MİDE PATOLOJİSİ• Z çizgisinden başlar, duedonum ile son

bulur.• Anatomik olarak; 1) Kardiya• 2) Fundus• 3)Korpus• 4) Antrapilorik bölge• Korpus çoğunluğunu kapsar.

• Histolojik olarak; • 1)Yüzey epiteli

2)Kardiyak ve antral glandlar

3) Oksintik glandlar; Çukurcuk kısmı dardır, glandüler kompartmanı çoktur.

• Mukus boyun hücresi(MBH), parietal hücreler(PH),esas ve endokrin hücreler (EH)içerir.

• MBH’leri Mukozal proliferasyon ve rejenerasyondan sorumludur.

• PH’ler asit üretir. EH’ler pepsinojen ve lipaz üretir.

• Endokrin hücre (D. D1, P, G, X, EC, ECL)dağılımı antrum ve oksintik mukozada farklı. Antrumda %50 G, %30 enterokromafin . Fundusta EC (histamin üreten)

• Kongenital Anomalileri• 1) Heterotopik pankreas• 2)Gastrik heterotopi• 3)Pilor stenozu. 300-900/1 görülür.

Aileseldir. Regürjitasyon, kusma. Muskuler hipertrofisi sonucu görülür. Kazanılmış da o. b.

• Peptik ülser, gastritlerin uzun sürmesi, karsinom, lenfoma sonucu da ob.

• Midenin inflamatuar hastalıkları• GASTRİTLER

• Gastrik mukozanın inflamasyonudur. • Akut, Kronik o.b. • Akut Gastrit,geçici mukozal

inflamasyon.• Ağır olgularda epitel dökülür, erozyon,

hemoraji olur. Akut erozif gastrit adını alır. Masif hematemezin en sık sebeplerinden biridir.

• Akut Gastrit Nedenleri;• NSAİ ilaçlar, • yoğun alkol, • kemoterapi,

• üremi, • sistemik enf,• ağır stres,

• asit alkali ile intihar,• distal gastrektomi

Midenin Koruyucu Mekanizmaları

• 1) Mukus salgısı;– Prostoglandinler ile arttırılır.– H iyon diffüzyonu engellenir.– Fosfolipitler yağ asitleri ile birleşir

koruyucu tabaka oluşturur.Mukus yoğunluğunu da artırırlar.

– NSAİ ila inhibe edilir.

• 2) Prostoglandinler– Mukus ve bikarbonat sekresyonunu

arttırır.– Mukozal kan akımını arttırırlar.– NSAİ ile PG’ler inhibe edilir.

• 3) Mukozal Kan Akımı • Epitelyal hücre bütünlüğünün

sağlanması• Mukus üretimi ve bikarbonat sekresyonu

için gerekli enerji ve ürünlerin sağlanmasında

• Hasarlı mukozadan diffuze olan asit kan akımı ile yok edilir.

• Mikrosirkülasyonun bozulması ile mukoza hasarı olur.

• Gastrite neden olan olaylar sonucu;

• 1) asit sekresyonu artar • 2)Bikarbonat tamponadda azalma

• 3)Kan akımı azalır• 4)Mukus tabakasının bozulması

• 5) Epitele direk hasar olur.

Kronik Gastrit Tipleri• 1) Nonatrofik• 2) Atrofik

• Otoimmun• Multifokal atrofik gastrit

• 3) Özel formlar;• Kimyasal• Radyasyon• Lenfositik• Granulomatöz• Eozinofilik• Diğer

Kronik Gastrit Etiyolojisi• Helikobakter pilori

• Otoimmunite• Çevresel faktörler• Kimyasal iritasyon

• İlaç• Granulomatöz hastalıklar

• Gıda allerjileri

• 1)Helikobakter Pilori;

• Kronik gastritlerde en sık etken. • Sporsuz, gram negatif çubuklardır. • Oral yolla alınır.• Midenin mukus tabakasını

deler,epitel hücreler üzerine oturur.

• Yapısında bulunan maddeler ile mideye zarar verir.

• Yapısında bulunan maddeler;• 1) Adezinler• 2)Üreaz• 3) Lipaz fosfolipaz• 4)Toksinleri;CagA ve Vac A

• Adezinler;Epitel hücresine yapışmayı sağlar.

• Üreaz; • Üreden amonyak üretir.• Alkalen ortama neden olur. Hp üremesi pH

5.5’da optimumudur.• Optimal pH antrumda olur.• HP kolonizasyonu en yoğun antrumda olur.• Alkali ortam hem gastrin seviyesini arttırır

hem de mukusta permeabiliteyi arttırarak bakterilerin penetrasyonunu kolaylaştırır.

• Fosfolipaz; Mukus içindeki fosfolipidleri yıkarak bariyeri hasarlandırır.

• Cag A; Doku inflamasyonu ve sitokin salınımından sorumlu.

• Epitel hücresine oturan H.Pylori PMNL ve makrofajları aktive eder.Sonuçta İnterlökinler,TNF alfa,Interferon açığa çıkar.

• Fagositler ise reaktif oksijen metabolitleri ve proteolitik enzim salgılamaya başlar.

• G hücrelerini stimule eder,asit salgısını arttırır.

• B lenfositlerden Ig E salgısına neden olur,mast hücre uyarımı,histamin ortaya çıkışı ile daha fazla asit olur.

• T lenfositleri aktive eder kronik inflamasyonun devamına ve şiddetlenmesine neden olur.

• Sonuçta;H Pylori Konakta güçlü humoral ve hücresel yanıt uyandırır.Bu yanıtın bakterinin yüzeyinde bulunan antijenik içerik ile ilgili olduğu düşünülüyor..

Histolojik Özellikler

• 1) Nötrofil infiltrasyomu• 2)Mononükleer hücre infiltrasyonu• 3) Lenfoid folikül• 4) Atrofi• 5) İntestinal metaplazi

• 6)Epitelyal dejenerasyon• 7)Foveolar hiperplazi• 8) Lamina propriada ödem ve

hiperemi• 9) eozinofil infiltrasyonu

• 2)İmmunolojik( Otoimmun);

• %10’undan sorumlu. • Parietal hücre ve intrinsik faktöre karşı

antikor olur. • Korpusa sınırlı atrofik gastrit şeklindedir.• Hafif inflamasyon olabilir.• Gland destrüksüyonu ve mukozal

incelme(atrofi) • Asit üretimi kaybı.• .

• HP’de hasar antrum ağırlıklı ama korpus ve fundusta da lezyon olurken ;

• İmmunolojik olanlarda antrumda hasar olmaz.

• Kronik gastritin Peptik ülser ve Ca ile ilişkisi olduğu düşünülüyor.

H.pylori’nin neden olduğu hastalıklar

• Kronik gastrit• Non-ülser dispepsi• Peptik ülser• Atrofik gastrit• İntestinal metaplazi• Mide adenomları• Midenin hiperplastik polipleri• Midenin distal adenokarsinomları (kardia

CA’ları için koruyucu olduğu iddia ediliyor)• MALT-Lenfoma• Kolon adenomları• Pankreas adenokarsinomları (?)

• PEPTİK ÜLSER

• Sindirim sistemi boyunca mukoza, muskularis mukoza, submukoza ve daha derin tabakaları içeren doku kaybıdır.

• Kronik çoğu kez soliter ve asit pepsin salgısına maruz kalma sonucu olur.

• .

• Patogenez;

• Mukozal defans mekanizması ile zedeleyici güçler arasında dengesizlik sonucu olur.

• Mukozal kan akımı azaldığında, mide boşalması geciktiğinde, epitelyal tamir bozulduğunda o.ç

• Nedenleri; HP, NSAİ ilaç, Sigara, Steroid, Stres, Z. Ellison , Alkolik siroz, COAH, hiperparatiroidi.

• Kan akımı ve mukus bariyer bozulması ve PG’ler mukozal direnci bozar. Hiperasidite de güçlü ülserojeniktir.

• EN SIK; • Duedonum 1. Kısım

• Mide, genelde antrum• GÖF junction

• ZE’lu larda mide, duedonumve jejenumda

• Ektopik gastrik mukoza (Meckel div ).

• Epidemiyoloji; 4milyon insanda her yıl. 100bin yatıyor, 3000 komplikasyondan ölüyor.

• Remisyon relapslarla o.ç E/K=3/1

• MORFOLOJİ• Gastrik ülserler küçük kurvaturda

yerleşir. Korpus ile antral mukozanın birleştiği yerde. Çoğunda tek ülser. % 50’den fazlası 2 cm dir.

• Ülser iyileştikten sonra çevrede gastrit kalır. Erozif gastrit ve stres ülserinden ayırıcı tanısında önemlidir. Malign transformasyon?

• MAK; Tek , Keskin sınırlı, Mukozal kenar düzenli,hafif kalkık,Çevre mukozal kıvrımlar dik uzanır. Zemin temiz

• MİK; 1) Yüzeyel ince nekrotik fibrinoid tabaka

• 2) Altında nonspesifik iltihabi inf. • 3) Granulasyon dokusu• 4) Fibröz veya kollojenöz skar

• AKUT GASTRİK ÜLSERASYON• Fokal akut gelişen gastrik mukozal

defekttir. Midededir, Multipldir. Sığ lezyondan tüm mukozayı içeren lezyona dek değişir. Sığ lezyon erozif gastrit uzantısıdır.

• Nedenleri;• Şok, yanık, sepsis, travmadır. Yanık

ve travma ile ilgili ise CURLİNG, intrakraniyel zedelenme ile ilgili ise CUSHİNG ülseri denir.

• Morfoloji;

• 1 cm’den küçüktür, Herhangi bir yerde olabilir.Tek, multipl o.b. Bitişik mukoza sağlamdır.

• Hipertrofik Gastritler;• 1. Zollinger Ellison Sendromu• 2. Hipertrofik hipersekreruar

gastropati• 3. Menetrier Hastalığı

• ZE’da korpus glandlarının hacminde artış olur. Gastrinin aşırı sekresyonu sonucudur.

• Pankreatik veya duedonal neoplazm ob.

• Gastrin salgısı parietal hücrelerde artışa no.

• Gros olarak mukozal kıvrımlar artar.• Histolojik; Gland kalınlığı 2 katına

çıkar.Hiperplastik parietal hücreler vardır.

Menetrier hastalığı• Tam anlaşılamamış bir patoloji.Sendrom?• 4 kriter olmalı• 1.Korpus ve antrumu etkileyen dev mukozal

kıvrımlar• 2.düşük asit üretimi• 3.mukozal protein kaybı• 4.Korpusta foveolar hiperplazi ve glandüler

atrofi• Erişkinde ilerleyici hastalık bu nedenle tedavisi

gastrektomi.

• MİDENİN POLİPLERİ• 1)Hiperplastik polip• 2)Neoplastik polipleri(Adenom)• 3)İnflamatuar fibroid polip

• MALİGN LEZYONLARI• 1)Epitelyal

Tümörler( Adenokarsinom)• 2) Endokrin Tümörler• 3)Lenfoma• 4)Mezenşimal tümörler

• ADENOKARSİNOM• Patogenez; • 1)Çevresel faktörler• (Diyet, Sosyoek durum,sigara) • 2)Kişisel faktörler• (HP, Gastrit,Gastrektomi, Barret )• 3)Genetik• (A kan grubu, aile hikayesi)

• 1)Diyet;• Gıdaları saklamada yetersizlikbakteri

oluşumunda artış ve nitrozamin bileşiklerinin oluşmasına neden olur.

• Taze meyve sebze tüketiminde azlık• Salamura,turşu, depolanmış gıdaların

fazla tüketimi

• C vitamini• Antioksidan olup serbest oksijen radikallerinin

oluşumunu azaltır.C vitamini azlığında Ca riski artar.

• Nitrat;• N Nitrozamin bileşikleri karsinogenezde

önemlidir.• Asid ortamda nitrat üreten bakteriler kolonize

olamazlar.Asit sekresyonunu azaltan durumlarda nitrozoaminler artar.

• Aspirin ve NSAİ

• Mide kanser riskini azaltır.• COX 2 tümör büyümesini

arttırır.Mide kanserlerinde COX2 over expresyonu vardır.

• NSAİ ilaçlar COX2’yi inhibe eder.

H.Pylorinin Karsinogenezde Rolü

• 1) Üreaz aktivitesi sonucu oluşan amonyak hücre bölünme hızını arttırır

• Fosfolipaz ile fosfolipid mukus bariyerini bozar ve seramid(CD95) oluşumunu ve apoptozisi arttırır

• Hücre turnoverı artar DNA mutasyonuna no.• PMNL ile üretilen serbest oksijen radikalleri

DNA hasarı yapar.• Enfekte mukozada lenfositler sitokin

aracılığıyla büyüme hormon faktörlerini arttırır.

• Cag A suşu apoptozisi, epitel proliferasyonunu, sitokin salınımını tetikler.

• Morfoloji; • Pilor-antrum (%50-60)

• Kardiya (%25)• Korpus-fundus • Küçük Kurvaturdadır.

• Gastrik karsinomlar • a. İnvazyon derinliğine,• b.makroskopik büyüme paternine ve• c. histolojik subtipe göre sınıflandırılır. •

• İnvazyona göre • erken gastrik ca.

• İlerlemiş ca• Makroskopi

• Ekzofitik • Ülsere

• Düz veya çökük • Linitis plastika

• Mik’a göre; • İntestinal - diffuz

• Malign Ülserde• Zemin kirli• Mukoza pilileri düzgün değil,ülsere

kadar uzanmaz• Kenarlar irregülerdir

• Benign ülserde• Tek , Keskin sınırlı, Mukozal

kenar düzenli,hafif kalkık,Çevre mukozal kıvrımlar dik uzanır. Zemin temiz

• Malign tümörlerde,• ras, p21 aşırı sekrete edilebilir.

• P53 birikimi o.b

• Sitokeratin , EMA ,CEA pozitiftir.

• Diğer karsinom tipleri;• Adenoskuamöz,

• Skuamöz, • Sarkomatoid Ca o.b.

• Prognoz, Yaş, mide yerleşimi, invazyon derinliği, tüm sınırları, çapı, mik tip ile değişir, lenf nod tutulumu.

2) Endokrin Tümörler• Herhangi bir tipteki karsinoid tümör için

kullanılan terimdir.• Artık hepsine nöroendokrin tümör deniliyor.• Nadir tümörler.• İleum apendiks ve rektum en sık tutulan

yerlerdir.• Tesadüfen bulunabilirler.• Prognozları diğer tümörlere göre nispeten

daha iyi.• Metastatik durumlarda bile uzun yaşama

olasılıkları var.

• Patogenez tam belli değil.• Otoimmun gastritlerde

hipergastrinemi zemininde gelişir.• Komplet cerrahi ile tedavi edilir.

3) Mezenkimal Tümörleri

• 1) Gastrointestinal stromal tümör• 2) Gastro intestinal otonom sinir

sistem tümörleri• 3) Düz kas tümörleri• 4)Nöral tümör• 5) Lipomatöz tümör• 6) Vasküler tümörler

4) Lenfoid Tümörleri

• 1)MALT lenfoma

• 2)Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma

MALT Lenfoma• Mukoza ilişkili lenfoid doku• GIS’in geçirgen yüzeyini ve

çevreyle ilişkisi olan mukozal membranları korumak için gelişmiş immun sistem komponentleri için tanımlanmış.

• Lenfoid nodül, lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşur.

• 1) Low Grade Lenfoma• %50 vaka bu şekildedir. • Mikroskopik olarak MALT lenfomadır.• Mik; • A)Fokal veya diffuz plazmositoid

differensiyasyon • B)Glanduler epitelin lenfositle

infiltrasyonu.Lenfoepitelyal lezyon denir.• C)Dutcher cisimi( intranükleer inklüzyon)• D)Sitolojik atipi

• 2) High Grade Lenfoma• MALT tipi lenfoma ile birlikte ob• Direkt yüksek gradeli de ob.• Mik;• Büyük çentiksiz atipik lenfoid hücreler• Ayırıcı Tanı;• Az differensiye(andiferensiye) Lenfoma• Immunhistokimya; Sitokeratin, LCA,

CEA yapılır.LCA+ ise lenfomadır.

GIST(Stromal Tümör)

• Midenin epitelyal olmayan tümörlerinin çoğunluğunu oluşturur.

• C-kit(CD117) tirozin kinaz mutasyonu vardır.• Tirozin kinaz reseptörü normalde Interstisiyel

kajal hücrelerinde,mast hücresi ve germ hücrelerinde eksprese edilir.

• GIS’in duvarında submukozanın derin kısmı ve muskularis propria içinde bulunur.

• Kas hücrelerinin koordineli çalışması için gerekli stimulusu sağlar.

• CD117, CD34 positif boyanması en tipik özelliğidir.

• Tümör çapı ve mitoz prognozu tayinde en önemli faktörlerdir.

• Metastaz riskleri vardir.• Cerrahi sonrası ilaç tedavisi yapılır.