Braz J Med Biol Res 2004; 37: 711-717

15. Rudolph A. The Changes in the Circulation After Birth : Their Importance in

Congenital Heart Disease. Circulation. 1970;41:343-359

16. Murphy PJ. The fetal circulation. Continuing Education in Anaesthesia, Critical

Care & Pain. 2005; 5(4):107-112

17. Kiserud T and Acharya G. The fetal circulation. Prenat Diagn 2004; 24: 1049–

1059.

18. Wang Y, Zhao S. Placental Blood Circulation in Vascular Biology of the

Placenta. Morgan & Claypool Life Sciences; Bethesda 2010.

19. Roberts DJ. Placental Pathology, a Survival Guide. Arch Pathol Lab Med Vol

132, April 2008.

20. Kiserud T, Rasmussen S, Skulstad S. Blood flow and the degree of shunting

through the ductus venosus in the human fetus. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:

147–153.

21. Haugen G, Kiserud T, Godfrey K, Crozier S, Hanson M. Portal and umbilical

venous blood supply to the liver in the human fetus near term. Ultrasound Obstet

Gynecol 2004; 24: 599–605.

22. Kessler J, Rasmussen and Kiserud T. The left portal vein as an indicator of

watershed in the fetal circulation: development during the second half of

29

pregnancy and a suggested method of evaluation. Ultrasound obstet gynecol

2007; 30: 757–764

23. Rigano S, Bozzo M, Ferrazzi E, et al. Early and persistent reduction in umbilical

vein blood flow in the growth-restricted fetus: a longitudinal study. Am J Obstet

Gynecol 2001; 185: 834–838.

24. Bellotti M, Pennati G, De Casperi C, Bozzo M, Battaglia FC, Ferrazzi E.

Simultaneous measurements of umbilical venous, fetal hepatic, and ductus

venosus blood flow in growthrestricted human fetuses. Am J Obstet Gynecol

2004; 190:1347–1358.

25. Araki T, Konishi T, Yasuda S, et al. Embolization of the patent ductus venosus in

an adult patient. AJR 2003; 180:716–718

30