milrinona reaÇÕes adversas (adultos) reaÇÕes adversas (adultos) l atividade ectópica...

MILRINONAMILRINONA REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS)REAÇÕES ADVERSAS (ADULTOS) Atividade ectópica ventricular, 8.5 %Atividade ectópica ventricular, 8.5 % Taquicardia ventricular não sustentada, 2,8%Taquicardia ventricular não sustentada, 2,8% Taquicardia ventricular sustentada, 1% Taquicardia ventricular sustentada, 1% Fibrilação ventricular, 0,2%Fibrilação ventricular, 0,2% Arritmias supraventriculares, 3,8%Arritmias supraventriculares, 3,8% Cefaléia, 2,9%Cefaléia, 2,9% Hipotensão, 2,9%Hipotensão, 2,9% Dor anginosa, 1,2%Dor anginosa, 1,2%

CHOQUE CARDIOGÊNICOCHOQUE CARDIOGÊNICO

MILRINONAMILRINONA EM PACIENTES COM A FUNÇÃO MIOCÁRDICA EM PACIENTES COM A FUNÇÃO MIOCÁRDICA

DEPRIMIDA, UMA DOSE DE ATAQUE DE LACTATODEPRIMIDA, UMA DOSE DE ATAQUE DE LACTATO

DE MILRINONA PRODUZ IMEDIATA E SIGNIFICATIVA DE MILRINONA PRODUZ IMEDIATA E SIGNIFICATIVA

MELHORA DO DÉBITO CARDÍACO, DA PRESSÃOMELHORA DO DÉBITO CARDÍACO, DA PRESSÃO

CAPILAR PULMONAR E DA RESISTÊNCIA VASCULAR CAPILAR PULMONAR E DA RESISTÊNCIA VASCULAR

SISTÊMICA, E APENAS UM DISCRETO AUMENTO DA SISTÊMICA, E APENAS UM DISCRETO AUMENTO DA

FREQUÊNCIA CARDÍACA E LEVE REDUÇÃO DAFREQUÊNCIA CARDÍACA E LEVE REDUÇÃO DA

PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICAPRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES INOTRÓPICOS CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES INOTRÓPICOS

DEPENDENTES DE DEPENDENTES DE AMPCAMPC

NÃO DEPENDENTES DE NÃO DEPENDENTES DE AMPCAMPC

Catecolaminas (agonistasCatecolaminas (agonistas

beta adrenérgicos)beta adrenérgicos) Catecolaminas (agonistas Catecolaminas (agonistas

alfa adrenérgicosalfa adrenérgicosAdrenalinaAdrenalina

NoradrenalinaNoradrenalina

DopaminaDopamina

DobutaminaDobutamina

DopexaminaDopexamina

IsoprenalinaIsoprenalina

AdrenalinaAdrenalina


DopaminaDopamina

Glucagon

Inibidores da fosfodiesterase

AmrinonaMilrinonaEnoximona






alfa adrenérgicosalfa adrenérgicos

DigoxinaDigoxina

Sais de cálcioSais de cálcio

Hormônio tireoidianoHormônio tireoidiano






alfa adrenérgicosalfa adrenérgicosAdrenalinaAdrenalina


DopaminaDopamina

DobutaminaDobutamina

DopexaminaDopexamina

IsoprenalinaIsoprenalina

AdrenalinaAdrenalina


DopaminaDopamina

Disfunção de VEDisfunção de VE

Agentes InotrópicosAgentes Inotrópicos

Redução na pressãoRedução na pressão

e volume circulantee volume circulante

Inibidores da enzima conversorade angiotensina

Tônus simpático

Renina-angiotensina-aldosterona

Anginina vasopressiva

Função de VE

Função de VE

Pressão Pressão arterialarterial

Massa contrátil

Pressão arterial

Massa contrátil

EventoEvento

VasoconstriçãoRetenção de água e sal

PAN

DiuréticosDiuréticosVasodilatadoresVasodilatadores

CICLO VICIOSO DOS EVENTOS MECÂNICOS E NEUROHORMONAIS QUECICLO VICIOSO DOS EVENTOS MECÂNICOS E NEUROHORMONAIS QUEOCASIONAM A MORTE NO CHOQUE CARDIOGÊNICOOCASIONAM A MORTE NO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Obstrução Obstrução microcirculatóriamicrocirculatória

Perfusão Perfusão

coronarianacoronariana

Perfusão Perfusão

coronarianacoronariana

CHOQUE CHOQUE - Diagnóstico diferencial- Diagnóstico diferencialInformação Informação diagnósticadiagnóstica

HipovolêmicoHipovolêmico CardiogênicoCardiogênico NeurogênicoNeurogênico Séptico Séptico (estado hiperdinâmico)(estado hiperdinâmico)

Sinais e Sinais e

sintomassintomas

Dados Dados

laboratoriaislaboratoriais

Palidez; pelePalidez; pele

marmórea, fria;marmórea, fria;

taquicardia; taquicardia;

oligúria;oligúria;

hipotensão;hipotensão;

de resistênciade resistência

periféricaperiférica

Hematócrito Hematócrito

baixo (tardio)baixo (tardio)

Pele marmórea, Pele marmórea,

fria;fria;

bradiarritmias; bradiarritmias;



de resistênciade resistência


ECGECG

enzimasenzimas

cardíacascardíacas

Pele quente;Pele quente;

FC normalFC normalou baixaou baixa

Diurese normalDiurese normalou baixaou baixa

hipotensãohipotensão

da resistênciada resistênciaperiféricaperiférica

NormalNormal

Tremores, febre,Tremores, febre,

pele quente; pele quente;

taquicardia;taquicardia;



da resistênciada resistência


Leucograma,Leucograma,Gram, Gram, culturasculturas

D(A-V)OD(A-V)O22

CHOQUE CARDIOGÊNICOCHOQUE CARDIOGÊNICO - Conceito - Conceito

Inadequada oxigenação tissular por Inadequada oxigenação tissular por disfunção aguda na macro e micro disfunção aguda na macro e micro circulação de origem primariamente circulação de origem primariamente cardíacacardíaca

CHOQUE CARDIOGÊNICOCHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados da anamneses importantes para CC - Dados da anamneses importantes para CC

1. Conhecimento prévio de presença de:1. Conhecimento prévio de presença de:• cardiopatia congênita cianóticacardiopatia congênita cianótica• cardiopatia congênita acianóticacardiopatia congênita acianótica• cardiopatia adquiridacardiopatia adquirida•cirurgia cardíaca anteriorcirurgia cardíaca anterior

2. Antecedentes clínicos de:2. Antecedentes clínicos de:• síncopes síncopes • cansaço e pequenos ou moderados esforçoscansaço e pequenos ou moderados esforços• cianose cianose • uso de drogas potencialmente cardiotóxicasuso de drogas potencialmente cardiotóxicas• doenças sistêmicasdoenças sistêmicas• QuimioterapiaQuimioterapia

CHOQUE CARDIOGÊNICOCHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC - Dados do exame físico no CC

RespiratórioRespiratório• freqüência respiratóriafreqüência respiratória• ruídos adventícios (sibilos, crepitação)ruídos adventícios (sibilos, crepitação)• expansibilidade torácicaexpansibilidade torácica• estase jugularestase jugular• refluxo hapatojugularrefluxo hapatojugular

PelePele•cianosecianose•turgorturgor

CHOQUE CARDIOGÊNICOCHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC - Dados do exame físico no CC

CardiovascularCardiovascular• freqüência cardíacafreqüência cardíaca• pressão arterialpressão arterial• gradiente de pressão em extremidadesgradiente de pressão em extremidades• ruídos cardíacos (shunt, sopros)ruídos cardíacos (shunt, sopros)•débito cardíacodébito cardíaco• enchimento capilarenchimento capilar• temperatura distal das extemidadestemperatura distal das extemidades• perfusão periférica (calor)perfusão periférica (calor)• atividade precordialatividade precordial• amplitude de pulsoamplitude de pulso

CHOQUE CARDIOGÊNICO -CHOQUE CARDIOGÊNICO - Dados do exame físico no CC Dados do exame físico no CC

SISTEMA NERVOSO CENTRALSISTEMA NERVOSO CENTRAL• pupilaspupilas• atividade motoraatividade motora• sensibilidadesensibilidade• reflexos bulbaresreflexos bulbares• reflexos tendinososreflexos tendinosos

ABDOMEABDOME• distendido ou flácidodistendido ou flácido• hepatoesplenomegaliahepatoesplenomegalia

CHOQUE CARDIOGÊNICO - CHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênicoTratamento do choque cardiogênico

I) DIMINUIR O CONSUMO DE OI) DIMINUIR O CONSUMO DE O22

1) Temperatura normal1) Temperatura normal

2) Correção da anemia 2) Correção da anemia

3) Considere uso de ventilação pulmonar mecânica3) Considere uso de ventilação pulmonar mecânica

4) Sedação4) Sedação

II OTIMIZAR O TRANSPORTE DE OII OTIMIZAR O TRANSPORTE DE O22

1) OTIMIZAÇÃO DA PRÉ-CARGA1) OTIMIZAÇÃO DA PRÉ-CARGA

a) Restrição hidrossalinaa) Restrição hidrossalina

b) uso de diuréticos e venodilatadoresb) uso de diuréticos e venodilatadores

c) aumento da pré-cargac) aumento da pré-carga

e) Uso de inotrópicose) Uso de inotrópicos

CHOQUE CARDIOGÊNICOCHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênico - Tratamento do choque cardiogênico

2) OTIMIZAÇÃO DA CONTRATILIDADE2) OTIMIZAÇÃO DA CONTRATILIDADEa) Oxigenação a) Oxigenação b) ventilação b) ventilação c) Correção dos distúrbios acidobásicosc) Correção dos distúrbios acidobásicosd) Correção dos distúrbios metabólicosd) Correção dos distúrbios metabólicose) Uso de inotrópicose) Uso de inotrópicos3) REDUÇÃO DA PÓS CARGA3) REDUÇÃO DA PÓS CARGAa) sedação a) sedação b) Analgesiab) Analgesiac) Promover normotermia c) Promover normotermia d) Uso de vasodilatadores d) Uso de vasodilatadores

CHOQUE CARDIOGÊNICOCHOQUE CARDIOGÊNICO - Tratamento do choque cardiogênico - Tratamento do choque cardiogênico

4) CORREÇÃO DAS DISRITMIAS4) CORREÇÃO DAS DISRITMIAS

III) Afastar a possibilidade de lesão traumática III) Afastar a possibilidade de lesão traumática

IV) Eliminar a possibilidade de cardiopatia congênitaIV) Eliminar a possibilidade de cardiopatia congênita

V) Aventar a necessidade de intervenção cirúrgica V) Aventar a necessidade de intervenção cirúrgica

VI) Considerar transplante cardíacoVI) Considerar transplante cardíaco

auto PEEPDPOC

RESPIRAÇÃOESPONTÂNEA

Liberação de Catecolaminas Ppl

Retornovenoso

Pós-cargaVE PcpP

Doença CoronarianaTrabalho

Respiratório

VO2

da Demanda Cardiovascular VO2

miocardíco Isquemia Miocardíca

Disfunção VE

Edema Pulmonar

Hipoxia

Falência de VE

ESQUEMA DEMONSTRANDO O AUMENTO DA DEMANDA DO SISTEMA ESQUEMA DEMONSTRANDO O AUMENTO DA DEMANDA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR CONFORME O PACIENTE REASSUMA A RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEACARDIOVASCULAR CONFORME O PACIENTE REASSUMA A RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

CATECOLAMINAS INOTRÓPICASCATECOLAMINAS INOTRÓPICASEfeitos cardíacosEfeitos cardíacosestimula receptores estimula receptores 11

Aumenta o Aumenta o débitodébitocardíacocardíaco

CronotrópicoCronotrópicoarritmogênicoarritmogênico

Efeitos vascularesEfeitos vascularesEstimula receptores Estimula receptores e e 22

22

Vasoconstrição Vasoconstrição Vasodilatação Vasodilatação

Aumenta a Aumenta a pressão arterialpressão arterial

Diminui a Diminui a pressão arterialpressão arterial

Limita oLimita odébito cardíacodébito cardíaco

HipotensãoHipotensão

NoradrenalinaNoradrenalinaDopaminaDopaminaIsoproterenol Isoproterenol AdrenalinaAdrenalinaDobutamina Dobutamina

NoradrenalinaNoradrenalinaDopaminaDopaminaIsoproterenol Isoproterenol AdrenalinaAdrenalinaDobutamina Dobutamina

NoradrenalinaNoradrenalinaDopaminaDopamina Adrenalina Adrenalina

Isoproterenol Isoproterenol

CONSUMO DE OXIGÊNIOCONSUMO DE OXIGÊNIO

VOVO22 = TO = TO22 X Ext O X Ext O22

Em condições normais a taxa de VO2 dosEm condições normais a taxa de VO2 dostecidos é habtualmente cerca de 1/4 tecidos é habtualmente cerca de 1/4 do transporte de oxigênio.do transporte de oxigênio.

Qualquer no TO2 deve ser acompanhada por um Qualquer no TO2 deve ser acompanhada por um Ext O2 ( e no CvO2,SvO2 e PvO2) para manterExt O2 ( e no CvO2,SvO2 e PvO2) para manter inalterada a taxa de VO2 inalterada a taxa de VO2

oo oo

--

---- --

TRANSPORTE DE OXIGÊNIOTRANSPORTE DE OXIGÊNIO

TOTO22 = Q X ( [Hb x SaO = Q X ( [Hb x SaO22 x 1.34] + x 1.34] +

[ PaO[ PaO22 x 0.003 ]) / 100 x 0.003 ]) / 100

Q = hipoxia estagnanteQ = hipoxia estagnanteHb = hipoxia anêmica Hb = hipoxia anêmica

SaOSaO22 ( e PaO ( e PaO22 ) = hipoxia hipóxica ) = hipoxia hipóxica

Disfunção Miocárdica

Sistólica Diastólica

DCVS

Hipotensão

Perfusão coronariana

ISQUEMIA

Pressão diástólica final VE Congestão Pulmonar

Hipoxemia

DISFUNÇÃO MIOCÁRDICAPROGRESSIVA

ÓBITO

Vasoconstrição Compensatória;Retenção de Fluidos

CHOQUE CARDIOGÊNICO-CHOQUE CARDIOGÊNICO-

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA

ESPIRAL ESPIRAL

DESCENDENTEDESCENDENTE

Perfusão sistêmica

CHOQUE CARDIOGÊNICOCHOQUE CARDIOGÊNICO

EFEITOS EFEITOS

HEMODINÂMICOSHEMODINÂMICOS

E NOS TÚBULOSE NOS TÚBULOS

RENAIS RENAIS

DA DOPAMINADA DOPAMINA

Dopaminainibe

TP

TP

AA AEFSG

CortexMedula

Fluxo sanguíneo:

Cortex -Medula -

UR

ÉIA

URÉIA

HADsensível

H2O

URÉIA

uré

ia

Dop

amin

aest im

ula

Excreção Na+, H2O e Pi

cel

cel

CHOQUE CARDIOGÊNICO - CHOQUE CARDIOGÊNICO - POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS DA ISQUEMIA MIOCÁRDICAPOSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA

MIOCÁRDIO ISQUÊMICOMIOCÁRDIO ISQUÊMICO

Morte celularMorte celular

Sem retorno Sem retorno da funçãoda função

ReperfusãoReperfusão

Segmentos com Segmentos com miocárdio miocárdio atordoadoatordoado

Segmentos com Segmentos com hibernação e hibernação e atordoamento atordoamento

Segmentos com Segmentos com miocárdio miocárdio hibernantehibernante

Estenose residualEstenose residualimportanteimportante

SuporteSuporteinotropicoinotropico

Melhora da Melhora da isquemiaisquemia

Retorno da funçãoRetorno da funçãomiocárdicamiocárdica

CHOQUE CARDIOGÊNICO - CHOQUE CARDIOGÊNICO - SUPORTE CIRCULATÓRIO EM LACTENTES E CRIANÇASSUPORTE CIRCULATÓRIO EM LACTENTES E CRIANÇAS

160160

140140

120120

100100

8080

6060

4040

2020

00

de sobreviventesde sobreviventes de não sobreviventesde não sobreviventes

Nú

mer

o d

e P

acie

nte

sN

úm

ero

de

Pac

ien

tes

AnoAno81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

Pennington DG et al, 1993Pennington DG et al, 1993

CHOQUE CARDIOGÊNICO -CHOQUE CARDIOGÊNICO - DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO

• FALENCIA CIRCULATÓRIA PROFUNDA NA FALENCIA CIRCULATÓRIA PROFUNDA NA

PRESENÇA DE VOLUME INTRAVASCULAR PRESENÇA DE VOLUME INTRAVASCULAR

ADEQUADO, PRIMARIAMENTE DE ORIGEM ADEQUADO, PRIMARIAMENTE DE ORIGEM

CARDÍACA, RESULTANDO EM PERFUSÃO CARDÍACA, RESULTANDO EM PERFUSÃO

TECIDUAL INSUFICIENTE PARA PREENCHER TECIDUAL INSUFICIENTE PARA PREENCHER

AS NECESSIDADES METABÓLICAS EM REPOUSOAS NECESSIDADES METABÓLICAS EM REPOUSO

CHOQUE CARDIOGÊNICO -CHOQUE CARDIOGÊNICO - ACHADOS NO EXAME FÍSICO ACHADOS NO EXAME FÍSICO

INSPECÇÃOINSPECÇÃOtaquipnéiataquipnéiaretraçõesretraçõessudoresesudorese

PALPAÇÃOPALPAÇÃOhepatomegaliahepatomegaliapulso finopulso finoenchimento enchimento capilarlentocapilarlento

AUSCULTAAUSCULTAritmo de ritmo de galope sibilosgalope sibilos

CHOQUE CARDIOGÊNICO - CHOQUE CARDIOGÊNICO - DETERMINANTES DO DÉBITO CARDÍACODETERMINANTES DO DÉBITO CARDÍACO

CIRCULAÇÃO PULMONARCIRCULAÇÃO PULMONAR

PulmõesPulmões DireitoDireito Débito Débito CardíacoCardíaco

EsquerdoEsquerdo

CIRCULAÇÃO SISTÊMICACIRCULAÇÃO SISTÊMICA

CoraçãoCoraçãoCérebroCérebroRinsRinsTrato GITrato GIMúsculoMúsculoPelePele

Pós-cargaPós-carga

Pré-cargaPré-carga

ContratilidadeContratilidade

FC x VSFC x VS

RitmicidadeRitmicidadeNó SANó SAAutonômicoAutonômicoHumoralHumoral

100100

5050

00

Lesão Lesão ReperfusãoReperfusão

Lesão Lesão IsquêmicaIsquêmica

ReperfusãoReperfusão

ISQUEMIA (* Estreitamento paradoxal da parede) ISQUEMIA (* Estreitamento paradoxal da parede) Representação esquemática dos dois componentes de lesão responsável pela disfunção Representação esquemática dos dois componentes de lesão responsável pela disfunção contrátil pós-isquêmica reversível (Stunning miocárdio)contrátil pós-isquêmica reversível (Stunning miocárdio)

ES

PE

SS

UR

A D

A P

AR

ED

E (

% d

o b

asal

)E

SP

ES

SU

RA

DA

PA

RE

DE

(%

do

bas

al)

MECANISMOS PROPOSTOS PARA O ATORDOAMENTO MIOCÁRDICO MECANISMOS PROPOSTOS PARA O ATORDOAMENTO MIOCÁRDICO

PLAUSÍVEISPLAUSÍVEIS

• Hipótese dos radicais de oxigênio (geração de radicais livres de oxigênio)Hipótese dos radicais de oxigênio (geração de radicais livres de oxigênio)

• Hipótese do cálcioHipótese do cálcio

- Desacoplamento excitação -contração causada pela disfunção do retículo - Desacoplamento excitação -contração causada pela disfunção do retículo

sarcoplasmáticosarcoplasmático

- Sobrecarga de cálcio- Sobrecarga de cálcio

- da resposta dos miofilamentos ao cálcio- da resposta dos miofilamentos ao cálcio

TÉCNICAS UTILIZADAS ATUALMENTE PARA O DIAGNÓSTICO DO TÉCNICAS UTILIZADAS ATUALMENTE PARA O DIAGNÓSTICO DO ATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIOATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIO

TécnicaTécnica Vantagens Vantagens Desvantagens Desvantagens

Diferenciação Diferenciação do miocádio do miocádio atordoado e em atordoado e em hibernaçãohibernação

TEPTEP

201201 Tlscan Tlscan

Metabolismo/Metabolismo/perfusãoperfusão

Integridade Integridade das membrana/das membrana/perfusãoperfusão

Medida Medida absoluta doabsoluta dofluxo fluxo sanguíneosanguíneomiocárdico miocárdico regionalregional

DisponibilidadeDisponibilidade

Custo elevado/Custo elevado/não avalia não avalia função de VEfunção de VE

Caro, não avaliaCaro, não avaliafunção de VE,função de VE,avaliação relativa avaliação relativa do fluxo sanguíneo do fluxo sanguíneo miocádico regionalmiocádico regional

SimSim

IndeterminadaIndeterminada

Integridade da Integridade da membrana/membrana/perfusãoperfusão

Reserva Reserva contrátilcontrátil

Reserva Reserva contrátilcontrátil

TÉCNICAS UTILIZADAS ATUALMENTE PARA O DIAGNÓSTICO DO TÉCNICAS UTILIZADAS ATUALMENTE PARA O DIAGNÓSTICO DO ATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIOATORDOAMENTO DO MIOCÁRDIO

TécnicaTécnica Vantagens Vantagens Desvantagens Desvantagens

Medida do fluxo Medida do fluxo ssanguíneoanguíneomiocárdico miocárdico regional e regional e função do VEfunção do VE

DisponibilidadeDisponibilidade

Qualidade de Qualidade de imagem superior imagem superior

99 m99 m Tcscan Tcscan

Eco- dobutaminaEco- dobutamina

ETE - dobutaminaETE - dobutamina

Caro, avaliaçãoCaro, avaliaçãorelativa do relativa do fluxo sanguíneo fluxo sanguíneo miocárdicomiocárdicoregionalregional

Não avalia Não avalia perfusãoperfusão

Custo elevado/Custo elevado/não avalianão avaliaperfusãoperfusão

IndeterminadaIndeterminada

DuvidosaDuvidosa

DuvidosaDuvidosa

Diferenciação Diferenciação do miocádio do miocádio atordoado e em atordoado e em hibernaçãohibernação

milrinona reaÇÕes adversas (adultos) reaÇÕes adversas (adultos) l atividade ectópica...

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